DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL - Características; principios; titulares
El artículo 48 de la Constitución Política define la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. La misma disposición señala que la Seguridad Social es un derecho irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes. Por tal razón, el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley. Finalmente preceptúa que la Seguridad Social puede ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. Por su parte, el artículo 49 de la Constitución Política señala que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. En síntesis: el ordenamiento constitucional instituye la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art. 48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los habitantes, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una comunidad sana y productiva, merced a la ampliación gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el legislador.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Características básicas: dirección; afiliados; cotizaciones: E. P. S.; unidad de pago por capitación
En lo atinente al servicio de salud, la Ley 100 de 1993 establece que los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son «... regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.» (art. 152, inc. 2º ). Conforme al artículo 156 ídem el Sistema de Seguridad Social en Salud, se configura, entre otras, con las siguientes características básicas: -El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud [literal a)]. -Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales [literal b)]; -Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud [literal c)]; -El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social -Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud [literal d)]; -Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que reglamente el gobierno [literal e)]; -Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación -UPC- que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud [literal f)]; -Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al Sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad [literal g)];
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Regímenes contributivo y subsidiado / REGIMEN CONTRIBUTIVO - Definición / REGIMEN SUBSIDIADO - Definición
En función de la capacidad de pago, el Sistema de Seguridad Social en Salud distingue los tipos de participantes en el sistema así: afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y participantes con vinculación temporal que son quienes carecen de capacidad de pago y mientras tanto se benefician del régimen subsidiado (artículos 156, literales a y b), 157 y 201 a 208 de la Ley 100). En consonancia con los preceptos anteriores el artículo 201 de la Ley 100 dispone que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen contributivo y un régimen subsidiado, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantía. El régimen contributivo es el «... conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual o familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.» (Artículo 201 Ley 100). El régimen subsidiado es el «... conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley.» (Ley 100 de 1993, art. 211, Decreto 1919 de 1994 arts., 6º y 9º ).
BENEFICIOS EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Actividades que comprende; planes / PLANES DE ATENCION EN SALUD - Clasificación
Los beneficios que proporciona el servicio público esencial de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993, Libro Segundo, Título I, Capítulo III) están contemplados en plan regulado en el Decreto Reglamentario 806 de 1998, que comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivado de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad e incapacidad, discapacidad o invalidez ocasionada por de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. (arts. 1º y 2º). El artículo 3º. Ídem preceptúa que el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados se agrupan en cinco (5) planes de atención en salud, a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es, como afiliado cotizante, afiliado beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema. Son ellos, los siguientes: 1.-Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. 2.-Plan Obligatorio de Salud P.O.S. 3.-Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado P.O.S.S., 4.-Plan de atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional -A.T.E.P. 5.-Atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - Organización a cargo de E. P. S. públicas, privadas o mixtas con autorización de Supersalud; prestación directa o a través de I. P. S.; a la Nación o entidades territoriales se ofrecen a través de ESES
El Plan Obligatorio de Salud (POS) de los regímenes contributivo y subsidiado. Se destaca la definición del Plan Obligatorio de Salud (POS) consignado en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y en los artículos 7º a 9º y 11 a 13 del Decreto Reglamentario 806 de 1998. La organización y prestación del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud E.P.S., en los términos de la Ley 100 de 1993 (arts. 177 a 184) y del Decreto Reglamentario 1485 de 1994. Las EPS pueden revestir naturaleza pública, privada o mixta y su funcionamiento requiere de autorización de la Superintendencia Nacional de Salud (Ley 100/93, arts. 177, 179 y 181). Estas empresas se erigen, además, en responsables de la afiliación y registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, y pueden prestar el plan en forma directa o a través de contratación de servicios de salud con diversas Instituciones Prestadoras de Salud y profesionales. Cuando los servicios de salud se ofrezcan en forma directa por la Nación o las entidades territoriales, deben prestarse a través de las Empresas Sociales del Estado, creadas por ley, ordenanza o acuerdo, que representan una categoría especial de entidad pública descentralizada (Ley 100/93, art. 194).
MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL POS - Definición de medicamentos esenciales y genéricos a cargo del CNSSS / CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Manual de Medicamentos y Terapéutica
El Manual de Medicamentos del POS. En ejercicio de la atribución conferida por el numeral 5º del artículo 172 de la Ley 100 de 1993 para «definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud» el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) de expidió el Acuerdo 228 de 200 (3 de mayo) «por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones.» Este Acuerdo, en lo pertinente dispone: “ARTÍCULO 1o. Defínase para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la lista de medicamentos esenciales que se enuncia a continuación:...». Posteriormente, por el Acuerdo 0336 de 2006 (19 de mayo) el CNSSS actualizó parcialmente el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, incluyó otras prestaciones en los Planes de Beneficios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, modificó el valor de la UPC para el 2006 y dictó otras disposiciones. Este Acuerdo, en lo pertinente, dispone: “ARTÍCULO PRIMERO-. Incluir en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado los medicamentos y actividades enumerados a continuación y, que serán prescritos de acuerdo a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Renal Crónica –ERC y VIH /SIDA: ...»
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - Exclusiones y limitaciones: los considerados cosméticos, estéticos o suntuarios
Las exclusiones y limitaciones al POS. Por último, de precisarse que a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia que deben guiar la prestación de los servicios de salud según lo previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, el artículo 10 del Decreto 806 de 1998 establece que el POS tendrá exclusiones y limitaciones. El citado precepto dispone: «Artículo 10.- Con el objeto de cumplir con los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, el Plan Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos. En ningún caso se financiarán con cargo a los recursos del sistema, actividades, procedimientos, medicamentos o intervenciones de carácter experimental o no aceptados por la ciencia médica en el ámbito de organizaciones tales como las sociedades científicas, colegios de médicos, Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud.»
MEDICAMENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - Omisión en suministro a beneficiarios de los regímenes contributivo y subsidiado / DERECHO A LA SALUBRIDAD PUBLICA - Vulneración al omitir suministro de medicamentos del POS
El actor interpuso la demanda alegando que el ISS –Seccional Nariño ha omitido el deber de suministrar oportunamente los medicamentos prescritos genéricos incluidos en el POS a los beneficiarios de los regímenes subsidiado y contributivo. Quedó plenamente probado que el ISS – Seccional Nariño ha omitido cumplir con el deber de suministrar medicamentos prescritos genéricos cubiertos por el POS a sus beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado pues en efecto la Resolución N° 0987 de 1998 la Superintendencia Nacional de Salud luego de concluir la investigación iniciada por quejas presentadas por los usuarios, empleadores, comunidades e IPS del ISS respecto de, entre otros, el no suministro de los medicamentos autorizados en el POS o del suministro inoportuno de los mismos resolvió que: «[...] TERCERO.- La EPS – ISS debe garantizar la existencia de los medicamentos autorizados en el POS y su provisión permanente y oportuna a los afiliados. [..]» Asimismo, del material documental obrante suscrito por el Director del UH Clínica Maridiaz y de lo expresado por los testigos se abstrae la insuficiencia en la existencia de medicamentos autorizados por el POS y la inoportuna provisión de los mismos a los beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. La Sala considera que acertó el Tribunal en amparar los derechos colectivos al acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública y a su prestación eficiente y oportuna, por ser evidente la ausencia del suministro y la inoportuna provisión de los medicamentos autorizados por el POS a los beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
Consejero ponente: CAMILO ARCINIEGAS ANDRADE
Bogotá D.C., dos (2) de noviembre de dos mil seis (2006)
Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01833-01(AP)
Actor: ERNESTO ALFREDO CASTILLO
Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
Referencia: ACCION POPULAR
Se decide el recurso de apelación interpuesto por el Instituto de Seguros Sociales – ISS contra la sentencia de 23 de septiembre de 2004 mediante la cual el Tribunal Administrativo de Nariño accedió a las pretensiones de la demanda.
I. ANTECEDENTES
1. LA DEMANDA
El 12 de diciembre de 2003, ERNESTO ALFREDO CASTILLO en nombre propio y en representación del COMITÉ DE USUARIOS DEL SEGURO SOCIAL DE PASTO instauró acción popular contra el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES (en adelante ISS) para reclamar protección a los derechos colectivos de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública y a su prestación eficiente y oportuna.
Hechos
El actor los plantea así:
El ISS está obligado a suministrar oportunamente los medicamentos genéricos incluidos en el POS a los beneficiarios afiliados de los regímenes subsidiado y contributivo para con ello garantizar la prestación eficiente del servicio público de salud y de seguridad social.
El ISS en forma reiterada ha omitido cumplir con el deber de suministrar oportunamente los medicamentos prescritos previstos en el POS a sus beneficiarios afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo pese a que el Comité de Usuarios de los Seguros Sociales ha elevado desde el año 1997 peticiones al ISS para que suministre a tiempo los medicamentos requeridos por los usuarios, sin que haya subsanado esta omisión.
Los beneficiarios afiliados al régimen contributivo y subsidiado del ISS se encuentran en situación de indefensión frente al riesgo que para su salud representa la falta de suministro oportuno de medicamentos prescritos.
Pretensiones
El actor solicita que se hagan las siguientes declaraciones y condenas:
Que se ordene al ISS suministrar los medicamentos genéricos incluidos en el POS requeridos por los beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado dentro de los cinco (5) días siguientes a la emisión de la respectiva fórmula médica.
Se fije el incentivo a favor de los actores de conformidad con el artículo 39 de la Ley 472 de 1998.
CONTESTACIONES
La apoderada del ISS – Seccional Nariño sostuvo que no se comprobó el incumplimiento del suministro de los medicamentos genéricos incluidos en el POS y que en la actualidad no existe en la Seccional Nariño reclamación o proceso judicial en que se endilgue responsabilidad por la muerte o deterioro grave de un paciente por esa situación.
Transcribió el informe suscrito por el Gerente Nacional de Contratación de Servicios de Salud, del que resalta lo siguiente:
«Durante el segundo semestre de 2003 se adelantan los siguientes procesos con el fin de adquirir los medicamentos y garantizar la oportunidad y la calidad en la entrega de los mismos.
El proceso adelantado con el número VEPS 0004/03 el cual tuvo una asignación presupuestal $100.500 millones y un plan de compra de 456 ítems, adjudicando parcialmente la suma de $64.000 millones y un total de compra de 264 ítems de medicamentos, con una proyección de consumo a abril de 2004 no obstante, queda un número de medicamentos sin adquirir dentro de esta convocatoria, algunos porque no hubo oferente del ítem, otros porque dentro del proceso de habilitación y calificación no fueron seleccionados y otros porque no presentaron oferta al momento de la conformidad dinámica de la oferta.
Dicho esto, la Vicepresidencia de EPS dentro de su planeación general de compra de medicamentos desarrolló la convocatoria pública No. VEPS 0008/03 para adquirir los faltantes; es así como desde el 17 de octubre de 2003 vienen haciendo las entregas de los 45 ítems adjudicados en dicho proceso.
Finalmente, adelanta en el mes de noviembre una Contratación Directa bajo la denominación VEPS CD No. 0001/03 mediante la cual se adquieren 79 ítems más con cobertura hasta el día 31 de mes de marzo de 2004.
Con un balance total de compra de 388 ítems, $67.910 millones con vigencia 2004 y cobertura hasta el mes de mayo y junio adicionando los contratos vigentes, el ISS debe adelantar el proceso de compra de medicamentos para garantizar el oportuno suministro durante el segundo semestre del 2004; adicionalmente con el fin de lograr economías de escala y mantener las condiciones de la contratación realizada en el 2004 durante la vigencia 2005, el ISS debe hacer compras con cobertura hasta el segundo semestre de dicho año.
El ejercicio de planeación que se adelanta para determinar el volumen de compras que el ISS requiere por Seccional, en cada uno de los ítems de medicamentos se adelanta teniendo en cuenta la Población cubierta, su perfil epidemiológico, frecuencia de uso de los servicios, consumos históricos y existencias en bodegas Seccionales, tendencias de formulación por parte de los médicos adscritos, prevalencia e incidencia de patologías en la zona, protocolos y guías de cuidado de las principales causas de consulta, modelo de salud, acciones de promoción y mantenimiento de la salud y finalmente disponibilidad presupuestal que es el resultado de los estudios internos del ISS y su apropiación luego del análisis del Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de Protección Social.
Específicamente para la vigencia 2003 y la Seccional Nariño de acuerdo con las variables descritas se apropiaron recursos físicos (medicamentos de la compra nacional) por aproximadamente $ 1.504 millones de pesos.
Para el suministro de medicamentos provenientes de fallos de tutela, la Vicepresidencia de EPS apropió recursos presupuestales por $1.046 millones adicionales, de los cuales se ejecutaron $818 millones en medicamentos NO POS.
Es de resaltar que el Seguro Social durante el año 2003 presentó recobros por medicamentos NO POS al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) por valor de $7.579.114.273.oo. de los cuales fueron glosados $877.104.74, pagándose al Instituto $1.401'772.335.oo, lo que representa el 17.5% de los recursos que el ISS invirtió para el cubrimiento de medicamentos NO POS, sin embargo la mayoría de estos pagos corresponden a cuentas presentadas en el 2002 y al 40% de las presentadas durante el primer trimestre del 2003.
Si bien es cierto que la mayoría de las tutelas ordenan el recobro al FOSYGA y que en los casos de medicamentos NO POS una vez aprobados por el Comité Técnico Científico estos podrán ser recobrados al Fondo hay que tener en cuenta que no todo lo que se recobra es reconocido. Tal y como se dijo anteriormente, en el caso de medicamentos NO POS con homólogos, el Fondo solo reconoce la diferencia. De acuerdo con lo anterior, dedicar los recursos presupuestales para el suministro de medicamentos NO POS imposibilita cada vez más dar el debido cubrimiento dentro del POS y que están financiados por Unidad de Pago de Capitación (UPC)
El presupuesto del Seguro Social en el rubro de Medicamentos para vigencia 2003 fue distribuido de la siguiente manera:
$75.222.000.000.oo Compras Nacionales de Medicamentos POS Y NO POS.
$52.160'00.000.oo Apropiado a Seccionales para Tutelas y prioritarios
De total de lo apropiado a las Seccionales, $2.550'000.000.oo fue situado en la Seccional Nariño, Seccional que tiene el 2% del total de la población afiliada al ISS
Aseguró que la acción popular es improcedente, el suministro de medicinas debe reclamarse mediante la acción de tutela.
El apoderado del Ministerio de la Protección Social, notificado por auto de 13 de abril de 2004, argumentó que según el Decreto 205 de 2003 carece de competencia para verificar la entrega de los medicamentos a los afiliados al Sistema a través de las Institucionales Prestadores de Servicios de Salud.
Aclaró que el procedimiento para recobrar al FOSYGA medicamentos excluidos del Acuerdo 228 del CNSSS, autorizado por el Comité Técnico Científico (C.T.C) de las E.P.S. consiste en que una vez que una Entidad Promotora de Salud autoriza por intermedio de su Comité Técnico Científico un medicamento excluido del Plan Obligatorio de Salud, ésta entidad puede presentar la respectiva cuenta o factura de cobro con cargo al FOSYGA, ante el administrador fiduciario de este Fondo, según lo presupuestado en el Decreto 1281 de 2002.
Para tal efecto debe anexar los siguientes documentos:
- Cuenta o factura de cobro numerada consecutivamente por cada paciente.
- Hoja de liquidación de la cuenta de cobro en la que se determine detalladamente el cálculo de los valores reclamados por cada medicamento, según los montos objetos de recobro.
- Una copia del acta del Comité Técnico Científico donde se determine y concluya la autorización respectiva del medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSS, identificando su principio activo, dosis, cantidad y tiempo autorizado.
- La solicitud y justificación escrita de cada medicamento, presentada por el médico tratante ante el Comité Técnico Científico, con sus respectivos soportes, la cual deberá contener como mínimo los datos de identificación del paciente, fecha de solicitud, diagnóstico para el cual se prescribe el medicamento, la descripción del caso clínico o resumen de la historia clínica, los criterios de autorización contenidos en la citada norma y la identificación del medicamento solicitado determinando principio activo, concentración, forma farmacéutica y registro del INVIMA, cantidad requerida, efecto terapéutico deseado, tiempo de respuesta máxima esperada, efectos adversos y los posibles riesgos que se deriven de la utilización del medicamento no incluido en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud.
- Original debidamente cancelado de la factura de venta expedida por el proveedor.
- Copia de la fórmula elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, la que deberá ser firmada por el paciente o su acudiente con número de identificación como constancia de recibido del medicamento.
- Los documentos que el Comité estime conveniente y que sean de ayuda para corroborar el diagnóstico y la indicación terapéutica del paciente como: soportes médicos, ayudas diagnósticas y concepto de otro profesionales.
Si la cuenta cumple con todas estas condiciones es conceptuada favorable para pago, si no es devuelta a la entidad reclamante para que esta haga las correcciones del caso.
Adicionó que en concordancia con las condiciones establecidas en la Resolución 2949 de 2003, una vez que una E.P.S. es obligada por un fallo de tutela a garantizar servicios excluidos del POS, prestar atenciones limitadas a periodos mínimos de cotización que los afiliados no cumplen, esta podrá presentar la respectiva cuenta o factura de cobro con arreglo al FOSYGA, ante el administrador fiduciario de este Fondo, según lo menciona el Decreto 1281 de 2002.
Finalmente, aseguró que por tal razón el proceso de auditoria para el pago está supeditado a las normas vigentes sobre la materia, por lo tanto que si el Seguro Social no cumple con los requisitos se debe hacer las glosas correspondientes.
LA AUDIENCIA DE PACTO DE CUMPLIMIENTO
Tuvo lugar el 25 de marzo de 2004 y se declaró fallida pues no se presentó animo conciliatorio.
II. LA SENTENCIA APELADA
Mediante sentencia de 23 de septiembre de 2004 el Tribunal amparó los derechos colectivos de acceso a los servicios públicos y a su prestación eficiente y oportuna y ordenó a la EPS ISS – Seccional Nariño suministrar, dentro de los cinco (5) días siguientes a su formulación, los medicamentos genéricos incluidos en el POS que a sus beneficiarios afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo receten los médicos adscritos a la IPS a través de la cual les presta el servicio público de seguridad social en salud. Reconoció al actor el incentivo.
Afirmó que la falta de entrega de medicamentos genéricos incluidos en el POS a los afiliados de una E.P.S. viola los derechos colectivos de acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública y a su prestación eficiente y oportuna, en relación con la seguridad social en salud. Lo mismo cuando no se suministran oportunamente medicamentos NO-POS autorizados por el Comité Científico correspondiente o cuya entrega haya sido ordenada mediante sentencia judicial, puesto que el Comité o el Juez respectivo, para adoptar su decisión, debe fundamentarse en motivos de orden legal y médico que justifiquen la medida
Aseguró que obran en el expediente documentos y testimonios que dan cuenta de que la EPS ISS –Seccional Nariño, o no suministra a sus afiliados los medicamentos que les formulan los profesionales de la medicina que los atienden, o los suministran en forma incompleta.
Expresó que la parte demanda adujo para justificar su comportamiento omisivo, que la adquisición de drogas se hace por el Nivel Central de la EPS bajo los lineamientos previstos en la Ley 80 de 1993 y que se presenta retardo en los reembolsos que debe hacerle el FOSYGA o que éstos se hacen incompletos, estos argumentos. Estos argumentos no son atendibles porque conociendo cuales son sus obligaciones con los afiliados, los derechos frente al FOSYGA y los procedimientos para hacerlos efectivos, su actividad debe planearse con la anticipación requerida para evitar atropellos en materia de recursos y en la prestación de los servicios a su cargo, en particular para la admisión y suministro de medicamentos.
Por lo expuesto el Tribunal amparó los derecho colectivos invocados y ordenó suministrar, dentro de los cinco (5) días siguientes a su formulación, los medicamentos genéricos incluidos en el POS que los médicos adscritos a la IPS que les presta el servicio público de seguridad social en salud receten a los beneficiarios afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo. Reconoció al actor el incentivo.
LA IMPUGNACIÓN
La apoderada del ISS sostuvo que el Tribunal no tuvo en cuenta el documento informe del Gerente Nacional de Contratación del ISS, en el cual expone con claridad el procedimiento que debe seguirse para adquirir medicamentos por la Entidad y garantizar la calidad y oportunidad en la entrega de estos, así como el monto que de adquisición de medicamentos NO POS y cumplimiento de tutelas, al igual que los valores que indican la suma de dinero que el FOSYGA adeuda a favor del ISS por concepto de los dineros invertidos en la adquisición de medicamentos y aplicación del procedimiento NO POS que es la causa principal de la dificultad para el debido cubrimiento de los medicamentos cubiertos por el POS.
Advierte que en la actualidad no existe en al Seccional Nariño reclamación alguna o proceso judicial en que se indique que por la falta de suministro o demora de los medicamentos por parte del ISS se haya ocasionado la muerte de un paciente o deteriorado en forma grave su salud. En relación con las tutelas impetradas contra del ISS Nariño referente al suministro de medicamentos tal como se demostró con el documento anexo, que tampoco fue considerado.
Asegura que no se tuvo en cuenta que por mandato legal el costo de las tutelas por el suministro de medicamentos debe ser reintegrado por el Gobierno a través del FOSYGA, y esto no está concurriendo con el cumplimiento que se exige.
Agrega que el fallo impugnado lleva a la entidad al caos económico y la obligaría a desconocer toda la normativa vigente respecto a la Contratación para la compra del mediante y lo relacionado con el medicamento NO POS, pues en el término de cinco días es imposible cumplir por el trámite legal para su adquisición además que el ISS no puede asumir su costo.
CONSIDERACIONES
Consideraciones Preliminares
Debe la Sala advertir que por razón de la delegación efectuada por el Presidente del ISS de la atribución en el artículo 13 de la Resolución 0631 de 200
(18 de marzo), el Gerente de la EPS ISS –Seccional Nariño tenía facultades para notificarse de la presente acción popular y para representarla.
Delegación para contratar el suministro de medicamentos
Advierte la Sala que según el artículo 1° de la Resolución 0631 de 2003 (18 de marzo) la función de la ordenación del gasto del presupuesto para adquisición de bienes fue delegada en los Vicepresidentes de EPS, IPS, Pensiones y Riesgos Profesionales así:
«ARTÍCULO PRIMERO.- Delegar en los Vicepresidentes de EPS, IPS, Pensiones y Riesgos Profesionales, la ordenación del gasto del presupuesto de la respectiva unidad de actividad, así:
La ordenación del gasto para atender procesos y juntas médicas y remuneración servicios técnicos, contratación de servicios atención domiciliaria, contratación de servicios en riesgos profesionales;
GASTOS GENERALES – ADQUISICIÓN DE BIENES- que comprende compra de equipo e instrumental médico quirúrgico, equipo e instrumental odontológico, equipo e instrumental de laboratorio, equipo administrativo, equipo de transporte, equipo de rehabilitación profesional, equipo monitoreo ambiental y biológico; medicamentos, elementos médico – quirúrgicos, prótesis y órtesis, elementos de odontología, elementos de laboratorio, elementos administrativos, víveres, dotación de uniformes, combustibles, elementos rehabilitación profesional, elementos monitoreo ambiental y biológico, elementos de protección personal y oxígeno y gases medicinales;
GASTOS GENERALES – ADQUISICIÓN DE SERVICIOS- que incluye: mantenimiento de equipos, servicios de vigilancia, servicio de aso, mantenimiento de vehículos, mantenimiento de inmuebles, servicio de lavandería, servicios públicos, arrendamientos, viáticos y gastos de viaje al interior, impresos y publicaciones, comunicaciones y transporte, seguros, compra de servicios de salud, referencia de pacientes, investigación y prevención ATEP, urgencias, compra otros servicios administrativos, programas de prevención salud ocupacional, bienestar social, capacitación, publicidad y comisiones bancarias y por ventas.
GASTOS GENERALES, IMPUESTOS, TASAS Y MULTAS. Impuestos, tasas y multas. [...]
Los anteriores rubros se delegan en las Vicepresidencias en mención hasta la suma de tres mil setecientos cincuenta salarios mínimos mensuales legales vigentes (3750 S.M.M.L.V.)
PARÁGRAFO PRIMERO: Los delegatarios aquí señalados tendrán facultades de ordenación del gasto, sin límite de cuantía, cuando se deba dar cumplimiento a una sentencia proferida dentro de una acción de tutela o de cumplimiento.
PARÁGRAFO SEGUNDO: En cumplimiento a lo preceptuado por el Decreto 1771 de 1994, los delegatarios aquí señalados podrán ordenar el gasto de los reembolsos establecidos por dicho decreto, sin límite de cuantía»
Así pues, compete a la Vicepresidencia de EPS la adquisición de medicamentos en todo el país.
La regulación constitucional y legal del derecho a la Seguridad Social en salud.
Debe la Sala comenzar por referirse a la regulación constitucional del derecho a la Seguridad Social en salud y al modelo colombiano de Seguridad Social en salud, pues la inclusión de un medicamento esencial –en su denominación genérica- en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del POS debe examinarse en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud dadas las implicaciones económicas y las repercusiones SOBRE sus distintos componentes y el impacto que tiene en la viabilidad de ampliar su cobertura a los sectores más pobres y marginales de la población, objetivo que prioriza el artículo 48 de la Constitución Política, lo que implica que también deban tenerse en cuenta sus fuentes de financiación.
El artículo 48 de la Constitución Política define la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia.
La misma disposición señala que la Seguridad Social es un derecho irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes. Por tal razón, el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley.
Finalmente preceptúa que la Seguridad Social puede ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.
Por su parte, el artículo 49 de la Constitución Política señala que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; disponer la manera como la responsabilidad por la prestación de los servicios de salud se distribuye entre la Nación, las entidades territoriales y los particulares; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas; y ejercer vigilancia y control sobre las entidades privadas prestadoras de los servicios de salud.
De manera complementaria, el artículo 365 CP dispone que no obstante que los servicios públicos podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas o por particulares, en todo caso, el Estado mantendrá su regulación, control y vigilancia.
En consonancia con los preceptos citados, el artículo 366 de la Constitución Política reitera que:
«el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, educación, saneamiento ambiental y agua Potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación.»
En síntesis: el ordenamiento constitucional instituye la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art. 48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los habitantes, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una comunidad sana y productiva, merced a la ampliación gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el legislador.
Dentro de las distintas actividades que integran la Seguridad Social, la atención en salud constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, que para su prestación, igualmente, adopta la forma de un servicio público a cargo del Estado, en forma directa o a través de entidades privadas, quien debe organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad (C.P., art. 49).
El contenido de los derechos a la Seguridad Social y salud ha sido objeto de varios pronunciamientos de la Corte Constitucional.
Sobre la Seguridad Social ha dicho lo siguiente:
«El concepto de Seguridad Social hace referencia, pues, al conjunto de medios de protección institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos suficientes en orden a una subsistencia digna.
Tales riesgos abarcan una amplia gama que va desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la atención a la salud de sus afiliados, y cuya cobertura se ampliará progresivamente.
Se infiere de las implicaciones y el contenido de este derecho, su relación estrecha con los derechos eminentemente fundamentales como la vida (artículo 11 C.P.), el trabajo (artículo 25 C.P.) y la salud (artículo 49 C.P.).
...
En forma general, se define la Seguridad Social como “un conjunto de medidas tomadas por la sociedad y en primer lugar por el Estado, para garantizar todos los cuidados médicos necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de pérdida o reducción importante de los medios de existencia causados por circunstancias no propiamente creadas voluntariamente.
Esta definición pretende precisar que el concepto de Seguridad Social no sólo interesa a los Fines del Estado, entendido éste como la institución organizada para lograr sus objetivos sociales, sino que debe comprometer a la sociedad en general, en la búsqueda de los objetivos de brindarle al hombre la protección contra todos los riesgos de carácter social y contra las distintas cargas familiares.(..)..
Y acerca de los elementos básicos del derecho a la salud, ha señalado:
«El derecho a la salud tiene como fundamento constitucional los artículos 1o. (dignidad humana), 11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los artículos 48 (Seguridad Social), 49 (la salud como servicio público a cargo del Estado), 50 (atención a los niños menores de un año) y 366 (mejoramiento de la calidad de vida).
De esa manera, la Carta Política de 1.991 consagra la salud como un derecho fundamental del niño (artículo 44) y un servicio público a cargo del Estado, cuyo acceso se garantiza a todas las personas.
(...)
La salud es uno de aquellos derechos que por su carácter inherente a la existencia de todo ser humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en aras de una igualdad real, en las personas que por su condición económica, física o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca además, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental a la vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su efectiva protección.
Adicionalmente, los derechos a la Seguridad Social y a la salud, a los cuales se ha hecho mención particular, presentan la característica de ser programáticos y de desarrollo progresivo por parte del legislador; en este orden de ideas, se convierten en programas de acción estatal que comportan prestaciones de orden económico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente señalada y para cuya efectividad precisan "el desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la provisión de la pertinente estructura que los actualice.
El sistema colombiano de Seguridad Social en salud
Para dar desarrollo a los preceptos constitucionales en materia de prestación del servicio público de Seguridad Social (artículos 48, 49 y 366 CP) el legislador expidió la Ley 100 de 1993, cuyo objeto fue la creación del Sistema de Seguridad Social Integral con miras a «... garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten» y comprende «... las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro.» (art. 1º ). Está conformado por las entidades públicas y privadas, las normas y procedimientos expedidos sobre la materia, y los regímenes generales vigentes en materia de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios (art. 8º ).
En lo atinente al servicio de salud, la Ley 100 de 1993 establece que los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son «... regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención.» (art. 152, inc. 2º ).
Conforme al artículo 156 ídem el Sistema de Seguridad Social en Salud, se configura, entre otras, con las siguientes características básicas:
El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud [literal a)].
Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales [literal b)];
Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud [literal c)];
El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social -Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud [literal d)];
Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que reglamente el gobierno [literal e)];
Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación -UPC- que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud [literal f)];
...
Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al Sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad [literal g)];
En función de la capacidad de pago, el Sistema de Seguridad Social en Salud distingue los tipos de participantes en el sistema así: afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y participantes con vinculación temporal que son quienes carecen de capacidad de pago y mientras tanto se benefician del régimen subsidiado (artículos 156, literales a y b), 157 y 201 a 208 de la Ley 100).
En consonancia con los preceptos anteriores el artículo 201 de la Ley 100 dispone que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen contributivo y un régimen subsidiado, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantía.
El régimen contributivo es el «... conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual o familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.» (Artículo 201 Ley 100).
El régimen subsidiado es el «... conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley.» (Ley 100 de 1993, art. 211, Decreto 1919 de 1994 arts., 6º y 9º ).
Los beneficios que proporciona el servicio público esencial de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993, Libro Segundo, Título I, Capítulo III) están contemplados en plan regulado en el Decreto Reglamentario 806 de 199, que comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivado de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad e incapacidad, discapacidad o invalidez ocasionada por de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. (arts. 1º y 2º)
El artículo 3º. Ídem preceptúa que el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados se agrupan en cinco (5) planes de atención en salud, a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es, como afiliado cotizante, afiliado beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema. Son ellos, los siguientes:
Plan de Atención Básica en Salud P.A.B.
Plan Obligatorio de Salud P.O.S.
Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado P.O.S.S.,
Plan de atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional -A.T.E.P.
Atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
El Plan Obligatorio de Salud (POS) de los regímenes contributivo y subsidiado
Se destaca la definición del Plan Obligatorio de Salud (POS) consignado en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y en los artículos 7º a 9º y 11 a 13 del Decreto Reglamentario 806 de 1998.
Ley 100 de 1993
«ARTÍCULO 162. Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del Plan Obligatorio de Salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante el Plan Obligatorio de Salud será similar al anterior pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la presente Ley.
Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del Sistema Contributivo. en forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50 % de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.
...
PARÁGRAFO 2. Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.
...
Decreto 806 de 199
ARTÍCULO 3o. DE LOS TIPOS DE PLANES. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio público esencial existen únicamente los siguientes planes de beneficios:
1. Plan de Atención Básica en Salud, PAB.
2. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS.
3. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS.
4. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
5. Atención integral de urgencias.
...
ARTÍCULO 7o. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD -POS. Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que están obligadas a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Sus contenidos son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud e incluye educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica.
A través de este plan integral de servicios y con sujeción a lo establecido en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, se debe responder a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas podrán incluir el tratamiento con medicinas alternativas autorizadas para su ejercicio en Colombia, de conformidad con su eficacia y seguridad comprobada.
ARTÍCULO 13. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, POS-S. Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado.
El contenido del Plan Subsidiado será definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
...»
La organización y prestación del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud E.P.S., en los términos de la Ley 100 de 1993 (arts. 177 a 184) y del Decreto Reglamentario 1485 de 1994. Las EPS pueden revestir naturaleza pública, privada o mixta y su funcionamiento requiere de autorización de la Superintendencia Nacional de Salud (Ley 100/93, arts. 177, 179 y 181). Estas empresas se erigen, además, en responsables de la afiliación y registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, y pueden prestar el plan en forma directa o a través de contratación de servicios de salud con diversas Instituciones Prestadoras de Salud y profesionales. Cuando los servicios de salud se ofrezcan en forma directa por la Nación o las entidades territoriales, deben prestarse a través de las Empresas Sociales del Estado, creadas por ley, ordenanza o acuerdo, que representan una categoría especial de entidad pública descentralizada (Ley 100/93, art. 194).
El Manual de Medicamentos del POS
En ejercicio de la atribución conferida por el numeral 5º del artículo 172 de la Ley 100 de 1993 para «definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud» el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) de expidió el Acuerdo 228 de 200 (3 de mayo) «por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones.» Este Acuerdo, en lo pertinente dispone:
«El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en ejercicio de las facultades legales conferidas en el numeral 5 del artículo 172 de la Ley 100 de 1993,
CONSIDERANDO:
Que es función del CNSSS actualizar los contenidos del POS, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema, según lo establecido en el parágrafo 2 del artículo 162 de la Ley 100 de 1993;
Que teniendo en cuenta las recomendaciones del Comité Técnico Asesor de Medicamentos del CNSSS, en cumplimiento de sus funciones y previo estudió de las solicitudes de inclusión de medicamentos provenientes de Asociaciones Científicas, Comités Técnicos Científicos y Comités de Farmacia y Terapéutica de diferentes instituciones, así como de los Programas del Ministerio de Salud, se hace necesario modificar el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud adoptado mediante el Acuerdo 83 de 1997;
Que igualmente es necesario incorporar al presente Acuerdo la codificación de medicamentos según lo establecido en la Resolución 1830 del 23 de junio de 1999, por la cual se adoptaron para Colombia las codificaciones únicas de especialidades en salud, ocupaciones, actividades económicas y medicamentos esenciales para el Sistema Integral de Información del SGSSS-SIIS;
Que se cuenta con la viabilidad financiera del Ministerio de Salud validada por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público sobre la base que debe revisarse a la mayor brevedad posible el Plan Obligatorio de Salud frente a la Unidad de Pago por Capitación,
ACUERDA:
MANUAL DE MEDICAMENTOS Y TERAPÉUTICA DEL SGSSS.
ARTÍCULO 1o. Defínase para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la lista de medicamentos esenciales que se enuncia a continuación
...»
Posteriormente, por el Acuerdo 0336 de 2006 (19 de mayo) el CNSSS actualizó parcialmente el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, incluyó otras prestaciones en los Planes de Beneficios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, modificó el valor de la UPC para el 2006 y dictó otras disposiciones. Este Acuerdo, en lo pertinente, dispone:
EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
en ejercicio de las facultades legales, conferidas en el artículo 162, los numerales 3, 4 y 5 del artículo 172 y el artículo 182 de la Ley 100 de 1993,
CONSIDERANDO
Que es función del CNSSS actualizar los contenidos del POS, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema, según lo establecido en el parágrafo 2 del artículo 162 de la Ley 100/93.
Que mediante el Acuerdo 322 de 2006 se estableció que dentro de los primeros cuatro meses de 2006, el Ministerio de la Protección Social, presentaría una propuesta de ajuste de los Planes Obligatorios de Salud.
Que mediante el Acuerdo 245 de 2003 se estableció que el modelo de atención para manejo integral y prevención del riesgo de patologías cuyo tratamiento sea calificado como de alto costo debía incluir la definición por parte del Ministerio de la Protección Social de guías de manejo clínico de las patologías VIH-SIDA y las asociadas a Insuficiencia Renal Crónica, incluyendo acciones de promoción y prevención primarias, secundarias y terciarias específicas para el manejo de patologías crónicas, de acuerdo con los contenidos del POS.
Que igualmente debía contemplar un manejo eficiente y con calidad de los medios de diagnóstico, medicamentos, materiales e insumos, que permitan tener impacto en la salud del paciente y controlar el costo en la prestación de los servicios requeridos por los pacientes.
Que el Ministerio de la Protección Social dispone de las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para la atención de pacientes con VIH – SIDA y Enfermedad Renal Crónica, elaboradas en consenso con todos los actores del Sistema, en las cuales se recomienda el uso de medicamentos, actividades intervenciones y procedimientos efectivos para la atención de los pacientes con estas patologías, buscando la racionalidad en el uso de los recursos en el cuidado clínico, contribuyendo a la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y permitiendo mejorar los resultados en salud de los pacientes.
Que algunas de las recomendaciones de las Guías, consideran medicamentos y actividades de apoyo diagnóstico no incluidos en los Planes de Beneficios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
Que con base en lo anterior el Ministerio de la Protección Social realizó el análisis de costos a partir de las recomendaciones de las Guías frente a los tratamientos que se siguen actualmente, encontrando conveniente incluir en los Planes de Beneficios de ambos regímenes los medicamentos y actividades señalados en la parte resolutiva, por contribuir a la mejor calidad de vida de los pacientes y ahorrar importantes recursos para el Sistema, los cuales se estiman sean generados a partir del segundo año de su inclusión en el listado de medicamentos del POS, lo que en consecuencia implica que sea necesario ajustar el valor de la UPC, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado para este año, a partir del 1º de Septiembre al 31 de Diciembre de 2006.
Que el Comité de Medicamentos y Evaluación de Tecnología analizó el contenido de las Guías de Práctica Clínica y recomendó la inclusión de algunos medicamentos y actividades no incluidas en los planes de Beneficios, los cuales se señalan en los artículos Primero, Segundo y Quinto del presente Acuerdo.
Que la inclusión de medicamentos a que se refiere el artículo Tercero del presente Acuerdo, también hacen parte de las recomendaciones realizadas por el Comité de Medicamentos y Evaluación de Tecnología.
Que por un fallo del Consejo de Estado fue necesario incluir el Ácido Zoledrónico mediante el Acuerdo 263 de 2004, el cuál es un bifosfonato y pese a que existen recomendaciones del Comité de Medicamentos y Evaluación de Tecnología en contra de la inclusión de medicamentos de esta categoría, revisados los precios de mercado de otros bifosfonatos se ha encontrado que estos tienen un menor precio y por tanto es procedente su inclusión bajo las mismas consideraciones establecidas en el artículo Primero del Acuerdo 263 del CNSSS.
Que el presente acuerdo, de conformidad con lo establecido en el artículo 16 del Acuerdo 31 del CNSSS, cuenta con concepto previo favorable de la Oficina Jurídica del Ministerio de la Protección Social, por considerarlo ajustado a las normas vigentes, el cual se anexa al Acta correspondiente.
ACUERDA:
ARTÍCULO PRIMERO-. Incluir en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado los medicamentos y actividades enumerados a continuación y, que serán prescritos de acuerdo a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Renal Crónica –ERC y VIH /SIDA: ...»
Las exclusiones y limitaciones al POS
Por último, de precisarse que a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia que deben guiar la prestación de los servicios de salud según lo previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, el artículo 10 del Decreto 806 de 1998 establece que el POS tendrá exclusiones y limitaciones. El citado precepto dispone:
Decreto 806 de 1998
«Artículo 10.- Con el objeto de cumplir con los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, el Plan Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos.
En ningún caso se financiarán con cargo a los recursos del sistema, actividades, procedimientos, medicamentos o intervenciones de carácter experimental o no aceptados por la ciencia médica en el ámbito de organizaciones tales como las sociedades científicas, colegios de médicos, Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud.»
El caso concreto
El actor interpuso la demanda alegando que el ISS –Seccional Nariño ha omitido el deber de suministrar oportunamente los medicamentos prescritos genéricos incluidos en el POS a los beneficiarios de los regímenes subsidiado y contributivo.
Corresponde a la Sala determinar en qué condiciones se efectúa el suministro de medicamentos genéricos incluidos en el POS en el ISS –Seccional Nariño y si se evidencia violación a los derechos colectivos de acceso a una infraestructura que garantice la salubridad pública y a su prestación eficiente y oportuna.
Del acervo probatorio merece destacarse:
La Resolución N° 0987 de 1998 (13 de mayo), suscrita por el Superintendente Nacional de Salud que señala:
«EL SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD
En ejercicio de sus facultades legales y en especial la señalada en el artículo 7º numeral 6º del Decreto Ley 1259 de 1994.
CONSIDERANDO
[...]
Ante esta Superintendencia se han presentado un importante número de quejas por parte de usuarios, empleadores, comunidades e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, relativas a la oportunidad y acceso en la prestación en salud consistentes en la falta de carnetización, inexistencia o insuficiencia en la entrega de las planillas de atención, exceso de trámites y procesos administrativos internos, no suministro de los medicamentos autorizados en el POS o suministro inoportuno de los mismos, lo cual genera la vulneración de los derechos de los afiliados y un deterioro en la calidad de atención en salud que debe ser garantizada en todo momento; y que además presenta un incumplimiento en las obligaciones del Instituto como Empresa Promotora de Salud, en especial de las indicadas en la ley 100 de 1993, artículo 33, numerales 4° y 6°, en concordancia con el Decreto 1485 de 1994, artículo literal d).
Frente a la situación planteada en las citadas quejas y en la información suministrada por los medios escritos de comunicación, que dan cuenta de reclamaciones de la misma índole en diferentes lugares del país y teniendo en cuenta que dichas circunstancias no pueden constituirse en conductas reiteradas que permanentemente exijan la intervención de esta Superintendencia con el fin de lograr una adecuada prestación de los servicios a cargo del Instituto de los Seguros Sociales.
La EPS-ISS no puede condicionar la prestación de servicios de salud a la existencia de planilla de atención, entrega de fotocopias, celebración o continuidad en la contratación u otros trámites o procedimientos administrativos, los cuales constituyen barreras que impiden el libre y normal desarrollo a la atención en salud de sus afiliados; igualmente se considera que el carné es un documento de identificación del usuario y que la no entrega del mismo por parte del ISS no puede convertirse en una limitante para el acceso al servicio. La comprobación de derechos de la filiación es una función que corresponde a la EPS-ISS y en ningún momento esa carga puede ser trasladada al usuario.
Frente a los anteriores hechos, este Despacho considera que no es admisible que la EPS – ISS esté condicionando el servicio de salud a sus afiliados mediante trámites internos que hacen gravosa la situación de los usuarios para contar con servicios eficientes y oportunos que le permitan llegar con facilidad a la prestación y el acceso a la totalidad del Plan Obligatorio de Salud, incluyendo la entrega oportuna de los medicamentos autorizados; por lo cual resulta indispensable adoptar medidas de contingencia tendientes a que la EPS – ISS suma en forma inmediata los correctivos que san necesarios para dar solución a la problemática que se está presentando.
Por lo anterior, este Despacho,
RESUELVE:
PRIMERO.- La EPS – ISS debe garantizar en todo momento la atención oportuna en salud a sus afiliados; por ende, en caso de que el afiliado no haya sido carnetizado le corresponde a la EPS-ISS identificarlo inmediatamente y garantizar la atención. En ningún caso la EPS-ISS podrá exigirle al afiliado no carnetizado, documento alguno diferente al de su identidad para acreditar su derecho; en consecuencia, es obligación de la EPS-ISS determinar en el momento en que el afiliado no carnetizado solicite la atención, el derecho que le asiste, sin trasladarle esta obligación.
SEGUNDO.- La EPS-ISS debe garantizar a los afiliados la atención inmediata en salud, independientemente de los procedimientos, trámites internos e instrumentos administrativos que tengan la EPS-ISS y las IPS propias o contratadas, tales como diligenciamiento de planillas de atención o formularios, requerimiento de fotocopias, celebración de contratos y demás que puedan constituirse en barreras de acceso a la atención.
TERCERO.- La EPS – ISS debe garantizar la existencia de los medicamentos autorizados en el POS y su provisión permanente y oportuna a los afiliados.
[..]»
El Oficio SN QF IPS 184 de 17 de julio de 2002, suscrito por el Gerente de la Clínica Maridiaz ISS Nariño dirigió al Vicepresidente I.P.S. del ISS:
«Por medio de la presente le solicito muy comedidamente su diligencia para la asignación urgente de medicamentos para la atención de los usuarios. Le comunico que la situación es crítica puesto que en el momento ya no se cuenta con antibióticos de uso hospitalario, anestésicos, algunos medicamentos oncológicos, antirretrovirales, entre otros.
Así mismo le comunico que con la partida presupuestal recibida de $12.000.000.00 se han adquirido algunos de estos medicamentos pero en cantidades muy limitadas y otros para resolver tutelas de medicamentos fuera de formulario, cuya demanda mensual asciende a la suma de $32.000.000.00.» (Negrillas y subrayado fuera del texto)
En Oficio SN-G, IPS – 0083 de 22 de enero de 2003, el Gerente (E) IPS Clínica Maridíaz:
«[...]
El Comité Técnico Seccional de la IPS Clínica Maridiaz, analizó todas las fallas que se presentan en la prestación de los servicios, priorizando las áreas más críticas como la escasez de personal asistencial en el área hospitalaria, (auxiliares de enfermería, enfermeras profesionales, secretarias clínicas y camilleros); En urgencias, quirófanos, central de esterilización (auxiliares de enfermera, enfermeras profesionales y dos médicos generales); en las áreas de apoyo diagnóstico y terapéutico (auxiliares de enfermería en consulta externa, Consultorio de endoscopia, broncoscopia; auxiliares de terapia física y respiratoria; técnicos de servicios asistenciales en laboratorio clínico, banco de sangre e imageneología y vacancia definitiva del cargo de Dietista Nutricionista.
En el ámbito administrativo, las áreas más desprotegidas se relacionan con la falta de un médico general con preparación en vigilancia epidemiología, promoción y prevención y garantiza de la calidad de la atención en salud; escasez de recurso de imageneología, facturación y copagos, citas médicas, archivo de historias clínicas, cuentas por pagar, contratación civil, administrativa y carencia de asesoría jurídica cobro de administrador de la clínica.
La situación deficitaria descrita, se hace insostenible y puede llevar al cierre de servicios en la clínica, con el recorte de personal, al no renovarse 12 contratos del 1° de diciembre/02.
La carencia de medicamentos en el área hospitalaria, (servicios de hospitalización, quirófanos y UCI) ha llevado a que los afiliados tengan que comprar los medicamentos, se incremente la estancia hospitalaria, se incrementen los indicadores de complicaciones e inspección intrahospitalaria y de insatisfacción e intención de desafiliaciones y cancelación de procedimientos quirúrgicos.
En consulta externa y urgencias, la escasez de medicamentos, ha generado una ola creciente de protestas, con incremento exagerado de incumplimiento de citas, derechos de petición, tutelas e incidentes de desacato y órdenes de arresto para los Gerentes Secciónales. [...] (Negrillas y subrayado fuera del texto)
Oficio SN-GS No. 0382 de 13 de mayo de 2003 suscrito por el Gerente Seccional del Seguro Social Seccional Nariño al Vicepresidente EPS Seguro Social Bogotá:
«Solicito viabilidad técnica y presupuestal para la compra de medicamentos NO POS (cumplimiento de tutelas y aprobados por Comité Técnico Científico), según informe enviado el 13 de mayo de 2003 por red satelital en la siguiente ruta:
\\SO-ISS-CAN\TRANSFER\052\FARMACLAEPS\PlanMed30-04-2003.Nariño
En la Seccional Nariño, el presupuesto mensual requerido para compra de medicamentos NO POS es:
| REQUERIMIENTOS | VALOR REQUERIDO PARA EL MES |
| NARIÑO EPS | 77.965.093.00 |
| CLÍNICA MARIDIAZ IPS | 129.365.802.oo |
| TOTAL. SECCIONAL NARIÑO | $ 207.330.895.oo |
El presupuesto requerido par la compra de medicamentos NO POS con corte a abril de 2003, es de Doscientos Siete Millones Trescientos Treinta Mil Ochocientos Noventa y Cinco pesos m/cte.
Testimonio de 28 de julio de 2004 de Josefina Eraso Villota, pensionada del municipio de Pasto:
«[...] Desde que nosotros venimos en el trabajo de esta instancia poco a poco ha venido mejorando en las E.S.E. faltando lo que es el suministro de droga para presión alta y diabetes esta droga despachan muy poquito y siempre están debiendo a sabiendas de que en Pasto hay muchas personas que sufren de esa enfermedad. La Clínica E.S.E. Antonio Nariño antigua clínica del Seguro Social en materia de droga está muy mal, en este momento nosotros la comparamos como una casa posada, hay la cama, hay atención médica pero no hay la droga, el paciente tiene que aportar la droga, eso lo comprueban con documentos. Hay droga pero también está reconocida por el Comité Técnico Científico pero que no ha sido suministrada porque no hay, la clínica sufrió un engaño cuando se hizo la escisión, con un contrato de que la clínica se encargue de la droga que se ocupa dentro de la clínica, mientras el paciente esté hospitalizado, sin embargo, desde esa época o sea desde la escisión, que ya hizo un año, el Seguro Social o sea la EPS, no le ha pagado a la Clínica ni un solo centavo son $32.000.000.oo de deuda sólo en medicamento a la Clínica. En las reuniones que hemos tenido tanto con la administración del Seguro Social hemos encontramos que el FOSYGA tiene oídos sordos a estos justos clamores porque es desde allí donde entra toda la plata que nosotros pagamos como usuarios del seguro, hemos estado solicitando constantemente que se nos informe qué pasa con el dinero que como cuotas moderados y copagos ingresa al FOSYGA tenemos ninguna contestación de que pasa con esto que donde está la plata, tengo entendido que el Comité de
Usuarios estamos porque en el momento en que el Ministerio de Protección Social decretó nueva alzas en copagos y cuotas moderadoras la gente se preocupa y quiere saber que qué pasa con ese dinero. De la atención ha mejorado un poquito en las operaciones han sido a implemento esa clínica ha estado haciendo milagros. Nosotros en este momento lo que queremos saber con claridad y con verdad es que el FOSYGA nos informe que qué está pasando con los dineros, queremos saber qué proporción de los dineros que pagamos entran a destinarse para la adquisición de medicamentos para los afiliados al Seguro. Para respaldar lo que he dicho hago entrega al Despacho documentos en 18 fls. Correspondientes al contrato interadministrativo No. 00145 de 2004 celebrado entre el Instituto de Seguros Sociales y la existencia hasta de un mes en la Clínica Maridíaz, fechado el 6 de julio de 2004 y oficio dirigido a ERNESTO CASTILLO como Director de la UH Clínica Maridíaz, calendado el 8 de julio de este año. Agrega la declarante que otra cuestión es la que nos acabamos de informar que el Seguro Social somete a la E.S.E. Antonio Nariño para hacer conciliación sobre esa deuda de treinta y dos millones
[...](Negrillas y subrayados fuera del texto)
Testimonio de 28 de julio de 2004 de Omar Argemiro Fajardo Muñoz, Instructor de Terapia Ocupacional del Hospital Siquiátrico San Rafael Pasto:
«[...]
Desde hace un tiempo ya larguito se viene sufriendo la falta de medicamentos en el Seguro Social, yo tengo un control médico desde hace varios años como es una artrosis a nivel de rodilla y también de la tensión alta, en varias ocasiones me han faltado esos medicamentos, no me han entregado esos medicamentos me ha tocado comprarlos, lo mismo le sucedió a mi esposa, en la clínica hace cuatro meses tuvo un bebé y todos los medicamentos le entregaron las fórmulas para que comprara la droga porque la clínica no las tenía. Otro caso tengo entendido que el domingo se hospitalizó una compañera de trabajo la atendieron en la Clínica y según manifestó el esposo que en el día de ayer le dieron salida a la esposa y unos exámenes que le había ordenado el médico se los hacían en el Hospital San Pedro pero le tocaba pagarlos de su propio bolsillo. Lo mismo la droga que le dieron en la fórmula para que comprar la droga porque según manifestaron en la Clínica del Seguro no paga y no hay medicamentos, como miembro del Comité de Usuarios un compañero me contó que ni la clínica ni los CAA pueden surtirse de medicamentos porque el Seguro Social les debe aproximadamente como unos treinta y seis mil millones. Por otra parte, le he dedicado tiempo para informar en la farmacia de los medicamentos a los usuarios y he encontrado el descontento por muchos usuarios que tiene este problema si les formulan tres medicamentos al menos uno lo quedan debiendo y lo que es más grave, medicamentos de control permanente como insulina y medicamentos para el control de la tensión arterial. PREGUNTADO POR EL DESPACHO.- Usted ha pedido explicación en el Seguro Social de la razón por las cuales no se suministra toda la droga que se formula a los usuarios del mismos. CONTESTÓ: “Sí, el personal que está en farmacia le contesta a uno, este médicamente está agotado, el Seguro manda los medicamentos en cantidades muy pocas las cuales duran unos poquitos días y vuelven y se termina, en otras palabras, no hay existencia, despachan lo poco que les entregan y tiene que volver a pedir. Yo hablo en el caso mío del CAA del POSerillo.
[...] (Negrillas y subrayados fuera del texto)
En Oficio ESEAN-D-UHM-0763 de 8 de julio de 2004 suscrito por el Director UH. Clínica Maridiaz:
«En atención a su solicitud recibida en el día de ayer en cuanto a las actividades realizadas por la Unidad Hospitalaria en el primer semestre del 2004 son:
| Servicio | Cantidad de Actividades | Valor |
| UCI | 1684 | 305.650.334 |
| Medicina Interna | 12839 | 377.818.860 |
| Clínicas Quirúrgicas | 11083 | 345.673.279 |
| Ginecobstetricia | 5169 | 159.179.224 |
| Pediatría y Neonatos | 3995 | 131.459.241 |
| Quirófanos | 1482 | 818.348.591 |
| Sala de Partos | 376 | 161.006.985 |
| Urgencias | 43798 | 434.167.276 |
| Consulta Externa Especializada | 41491 | 919.593.159 |
| Laboratorio con PyP | 59988 | 494.309.043 |
| Imagenología | 11043 | 230.895.831 |
| Banco de sangre | 10163 | 169.426.297 |
| Rehabilitación | 24896 | 212.872.523 |
| Psicología | 1003 | 6.512.220 |
| Trabajo Social | 1263 | 7.516.680 |
| Transporte de ambulancias | 305 | 17.886.040 |
| Nutrición y Dietética | 141 | 752.610 |
| Otros Servicios | 15 | 6.585.498 |
| Gran Total | 230.934 | 4.799.659.691 |
Es de aclarar que en la columna de actividades se incluye para cada servicio o área: consultas, estancias, fórmulas correspondientes a cada uno.
En cuanto a la ejecución porcentual del contrato 00145 está información tendrá que suminístrala la ESE Antonio Nariño, por cuanto no se conoce el desagregado específico por cada una de las Unidades Hospitalarias en cuanto a la participación del contrato indicado.
Acerca del suministro de medicamentos ambulatorios que corresponden a la EPS ISS existe un porcentaje de insatisfacción del 56% que significa 2230 fórmulas ambulatorias que se despachan incompletas por ausencia de fármacos.
Lo correspondiente a medicamentos hospitalarios que compete suministrar a la ESE Antonio Nariño a raíz del Convenio 0045, es altamente preocupante, por cuanto de 40 ítems que equivalen a la cobertura de requerimientos hospitalarios tan sólo han llegado 15, la situación se ha podido sortear parcialmente por la consecución de unas ordenes de compra abiertas que si bien permiten atender las necesidades urgentes, encarecen el costo del servicio.
En igualdad de circunstancias se presenta una notoria dificultad en la realización de exámenes de ayuda diagnostica y paraclínicos con lo que no cuenta la Unidad Hospitalaria y que debe ser suministrados por la EPS como TAC, resonancia, CEPRE, Ecocardiografías etc, que tiene una dilación notoria y esto afecta la oportunidad en la atención y genera abstinencias prolongadas injustificadas.
Similar circunstancia se vive con los suministros incluyendo prótesis y Ortesis, por cuanto frente a la grave situación deficitaria del flujo de efectivo de la ESE Antonio Nariño testada en un alto porcentaje por la no cancelación de treinta y seis mil millones de pesos que le adeuda el iss, impide el normal abastecimiento de suministros por parte de los proveedores.
En cuanto actividades de promoción y prevención que corresponden al nivel de atención de la clínica se están realizando, con el mismo grado de dificultad de las situaciones comentadas anteriormente.
[...]» (Negrillas y subrayados fuera del texto)
Quedó plenamente probado que el ISS – Seccional Nariño ha omitido cumplir con el deber de suministrar medicamentos prescritos genéricos cubiertos por el POS a sus beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado pues en efecto la Resolución N° 0987 de 1998 la Superintendencia Nacional de Salud luego de concluir la investigación iniciada por quejas presentadas por los usuarios, empleadores, comunidades e IPS del ISS respecto de, entre otros, el no suministro de los medicamentos autorizados en el POS o del suministro inoportuno de los mismos resolvió que:
«[...]
RESUELVE:
TERCERO.- La EPS – ISS debe garantizar la existencia de los medicamentos autorizados en el POS y su provisión permanente y oportuna a los afiliados.
[..]»
Asimismo, del material documental obrante suscrito por el Director del UH Clínica Maridiaz y de lo expresado por los testigos se abstrae la insuficiencia en la existencia de medicamentos autorizados por el POS y la inoportuna provisión de los mismos a los beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado.
La Sala considera que acertó el Tribunal en amparar los derechos colectivos al acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública y a su prestación eficiente y oportuna, por ser evidente la ausencia del suministro y la inoportuna provisión de los medicamentos autorizados por el POS a los beneficiarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado.
Con todo, la Sala modificará el numeral segundo de la sentencia apelada puesto que el plazo concedido no es suficiente para poder llevar a cabo los ajustes en el proceso de contratación y asegurar que al iniciarse la próxima vigencia fiscal las Seccionales del Seguro Social cuenten con la existencia suficiente de medicamentos e insumos que los indicadores históricos aconsejen. Asimismo, la orden se deberá impartir al Vicepresidente EPS del ISS pues según el artículo 1° de la Resolución 0631 de 2003 (18 de marzo) es de su competencia.
F A L L A :
CONFÍRMASE el numeral primero de la sentencia apelada, proferida el 23 de septiembre de 2004 por el Tribunal Administrativo de Nariño.
MODIFÍCASE el numeral segundo de la sentencia apelada, así
Segundo.- ORDÉNASE al Presidente del Instituto de los Seguros Sociales hacer antes de que expire la presente vigencia fiscal, los ajustes en la fase precontractual, de modo que los procedimientos contractuales y licitatorios para la adquisición de bienes se hagan con la antelación que se requiera para asegurar que a partir de la próxima vigencia fiscal las Seccionales del ISS tengan en bodega existencias con la provisión suficiente de medicamentos e insumos que los indicadores históricos y de consumo aconsejen para que a su turno éstos suministren en forma inmediata a los pacientes que por la urgencia de su diagnóstico así lo requieran; y, para que ese suministro en los casos menos apremiantes se haga a más tardar a los 5 días siguientes a su formulación.
Tercero.- CONFÍRMASE el numeral tercero de la sentencia apelada.
ADICIÓNASE la sentencia apelada así:
Cuarto.- INTÉGRASE el Comité para la Verificación del Cumplimiento de la presente sentencia con un delegado del Superintendente Nacional de Salud (Director General para el Control del Sistema de Calidad), el Contralor Delegado en el Sector Social, el Procurador Delegado para la Defensa de los Derechos Humanos, el Presidente del Comité de Usuarios del Instituto de Seguro Social y un delegado de la Vicepresidencia de EPS del ISS.
Cópiese, notifíquese y, en firme esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen. Cúmplase.
La anterior providencia fue discutida y aprobada por la Sala en reunión celebrada el 2 de noviembre de 2006.
GABRIEL E. MENDOZA MARTELO RAFAEL E. OSTAU DE LAFONT PIANETA
Presidente
CAMILO ARCINIEGAS ANDRADE MARTHA SOFÍA SANZ TOBÓN
