Radicado: 66001-23-33-000-2018-00470-01
Demandante: Rubiela Ruiz Gaona
ACCIÓN DE CUMPLIMIENTO - Accede / INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO - En el que participen vehículos no asegurados con póliza Soat / RECLAMACIÓN ANTE EL ADRES – En concurrencia con la firma auditora / CONTRATO DE AUDITORÍA – Le corresponde a la Unión Temporal Auditores de Salud concluir los procesos y reclamaciones que no se hubiesen culminado con el anterior contratista / INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO - Incumplimiento del término para resolver reclamación
la parte actora pretende que se cumpla el término de dos meses previsto en los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y 17 de la Resolución No. 1645 de 3 de mayo de 2016, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, para que se resuelva la reclamación presentada ante la ADRES y la Unión Temporal Auditores de Salud. Se hace necesario precisar que la reclamación de la parte actora se originó de la muerte del señor [Y.C.B.R.] como consecuencia de un accidente de tránsito (...). En este orden de ideas, cuando el automotor involucrado en el accidente no cuenta con SOAT los afectados pueden acudir para el reconocimiento de indemnizaciones a la Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía hoy ADRES (...)Entonces, existe obligación legal para la ADRES de recibir, tramitar y decidir las reclamaciones derivadas de "...eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT", por ende, también por mandato legal debe contratar una firma auditora para llevar a cabo dichas actuaciones. Lo anterior implica que la ADRES tienen la obligación de tramitar y decidir las reclamaciones, deber que comparte con la firma auditora que se contrate para tal finalidad. Tal conclusión obliga a la Sala a pronunciarse respecto del contrato No. 080 de 2018, suscrito entre la ADRES y la Unión Temporal Auditores de Salud, que prevé en la "Clausula Tercera: derechos y obligaciones del contratista (...) 4. Continuar y concluir los procesos de auditoría integral respecto de las solicitudes de recobros por servicios y tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y las reclamaciones, que por cualquier motivo no hubiesen culminado el trámite correspondiente con la anterior firma contratada...". En consecuencia, el deber de atender la reclamación de la parte accionante recae de manera concurrente en ADRES porque tiene la función legalmente asignada y en la Unión Temporal Auditores de Salud, por el ser el contratista, es decir que su contrato deviene de un imperativo también legal (...).La Sala advierte que en este caso la reclamación que se encuentra sin respuesta fue radicada el 31 de agosto de 2018, lo cual no fue controvertido por la parte accionada, razón por la que el término de dos (2) meses previsto en las normas jurídicas objeto de cumplimiento para resolverla culminó el 31 de octubre de 2018, con lo cual, según lo preceptuado en el artículo 17 de la Resolución No. 1645 de 2016, la auditoría se debe realizar "...dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación (...) por tanto, el mandato es plenamente exigible.
FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 - ARTÍCULO 167 / LEY 1753 DE 2015 - ARTÍCULO 66 / LEY 1753 DE 2015 - ARTÍCULO 73 / DECRETO 0780 DE 2016 - ARTÍCULO 2.6.4.3.12 / DECRETO 2265 DE 2017 - ARTÍCULO 2.6.4.3.5.2.1 / RESOLUCIÓN 1645 DE 2016 EXPEDIDA POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL - ARTÍCULO 17
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN QUINTA
Consejero ponente: ROCÍO ARAÚJO OÑATE
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de abril de dos mil diecinueve (2019)
Radicación número: 66001-23-33-000-2018-00470-01(ACU)
Actor: RUBIELA RUIZ GAONA
Demandado: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - ADRES Y OTRO
Temas: Confirma sentencia que accedió a las pretensiones de la demanda – Análisis de la existencia de un mandato imperativo e inobjetable.
SENTENCIA SEGUNDA INSTANCIA
OBJETO DE LA DECISIÓN
La Sala decide la impugnación interpuesta por el apoderado especial de la Unión Temporal Auditores de Salud y por el Jefe de la oficina asesora jurídica de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social - ADRES, contra la sentencia del 19 de marzo de 2019, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda que accedió a las pretensiones de la demanda.
1. ANTECEDENTES
1. Solicitud de cumplimiento
Mediante escrito presentado el 9 de noviembre de 2018[1], en la Oficina Judicial de Administración Judicial, Seccional Risaralda, la señora Rubiela Ruiz Gaona, por intermedio de apoderado judicial[2], ejerció acción de cumplimiento contra la Unión Temporal Auditores de Salud, con el fin de obtener el acatamiento de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016[3] y 17 de la Resolución No. 1645 de 3 de mayo de 2016[4], expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
2. Pretensiones de la demanda
La parte actora solicitó:
"1. Con fundamento en los hechos narrados y las normas que se predican incumplidas, con la demanda se pretende que se declare que la Unión Temporal Auditores de Salud; está incumpliendo la obligación de aplicar el inciso primero del Artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016; y el artículo 17 de la Resolución 1645 del 03 de mayo de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, en consecuencia, que se le ordene a la (sic) autoridades renuentes que cumplan el mandato en un término perentorio no superior a 5 días siguientes a la ejecutoria del fallo, de conformidad con el criterio del Consejo de Estado en proceso de radicado No. 66001-23-33-000-2015-00438-01.
Que se le ordene a la Unión Temporal Auditores en Salud; el cumplimiento del deber, a fin de concluir de forma inmediata la Auditoría Integral de la reclamación radicada ante la Subcuenta Ecat del Fosyga, por indemnización por muerte y gastos funerarios, y se surta su respectiva notificación"[5].
3. Hechos probados y/o admitidos
La Sala encontró acreditados los siguientes hechos, los cuales son relevantes para la decisión que se adoptará en el fallo:
3.1. El señor Yan Carlos Becerra Ruíz, falleció el 2 de octubre 2016, como consecuencia de un accidente de tránsito, al movilizarse en una motocicleta.
3.2. El 31 de agosto de 2018, por intermedio de apoderado judicial, la señora Rubiela Ruíz Gaona solicitó ante la Subcuenta ECAT de la Unión Temporal Fosyga la indemnización por la muerte y gastos funerarios por el fallecimiento del señor Yan Carlos Becerra Ruíz, habiéndosele asignado el número de radicación 51017075, sin que hasta la fecha haya sido resuelta la solicitud.
3.3. El 1º de noviembre de 2018, el apoderado judicial de la parte accionante solicitó a la entidad pública y a la unión temporal demandadas que le dieran cumplimiento "a lo establecido en el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y el artículo 17º de la Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, los cuales prevén un término de dos meses a partir de la fecha del cierre del periodo de radicación, para realizar la AUDITORÍA INTEGRAL de las reclamaciones presentadas ante la subcuenta ECAT del FOSYGA, debido a que dicho término ya feneció, sin que hasta la fecha se haya notificado algún resultado definitivo de la auditoría integral."[6]
4. Actuaciones procesales relevantes
4.1. Admisión de la demanda
4.1.1. Mediante auto del 16 de noviembre de 2018[7], el magistrado ponente del Tribunal Administrativo de Risaralda, admitió la demanda y ordenó la notificación del representante legal de la Unión Temporal Auditores de Salud–, así como al Agente del Ministerio Público.
4.1.2. En providencia del 15 de febrero de 2019[8], el Tribunal accedió a la solicitud de nulidad procesal propuesta por la Unión Temporal Auditores en Salud, al evidenciar que se presentó una indebida notificación de ésta.
4.1.3. Con proveído del 6 de marzo de 2019[9], el magistrado ponente, advirtió que como consecuencia de la celebración del contrato No. 080 de 2018, suscrito entre a ADRES y la Unión Temporal Auditores en Salud, resultaba necesaria la vinculación de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, razón por la que ordenó la notificación ala Representante Legal de ésta.
4.2. Contestación de la demanda
4.2.1. Unión Temporal Auditores de Salud
4.2.1.1. El apoderado judicial de la Unión Temporal, mediante escrito enviado por correo electrónico del 22 de febrero de 2019[10], se opuso a las pretensiones de la demanda.
4.2.1.2. Afirmó que la unión temporal recibió el correo electrónico al que alude la parte demandante y que éste fue contestado el 9 de noviembre 2018, mediante el oficio No. ADRES-UT-TER-0004-2018.
4.2.1.3. Señaló que no es posible exigirle el cumplimiento forzoso de una obligación que vino a conocer una vez empezó la ejecución del contrato de consultoría No. 080 del 2018, por lo que "...no puede asumir las omisiones o demoras del auditor anterior o del mismo ADRES a pesar de tener que calificar o auditar su rezago".
4.2.1.4. Consideró que no podía ser declarada renuente a cumplir una obligación que está en imposibilidad jurídica de observar, por cuanto si bien suscribió el contrato 080 de 2018, "...coadyuvando con la ADRES en el cumplimiento de tales obligaciones, al momento de la solicitud no se contaba con acceso a la información requerida para dar respuesta al solicitante (Etapa de transición)", por lo que concluyó que "...no se reúnen los requisitos que a nivel jurisprudencial se han reiterado como necesarios para que proceda la acción de cumplimiento. Así, en el caso que nos ocupa, no hay ni incumplimiento, ni renuencia de la Unión Temporal Auditores de Salud".
4.2.1.5. Alegó, como excepción, la de falta de legitimación en la causa por pasiva, con fundamento en que no tenía la posibilidad de atender las pretensiones de la demanda, y por lo tanto no podía dar respuesta de fondo a un tema que no estaba dentro de las obligaciones contractuales que a la fecha están en ejecución del contrato 080 de 2018.según lo expuesto en precedencia.
4.2.2. Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES
4.2.2.1. El Jefe de la oficina asesora jurídica, por escrito remitido por correo electrónico del 11 de marzo de 2019[11], solicitó que se negarán las pretensiones de la demanda de cumplimiento ante la ocurrencia del fenómeno jurídico de "mora administrativa justificada".
4.2.2.2. Sostuvo que de conformidad con los artículos 66 de la Ley 1753 de 2015 y 21 del Decreto 1429 de 2016, la ADRES entró en operación como entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, encargada de administrar los recursos del FOSYGA y del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud - FONSAET.
4.2.2.3. Señaló que a partir de la entrada en operación de la ADRES, se entiende suprimido el Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA.
4.2.2.4. Indicó las etapas que surten las reclamaciones presentadas a cargo de la subcuenta "ECAT del FOSYGA – hoy ADRES", precisando las denominadas pre-radicación, radicación, auditoría integral, de comunicación del resultado de auditoria y respuesta al mismo y de pago.
4.2.2.5. Manifestó que según el parágrafo del artículo 2.6.4.3.5.2.1., del Decreto 2265 de 2017 la ADRES "contratará una firma auditora para la verificación del cumplimiento de los requisitos y del procedimiento que se adopte para el efecto", en lo relacionado con reclamaciones originas por accidentes de tránsito en los que participen vehículos no asegurados con el SOAT.
4.2.2.6. Precisó que el 10 de diciembre de 2013 se suscribió el contrato de consultoría 043 de 2013, con la Unión Temporal FOSYGA 2014, el cual estuvo vigente hasta febrero de 2018, en el que el contratista debía "...entregar los resultados de todo aquello que se radique (...) hasta diciembre de 2017".
4.2.2.7. Como consecuencia de lo anterior, la ADRES suscribió el contrato de Consultoría No. 080 de 2018 con la Unión Temporal Auditores de Salud "...el cual se encuentra durante el periodo de transición, es decir, tres (3) meses a la suscripción del acta de inicio", y señaló que la terminación de la anterior consultoría y la suscripción del nuevo contrato debe tenerse en cuenta como "mora administrativa justificada".
4.2.2.8. Aclaró que a pesar de que la mora administrativa se encuentra plenamente justificada, ADRES en conjunto con el ente auditor, están elaborando y materializando un cronograma que permite evacuar los atrasos derivados de la terminación del contrato de auditoría anterior.
4.2.2.9. Resaltó que este tipo de acciones, "...son promovidas por abogados perfectamente identificados que representan a mucho particulares que buscan los beneficios económicos derivados de las reclamaciones. Estas acciones están siendo utilizada indiscriminadamente por dichos asesores jurídicos para evitar someterse al cronograma establecido por la ADRES y Ente Auditor, utilizando los pronunciamientos de las Corporaciones Judiciales para otorgarle un carácter especial a su grupo particular de clientes, por encima de los reclamantes que, a pesar de haber radicados sus reclamaciones previamente, no han contratado sus servicios. Lo anterior constituye una flagrante vulneración al derecho fundamental a la igualdad de dichas personas, y ha obligado a la ADRES y su Auditor a elaborar paquetes especiales derivados de órdenes judiciales, impidiendo materializar de manera efectiva el cronograma establecido, generando más retrasos en las reclamaciones de particulares ajenos a los mencionados abogados".
4.3. Fallo impugnado
4.3.1. En sentencia del 19 de marzo de 2019[12], el Tribunal Administrativo de Risaralda, accedió a las pretensiones de la demanda y ordenó a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social – ADRES y la Unión Temporal de Auditores de Salud que "...realicen la auditoría integral de la reclamación presentada por la accionante...".
4.3.2. Respecto de la falta de legitimación en la causa por pasiva formulada por la Unión Temporal Auditores en Salud, la declaró no probada, al estimar que lo atinente a la ejecución o no de las diferentes etapas del contrato de consultoría No. 080 de 2018 celebrado entre la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES y la Unión Temporal Auditores en Salud, no atañe a la vocación que le asiste a la última entidad mencionada, aquí demandada, de comparecer al plenario para recibir la sentencia "acorde con la posibilidad que tiene la parte actora de convocarla al proceso de la referencia en razón de la imputación del incumplimiento de las normas cuya aplicación depreca, lo cual legitima de hecho a la entidad por pasiva".[13]
4.3.3. Precisó que a través del SOAT se busca cubrir a las víctimas de accidentes de tránsito de los gastos que deben sufragar por muerte, atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria e incapacidad, los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de la víctima a las entidades del sector salud, así mismo cuando el accidente sea ocasionado por un vehículo no identificado o no asegurado, los servicios de salud, indemnizaciones y gastos serán cubiertos por el Fosyga; por lo que se hizo necesario reglamentar las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago, como la ejecución de recursos y funcionamiento de la subcuenta ECAT como del SOAT, en cuanto a criterios comunes para evitar la duplicidad de amparos.
4.3.4. Indicó que en relación con las reclamaciones referidas a la indemnización por muerte y gastos funerarios, quienes se encuentren legitimados en la causa deben diigenciar el formulario denominado FURPEN, junto con los documentos en que se fundamenta la reclamación, siendo posible radicarla en cualquier día del mes, y con cierre del periodo de radicación el último día de cada mes calendario.
4.3.5. Respecto a la Unión Temporal Auditores de Salud consideró que era procedente su vinculación a la orden de cumplimiento, toda vez que "...ha fenecido el término de transición de tres (3) meses establecido en el numeral 31 del capítulo 'obligaciones específicas', de la cláusula tercera relativa a los derechos y obligaciones del contratista del contrato de consultoría No. 080 de 2018...", por lo que contractualmente se encuentra en la obligación de dar continuidad a las auditorías que deban realizarse con ocasión de las reclamaciones realizadas a ADRES con anterioridad a la suscripción del mencionado contrato.
4.3.6. Así, advirtió que las entidades accionadas ADRES y la unión temporal Auditores en Salud, no han dado cumplimiento a los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016, 17 de la Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016, ni a las obligaciones contractuales contenidas en el contrato de Consultoría No. 80 de 2018, en cuanto no han tramitado la reclamacion 51017075 radicada el 31 de agosto de 2018.
4.3.7. El fallo fue notificado a las partes e intervinientes por medios electrónicos el 19 de marzo de 2019, según constancia obrante a folio 93 del expediente de cumplimiento.
4.4. Impugnación
4.4.1. Unión Temporal Auditores en Salud
4.4.1.1. El apoderado judicial de la unión temporal, mediante escrito remitido por correo electrónico el 21 de marzo de 2019[14], impugnó el fallo de primera instancia, con el fin de que sea revocado y, en su lugar, se tenga como probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva.
4.4.1.2. Afirmó que, a partir del 1º de noviembre de 2018, en virtud del contrato No. 0080 de 2018, es la encargada de realizar la auditoría integral en salud, jurídica y financiera de las reclamaciones presentadas por personas naturales y jurídicas, de conformidad con la normativa vigente y a ADRES le corresponde efectuar el pago, giro o transferencia bancaria de las reclamaciones que son aprobadas y/o aprobadas parcialmente.
4.4.1.3. Insistió en que el término previsto en las normas cuyo cumplimiento se reclama no había empezado a correr para la unión temporal, por encontrarse surtiendo la etapa de transición, de tal manera no pueden ser aplicadas.
4.4.1.4. Afirmó que, a partir del 1º de noviembre de 2018 ha efectuado la auditoría de todas las reclamaciones que le han llegado, reiterando que antes de esa fecha no tenían acceso a las bases de datos, documentos y demás elementos básicos y necesarios para brindar información.
4.4.2. Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social – ADRES
4.4.2.1. El jefe de la oficina asesora jurídica de la ADRES, mediante correo electrónico del 21 de marzo de 2019[15] impugnó el fallo antes referenciado, para lo cual solicitó que se negaran las pretensiones de la presente acción, "...al estar fehacientemente acreditada no sólo la ocurrencia de mora administrativa justificada, sino también las medidas administrativas correspondientes para su definitiva superación".
4.4.2.2. Reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la demanda, en lo relativo a su deber de contratar con una firma auditora para la verificación del cumplimiento de las exigencias previstas para las reclamaciones presentadas en los mismos términos aludidos por la parte demandante.
4.4.2.3. Insistió en lo que denominó "mora administrativa justificada" derivada del cambio de contratista y en su argumento de que las pretensiones del actor implican gasto.
4.4.2.4. Destacó que "...el Tribunal Administrativo de Risaralda se encuentra familiarizado con este tipo de acciones. Conoce de sobra que son promovidas por abogados perfectamente identificados que representan a muchos particulares que buscan los beneficios económicos derivados de las reclamaciones. Estas acciones están siendo utilizadas indiscriminadamente por dichos asesores jurídicos para evitar someterse al cronograma establecido por la ADRES y ente Auditor, utilizando los pronunciamientos de las Corporaciones Judiciales para otorgarle un carácter especial a su grupo particular de clientes, por encima de los reclamantes que, a pesar de haber radicado sus reclamaciones previamente, no han contratado sus servicios. Lo anterior constituye una flagrante vulneración al derecho fundamental a la igualdad de dichas personas, y ha obligado a la ADRES y a su Auditor a elaborar paquetes especiales derivados de órdenes judiciales, impidiendo materializar de manera efectiva el cronograma establecido, generando más retrasos en las reclamaciones de particulares ajenos a los mencionados abogados".
2. CONSIDERACIONES DE LA SALA
- Competencia
Esta Sala es competente para conocer la impugnación presentada contra la sentencia de primera instancia, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, de conformidad con lo establecido en los artículos 150 y 152 de la Ley 1437 de 2011, y el Acuerdo 015 del 22 de febrero de 2011 de la Sala Plena del Consejo de Estado, que establece la competencia de la Sección Quinta de la Corporación para conocer de las "apelaciones contra las providencias susceptibles de ese recurso que se dicten por los Tribunales Administrativos en primera instancia en las acciones de cumplimiento".
2. Problemas jurídicos a resolver en la presente acción de cumplimiento
Corresponde a la Sala determinar si modifica, confirma o revoca la sentencia del 19 de marzo de 2019, dictada por el Tribunal Administrativo de Risaralda que accedió a las pretensiones de la demanda de cumplimiento respecto de la ADRES y de la Unión Temporal Auditores de Salud, para lo cual se resolverán los siguientes problemas jurídicos:
2.1. ¿Se supera el requisito de la legitimación en la causa por pasiva de la Unión Temporal Auditores de Salud?
2.2. ¿La parte actora cumplió con la constitución en renuencia de la ADRES y de la Unión Temporal Auditores de Salud de conformidad con lo previsto en el artículo 8º de la Ley 393 de 1997?
2.3. De ser afirmativa la respuesta ¿Hay lugar a ordenar a la parte accionada, el cumplimiento de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y 17 de la Resolución 1645 de 2016, en el sentido de disponer la realización de la auditoría integral de la reclamación presentada por la parte actora?
3. Razones jurídicas de la decisión
Para resolver el problema jurídico planteado, se analizarán los siguientes temas: (i) legitimación por pasiva de la Unión Temporal Asesores de Salud; (ii) naturaleza de la acción de cumplimiento; (iii) requisito de procedibilidad; y, (iv) análisis del caso concreto.
3.1. Legitimación en la causa por pasiva de la Unión Temporal Asesores de Salud
3.1.1. La Sala considera que se debe adicionar la decisión del a quo en el sentido de declarar no probada la excepción de falta de legitimación alegada, que fue declarada en la parte motiva, pero se omitió en la resolutiva, toda vez que la relación jurídica sustancial que subyace en el caso concreto contenida en el contrato No. 080 de 2018, radica en cabeza de la unión temporal la obligación de realizar la auditoría integral en salud, jurídica y financiera de las reclamaciones que se presenten.
3.1.2. Tal deber jurídico se encuentra expresamente aceptado por la recurrente siendo ese contenido obligacional el que permite vincularla al presente proceso y, por ende, a las normas jurídicas cuyo cumplimiento se pretende y orden que se imparta en la sentencia es vinculante.
3.1.3. Por su parte, es parte del análisis de fondo del caso concreto la justificación que presenta la unión temporal sobre la imposibilidad física y jurídica de cumplir durante la etapa de transición de tres (3) meses.
3.2. Naturaleza de la acción de cumplimiento
3.2.1. La acción de cumplimiento está instituida en el artículo 87 de la Constitución Política, como un mecanismo para que toda persona pueda "acudir ante la autoridad judicial para hacer efectivo el cumplimiento de una Ley o un acto administrativo. En caso de prosperar la acción, la sentencia ordenará a la autoridad renuente el cumplimiento del deber omitido". En igual sentido, el artículo 1° de la Ley 393 de 1997 precisa que "Toda persona podrá acudir ante la autoridad judicial definida en esta Ley para hacer efectivo el cumplimiento de normas aplicables con fuerza material de Ley o actos administrativos".
3.2.2. Colombia es un Estado Social de Derecho y dentro de sus fines esenciales está el de garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución, teniendo en cuenta lo anterior y que las autoridades de la República están instituidas, entre otras cosas, para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares (artículo 2° de la Constitución Política), la acción en estudio permite la realización de este postulado logrando la eficacia material de la ley y de los actos administrativos expedidos por las diferentes autoridades en cumplimiento de sus funciones públicas.
3.2.3. De este modo, la acción de cumplimiento constituye el instrumento adecuado para demandar de las autoridades o de los particulares que ejercen funciones públicas, y ante el inminente incumplimiento la efectividad de las normas con fuerza material de ley y de los actos administrativos.
3.2.4. Como lo señaló la Corte Constitucional "el objeto y finalidad de esta acción es otorgarle a toda persona, natural o jurídica, e incluso a los servidores públicos, la posibilidad de acudir ante la autoridad judicial para exigir la realización o el cumplimiento del deber que surge de la ley o del acto administrativo y que es omitido por la autoridad, o el particular cuando asume este carácter. De esta manera, la referida acción se encamina a procurar la vigencia y efectividad material de las leyes y de los actos administrativos, lo cual conlleva la concreción de principios medulares del Estado Social de Derecho, que tienden a asegurar la vigencia de un orden jurídico, social y económico justo" [16](Subraya fuera del texto).
3.2.5. Sin embargo, para que la acción de cumplimiento prospere, del contenido de la Ley 393 de 1997, se desprende que se deben acreditar los siguientes requisitos mínimos:
i) Que el deber que se pide hacer cumplir se encuentre consignado en normas aplicables con fuerza material de ley o actos administrativos vigentes (Art. 1º)[17].
ii) Que el mandato sea imperativo e inobjetable y que esté radicado en cabeza de aquella autoridad pública o del particular en ejercicio de funciones públicas que deba cumplir y frente a los cuales se haya dirigido la acción de cumplimiento.
iii) Que el actor pruebe la renuencia de la entidad accionada frente al cumplimiento del deber, antes de formular la demanda, bien sea por acción u omisión del exigido o por la ejecución de actos o hechos que permitan deducir su inminente incumplimiento (Art. 8º).
El artículo 8° señala que, excepcionalmente, se puede prescindir de este requisito "cuando el cumplirlo a cabalidad genere el inminente peligro de sufrir un perjuicio irremediable", caso en el cual deberá ser sustentado en la demanda.
iv) Que el afectado no tenga o haya podido ejercer otro instrumento judicial para lograr el efectivo cumplimiento del deber jurídico o administrativo omitido, salvo el caso que, de no proceder el juez, se produzca un perjuicio grave e inminente para quien ejerció la acción, circunstancia esta que hace procedente la acción. Por tanto, es improcedente la acción que persigue la protección de derechos que puedan ser garantizados a través de la acción de tutela o se pretenda el cumplimiento de normas que establezcan gastos a la administración (Art. 9º).
3.3. De la renuencia
3.3.1. El inciso segundo del artículo 8° de la Ley 393 de 1997, en concordancia con el numeral 5° del artículo 10 ibídem, estableció como requisito de procedibilidad de esta acción constitucional, que con la demanda el accionante aporte la prueba de haber pedido a la entidad demandada en forma directa y con anterioridad al ejercicio de la acción, el cumplimiento del deber legal o administrativo presuntamente desatendido por aquélla y, que la autoridad requerida se ratifique en el incumplimiento o guarde silencio frente a la solicitud. De esta manera quedará acreditada la renuencia de la respectiva autoridad administrativa y el actor podrá ejercer la acción de cumplimiento.
3.3.2. Por lo tanto, la Sala debe estudiar si la parte actora cumplió con su carga de probar que constituyó en renuencia al ADRES y a la Unión Temporal Auditores de Salud, antes de instaurar la demanda.
3.3.3. Para el cumplimiento de este requisito de procedibilidad es importante tener en cuenta, como lo ha señalado la Sala, que "el reclamo en tal sentido no es un simple derecho de petición sino una solicitud expresamente hecha con el propósito de cumplir el requisito de la renuencia para los fines de la acción de cumplimiento"[18].
3.3.4. Para cumplir con el requisito de renuencia la señora Rubiela Ruíz Gaona, mediante comunicación remitida por medios electrónicos el 1º de noviembre de 2018, solicitó a la Unión Temporal Auditores en Salud, dar cumplimiento a los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y el 17 de la Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, que prevén "...un término de dos meses a partir de la fecha del cierre del periodo de radicación, para realizar la Auditoría Integral de las reclamaciones presentadas ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, debido a que dicho término ya feneció, sin que hasta la fecha se haya notificado algún resultado definitivo de la auditoría integral".
3.3.5. Ahora, en relación a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, que fue vinculada en el trámite de primera instancia mediante auto del 6 de marzo de 2019, se advierte que de conformidad con el artículo 5° de la Ley 393 de 1997, el juez de cumplimiento debe notificar a la autoridad que según el ordenamiento jurídico pueda tener competencia para cumplir el deber omitido, razón por la que en el caso concreto es el mismo operador jurídico quien constituye en renuencia a las autoridades administrativas, con lo cual se cumplió con el requisito en comento.
3.3.6. En consecuencia, se encuentra probado que la parte accionante sí constituyó en renuencia a las demandadas, respecto de observancia de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y el 17 de la Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
3.4. De la procedencia de la acción de cumplimiento
3.4.1. Según lo previsto en el artículo 9° de la Ley 393 de 1997, esta acción no procederá cuando el afectado tenga o haya tenido otro instrumento de defensa judicial para hacer efectivo cumplimiento de la norma o acto administrativo, salvo que de no proceder el juez, se cause un perjuicio grave e inminente para el accionante.
3.4.2. En el sub judice, la parte actora pretende que se le ordene a la parte accionada, en cumplimiento de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y el 17 de la Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, lo que hace la acción procedente, toda vez que no cuenta con otros mecanismos de defensa judicial para solicitar a la entidad cuestionada que se realice la auditoría integral a la reclamación presentada ante la subcuenta ECAT del FOSYGA con número de radicación 51017368.
3.4.3. La Sala destaca que el cumplimiento solicitado no implica la ejecución de un gasto, por tanto, también se supera este requisito de procedencia de la acción.
3.4.4. Por último, se encuentra que lo perseguido por la parte actora no involucra la protección de derechos fundamentales, lo que torna procedente la acción de cumplimiento.
3.5. Análisis del caso concreto
3.5.1. Disposiciones cuyo cumplimiento pretende la parte actora
La parte actora pretende el cumplimiento de los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016[19] y el 17 de la Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social.
3.5.2. De la existencia de un mandato imperativo e inobjetable
3.5.2.1. La finalidad de la acción de cumplimiento es que toda persona pueda acudir ante la autoridad judicial competente para hacer efectivo el acatamiento de una ley o de un acto administrativo, tal como lo dispone el artículo 87 constitucional.
3.5.2.2. Sin embargo, a través de esta acción no es posible ordenar que se ejecuten toda clase de disposiciones, sino aquellas que contienen prescripciones que se caracterizan como "deberes"[21]. Los deberes legales o administrativos que pueden ser cumplidos a través de las órdenes del juez constitucional son los que albergan un mandato perentorio, claro y directo a cargo de determinada autoridad, un deber "imperativo e inobjetable" en los términos de los artículos 5, 7, 15, 21 y 25 de la Ley 393 de 1997.
3.5.2.3. Ahora bien, el artículo 5º de la Ley 393 de 1997 señala que la presente acción se dirigirá contra la autoridad a la que corresponda el cumplimiento de la norma con fuerza material de ley o acto administrativo, es decir, impone al demandante la carga de establecer, tanto para la constitución en renuencia como para la interposición de la demanda, la autoridad pública o el particular en ejercicio de funciones públicas que debe cumplir la norma.
3.5.2.4. Los deberes legales o administrativos que pueden ser cumplidos a través de las órdenes del juez constitucional son los que albergan un mandato perentorio, claro y directo. Así, por ejemplo, si la norma consagra una facultad o su ejercicio es discrecional, no se cumplirá el requisito bajo estudio.
3.5.2.5. En el presente caso, la parte actora pretende que se cumpla el término de dos meses previsto en los artículos 2.6.1.4.3.12 del Decreto 0780 de 2016 y 17 de la Resolución No. 1645 de 3 de mayo de 2016, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, para que se resuelva la reclamación presentada ante la ADRES y la Unión Temporal Auditores de Salud.
3.5.2.6. Se hace necesario precisar que la reclamación de la parte actora se originó de la muerte del señor Yan Carlos Becerra Ruíz, como consecuencia de un accidente de tránsito, correspondiendo en consecuencia a aquellos eventos en los cuales el parágrafo 2º del artículo 167 de la Ley 100 de 1993, prevé:
"RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO. En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garantía pagará directamente a la Institución que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
PARÁGRAFO 1o. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta Ley.
PARÁGRAFO 2o. Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional".
3.5.2.7. En este orden de ideas, cuando el automotor involucrado en el accidente no cuenta con SOAT los afectados pueden acudir para el reconocimiento de indemnizaciones a la Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía hoy ADRES, entidad creada con naturaleza especial del nivel descentralizado del orden nacional, cuyo objeto es administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP), conforme lo establecen los artículos 66 y 73 de la Ley 1753 de 2015.
3.5.2.8. Por su parte, el artículo 73, ejusdem, señaló que los procesos de recobros, reclamaciones y reconocimiento y giro de recursos del aseguramiento en Salud que se surten ante el Fosyga o la entidad que asuma sus funciones cuentan con el término de tres años a partir de la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente. Finalizado dicho plazo, sin haberse presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extingue la obligación para el Fosyga.
3.5.2.9. Con fundamento en la citada normativa, la obligación de resolver las reclamaciones está a cargo, en la actualidad, de ADRES.
3.4.2.10. No obstante, no puede desconocerse que frente a la resolución de las reclamaciones el Decreto 2265 de 2017[22], en su artículo 2.6.4.3.5.2.1., dispuso:
"Reclamaciones por eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT. Las condiciones de cobertura, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, se regirán por lo dispuesto en el Capítulo 4 del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2 del presente decreto.
Para el efecto, las reclamaciones por dichos eventos deberán presentarse a la ADRES dentro de los tres (3) años siguientes a la fecha de la ocurrencia del hecho de conformidad con lo previsto en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya.
Parágrafo. La ADRES contratará una firma auditora para la verificación del cumplimiento de los requisitos y del procedimiento que se adopte para el efecto".
3.5.2.11. Entonces, existe obligación legal para la ADRES de recibir, tramitar y decidir las reclamaciones derivadas de "...eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT", por ende, también por mandato legal debe contratar una firma auditora para llevar a cabo dichas actuaciones.
3.5.2.12. Lo anterior implica que la ADRES tienen la obligación de tramitar y decidir las reclamaciones, deber que comparte con la firma auditora que se contrate para tal finalidad.
3.5.2.13. Tal conclusión obliga a la Sala a pronunciarse respecto del contrato No. 080 de 2018, suscrito entre la ADRES y la Unión Temporal Auditores de Salud, que prevé en la "Clausula Tercera: derechos y obligaciones del contratista (...) 4. Continuar y concluir los procesos de auditoría integral respecto de las solicitudes de recobros por servicios y tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y las reclamaciones, que por cualquier motivo no hubiesen culminado el trámite correspondiente con la anterior firma contratada...".
3.5.2.14. En consecuencia, el deber de atender la reclamación de la parte accionante recae de manera concurrente en ADRES porque tiene la función legalmente asignada y en la Unión Temporal Auditores de Salud, por el ser el contratista, es decir que su contrato deviene de un imperativo también legal, según se explicó.
3.5.2.15. Ahora, respecto de la presunta imposibilidad de exigencia frente a la Unión Temporal Auditores de Salud, la Sala considera que le asiste razón al a quo constitucional cuando concluyó que ya feneció el término de transición de tres de (3) meses previsto en el Contrato de Consultoría No. 080 y que la unión temporal adquirió el compromiso de realizar la auditoría en salud, jurídica e integral.
3.5.2.16. Lo anterior, en virtud de lo dispuesto en el "Acta de inicio contrato de consultoría No.0080 de 2018, suscrito entre la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social (ADRES) y la Unión Temporal Auditores de Salud", suscrita el 31 de julio de 2018, como expresamente lo aceptaron las demandadas en sus diferentes intervenciones procesales, en las que precisaron que la transición finalizaba el 31 de octubre de 2018 y las actividades de auditoría integral se realizarían a partir del 1º de noviembre de la citada anualidad.
3.5.2.17. En este orden, para la fecha de la presente sentencia es plenamente exigible la obligación de atender reclamaciones, la cual sin lugar a dudas recae en la Unión Temporal Auditores de Salud.
3.5.2.18. La Sala advierte que en este caso la reclamación que se encuentra sin respuesta fue radicada el 31 de agosto de 2018, lo cual no fue controvertido por la parte accionada, razón por la que el término de dos (2) meses previsto en las normas jurídicas objeto de cumplimiento para resolverla culminó el 31 de octubre de 2018, con lo cual, según lo preceptuado en el artículo 17 de la Resolución No. 1645 de 2016, la auditoría se debe realizar "...dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación", mientras que el artículo 14, ejusdem, dispone que "...La fecha de cierre del periodo de radicación para el caso de reclamaciones de primera vez, presentadas por personas jurídicas, será el día quince (15) calendario de cada mes (...) En el caso de reclamaciones presentadas por personas naturales, la fecha de cierre será el último día calendario de cada mes"; por tanto, el mandato es plenamente exigible.
3.5.2.19. Finalmente, la Sala advierte que no es posible tener la circunstancia alegada por la entidad impugnante, como una situación que acredite la imposibilidad jurídica de cumplir, toda vez que el número de reclamaciones que se encuentran atrasadas y la fecha de inicio de las auditorías con posterioridad al periodo de transición contractualmente dispuestas, no pueden trasladarse al administrado, de tal manera que se vulneren los términos establecidos por el legislador para resolver su solicitud y bien hubieran podido ser previstas en el procedimiento de planeación previo a la contratación.
3.5.2.20. En virtud de lo expuesto, se confirmará la decisión de primera instancia, que accedió a las pretensiones de la demanda, y se adicionará en el sentido de declarar no probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta la Unión Temporal Auditores de Salud.
3.5.2.21. Por otra parte, se modificará el término otorgado para que las demandadas resuelvan la reclamación de la parte actora en un lapso no superior a treinta días, contados a partir de la ejecutoria de esta decisión.
3.5.2.22. Adicionalmente, conviene precisar que la acción de cumplimiento no es el mecanismo idóneo para dirimir controversias relativas a derechos fundamentales, por tanto, en caso de que algún reclamante considere que se le ha vulnerado el derecho fundamental a la igualdad, corresponde a éste, como legitimado en la causa por activa, solicitar protección frente a la presunta vulneración acudiendo al trámite constitucional pertinente.
3.6. Conclusión
Esta Sala, concluye que la sentencia impugnada debe ser confirmada, en cuanto accedió a las pretensiones de la demanda, y adicionarla en el sentido de declarar no probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Unión Temporal Auditores de Salud, en el término concedido en esta providencia, pues la misma fue presentada desde el mes de agosto de 2018 sin que hasta la fecha se haya realizado la auditoría correspondiente.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 19 de marzo de 2019 por el Tribunal Administrativo de Risaralda que accedió a las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: ADICIONAR la sentencia del 19 de marzo de 2019 del Tribunal Administrativo de Risaralda, en el sentido de DECLARAR no probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la Unión Temporal Auditores de Salud.
TERCERO: MODIFICAR el término otorgado en primera instancia para que las demandadas resuelvan la reclamación de la parte actora en un lapso no superior a (30) treinta días, contados a partir de la ejecutoria de esta decisión.
CUARTO: NOTIFICAR a las partes en la forma prevista en el artículo 22 de la Ley 393 de 1997.
QUINTO: En firme esta sentencia, devOLVER el expediente al Tribunal de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.
CARLOS ENRIQUE MORENO RUBIO
Presidente
ROCÍO ARAÚJO OÑATE
Magistrada
LUCY JEANNETTE BERMÚDEZ BERMÚDEZ
Magistrada
ALBERTO YEPES BARREIRO
Magistrado
[1] Folios 1 a 18 del expediente.
[2] La señora Rubiela Ruiz Gaona, otorgó poder especial, amplio y suficiente al abogado Yheferzon Yhowan Ramírez Hernández, para que la represente en el proceso de la referencia, de conformidad con el folio 19 del expediente.
[3] "Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social".
[4] Por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito - ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA, o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones
[5] Folios 17 y 18 del expediente.
[8] Folios 49 y 50 del expediente.
[9] Folios 60 y 61 del expediente.
[10] Folios 52 a 57 del expediente.
[11] Folios 63 a 70 del expediente.
[12] Folios 86 a 92 del expediente.
[14] Folios 94 a 97 del expediente
[15] Folios 98 a 101 del expediente.
[16] Corte Constitucional, sentencia C-157 de 1998. Magistrados Ponentes Antonio Barrera Carbonell y Hernando Herrera Vergara.
[17] Esto excluye el cumplimiento de las normas de la Constitución Política, que por lo general consagran principios y directrices.
[18] Sección Quinta, providencia del 20 de octubre de 2011, Exp. 2011-01063, M.P. Mauricio Torres Cuervo.
Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
(...)
Artículo 2.6.1.4.3.12 Término para resolver y pagar las reclamaciones. Las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga a que refiere el presente Capítulo, se auditarán integralmente dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre de cada periodo de radicación, los cuales serán establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Si hubo lugar a la imposición de glosas como consecuencia de la auditoría integral a la reclamación, el Ministerio de Salud y Protección Social comunicará la totalidad de ellas al reclamante, quien deberá subsanadas u objetarlas, dentro de los dos (2) meses siguientes a la comunicación de su imposición. Si transcurrido dicho término no se recibe información por parte del reclamante, se entenderá que aceptó la glosa impuesta. El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, pagará las reclamaciones que no hubiesen sido glosadas, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo y certificación del proceso de auditoría integral, so pena del pago de intereses moratoria en los términos del artículo 1080 del Código de Comercio. Las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT se pagarán dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al reclamante, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratoria igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad. (...)".
[20] Resolución 1645 del 3 de mayo de 2016 del Ministerio de Salud y de la Protección Social
Por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones.
(...)
ARTÍCULO 17. DESARROLLO DE LA ETAPA DE AUDITORÍA INTEGRAL. Durante esta etapa, que se desarrolla dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación, el Fosyga o quien haga sus veces realiza la validación del cumplimiento de los aspectos mínimos de verificación consignados a continuación, mediante el análisis de la información suministrada por el reclamante en las etapas de pre radicación y radicación:
A. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de salud:
1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al instructivo correspondiente.
2. Que la información contenida en los medios magnéticos del formulario de que trata el numeral anterior, sea consistente con los soportes físicos de la reclamación.
3. Que la Subcuenta ECAT del Fosyga sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.
4. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.
5. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el Fosyga o por otra entidad, en los términos del Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.
6. Que exista relación de los servicios y tecnologías en salud reclamados con el evento que origina la reclamación.
7. Que los servicios y tecnologías en salud reclamados se encuentren soportados en los documentos de epicrisis o resumen de atención, según corresponda.
8. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas.
9. Que el valor de los ítems facturados y reclamados se encuentre liquidado conforme a las tarifas, precios y valores señalados en la normativa vigente.
10. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.
11. Que los servicios de salud cobrados se encontraban habilitados por el reclamante para la fecha de prestación de los mismos.
12. Que la entidad reclamante sea la misma que prestó el servicio de salud.
13. Que la víctima existía al momento de la prestación del servicio de salud.
14. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.
15. Que los servicios de salud reclamados se prestaron a la víctima por la cual se reclama.
B. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por incapacidad permanente:
1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al Instructivo correspondiente.
2. Que la Subcuenta ECAT del Fosyga sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.
3. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.
4. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el Fosyga o por otra entidad, en los términos del Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.
5. Que la pérdida de capacidad laboral permanente del reclamante guarde relación directa con el evento.
6. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.
7. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.
8. Que la calificación de la pérdida de capacidad laboral se haya generado dentro del término máximo establecido en el artículo 15 del Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.
C. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones de indemnización por muerte y gastos funerarios:
1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al Instructivo correspondiente.
2. Que la Subcuenta ECAT del Fosyga sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.
3. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.
4. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el Fosyga o por otra entidad, en los términos del Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.
5. Que la muerte de la víctima guarde relación directa con el evento.
6. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.
7. Que el fallecimiento de la víctima se genere dentro del año siguiente a la fecha de ocurrencia del accidente de tránsito.
8. Que el beneficiario exista y se acredite su condición en los términos del Decreto número 056de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y de la presente resolución.
9. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.
D. Aspectos mínimos de verificación para el pago de la indemnización por gastos de transporte desde el sitio de ocurrencia del evento al primer sitio de atención:
1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al instructivo correspondiente.
2. Que la información contenida en el medio magnético del formulario con el que se presente la reclamación, sea consistente con los soportes físicos de la reclamación.
3. Que la Subcuenta ECAT del Fosyga sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.
4. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.
5. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas.
6. Que el servicio de transporte reclamado sea consecuencia de un evento reconocido por la Subcuenta ECAT del Fosyga.
7. Que el valor del ítem facturado y reclamado se encuentra liquidado conforme a las tarifas, precios y valores señalados en la normativa vigente.
8. Que los valores reclamados no han sido reconocidos o pagados por el Fosyga o por otra Entidad, en los términos del Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.
9. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.
10. Que el reclamante corresponda a quien realizó el traslado de la víctima. Si la entidad reclamante es una IPS, se verificará que la misma tenga habilitado el servicio de transporte asistencial para la fecha de prestación del servicio.
11. Que los servicios de transporte se prestaron a la víctima por la cual se reclama.
12. Que los servicios de transporte se encuentran soportados en los documentos previstos en el Decreto número 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.
13. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.
PARÁGRAFO 1o. La validación del cumplimiento de criterios se efectuará de conformidad con lo establecido en el Manual de Auditoría que adopte este Ministerio, a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces.
PARÁGRAFO 2o. En el evento que las personas naturales reclamantes requieran modificar o actualizar los datos inicialmente suministrados y diligenciados en el formulario con el cual se presentó la reclamación, y la etapa de auditoría no haya concluido, deberán radicar documento escrito ante el Fosyga o quien haga sus veces, solicitando la devolución de la misma, lo cual generará la devolución de la reclamación a la etapa de radicación y la aplicación de lo dispuesto en el parágrafo 2o del artículo 15 del presente acto administrativo.
PARÁGRAFO TRANSITORIO. Dentro del mes siguiente a la entrada en vigencia del presente acto administrativo, la firma de auditoría de recobros y reclamaciones, con base en la auditoría integral realizada, procederá a generar el estado a aquellas reclamaciones que se encuentren en trámite de verificación de autenticidad y veracidad de soportes y hayan superado el término de dos (2) meses contado a partir del cierre del periodo de radicación correspondiente".
[21] Deber: Aquello a que está obligado el hombre por los preceptos religiosos o por las leyes naturales o positivas. (Diccionario de la Real Academia Española).
[22] Por el cual se modifica el Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social adicionando el artículo 1.2.1.10, Y el Título 4 a la Parte 6 del Libro 2 en relación con las condiciones generales de operación de la ADRES - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones
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