Acuerdo 305 de 2005 CNSSS

ACUERDO 305 DE 2005

(octubre 14)

Diario Oficial No. 46.093 de 15 de noviembre de 2005

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

<Ver Notas del Editor>

Por el cual se aprueban los lineamientos generales para la elaboración del Manual Operativo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.

EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD,

en ejercicio de las atribuciones conferidas en el artículo 172, numerales 12 y 15 de la Ley 100 de 1993 y el numeral 7 del artículo 6o del Decreto 1283 de 1996,

CONSIDERANDO:

Que el numeral 12 del artículo 172 de la Ley 100 establece que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ejerce las funciones de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía;

Que el Consejo de Estado, por medio de sentencia que hizo tránsito a cosa juzgada, ordenó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expedir y aprobar el Manual de Operaciones del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga;

Que el Decreto 2280 de 2004 en su artículo 23 establece que “El Manual Operativo del Fosyga incorporará las reglas para el adecuado cumplimiento de lo previsto en el presente decreto y se elaborará de conformidad con los lineamientos generales del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”;

Que en cumplimiento de lo antes previsto y de lo ordenado por el Consejo de Estado, se definen los lineamientos generales que deben ser tenidos en cuenta para la elaboración del Manual Operativo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga;

Que el presente Acuerdo, de conformidad con lo establecido en el artículo 16 del Acuerdo 31 del CNSSS, cuenta con concepto previo favorable de la Oficina Jurídica del Ministerio de la Protección Social por considerarlo ajustado a las normas vigentes, el cual se anexa al acta correspondiente,

ACUERDA:

ARTÍCULO 1o. Aprobar los lineamientos generales que deben ser tenidos en cuenta para la elaboración del Manual Operativo del Fondo de Solidaridad y Gar antía, Fosyga, contenido en el anexo al presente Acuerdo, el cual hace parte integral del mismo.

ARTÍCULO 2o. El Ministerio de la Protección Social rendirá informe posterior sobre la expedición del Manual Operativo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

ARTÍCULO 3o. El presente Acuerdo rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dado en Bogotá, D. C., a 14 de octubre de 2005.

El Viceministro de Salud y Bienestar, encargado de las funciones del Ministro de la Protección Social,

EDUARDO ALVARADO SANTANDER.

Presidente y Secretario Técnico CNSSS.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA ELABORACION DEL MANUAL OPERATIVO DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA, FOSYGA

1. OBJETIVO

El objetivo de este documento es el definir los lineamientos generales en orden conceptual y técnico necesarios para la elaboración del Manual de Operaciones del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.

2. INTRODUCCION

El Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y en el Decreto 1283 de 1996, es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, sin personería jurídica ni planta de personal propia y cuya administración se realiza a través de un encargo fiduciario.

De acuerdo con lo anterior, corresponde al Ministerio de la Protección Social la dirección y control del Fosyga, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud actuar como Consejo Administrador y al encargo(s) fiduciarios(s) la administración del Fondo y/o de las subcuentas, en los términos previstos en las normas.

El artículo 23 del Decreto 2280 de 2004 establece que el Manual Operativo del Fosyga se elaborará de conformidad con los lineamientos generales que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Manual será expedido por el Ministerio de la Protección Social y se dará a conocer a través del encargo fiduciario a las EPS y EOC¹.

3. ESTRUCTURA DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA

Actualmente, de acuerdo con la normatividad vigente, el Fosyga se compone de cuatro subcuentas y los recursos que ingresan a cada una de ellas se manejan de manera independiente y se destinan exclusivamente a las finalidades previstas en la ley. Por esta razón la estructura del Manual se propone a nivel de subcuentas y abordando temas transversales como son, entre otros: Presupuesto, Contabilidad, Manejo de Tesorería y Portafolio y Manejo y custodia de archivos.

4. LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACION DEL MANUAL OPERATIVO DEL FOSYGA

Este documento contiene los elementos generales que rigen la administración del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y en ese sentido se constituye en una guía de obligatoria observancia para la definición del Manual Operativo que permita el desarrollo de las funciones propias del Fosyga.

4.1. LINEAMIENTOS GENERALES

 El manual deberá realizarse por subcuenta y considerar los procesos transversales de: Presupuestación, contabilidad, control de ingresos, control de pagos, inversión de los recursos del Fosyga, portafolio, tesorería, manejo, custodia, recepción y radicación de documentos, generación de informes, sistemas de infor mación y definición de puntos críticos y sistemas de control.

 El Manual deberá desarrollarse de acuerdo con las normas vigentes aplicables para la operación de cada subcuenta. En ningún caso podrán modificarse los términos establecidos para la respuesta y pagos de los recursos de todas las subcuentas del Fosyga establecidos en las normas vigentes.

 El Manual deberá contener todos los aspectos operativos que garantizan el normal funcionamiento de las subcuentas y que sean necesarios para que los reclamantes y el público en general tengan claridad sobre la operación de cada subcuenta. En este sentido el grado de detalle de cada manual deberá obedecer a este lineamiento.

1 “Artículo 23. Manual Operativo del Fosyga y solución de aspectos operativos. El Manual Operativo del Fosyga incorporará las reglas para el adecuado cumplimiento de lo previsto en el presente decreto y se elaborará de conformidad con los lineamientos generales del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Una vez el Manual Operativo del Fosyga sea aprobado por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, el Fosyga, a través de su administrador fiduciario, lo dará a conocer a todas las EPS y EOC”.

 El Manual operativo deberá incluir la totalidad de las operaciones que se realizan por subcuenta teniendo en cuenta la estructura de procesos, procedimientos actividades y periodicidad.

 El Manual también deberá incluir todos los formatos adoptados por el Ministerio de la Protección Social para los trámites ante el Fosyga con los respectivos instructivos.

 El Manual también deberá incluir las instrucciones del Ministerio de la Protección Social que involucren aspectos relativos a procesos, procedimientos, actividades y plazos no señalados en la normatividad vigente y deberá observar los principios de eficiencia y celeridad que eviten que se incurra en procesos parciales, reprocesos y retardos innecesarios en el registro de la información y en el flujo de los recursos.

 En el Manual para cada subcuenta se deberán detallar los mecanismos de respuesta de peticiones de terceros y el control que se adelanta sobre las mismas, así como el procedimiento de respuesta y seguimiento a las acciones constitucionales y a los diferentes procesos judiciales relacionados con los recursos del Fosyga. Deberán precisarse los tiempos de respuesta que en todo caso deben corresponder a los establecidos en la ley.

 El Manual deberá ser revisado mínimo 2 veces al año y actualizado cuando se presenten cambios normativos o cuando sea necesario realizar ajustes que surjan a partir de las alertas tempranas o de recomendaciones e informes efectuados por la Auditoría del Fosyga y en cualquier caso que el Ministerio de la Protección Social lo considere necesario.

 Además de lo señalado por el artículo 23 del Decreto 2280 de 2004 y la Ley 962 de 2005, el Manual de Operaciones y sus actualizaciones deberán ser divulgados a través de la página web del Fosyga.

 Una vez aprobado el Manual por el Ministerio de la Protección Social conforme lo establece el Decreto 2280 de 2004, se informará al CNSSS y se hará una presentación que involucre los principales aspectos de su contenido.

 Se deben definir procedimientos periódicos para la evaluación de los procesos que permita de manera oportuna realizar los ajustes a que haya lugar.

4.2. LINEAMIENTOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS TRANSVERSALES DEL FOSYGA

El manual deberá tener en cuenta en su elaboración, los siguientes procesos transversales:

PRESUPUESTACION Y CONTABILIDAD	El Manual de operaciones deberá contener los procesos que garanticen el adecuado registro de las fuentes y usos de los recursos del Fosyga, desde su programación y presupuestación hasta su ejecución. En el Manual deberá definirse una metodología para el registro presupuestal y contable de los recursos con y sin situación de fondos, así como de la apropiación directa o a través del Fosyga de los recursos de las subcuentas de compensación y promoción. De igual manera, deberá definirse una metodología para el cálculo y liquidación de los excedentes financieros. En este proceso se deberán definir las metodologías para la estimación de los ingresos y gastos de cada una de las subcuentas del Fosyga que permita la adecuada:  Programación y presupuestación de ingresos de cada una de las subcuentas, desagregada por cada una de las fuentes de financiación de cada una de ellas. Programación y presupuestación de los otros recursos, en especial de las UPC adicionales. Programación, presupuestación de los gastos de cada una de las subcuentas autorizados en las normas vigentes. Presupuestación, registro y ejecución de los excedentes financieros para todas las subcuentas independientemente que hagan parte del Presupuesto General de la Nación, para lo cual deberán observarse las normas del Estatuto General de Presupuesto y las disposiciones generales de la Ley Anual de Presupuesto. Deberá indicarse la forma como se preparan y presentan los reportes presupuestales y contables a las diferentes instancias de control y vigilancia indicando las fuentes de información y periodicidad, en concordancia con la normatividad vigente.
CONTROL DE INGRESOS	El Manual deberá contener los procedimientos necesarios para lograr el eficiente y eficaz recaudo de los recursos que deben ingresar al Fosyga de conformidad con las normas vigentes, así como la recepción de los recursos que por cualquier fuente legalmente deban ingresar al Fondo. En este sentido, deberá contener los procedimientos que permitan de manera oportuna adelantar los procesos de repetición, cobro prejurídico y jurídico a que haya lugar.
CONTROL DE PAGOS	El Manual deberá incorporar los procedimientos y requisitos necesarios para el reconocimiento de las sumas reclamadas, incluyendo los intereses de mora cuando a ello haya lugar en cada una de las subcuentas, una vez se haya verificado el cumplimiento de los requisitos, documentos y soportes previstos en las normas. El Manual deberá incorporar los procedimientos de traslado para informar a los organismos de inspección, vigilancia y control cuando se evidencien situaciones de desviación de recursos de cualquiera de las subcuentas, cuando se hayan efectuado pagos indebidos y además deberá desarrollar los mecanismos para lograr que aquellas personas/entidades que hayan recibido recursos del Fosyga sin que hubiese lugar a ello, reintegren tales sumas, a la vez que deberá establecer el procedimiento para que el administrador fiduciario responda por los pagos no debidos efectuados a terceros.
RECEPCION Y RADICACION DE DOCUMENTOS	El Manual deberá definir los procedimientos y plazos para la recepción y radicación oportuna de los documentos, así como de sus correspondientes soportes y anexos. El Manual deberá contener los procedimientos para el registro de la información que permita realizar el seguimiento al estado de las reclamaciones. Además, deberá definir los mecanismos y procedimientos para la recepción y radicación de las reclamaciones que se puedan presentar a través de medios de transmisión de datos definidos por el Ministerio de la Protección Social, los cuales en todo caso deberán garantizar la integridad y el control de la información.
GENERACION DE INFORMES	El Manual deberá señalar los informes que deba presentar el Fosyga con destino al CNSSS y demás entidades y organismos de acuerdo con las normas vigentes. Deberá indicar también la periodicidad y regularidad en la presentación de los mismos, con la indicación del cargo de la persona que debe suscribirlos.
DEFINICION DE PUNTOS CRITICOS Y SISTEMAS DE CONTROL	El Manual deberá contemplar los mecanismos que permitan el seguimiento y control de los procesos dentro de cada una de las subcuentas con el propósito de detectar sus debilidades, identificando los puntos críticos que permitan adoptar ágilmente los correctivos a que haya lugar e incluir mecanismos que permitan generar las alertas tempranas para la identificación de los problemas operativos que conduzcan a los ajustes que sean pertinentes.
SISTEMAS DE INFORMACION	El Manual deberá señalar para cada subcuenta y proceso el sistema de información que se requiera y que permita como mínimo, ejercer y adelantar la adecuada ejecución de los recursos del Fondo y los controles establecidos en las normas vigentes, incluyendo lineamientos que permitan el mejoramiento continuo de los sistemas incluidos. El Manual deberá definir con claridad los procedimientos que serán automatizados.
CUSTODIA Y ADMINISTRACION DE DOCUMENTOS	El Manual deberá definir los procedimientos para la custodia, conservación y administración de los documentos que se presenten ante el Fosyga, incluidos los medios magnéticos, correos electrónicos, bases de datos y demás documentos que sustentan las operaciones de ingresos y gastos del Fosyga. Para el efecto deberán tenerse en cuenta las normas previstas en el Código de Comercio, así como las expedidas por el Archivo General de la Nación y demás normas que regulan la materia.
INVERSION DE LOS RECURSOS DEL FOSYGA	El Manual deberá definir los procedimientos que garanticen la adecuada programación de inversiones que se ajuste a la política que defina el CNSSS, así como los procedimientos para la tenencia y custodia de los títulos.

4.3. LINEAMIENTOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS ESPECIFICOS DE CADA SUBCUENTA DEL FOSYGA.

El Manual deberá tener en cuenta en su elaboración, los siguientes procesos específicos por Subcuenta:

OPERACIONES. GENERALES. DEL FONDO. DE SOLIDARIDAD. Y GARANTIA.	LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACION. DEL MANUAL DE OPERACIONES DE CADA. SUBCUENTA.
SUBCUENTA. DE COMPENSACION.	Todas las operaciones, verificaciones y validaciones se. harán de acuerdo con la normatividad vigente.
Proceso de control. al recaudo de la. cotización obligatoria. al SGSSS Régimen. Contributivo.	El Manual deberá establecer el mecanismo de registro de. cuentas de recaudo que administran las EPS y EOC y el de. actualización de las novedades de acuerdo con las normas. vigentes. Lo anterior, de conformidad con las solicitudes e. información de las EPS y las autorizaciones de quien corresponda. Deberá describirse el mecanismo de cruce de la información. de las cuentas de recaudo con los datos de la conciliación de. conformidad con las normas vigentes. Igualmente, se deberán describir los procedimientos para el. seguimiento del cierre y control de la información correspondiente. a este proceso de las cuentas existentes antes de la. vigencia del Decreto 2280 de 2004. Deberán describirse los mecanismos de comunicación de la. información a las EPS, EOC, Ministerio de la Protección. Social y Superintendencia Nacional de Salud y la periodicidad. de conformidad con la norma vigente.
Proceso de Compensación.	El Manual deberá considerar en detalle el proceso de radicación. de declaraciones de giro y compensación, detallando el. procedimiento de recepción de la información desde el momento. en que la EPS radica la información en el Administrador. Fiduciario de los recursos del Fosyga, informando en. detalle la forma de almacenar cada información que se. presenta. De manera concreta, se deberán describir los. medios de verificación de la recepción de la información. tanto para el Ministerio como para los terceros. Deberá describirse además el proceso para validar el contenido. de cualquier documento aportado, así como de los. soportes y anexos que se acompañen de acuerdo con las. normas vigentes. De manera detallada el Manual deberá contener el procedimiento. para la captura de la información que presentan las. EPS y EOC. El Manual deberá contener todas las verificaciones y etapas. que surte el proceso de compensación de conformidad con la. norma vigente. El Manual debe detallar la forma y tiempos como se generan. y comunican los resultados del proceso a las EPS o EOC. El Manual debe establecer los procedimientos y plazos. acordes con la normatividad vigente para el giro de los. recursos una vez aceptado el proceso de compensación. Deberá establecer de manera detallada el procedimiento. utilizado para la revisión de certificaciones de revisores. fiscales y la forma de comunicarlas a las EPS, Ministerio de. la Protección Social y Superintendencia Nacional de Salud. El Manual debe describir los procesos y procedimientos. utilizados para el reconocimiento de los valores a que haya. lugar con relación a las Declaraciones de Giro y Compensación. presentadas en vigencia del Decreto 1013 y las cotizaciones. correspondientes. De manera detallada se deberá establecer el procedimiento y. los plazos para el reintegro de recursos desde y hacia las EPS,. desde la presentación de la solicitud hasta la respuesta final.
Proceso de conformación. de base de datos única de. afiliados, procedimiento. de captura y actualización. de novedades.	El Manual deberá contener todos los pasos, cruces y depuraciones. que se realizan en la conformación de la base de datos. única de afiliados, incluyendo los procedimientos para la. actualización de la información y entrega de resultados a las. EPS, ARS, regímenes de excepción y planes adicionales, los. cuales deberán contener el detalle necesario para que las. Entidades realicen los ajustes pertinentes.
Proceso de Control. recursos rendimientos. financieros en cuentas de. recaudo de la cotización.	En el Manual se deben establecer los mecanismos de seguimiento. y control de los rendimientos financieros de las. cuentas de recaudo y las validaciones de los formatos presentados. por las EPS y EOC, así como la comunicación de. inconsistencias y reporte a la Superintendencia Nacional de. Salud y al Ministerio de la Protección Social.
Proceso de trámite de. recobros ante la subcuenta. de compensación.	Se deberá establecer el procedimiento utilizado para la recepción,. registro, auditoría y revisión de recobros teniendo en. cuenta que la auditoría de las reclamaciones deberá realizarse. de manera integral y comunicar la totalidad de las glosas al. reclamante de acuerdo con las normas vigentes. En el Manual deberá establecerse los mecanismos de reporte. de las inconsistencias o glosas dentro de los términos definidos. en las normas, así como los procedimientos para el pago.
SUBCUENTA. DE SOLIDARIDAD.
Proceso de captura. de información de la. contratación del régimen. subsidiado.	El Manual de manera detallada deberá contener el procedimiento. para la captura y consultas del aplicativo que controla. los contratos de aseguramiento entre las ARS y las ET, así. como los procedimientos que se deben adelantar para. verificar los requisitos de giro de los recursos.
Proceso de conformación. de base de datos única de. afiliados y actualización. de novedades.	El Manual deberá contener todos los pasos, cruces y depuraciones. que se realizan en la conformación de la base de datos. única de afiliados, incluyendo los procedimientos para la. actualización de la información y entrega de resultados a las. ET, los cuales deberán contener el detalle necesario para que. las Entidades realicen los ajustes pertinentes.
Proceso de certificación de. cumplimiento de requisitos. y ordenación del gasto.	El Manual de manera detallada deberá describir los procedimientos. relacionados con la certificación sobre el cumplimiento. de los requisitos y la ordenación del gasto que se. adelantan en las diferentes instancias del Ministerio de la. Protección Social, teniendo en cuenta la posibilidad de giro. directo de acuerdo con lo establecido en las normas vigentes.
Proceso de giro de los. recursos a las cuentas. certificadas por las. entidades territoriales.	El Manual deberá de manera detallada establecer el procedimiento. que adelanta el Administrador Fiduciario de los. Recursos del Fosyga para efectuar la transferencia o pago de. los recursos de cofinanciación.
Proceso de compromiso. y pago de otros recursos.	Se deberá establecer el procedimiento utilizado para la. recepción, registro, auditoría y revisión de recobros teniendo. en cuenta que la auditoría de las reclamaciones deberá. realizarse de manera integral y comunicar la totalidad de las. glosas al reclamante de acuerdo con las normas vigentes. En el Manual deberán establecerse los mecanismos de reporte. de las inconsistencias o glosas dentro de los términos. definidos en las normas, así como los procedimientos para el. pago. Deberá establecerse el procedimiento para efectuar las transferencias. del régimen especial madres comunitarias en cumplimiento. de lo definido legalmente. Deberá establecerse en detalle los procedimientos operativos. para la suscripción, registro y seguimiento de los contratos. de trauma mayor por violencia y demás contratos que se. financian con los recursos de la subcuenta de solidaridad del. Fosyga, salvo la contratación para la administración del. régimen subsidiado que se rige por las normas vigentes. Para efectos de los pagos de los contratos suscritos con cargo. a los recursos de esta subcuenta, el Manual deberá contener. los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento. de los requisitos para el pago y el sistema de seguimiento de. los estados y novedades del contrato incluyendo los tiempos. de actualización que en todo caso deberán corresponder al. momento en que se produce el hecho o novedad.
SUBCUENTA ECAT.
Procesos de Recaudo. o ingresos. de la Subcuenta.	El Manual deberá incluir la totalidad de los procesos. operativos incluyendo los tiempos utilizados para la recepción. y validación de ingresos de los recursos por concepto de. seguros SOAT. De igual manera, deberán establecerse los mecanismos de. notificación a las entidades aportantes al Ministerio de la. Protección Social y a los demás organismos de control y. vigilancia.
Proceso de radicación,. revisión, auditoría y pago. de reclamaciones.	Deberá describirse el proceso para validar el contenido de. cualquier documento aportado, así como de los soportes y. anexos que se acompañen de acuerdo con las normas vigentes. En detalle se deberá describir el proceso operativo que se. sigue en la recepción, registro y auditoría integral de cada. tipo de reclamación que se presenta para pago con cargo a los. recursos de esta subcuenta, incluyendo las distintas etapas que. se siguen en la revisión y aprobación de las reclamaciones. Deberá incluir el procedimiento para comunicar las glosas y. radicar y tramitar la aclaración de las mismas. Se deberá describir el proceso operativo para el pago de. reclamaciones aprobadas incluyendo los tiempos que toma. este procedimiento. Detallará el procedimiento para las devoluciones de reclamaciones. negadas, incluyendo el seguimiento correspondiente.
Procesos de contratación.	Deberá establecer en detalle los procedimientos operativos. para la suscripción, registro y seguimiento de los contratos. suscritos con cargo a los recursos de la subcuenta ECAT. Para efectos de los pagos de los contratos suscritos con cargo. a los recursos de esta subcuenta, el Manual deberá contener. los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento. de los requisitos para el pago y el sistema de seguimiento de. los estados y novedades del contrato incluyendo los tiempos. de actualización que en todo caso deberán corresponder al. momento en que se produce el hecho o novedad.
Procesos de repetición.	Deberá establecerse el procedimiento para el registro de las. reclamaciones que son objeto de los procesos de repetición. Deberá establecerse el procedimiento para la realización de. cobro prejurídico y para adelantar el cobro jurídico. Se deberá establecer el procedimiento para el seguimiento a. los acuerdos de pago, definiendo las acciones concretas que. se deben adelantar en caso de incumplimiento de estos. acuerdos.
SUBCUENTA. DE PROMOCION.
Proceso de Compensación.	En general los aspectos que se deben incluir para esta. Subcuenta son los mismos que los de la Subcuenta de. Compensación, en razón al reconocimiento de la UPC de. promoción y prevención que se hace a cada EPS o EOC. dentro del proceso de compensación y en tal sentido, los. lineamientos a observar serán los mismos indicados para esta. subcuenta.
Procesos de contratación.	Deberá establecerse en detalle los procedimientos operativos. para la suscripción, registro y seguimiento de los contratos. suscritos con cargo a los recursos de la subcuenta de Promoción. Para efectos de los pagos de los contratos suscritos con cargo. a los recursos de esta subcuenta, el Manual deberá contener. los procedimientos utilizados para verificar el cumplimiento. de los requisitos para el pago y el sistema de seguimiento de. los estados y novedades del contrato incluyendo los tiempos. de actualización que en todo caso deberán corresponder al. momento en que se produce el hecho o novedad.