CARTA CIRCULAR 39 DE 2000
(octubre 31)
Diario Oficial No 44.216, del 3 de noviembre de 2000
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
<NOTA: Los anexos a esta Carta Circular pueden ser consultados en la Carpeta "ANEXOS / SNS - Circulares"
Para: Todos los funcionarios de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera que sea su Naturaleza Jurídica (EPS y EAS), entidades que administren Planes Adicionales de Salud (PAS) e instituciones prestadoras de servicios de salud.
De: Superintendente Nacional de Salud
Asunto: llamado a prevención sobre el trato digno a los usuarios y el cumplimiento a cabalidad del sistema general de seguridad social en salud por orden de la Corte Constitucional (Sentencia T-378/2000).
Fecha: 31 de octubre de 2000
CONTENIDO DE LA CARTA CIRCULAR.
Por orden de la honorable Corte Constitucional contenida en la Sentencia T-378/2000, y en ejercicio de sus facultades legales este Despacho hace el siguiente llamado a prevención a todos los funcionarios de las entidades vigiladas mencionadas en el encabezado y en especial a los trabajadores a cuyo cargo se encuentra, parcial o totalmente, uno o varios de los trámites administrativos involucrados en la autorización de la prestación de los servicios en salud a los afiliados al SGSSS y los planes de salud (PAS), sobre la obligatoriedad del trato digno a los mismos, así como el cabal cumplimiento que se le debe dar a las disposiciones que regulan el Sistema General de seguridad Social en Salud, como parte del ejercicio de sus funciones.
Es así como debe señalarse, que si bien tales obligaciones han existido desde el inicio del Sistema General de Seguridad Social en Salud, consagrado mediante la Ley 100 de 1993 y su normatividad reglamentaria, su cumplimiento no alcanza a ser satisfactorio, por lo cual es necesario resaltar las disposiciones más relevantes y lineamientos jurisprudenciales en el tema planteado e impartir algunas instrucciones como se expone a continuación:
1.1. Marco legal
- Los artículos 48 de la Carta Política y 2o literal a) de la Ley 100 de 1993, señalan que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente; en el mismo sentido, el numeral 9 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, establece como un fundamento del servicio público esencial de salud la calidad, de acuerdo con el cual:
"El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional..." (Subrayado fuera de texto).
- La Ley 100 de 1993 establece en el Artículo 177 que: "(...) Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados (...)".
- La citada Ley 100 en el artículo 178 fija como funciones de las EPS entre otras, las de:
- Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados o sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.
- Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
- Los Decretos 806 de 1998 ( arts. 57, 58 y 73) y 1406 de 1999 (arts. 57 - 60), establecen que la afiliación a la EPS será suspendida después de un mes de no pago de la cotización y que transcurridos seis (6) meses continuos de suspensión de la afiliación, ésta quedará cancelada. En tal caso la EPS debe informar al empleado cotizante de su posible desafiliación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y esta comunicación deberá enviarse de manera previa a la cancelación de la respectiva afiliación, mediante correo certificado enviado a la última dirección que tenga registrada la EPS.
- El artículo 59 del Decreto 1406 de 1999, en este sentido precisa que en todo caso, será deber de las entidades promotoras de salud adelantar las labores administrativas y ejercer las acciones que resulten procedentes conforme a la ley a fin de garantizar un cumplido y completo recaudo de los aportes que financian el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- De igual manera, el artículo 73 del Decreto 806 de 1998, indica que los empleadores deberán publicar en forma mensual, al interior de las empresas, los extractos de pago de las cotizaciones correspondientes a sus trabajadores, debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente, a efecto de que los afiliados puedan acreditar sus derechos y cumplir con sus deberes en forma efectiva.
- El Decreto 2174 de 1996, dispone en su artículo 3o que la calidad de la atención en salud está dada por el conjunto de características tecnicocientíficas, humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo la responsabilidad de las personas e Instituciones que integran el Sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios.
Indica también que las características de la calidad de la atención en salud son: la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnica. La calidad integra características adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y la suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida.
- Circular Externa 009 de 1996. De acuerdo con las instrucciones allí impartidas, es obligación de las entidades señaladas en el encabezado de la presente carta circular, las cuales están vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud:
- 1. Responder al quejoso o peticionario mediante comunicación fechada y dirigida a la dirección correcta, la cual debe ser completa, clara, precisa y contentiva de la solución de fondo o aclaración de lo reclamado y los fundamentos legales, estatutarios o reglamentarios que la soporten. Además, debe ir acompañada de copia de los documentos que de acuerdo con las circunstancias se estimen apropiados para respaldar las afirmaciones o conclusiones de la entidad vigilada por la Supersalud.
- 2. Tratándose de quejas o peticiones presentadas directamente a las entidades destinatarias de la presente carta circular, éstas asumirán la responsabilidad de tramitarlas y resolverlas de manera satisfactoria. La Superintendencia Nacional de Salud, podrá revisar la actuación de cualquier institución ante la cual haya sido presentada una queja y constatar si la misma fue resuelta en cumplimiento de las normas que regulan su actividad y bajo la observancia de los principios de la adecuada prestación de los servicios, de la información necesaria al usuario, de la eficacia, celeridad y oportunidad.
- 3. En el sentido antes expuesto, las entidades vigiladas deben contar con el correspondiente sistema de archivo, que le permita, conforme los requerimientos que periódicamente efectúe este Despacho, suministrar la información pertinente a través de la cual se pondere la materialidad y frecuencia de las quejas, peticiones y negaciones del servicio.
De acuerdo con lo expresamente establecido en la referida circular y mediante el presente llamamiento a prevención, se requiere de un especial compromiso por parte de sus destinatarios, por cuanto de su observancia resultaría un mejoramiento de la calidad del servicio, reducción de conflictos y satisfacción de los usuarios.
1.2 Lineamientos jusrisprudenciales en relación con la mora patronal
De acuerdo con las consideraciones jurisprudenciales de la Corte Constitucional, debe tenerse en cuenta que cuando no se presta el servicio de salud por la EPS, con el argumento de la mora patronal, esta alta Corte ha presentado alternativas que de manera general apuntan a que la mora patronal no puede ser disculpa para la no prestación del servicio de los afiliados.
1.2.1 La EPS debe seguir prestando eficientemente a los afiliados y ejercer los mecanismos tendientes al cobro, por los principios de continuidad de los servicios públicos y el derecho irrenunciable a la seguridad social. (Sentencias T-406 de 1993, T-057 y T-669 de 1997, T-154ª de 1995, T-158 de 1997, T-072 de 1997 y T-202 de 1997).
En determinados casos, y si está de por medio un derecho fundamental, y el juez considera que no es posible que el patrono preste el servicio de salud necesario para evitar un perjuicio irremediable, puede ser procedente que se ordene a la EPS, como lo ha hecho la Corte en algunas de sus decisiones de tutela, que atienda al trabajador y repita contra el patrono que ha incumplido.
En Sentencia C-177/981 precisó: "En ese orden de ideas, la Corte entiende que en principio la regla prevista por la norma impugnada, según la cual la falta de pago de la cotización implica la suspensión de los servicios por parte de la EPS es válida, por cuanto de todos modos el patrono responde por las prestaciones de salud y el Legislador tiene una amplia libertad para regular la materia. Sin embargo, en determinados casos, y si está de por medio un derecho fundamental, y el juez considera que no es posible que el patrono preste el servicio de salud necesario para evitar un perjuicio irremediable, puede ser procedente que se ordene a la EPS, como lo ha hecho la Corte en algunas de sus decisiones de tutela, que atienda al trabajador y repita contra el patrono que ha incumplido." (subrayas fuera de texto).
1.2.2 El empleador debe prestar directamente los servicios médicos, si por descuido o dolo suyo, no realiza los correspondientes aportes en salud. (Sentencias T-330 de 1994, T-01 de 1995, T-341 de 1994, T-131 de 1995, T-005 de 1995 y T-287 de 1995).
1.2.3 Si el empleador es moroso, las consecuencias de su incumplimiento no pueden afectar el derecho del trabajador a la salud.
En la sentencia T-606/96, se dijo que no se puede castigar al trabajador por el no pago de los aportes patronales, pues esto "implicaría trasladar al trabajador, activo o retirado, sin razón jurídica atendible, las nocivas consecuencias de la negligencia e irresponsabilidad patronal"2. Por consiguiente, si el empleador es moroso las consecuencias de su incumplimiento no pueden afectar el derecho del trabajador a la salud3, más aún cuando "la omisión del empleador es incompatible con la confianza depositada por el trabajador", por ende el principio de la buena fe (C.P. art. 83), resultaría de ese modo quebrantado"4 .(...)
1.2.4 El empleador responde por la prestación de la seguridad social, en los eventos en que haya mora, la EPS no se puede desligar de la obligación de la prestación del servicio de salud.
En la Sentencia SU-562/95 , se precisa:
"Pero así como el empleador responde por la prestación de la seguridad social, en los eventos en que haya mora, también la EPS no se puede desligar de la obligación.
Aunque aparece una laguna normativa sobre el acceso y prestación del servicio de salud por parte de las EPS a las personas y beneficiarios de los trabajadores cuyo contrato laboral está suspendido, de todas maneras para dilucidar esta inquietud habrá que acudir a los parámetros que la propia Corte Constitucional ha fijado. Esto significa que para la solución del problema se apelará a la jurisprudencia sobre temas de salud y de protección al trabajador en condiciones especiales en que no hay norma concreta para el caso controvertido, teniendo en cuenta las peculiaridades que tiene la situación de la suspensión del contrato y el hecho de que aunque está obligado el empleador no solamente incumpla al deber de consignar los aportes a la EPS, sea oficial o particular; sino también al de prestar el servicio y por lo tanto quede desprotegido el trabajador enfermo, pese a que teóricamente estaría doblemente protegido. Por consiguiente, para evitar la desprotección, cabe también la tutela contra la EPS para proteger los derechos fundamentales del trabajador dependiente.
En las circunstancias anotadas, la EPS no se puede desligar de la prestación del servicio de salud. Tan así que, en el propio ISS no se saca del sistema al trabajador con contrato suspendido y con mora patronal, sino que se le suspende la atención.
Pero, si el empleador está en mora, la EPS debe, en primer lugar, exigir el pago de la cuota, pero también puede repetir lo gastado contra el empleador moroso, quien en principio es quien ha debido prestar la atención por ser proyección ésta del contrato laboral suspendido.
La Corte ha dicho que el trabajador no tiene por qué quedar afectado por la culpa del empleador que no cotiza oportunamente. Ante esta circunstancia ha surgido en la jurisprudencia una doble solución: responde el empleador y por lo tanto se torna responsable de la prestación del servicio médico y de la entrega de medicamentos; o, el trabajador, si el empleador no responde le puede exigir a la EPS que lo atienda debidamente en razón de la voluntad del servicio público, pudiendo la EPS cobrarle al empleador o en algunos casos repetir contra el Fondo de Solidaridad."
1.2.5 Si la EPS considera que el empleador no paga lo debido, puede exigir ejecutivamente y aún por la jurisdicción coactiva, el pago completo de los aportes. Cuando la EPS no cumple con su deber de administrador eficiente de los recursos falta a la "esmerada diligencia que un hombre juicioso emplea en la administración de sus negocios importantes" (art. 63 del Código Civil).
Al desarrollar este tema, precisó la Corte en Sentencia C-177/98, que:
"(...) si bien es válido que la ley atribuya al patrono el deber de responder por los servicios de salud, en caso de mora o incumplimiento, lo cierto es que este traslado de la obligación no exonera integralmente a la EPS de las responsabilidades en que hubiera podido incurrir, por negligencia en la vigilancia de que se realicen los aportes. En efecto, la Ley 100 de 1993 confiere herramientas para facilitar no sólo la eficiencia en el reconocimiento de los derechos a la seguridad social sino también la eficiencia en el cobro de las acreencias en favor de las entidades administradoras de la seguridad social, a fin de que se protejan y se hagan efectivos los derechos de todos los trabajadores y el principio de solidaridad. (....)
Igualmente, y con el fin de fortalecer estas posibilidades de cobro por parte de estas entidades, el artículo 54 de la Ley 383 de 1997 determinó que las normas de procedimiento, sanciones, determinación, discusión y cobro del libro quinto del estatuto tributario, ïserán aplicables a la administración y control de las contribuciones y aportes inherentes a la nómina, tanto del sector privado como del sector público, establecidas en las leyes 58 de 1963, 27 de 1974, 21 de 1982, 89 de 1988 y 100 de 1993ï. Esto significa que, al igual que las entidades administradoras de pensiones, se entiende que las EPS tienen la posibilidad de establecer el cobro coactivo para hacer efectivas sus acreencias derivadas de la mora patronal.
Por ende, las EPS cuentan con los instrumentos para cobrar los aportes y tienen el deber jurídico de administrar eficientemente los recursos, como quiera que el principio de eficiencia, especialmente consagrado para la seguridad social y para la salud (CP arts. 48 y 49), dispone una gestión adecuada para el cobro de las acreencias a su favor. Así pues, cuando la EPS no cumple con su deber de administrador eficiente de los recursos falta a la "esmerada diligencia que un hombre juicioso emplea en la administración de sus negocios importantes" (art. 63 del Código Civil).
Existe pues una responsabilidad compartida entre la EPS y el patrono, por lo cual puede ser procedente que en determinados casos, y según las particularidades de las diversas situaciones, los jueces de tutela ordenarán a uno o al otro el cumplimiento de las prestaciones de salud que eran necesarias para proteger un derecho fundamental (...)"
1.2.6 Con base en los criterios jurisprudenciales anteriormente expuestos:
1.2.6.1 Las EPS tienen la responsabilidad de recaudar los aportes y cotizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de organizar y administrar la prestación de los servicios de salud, con eficiencia y oportunidad, dentro del Régimen Contributivo.
1.2.6.2 Ello implica que deben ejercer acciones de cobro coactivo, como lo establece la Ley 383 de 1997 en su artículo 54, modificado por el artículo 91 de la Ley 488 de 1998, que garantice el recaudo eficiente de los recursos y de otra parte la oportunidad en la prestación del servicio.
1.2.6.3 Si bien es válido que la ley atribuya al patrono el deber de responder por los servicios de salud en caso de mora o incumplimiento, este traslado de la obligación no exonera integralmente a la EPS de las responsabilidades en que hubiera podido incurrir por negligencia en la vigilancia de que se realicen los aportes.
1.2.6.4 Si no es posible que el patrono moroso preste el servicio de salud necesario para evitar un perjuicio irremediable, puede ser procedente ordenar a la EPS que atienda al trabajador y repita contra el patrono que ha incumplido.
2. Llamado a prevención sobre el trato digno para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dirigido a todos los funcionarios de las entidades Promotoras de Salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica (EPS y EAS), entidades que administren Planes Adicionales de Salud (PAS) e instituciones prestadoras de servicios de salud.
- La Corte Constitucional ha sostenido sobre la dignidad humana que:
"El principio fundamental de la dignidad humana no sólo es una declaración ética sino una norma jurídica de carácter vinculante para todas las autoridades. Su consagración como valor fundante y constitutivo del orden jurídico obedeció a la realidad histórica de reaccionar en contra de la violencia, la arbitrariedad y la injusticia, en búsqueda de un nuevo consenso que comprometiera a todos los sectores sociales en la defensa y respeto de los derechos fundamentales. (...)
Las autoridades están precisamente instituidas para proteger a toda persona en su vida, entendida en un sentido amplio como "vida plena". La integridad física, psíquica y espiritual, la salud, el mínimo de condiciones materiales necesarias para la existencia digna, son elementos constitutivos de una vida integra y presupuesto necesario para la autorealización individual y social. Una administración burocratizada, insensible a las necesidades de los ciudadanos, o de sus mismos empleados, no se compadece con los fines esenciales del Estado, sino que al contrario, cosifica al individuo y traiciona los valores fundamentales del Estado social de derecho."6 (Negrilla y subrayado extra texto).
También se considera oportuno exponer lo que ha expresado la Corte Constitucional sobre Estado Social de derecho, la dignidad humana y la solidaridad como sigue7:
"(...) 5. El carácter social de nuestro Estado de Derecho no es un forma retórica o vacía. Por el contrario, la naturaleza social que identifica al ordenamiento jurídico tiene clara expresión en la prevalencia de los derechos fundamentales, en la superación de la crisis de estado como sinónimo de la legalidad abstracta y en la inmediata realización de urgentes tareas sociales, todo lo anterior en desarrollo de solidaridad y dignidad humana.
La dignidad humana y la solidaridad son principios fundantes del estado social de derecho. Las situaciones lesivas de la dignidad humana repugnan al orden constitucional por ser contraria a la idea de justicia que lo inspira. La reducción de la persona al mero objeto de una voluntad pública o privada (...), simplemente aquellos comportamientos que se muestran indiferentes a la muerte misma(..), son conductas que desconocen la dignidad humana (...)
Toda persona tiene el deber constitucional de obrar de conformidad con el principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o salud de las personas (C. N. art. 95-2). Las autoridades de la República, a su vez, tienen la función de asegurar el cumplimiento de los deberes sociales de los particulares (C.N. art. 2)
(...)
El Estado social de derecho, los principios de dignidad humana y de solidaridad social, el fin esencial de promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los derechos, deberes y principios constitucionales y el derecho fundamental a la igualdad de oportunidades, guían la interpretación de la Constitución(..) e irradian todos lo ámbitos de su regulación.
(...)".
En virtud del presente llamado a prevención, es deber de todos los funcionarios de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica (EPS y EAS), entidades que administren Planes Adicionales de salud (Pas) e instituciones prestadoras de servicios de salud dar estricto cumplimiento a las instrucciones de la presente carta circular y propender por el cumplimiento de los fines del Estado, ejerciendo a cabalidad sus funciones y facilitando al usuario en salud su "vida plena" o íntegra entendida como su integridad y salud física, psíquica y espiritual, constitutivas del mínimo de condiciones materiales necesarias para la existencia digna.
2.1 Instrucciones
En atención a lo ordenado por la Corte Constitucional y el gran número de casos que se presentan relacionados con la suspensión de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud por causa de la morosidad en el pago de las cotizaciones, este Despacho considera necesario impartir las siguientes instrucciones a todas las entidades vigiladas a quienes se dirige esta carta circular:
2.1.1 Sobre el trato digno a brindarse a los usuarios
2.1.1.1 Es obligación de todos los funcionarios administrativos de las entidades vigiladas a quienes va dirigida esta Carta Circular, que manejen parcial o totalmente uno o varios de los trámites administrativos involucrados en la autorización de la prestación de los servicios en salud del POS de los afiliados al SGSSS y de los usuarios de cualquiera de los planes de salud, ofrecer un trato digno a los usuarios que acudan a solicitar servicios ante la respectiva entidad vigilada.
2.1.1.2 El trato digno que la entidad vigilada obligatoriamente debe brindar al usuario cumplirá los siguientes parámetros:
2.1.1.2.1 Se brinda por una administración caracterizada por ser ágil, oportuna, eficaz y eficiente, sensible a las necesidades de sus usuarios o clientes externos.
2.1.1.2.2 La atención o el trato al usuario se caracteriza por solucionar de fondo los requerimientos de atención en salud, ya sea prestándolos directamente o brindando soluciones alternativas de acceso al servicio requerido, todo lo cual tiene como finalidad única la satisfacción a cabalidad de la necesidad planteada por el usuario.
2.1.1.2.3 En el trato al usuario, se aplica prioritariamente la valoración al individuo, el respeto, la cordialidad, la orientación y comunicación permanente y el trato humanizado en general.
2.1.1.2.4 A través de ese tipo de atención, se cumple con los fines esenciales del Estado, en especial servir a la comunidad y garantizar la efectividad de los principios y derechos consagrados en la Constitución Política.
2.1.1.2.5 Se capacita en forma permanente a aquellos funcionarios encargados y responsables de la atención a los usuarios.
Para el cumplimiento de esta instrucción las EPS deberán remitir a esta Superintendencia dentro del mes siguiente a la publicación de la presente circular, las instrucciones que sobre la materia ha impartido a sus funcionarios con miras a la implementación de lo aquí consignado.
2.1.2 Sobre la negativa del servicio
Tal como lo previó la Corte Constitucional, la decisión a través de la cual se niega el servicio no puede dejarse en manos de los funcionarios administrativos de las EPS, quienes no deben obstaculizar el tratamiento o servicio en salud del afiliado. Por consiguiente, las decisiones de esta naturaleza que las EPS, EAS, IPS o PAS deban adoptar, se harán a través de funcionarios profesionalmente capacitados para ello.
Para que las entidades vigiladas arriba mencionadas nieguen el servicio en salud solicitado por el usuario deben cumplir con los siguientes lineamientos:
2.1.2.1 Explicar en forma completa y respetuosa las razones por las cuales el usuario no tiene derecho a acceder al servicio en salud solicitado. Así mismo, informarle al usuario las normas que sirven de fundamento legal para la negativa y el contenido de la Circular Externa 009 de 1996, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, que contiene las instrucciones en materia de Atención al usuario y trámite de quejas y peticiones.
2.1.2.2 El respectivo funcionario, al momento de negar los servicios solicitados, diligenciará inmediatamente el Formato Motivos de la Negación del Servicio en Salud (SNS- F:ONESS), en forma completa, clara y expedita. El mencionado formato se adoptará por parte de todas las entidades vigiladas destinatarias de la presente Carta Circular, a partir de la fecha de la publicación de la misma.
2.1.2.3 El funcionario asignado para tomar la decisión administrativa de negar el servicio de atención en salud debe ser un profesional de la salud por tener los elementos de juicio sobre la atención o no de un afiliado o beneficiario que demanda el servicio, así se trate de una consecuencia de la mora en el pago de los aportes debida al empleador, por las implicaciones que tal decisión tiene para el usuario.
2.1.2.4 El funcionario asignado para tomar la decisión anteriormente mencionada tendrá en cuenta que cada caso debe estudiarse en forma particular y determinar si la negativa a la atención, implica o no una atención de urgencias; por ningún motivo, la decisión adoptada debe afectar los derechos fundamentales que son susceptibles de tutelar. En especial, las EPS tienen obligación de prestar eficientemente el servicio y ejercer las acciones pertinentes para el cobro correspondiente ante quien sea el responsable del pago.
2.1.2.5 Las entidades vigiladas deberán mantener un archivo organizado de los casos presentados y el trámite dado. Esta Superintendencia podrá en cualquier momento solicitar a la EPS remitir información al respecto para vigilar el cumplimiento de la presente instrucción, o realizar visitas inspectivas para verificar la observancia de las instrucciones impartidas en la presente Carta Circular.
2.1.2.6 Si se le niega al usuario una atención en salud o no se le entregan las medicinas, el profesional que toma la decisión debe diligenciar el formato F:ONESSS ya mencionado, en el cual se consignará explicación escrita que permite al usuario formular las acciones o quejas pertinentes.
2.1.3 Control de la mora en el pago de los aportes y cotizaciones por parte de los empleadores al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Como lo ha precisado en forma reiterativa la Corte Constitucional al desarrollar el tema referente a la responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud en la labor de cobro de aportes delegada por el Fondo de Solidaridad y Garantía y su incidencia en el alto índice en la no prestación de los servicios en salud a sus afiliados se hace necesario que las EPS ejerzan sus acciones de cobro a los deudores que reporte como morosos, como lo establece la Ley 383 de 1997 en su artículo 54, modificado por el artículo 91 de la Ley 488 de 1998.
Tales acciones deben garantizar el recaudo eficiente de los recursos y la oportunidad en la prestación del servicio, más aún, cuando de acuerdo al análisis de las bases de datos de sus afiliados remitidas a esta Superintendencia con corte a junio de 2000, como se observa en cuadro adjunto, resulta excesivo el número de aportantes en mora, situación que por su grave repercusión contra la estabilidad financiera del Sistema y la prestación de este servicio público de carácter constitucional, amerita acciones inmediatas e inaplazables.
En consecuencia:
2.1.3.1 Todas las EPS deberán implementar la infraestructura, los procedimientos y acciones necesarias para ejercer de manera inmediata y oportuna, un control estricto sobre la situación de mora en el pago de los aportes y cotizaciones por parte de los empleadores al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y ejercer las respectivas acciones de cobro prejurídico y coactivo.
Lo anterior con base en las facultades otorgadas, especialmente el artículo 54 de la Ley 383 de 1997, modificado por el 91 de la Ley 488 de 1998, en concordancia con los artículos 177 y 178 de la Ley 100 de 1993, 59 del Decreto 1406 de 1999, y 63 inciso 2ø del C.C. y demás normas que los modifiquen, adicionen o complementen.
Para cumplir con lo aquí previsto, las EPS y EAS deberán informar por escrito a la Superintendencia Nacional de Salud - Dirección General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago las acciones adoptadas para ejercer el control sobre la situación de mora de los aportantes mencionada en el presente numeral.
2.1.3.2 Las EPS deberán practicar visitas de Inspección en forma selectiva a los empleadores, especialmente a aquellos que presenten continuas moras e informar trimestralmente a esta Superintendencia el resultado y actividades adelantadas como resultado de las mismas.
2.1.4 Instrucciones para las entidades que ofrezcan PAS
Para efectos de dar un trato digno a sus usuarios respectivos las entidades que ofrezcan planes adicionales de salud (ver artículos 18 y 19 del Decreto 806 de 1998.) deben cumplir a cabalidad con las siguientes obligaciones:
2.1.4.1 Sólo podrán celebrar o renovar contratos de Planes adicionales con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios salvo que sean de aquellas contempladas en el artículo 279 de la ley 100 de 1993, con las cuales podrán celebrar estos contratos previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan.
2.1.4.2. La entidad autorizada a vender planes adicionales responderá por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS, cuando celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud.
2.1.4.3. La mencionada entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del Sistema de seguridad Social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida.
2.1.4.4. Teniendo en cuenta el objeto del contrato del plan adicional de salud suscrito, el hecho de que el contratante busca cobertura del mismo para un evento específico, la presunción de la buena fe y la necesidad de que las relaciones entre particulares se ciñan a sus postulados, puede crearse un deber especial conforme a la finalidad del contrato en favor de los usuarios y regido por las cláusulas allí establecidas, el cual no necesariamente se limita al ejercicio del derecho contractual sino que va más allá teniendo en cuenta los derechos fundamentales involucrados como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana.
2.1.4.5 Para efectos de negar el servicio de salud solicitado por el usuario, deberá dar estricto cumplimiento al numeral 2.1.2 de la presente carta circular.
2.1.4.6 La Corte Constitucional expresó con relación a la naturaleza jurídica de los contratos de medicina prepagada que:
"(...) existe una clara prevalencia de los derechos fundamentales, en virtud de la debilidad del usuario, con relación a la celebración y ejercicio de los contratos de medicina prepagada."
También, menciona la citada jurisprudencia a propósito de los criterios de interpretación de tales contratos y con relación a los derechos fundamentales lo siguiente:
"Pero los contratos de medicina prepagada, que según lo visto, tienen por objeto exclusivo la prestación del servicio público de salud, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma óptica ni dentro de los criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución están comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana.(...)". 8
3. Práctica no autorizada
El incumplimiento de las instrucciones aquí impartidas por parte de las entidades a quienes va dirigida se considera práctica no autorizada por atentar contra el trato digno que merecen los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y darán lugar a la aplicación de las sanciones personales e institucionales respectivamente.
La presente Carta Circular rige a partir de la fecha de su publicación.
Atentamente,
INES GOMEZ DE VARGAS
La Superintendente Nacional de Salud
