CIRCULAR 8 DE 2023
(abril 11)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | Prestadores de Servicios de Salud y personas naturales que presenten reclamaciones por los conceptos establecidos en el Artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT. |
| De: | Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) |
| Asunto: | Formularios para la presentación de reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT y la ADRES, para el reconocimiento y pago de los Servicios de Salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del FOSYGA y formulario a presentar por las aseguradoras con la información de agotamiento de tope Decreto 2497/22. |
El Director General de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, actuando de conformidad con la facultad prevista en el artículo 2.6.1.4.4.5 del Decreto 780 de 2016, así como el artículo 2.6.4.3.5.2.2 modificado por el Decreto 2265 del 2017, el Decreto 2644 del 2022 y en desarrollo de la Resolución 1645 de 2016, adopta con el anexo técnico de la presente Circular, los formularios para la presentación de reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT y la ADRES, para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, y el formulario único de certificado de Tope de la Aseguradora SOAT, los cuales serán exigibles en el proceso de radicación de reclamaciones ante la ADRES a partir del día 01 de junio de 2023 y en el proceso de radicación de reclamaciones ante las Aseguradoras del SOAT a partir del 1 de julio de 2023.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ
Director General de la ADRES
1. REQUISITOS COMUNES DE DILIGENCIAMIENTO.
Los formularios adoptados con el presente documento deberán diligenciarse de acuerdo con los criterios que se enuncian a continuación:
- Los formularios FURIPS (formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito), FURPEN (formulario único de reclamación de indemnizaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos) y FURTRAN (formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas) deberán ser diligenciados de manera individual para cada paciente y reclamación que se presente.
- El formulario FUCTAS (Certificado de Tope de Aseguradoras del SOAT) deberá ser diligenciado por las Aseguradoras del SOAT y transmitido dentro de los primeros cinco (5) días hábiles de cada mes a través de los canales que la ADRES habilite para el efecto, la información relacionada con los valores aprobados por servicios de salud prestados a víctimas cuyo vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a la tarifa diferencial establecida en el Decreto 2497 de 2022 cuando se agote el tope establecido en el referido Decreto o la norma que lo modifique o sustituya.
- El formulario FURCEN (certificación del censo de víctimas-eventos catastróficos) deberá ser diligenciado por los consejos municipales o distritales de gestión del riesgo de la respectiva entidad territorial en donde ocurrió el evento catastrófico de origen natural o terrorista.
2. REQUISITOS GENERALES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE FORMULARIOS.
En el caso de los prestadores de servicios de salud, el formulario de presentación de reclamaciones deberá contener la firma digital de personería jurídica o representación legal, expedida por una entidad autorizada a nivel nacional, previa validación en la malla validadora.
Las reclamaciones presentadas ante la ADRES, deberán realizarse a través de la herramienta electrónica de radicación dispuesta por la Entidad, en virtud de lo establecido en la Resolución 4338 de 2018, modificada por las resoluciones 21621 de 2019 y 3025 de 2020 o la norma que lo modifique o sustituya.
Los Formularios adoptados en la presente circular, deberán cumplir con los siguientes requisitos:
2.1. ESPECIFICACIONES TECNOLÓGICAS PARA LA REMISIÓN DE INFORMACIÓN.
Los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas:
a) Todos los datos deben ser grabados en el archivo plano como alfanuméricos, con extensión.txt.
b) El separador de campos debe ser coma (,) y ser usado exclusivamente para este fin.
c) Cuando el dato no lleve valor (blanco), igual se debe incluir el campo separado por comas (,,).
d) Ningún dato en el campo debe venir encerrado entre comillas (“”) ni cualquier otro carácter especial.
e) Los campos tipo fecha deben tener el formato día/mes/año (DD/MM/AAAA) incluido el carácter slash (/).
f) Los campos numéricos deben venir sin separación de miles.
g) No debe traer ningún carácter especial de fin de archivo ni de registro
h) Las longitudes contenidas en los cuadros se deben entender como el tamaño MÁXIMO del campo.
i) Los campos texto donde se solicita una descripción del evento no deben incluir la coma (,).
j) Los valores registrados en los archivos planos no deben tener ninguna justificación, por lo tanto, no se les debe completar con cero ni espacios, especialmente en los campos número de identificación, apellidos y nombres.
k) Todos los campos son de obligatorio diligenciamiento, excepto aquellos respecto de los cuales expresamente se indique alguna excepción o condición.
Este formulario aplica para reclamaciones presentadas por Prestadores de Servicios de Salud para el reconocimiento y pago de atenciones en salud o transporte desde el sitio del evento al primer centro de atención.
I. DATOS DE LA RECLAMACIÓN
- Número de Radicado Anterior. Campo diligenciado por el Prestador de Servicios de Salud en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa. Debe escribirse el número de radicado dado por la ADRES en la primera presentación.
- RG Respuesta a Glosa u objeción: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda a presentación de subsanación u objeción a la glosa.
- Número de factura o documento equivalente: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.
- Número consecutivo de la reclamación. Número interno asignado por el prestador de servicios de salud.
II. DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD
- Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
- Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos de la víctima se debe diligenciar en cada una de las casillas diseñadas para cada campo. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento.
- Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de documento, según corresponda:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
CN = Certificado de Nacido Vivo
PA = Pasaporte.
RC = Registro Civil.
TI = Tarjeta de Identidad.
AS = Adulto sin identificación.
MS = Menor sin identificación
PT = Permiso por Protección Temporal
E = Permiso Especial de Permanencia
SC = Salvoconducto
CD = Carné Diplomático
DE = Documento Extranjero
En los casos en los cuales la víctima no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 se señalará así:
| Condición | Tipo de Documento | LongitudMáxima | Composición del número de identificación |
| Personas de la tercera edad en protección de ancianatos. | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125 |
| Indígenas mayores de edad | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125 |
| Habitantes de la calle mayores de edad. | AS | 10 | Código de departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008 |
| Habitantes de la calle menores de edad. | MS | 10 | Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0008 Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009 |
| Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. | MS | 10 | |
| Menores de edad a cargo del ICBF.Indígenas menores de edad | MS | 12 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125.Solo aplica para Régimen Subsidiado. |
| Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional. | MS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional | AS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008. *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación de esta población y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales | MS | 6 | Número asignado por el INPEC. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del INPEC. |
| AS | Número asignado por el INPEC. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del INPEC. | ||
Para las víctimas extranjeras con identificación, es decir, presenta un documento de identificación de su país natal, se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de las circulares externas 029 de 2017 y 024 de 2019 expedidas por del Ministerio de Salud y Protección Social
- Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día, mes, año, DD/MM/AAAA. Si su solicitud es ante el ADRES, este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Fecha de Fallecimiento: Campo obligatorio si el paciente fallece en la atención. DD/MM/AAAA
- Sexo: Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros, este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia: Diligencie los datos de ubicación de la víctima, estos campos son de obligatorio diligenciamiento. Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información del familiar acompañante acudiente.
- Condición de la víctima: Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito. (Ver parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular).
IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
- Naturaleza del Evento: Relacione el código correspondiente al tipo de Evento que corresponda (Ver parámetros técnicos de la tabla 1.1 de la presente circular). Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otros” el número de acto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento.
- Descripción del otro evento: Descripción corta del evento
- Dirección de la ocurrencia, departamento, municipio: Escribir los datos de ubicación donde ocurrió el evento catastrófico o accidente de tránsito.
- Zona: relacione la sigla correspondiente así: Zona U= Urbana, R= Rural. Si su reclamación es ante el ADRES.
- Fecha y Hora del Accidente o Evento catastrófico: Escribir la fecha en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas, hh:mm.
V. DATOS DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Diligencie la información de esta sección únicamente cuando la reclamación corresponda a servicios de salud prestados a víctimas de accidente de tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo o de la póliza SOAT según corresponda, con excepción del número de póliza.
- Estado de Aseguramiento del Vehículo: Diligenciar según corresponda de acuerdo con los parámetros técnicos de la tabla 1 de la presente circular:
- Asegurado: Si en la fecha del accidente existe póliza de seguro SOAT, siendo obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.
- No Asegurado: Si no existe póliza de seguro SOAT o si la póliza está vencida, siendo obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.
- Vehículo Fantasma: Cuando se desconoce el número de placa del vehículo que ocasionó el accidente y la IPS no cuenta dato alguno para ser registrados.
- Póliza falsa: Si el vehículo involucrado en el momento del accidente presenta póliza falsa. Es obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.
- Vehículo en fuga: Si conoce por lo menos el número de la placa y se desconocen los demás
- Asegurado D. 2497: Cuando el vehículo involucrado en el momento del accidente contaba con póliza de rango diferencial por riesgo del SOAT, en virtud del Decreto 2497 de 2022 o la norma que lo modifique o sustituya. Es obligatorio los datos que identifiquen plenamente el propietario y conductor del vehículo.
- No asegurado: Propietario Indeterminado: Si el vehículo que ocasionó el accidente no tiene póliza de seguro SOAT vigente y se desconoce el propietario del vehículo. Es obligatorio los datos que identifiquen plenamente el conductor del vehículo.
- Marca del vehículo: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente.
- Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a letras y números.
La placa reportada deberá corresponder con la información registrada en el RUNT, si la información es inconsistente la reclamación será anulada por el sistema.
- Tipo de Vehículo: Marque el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con lo siguiente:
1 = Automóvil
2 = Bus
3 = Buseta
4 = Camión
5 = Camioneta
6 = Campero
7 = Microbús
8 = Tractocamión
10 = Motocicleta
14 = Motocarro
17 = Moto triciclo
19 = Cuatrimoto
20 = Moto Extrajera: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero.
21 = Vehículo Extranjero: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero
22 = Volqueta
Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado, Póliza falsa, o Vehículo en Fuga y Asegurado D. 2497.
- Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.
Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D. 2497».
La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es no asegurado.
- Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado D. 2497.
- Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D. 2497 o con póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.
- Número de radicado SIRAS: Se deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la atención.
- Cobro por excedente de la póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a tarifa diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022 y se realice el cobro a la ADRES una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.
VI. DATOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE LA VÍCTIMA
- Código CUPS de servicio principal de hospitalización: Campo obligatorio cuando se reclame estancia, se debe registrar el código CUPS del servicio principal que originó la hospitalización de la víctima.
- Complejidad del servicio prestado: Se debe registrar de acuerdo con la complejidad de la IPS.
1 = Alta
2= Media
3 = Baja
Se debe diligenciar de conformidad con la complejidad señalada en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud - (REPS).
- Código CUPS del procedimiento quirúrgico principal: Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico principal.
- Código CUPS del procedimiento quirúrgico secundario: Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico segundario.
- Se presto servicio UCI: Obligatorio cuando se facture estancia en UCI Registre según el caso:
0 = No
1 = Si
- Días de UCI reclamados: Campo Obligatorio cuando se facture estancia en UCI, se debe registrar el número de días entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI
VIII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
Los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de servicios de salud prestados a víctimas de accidente de tránsito cuyo estado de aseguramiento del vehículo sea i) Asegurado, ii) Asegurado D. 2497, iii) No asegurado o iv) Póliza falsa. Cuando se trate de vehículo en fuga, el Prestador de Servicios de Salud, deberá diligenciar los campos de acuerdo con la información que le sea entregada por la víctima.
Para todos los casos, la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo. En los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación
- Tipo de Documento Propietario: Registre el tipo de documento según corresponda:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
NIT = Número de identificación tributaria.
CD = Carné Diplomático
PT = Permiso por Protección Temporal
PE = Permiso Especial de Permanencia
SC = Salvoconducto: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado corresponde a un vehículo extranjero.
DE = Documento Extranjero: Únicamente se permite cuando el vehículo involucrado tiene placas extranjeras.
- Número de Documento: Registrar el número de documento del Propietario.
- Primer Nombre del Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir en cada casilla los nombres y apellidos del propietario En el caso que el propietario sea una empresa escriba la razón social de la misma en el campo designado.
- Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Registrar los datos referentes al domicilio del propietario. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D. 2497, No asegurado y Póliza falsa.
VIII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación, cuando el vehículo es Asegurado, Asegurado D. 2497, No Asegurado o Póliza Falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma estos campos deben estar vacíos
- Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D. 2497, No asegurado y Póliza falsa.
- Tipo de Documento Conductor: Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado y Póliza falsa. Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento según corresponda:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
RC = Registro Civil TI = Tarjeta de Identidad.
PT = Permiso por Protección Temporal.
PE = Permiso Especial de Permanencia.
SC = Salvoconducto.
CD = Carné Diplomático.
DE = Documento Extranjero.
En los casos en que no se tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, el campo debe quedar vacío.
- Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado o Póliza falsa.
- Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor, Teléfono: Escribir con claridad los datos referentes al Domicilio del Conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, Asegurado D.2497, No asegurado o Póliza falsa.
IX. DATOS DE REMISIÓN
Esta sección se debe diligenciar cuando la víctima es trasladada de un centro asistencial a otro, independientemente de si se está solicitando el reconocimiento y pago del traslado interinstitucional, ii) trasladó al paciente a una IPS de mayor nivel o iii) cuando recibió al paciente de una IPS.
- Tipo de Referencia: Marque el tipo de referencia de acuerdo con las opciones del formulario:
- Remisión: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario.
- Orden de servicio: Solo aplica si el paciente remitido regresa a la institución remitente, para los casos en que los pacientes requieran de servicios actividades o procedimientos no habilitados en la institución.
- Fecha y hora de remisión: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.
- Código de habilitación de la IPS que remite: Debe relacionar el código de habilitación de la IPS que remite el paciente.
- Profesional que remite: Nombre del funcionario de la IPS que remite y cargo.
- Fecha y hora de ingreso a la IPS que recibe: El formato de la fecha es DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.
- Código de habilitación del Prestador que Recibe: Escriba el código de habilitación de la IPS a la cual es remitida la víctima.
- Profesional que recibe: Nombre del funcionario de la IPS y cargo.
- Placa ambulancia: Escriba el número de placa del vehículo que transportó la víctima.
X. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VÍCTIMA:
Diligenciar esta información cuando el traslado de la víctima desde el sitio del evento a la IPS (traslado primario), lo realiza la misma IPS que prestó los servicios de salud.
- Número de Placa: Registrar el número de placa del vehículo que transportó la víctima. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
- Transportó la víctima desde: Registrar el lugar o dirección inicial del recorrido. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
- Transporte la víctima hasta: Escriba la dirección de la IPS que recibió al paciente. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
- Tipo de Ambulancia: Diligencie según corresponda el tipo de transporte prestado a la víctima de accidente de tránsito: Ambulancia Básica, Ambulancia Medicalizada. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
- Zona: Diligencie la zona Urbana o Rural. Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento.
XI. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Los datos reportados, deben ser coincidentes con el soporte de atención que se presente.
- Fecha y hora de Ingreso: Registre la fecha en que ingresó la víctima a la IPS, en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.
- Fecha y hora de Egreso: Registre la fecha en que salió la víctima de la IPS, en formato DD/MM/AAAA y la hora en formato 24 horas hh:mm.
- Código diagnóstico principal de Ingreso: Código del Diagnóstico al ingreso del usuario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.
- Otro Código de diagnóstico de ingreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, cuando exista un diagnóstico de ingreso adicional al principal.
- Código de diagnóstico principal de Egreso: Código de diagnóstico de egreso de la víctima, según la clasificación Internacional de enfermedades.
- Otro Código de diagnóstico de egreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando exista un diagnóstico de egreso adicional al principal.
XII. DATOS DEL MÉDICO O PROFESIONAL TRATANTE
Todos los campos de esta sección son de obligatorio diligenciamiento.
- Nombres, Apellidos y documento de identidad del médico o profesional de salud tratante: Diligenciar los datos del médico tratante.
- Tipo de documento del médico o profesional de la salud tratante: Diligenciar los datos completos del médico, o profesional de la salud.
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
PT = Permiso por Protección Temporal
PE = Permiso Especial de Permanencia
- Número de registro del médico: Diligenciar el número de registro del médico.
XIII. AMPAROS QUE RECLAMA
- Total Facturado por Gastos médico quirúrgicos: La información debe diligenciarse conforme a los datos de la factura por la cual se está realizando la reclamación. Este campo es de obligatorio diligenciamiento y debe concordar con la sumatoria de los valores facturados del FURIPS 2 exceptuando los gastos de transporte primario.
- Total Reclamado por Gastos médico quirúrgicos: La información debe diligenciarse conforme a los valores que va a reclamar el Prestador de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento y debe concordar con la sumatoria de los valores reclamados del FURIPS 2 exceptuando los gastos de transporte primario.
- Total Facturado por Gatos de transporte y movilización de víctimas: Corresponde a los valores de transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la misma IPS, de acuerdo con la tarifa definida en la normativa vigente y, que corresponde a la información diligenciada en el numeral VIII. (Amparo de transporte y movilización de la víctima), debe contener como mínimo el valor cero y debe ser idéntica al valor facturado en el FURIPS 2 con el código 3.
XIV. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
- Manifestación de Servicios Habilitados: Al diligenciar este campo el Prestador de Servicios en Salud certifica que los servicios facturados fueron prestados por la atención de víctimas de los eventos cubiertos por la ADRES y que éstos se encuentran habilitados para la fecha de prestación de servicios. Campo Obligatorio.
3.1. TABLA 1. ANEXO TÉCNICO DE DEFINICIÓN DE CAMPOS DEL FURIPS 1.
Nombre del archivo: FURIPS1CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA dónde:
FURIPS1: Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURIPS.
CODIGOHABILITACION: Obligatorio, código de la IPS, de acuerdo con la codificación asignada de habilitación por la Dirección Departamental de Salud - DDS, este dato debe coincidir con el diligenciado en el campo 5 “Código de habilitación del prestador de servicios de salud.” del presente anexo.
DDMMAAAA: Indica la fecha de generación del archivo.
| No. Columna | Concepto | Descripción | Valores permitidos | Longitud |
| I. Datos de la reclamación. | ||||
| 1 | Número de radicado anterior | Campo obligatorio en caso de diligenciarse RG (Respuesta a glosa) Debe registrarse el número de radicado asignado a la primera entrada de la reclamación. | 10 | |
| 2 | RGORespuesta a Glosa u objeción | Diligenciar en los siguientes casos: 0 = Glosa u objeción total 1 = Pago parcial 6 = Glosa Transversal Si la reclamación es nueva, el campo debe ser vacío. | 0,1, Vacío para reclamaciones nuevas | 1 |
| 3 | Número de factura. | Campo obligatorio.Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN. | 20 | |
| 4 | Número consecutivo de la reclamación | Campo Obligatorio. | Se acepta Numérico si corresponde al consecutivo | 12 |
| II. Datos del prestador de servicios de salud. | ||||
| 5 | Código de habilitación del prestador de servicios de salud. | Campo obligatorio.El código de habilitación asignado por la Dirección Departamental de Salud. | 12 | |
| III. Datos de la víctima del evento catastrófico o accidente de tránsito. | ||||
| 6 | Primer apellido de la víctima | Campo obligatorio.Registrar como aparece en el documento de identidad. En el caso de no identificarse usar NN. | 20 | |
| 7 | Segundo apellido de la víctima | Registrar como aparece en el documento de identidad. | 30 | |
| 8 | Primer nombre de la víctima | Campo obligatorio.Registrar como aparece en el documento de identidad, en el caso de no identificarse usar NN | 20 | |
| 9 | Segundo nombre de la víctima | Registrar como aparece en el documento de identidad. | 30 | |
| 10 | Tipo de documento de identidad de la víctima | Campo obligatorio. CC = Cédula de ciudadanía. CE = Cédula de extranjería. CN = Certificado de Nacido Vivo PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de identidad. RC = Registro civil. AS = Adulto sin identificar. MS = Menor sin identificar. CD = Carnet Diplomático. SC = Salvoconducto PE = Permiso Especial de Permanencia PT = Permiso por Protección Temporal DE = Documento extranjero | CC, CE, CN, PA, TI, RC, AS, MS, CD, SC, PE, PT, DE | 2 |
| 11 | Número de documento de identidad de la víctima | Campo obligatorio. Corresponde al número de identificación de la víctima. Para las víctimas con identificación MS o AS debe aplicarse las especificaciones de la resolución 4622 de 2016.Para las víctimas extranjeras que no presenten ningún tipo de identificación se identifican como MS o AS y se debe aplicarse las especificaciones de la circular externa 29 de 2017 | 16 | |
| 12 | Fecha de nacimiento de la víctima | Campo obligatorio. Corresponde a la fecha de nacimiento de la víctima. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 13 | Fecha de fallecimiento | Campo obligatorio si el paciente fallece en la atención | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 14 | Sexo de la víctima | Campo obligatorio. F = Femenino M = Masculino 0 = Otro | F, M, O | 1 |
| 15 | Dirección de residencia de la víctima | Campo obligatorio si la victima fallece durante la atención. Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información del familiar acompañante acudiente | 40 | |
| 16 | Código del departamento de residencia de la víctima | Campo obligatorio. | Codificación DANE | 2 |
| 17 | Código del municipio de residencia de la víctima | Campo obligatorio. | Codificación DANE | 3 |
| 18 | Teléfono de la víctima | Campo obligatorio si la victima fallece durante la atención. Cuando la víctima haya fallecido, se diligenciará la información del familiar acompañante acudiente. | 10 | |
| 19 | Condición de la víctima | Campo obligatorio para el tipo de evento 01 Accidentes de tránsito: 1 = Conductor 2 = Peatón 3 = Ocupante 4 = Ciclista | 1, 2, 3, 4 | 1 |
| IV. Datos del sitio donde ocurrió el evento catastrófico o el accidente de tránsito. | ||||
| 20 | Naturaleza del evento | Campo obligatorio. Indica la naturaleza que genera el evento. 01=Accidente de tránsito 02=Sismo 03=Maremoto 04=Erupción volcánica 05=Deslizamiento de tierra 06=Inundación 07=Avalancha 08=Incendio natural 09=Explosión terrorista 10=Incendio terrorista 11=Combate 12=Ataques a Municipios 13=Masacre 14=Desplazados 15= Mina antipersonal 16=Huracán 17= Otro 25=Rayo 26=Vendaval 27=Tornado | 01,02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 25, 26, 27. | 2 |
| 21 | Descripción del otro evento | Campo obligatorio si la naturaleza del evento es otro (17) | se acepta vacío | 25 |
| 22 | Dirección de ocurrencia del evento | Campo obligatorio. | 40 | |
| 23 | Fecha de ocurrencia del evento | Campo obligatorio. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 24 | Hora de ocurrencia del evento | Campo obligatorio. | Formato HH:MM (24 horas) | 5 |
| 25 | Código del departamento de ocurrencia del evento | Campo obligatorio. | Codificación DANE | 2 |
| 26 | Código del municipio de ocurrencia del evento | Campo obligatorio. | Codificación DANE | 3 |
| 27 | Zona de ocurrencia del evento | Campo obligatorio. | U, R | 1 |
| V. Datos del Vehículo Involucrado en el Accidente de Tránsito. | ||||
| 28 | Estado de aseguramiento | Campo obligatorio. 1 = Asegurado 2 = No asegurado 3 = Vehículo fantasma 4 = Póliza falsa 5 = Vehículo en fuga 6= Asegurado D.2497 7= No asegurado - Propietario Indeterminado | 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 | 1 |
| 29 | Marca | Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es 3 o 5 | 15 | |
| 30 | Placa | Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 5, 6 o 7. | 10 | |
| 31 | Tipo de Vehículo | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7. 1 = Automóvil 2 = Bus 3 = Buseta 4 = Camión 5 = Camioneta 6 = Campero 7 = Microbus 8 = Tractocamión 10 = Motocicleta 14 = Motocarro 17 = Mototriciclo 19 = Cuatrimoto 20 = Moto Extrajera 21 = Vehículo Extranjero 22 = Volqueta | 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 14, 17, 19, 20, 21, 22 | 2 |
| 32 | Código de la aseguradora | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1,4 o 6. | 6 | |
| 33 | Número de póliza SOAT | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1,4 o 6. Como se registra en la póliza SOAT | 20 | |
| 34 | Fecha de inicio de vigencia de la póliza | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1,4 o 6.. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 35 | Fecha final de vigencia de la póliza | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1,4 o 6. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 36 | Número de radicado SIRAS (id_atencion) | Campo obligatorio. Cuando la naturaleza del evento sea «01=Accidente de tránsito», se deberá registrar el número id_atencion, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la atención. | Alfanumérico | 20 |
| 37 | Cobro por agotamiento tope Aseguradora | Campo obligatorio.Se debe especificar si la reclamación corresponde a un cobro de excedentes de gastos médicos una vez superado los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT adquirida a tarifa diferencia en virtud del Decreto 2497 del 2022. Estado de aseguramiento 60 = No1 = Si | 0, 1 | 1 |
| VI. Datos Relacionados con la Atención de La Víctima | ||||
| 38 | Código CUPS de servicio principal de hospitalización | Cuando se reclame estancia, se debe registrar el código CUPS del servicio principal que originó la hospitalización de la víctima | 6 | |
| 39 | Complejidad del procedimiento quirúrgico | Obligatorio cuando se facturen procedimientos quirúrgicos. Se debe registrar de acuerdo con la complejidad del procedimiento más alto. 1 = Alta 2= Media 3 = Baja | 1,2, 3 | 1 |
| 40 | Código CUPS del procedimiento quirúrgico principal | Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico principal | 6 | |
| 41 | Código CUPS del procedimiento quirúrgico secundario | Obligatorio cuando se facturen procedimientos. Se debe registrar el código CUPS del procedimiento quirúrgico segundario | 6 | |
| 42 | Se presto servicio UCI | Obligatorio cuando se facture estancia en UCI. Registre según el caso: 0 = No 1 = Si | 0, 1 | 1 |
| 43 | Días de UCI reclamados | Campo Obligatorio cuando se facture estancia en UCI, se debe registrar el número de días entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI | 2 | |
| VII. Datos del propietario del vehículo. | ||||
| 44 | Tipo de documento de identidad del propietario | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6 CC = Cédula de ciudadanía. CE = Cédula de extranjería. CD = Carnet Diplomático DE= Documento Extranjero SC= salvoconducto PE= Permiso Especial de Permanencia PT= Permiso por Protección Temporal NI = Número de identificación tributaria | CC, CE, CD, DE, SC, PE, PT, NI. | 2 |
| 45 | Número de documento de identidad del propietario | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6.Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad | 16 | |
| 46 | Primer apellido del propietario o razón social en caso de empresa. | Campo obligatorio. Si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6, registrar como aparece en la tarjeta de propiedad | 40 | |
| 47 | Segundo apellido del propietario | Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad | 30 | |
| 48 | Primer nombre del propietario | Campo obligatorio. Para el caso de persona natural, si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6, registrar como aparece en la tarjeta de propiedad | 20 | |
| 49 | Segundo nombre del propietario | Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad | 30 | |
| 50 | Dirección de residencia del propietario | Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6 | 40 | |
| 51 | Teléfono de residencia del propietario | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. | 10 | |
| 52 | Código del departamento de residencia del propietario | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. | Codificación DANE | 2 |
| 53 | Código del municipio de residencia del propietario | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. | Codificación DANE | 3 |
| VIII. Datos del conductor involucrado en el accidente de tránsito. | ||||
| 54 | Primer apellido del conductor | Campo obligatorio. Si el estado de aseguramiento es 1,2, 4,6 o 7, registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conducción | 20 | |
| 55 | Segundo apellido del conductor | Registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conducción | 30 | |
| 56 | Primer nombre del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4,6 o 7.Registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conducción | 20 | |
| 57 | Segundo nombre del conductor | Registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conducción | 30 | |
| 58 | Tipo de documento de identidad del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7. CC = Cédula de ciudadanía. CE = Cédula de extranjería. PA = Pasaporte. RC = Registro Civil TI = Tarjeta de identidad. CD= Carné Diplomático SC= Salvo Conducto DE= Documento Extranjero PE= Permiso Especial de Permanencia PT= Permiso por Protección Temporal | CC, CE, PA, RC, TI,CD, SC, DE, CD, PE, PT | 2 |
| 59 | Número de documento de identidad del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7 Registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conducción.Para los conductores extranjeros con identificación Se debe usar tipo de documento DE, y aplicarse las especificaciones de la circular externa 29 de 2017 | 16 | |
| 60 | Dirección de residencia del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7. | 40 | |
| 61 | Código del departamento de residencia del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7. | Codificación DANE | 2 |
| 62 | Código del municipio de residencia del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7. | Codificación DANE | 3 |
| 63 | Teléfono de residencia del conductor | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 6 o 7. | 10 | |
| IX. Datos de remisión (La información se convierte en obligatoria siempre y cuando existaremisión de la víctima). | ||||
| 64 | Tipo de referencia | Campo obligatorio cuando se cobren gastos de traslado interinstitucional. 1 = Remisión 2 = Orden de servicio | 1,2 | 1 |
| 65 | Fecha de remisión | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 66 | Hora de salida | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. | Formato HH:MM (24 Horas) | 5 |
| 67 | Código de habilitación del prestador de servicios de salud remitente. | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. Registre el código de habilitación de la IPS que remite. | 12 | |
| 68 | Profesional que remite | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. Registre el nombre y apellido de la persona que realiza la remisión. | 60 | |
| 69 | Cargo de la persona que remite | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. | 30 | |
| 70 | Fecha de ingreso | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 71 | Hora de ingreso | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. | Formato HH:MM (24 Horas) | 5 |
| 72 | Código de habilitación del prestador de servicios de salud que recibe. | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. Registre el código de habilitación de la IPS que recibe. | 12 | |
| 73 | Profesional que recibe | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. Nombre y apellido de la persona que realiza la remisión. | 60 | |
| 74 | Placa ambulancia que realiza el traslado interinstitucional | Campo obligatorio cuando exista remisión de la víctima. | 6 | |
| X. Transporte y movilización de la víctima (La información se convierte en obligatoria siempre y cuando exista movilización de víctima). | ||||
| 75 | Placa ambulancia traslado primario | Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. Número de placa del vehículo que transporta la víctima. | 6 | |
| 76 | Transporte de la víctima desde el sitio del evento | Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. Escribir con claridad el lugar o dirección inicial del recorrido. Sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura. | 40 | |
| 77 | Transporte de la víctima hasta el fin del recorrido | Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. Escribir con claridad el lugar o dirección final del recorrido. Sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura. | 40 | |
| 78 | Tipo de servicio del transporte | Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario, de acuerdo con el anexo técnico No. 1 de la Resolución 2003 de 2014. 1 = Transporte básico 2 = Transporte medicalizado | 1,2 | 1 |
| 79 | Zona donde recoge víctima | Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. | U, R | 1 |
| XI. Certificación de la atención medica de la víctima como prueba del accidente o evento. | ||||
| 80 | Fecha de ingreso | Campo obligatorio. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 81 | Hora de ingreso | Campo obligatorio. | Formato HH:MM (24 Horas) | 5 |
| 82 | Fecha de egreso | Campo obligatorio. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 83 | Hora de egreso | Campo obligatorio. | Formato HH:MM (24 Horas) | 5 |
| 84 | Código de diagnóstico principal de ingreso | Campo obligatorio.Código del diagnóstico al ingreso de la víctima, según la clasificación internacional de enfermedades vigente | Codificación CIE-10 | 4 |
| 85 | Código de diagnóstico de ingreso asociado 1 | Código del diagnóstico al ingreso de la víctima, según la clasificación internacional de enfermedades vigente. | Codificación CIE-10 | 4 |
| 86 | Código de diagnóstico de ingreso asociado 2 | Código del diagnóstico al ingreso de la víctima, según la clasificación internacional de enfermedades vigente. | Codificación CIE-10 | 4 |
| 87 | Código diagnóstico principal de egreso | Campo obligatorio.Código del diagnóstico al egreso de la víctima, según la clasificación internacional de enfermedades vigente | Codificación CIE-10 | 4 |
| 88 | Código de diagnóstico de egreso asociado 1 | Código del diagnóstico al egreso de la víctima, según la clasificación internacional de enfermedades vigente. | Codificación CIE-10 | 4 |
| 89 | Código de diagnóstico de egreso asociado 2 | Código del diagnóstico al egreso de la víctima, según la clasificación internacional de enfermedades vigente. | Codificación CIE-10 | 4 |
| XII. Datos del médico o profesional de la salud tratante. | ||||
| 90 | Primer apellido del médico o profesional de la salud | Campo obligatorio | 20 | |
| 91 | Segundo apellido del médico o profesional de la salud | 30 | ||
| 92 | Primer nombre del médico o profesional de la salud | Campo obligatorio | 20 | |
| 93 | Segundo nombre del médico o profesional de la salud | 30 | ||
| 94 | Tipo de documento de identidad del médico o profesional de la salud | Campo obligatorio. CC = Cédula de ciudadanía CE = Cédula de extranjería PA= Pasaporte PE= Permiso Especial de Permanencia PT= Permiso por Protección Temporal | CC, CE, PE, PA, PT | 2 |
| 95 | Número de documento de identidad del médico o profesional de la salud | Campo obligatorio | 16 | |
| 96 | Número de registro del médico | Campo obligatorio. | 16 | |
| XIII. Amparos que reclama. | ||||
| 97 | Total facturado por amparo de gastos médicos quirúrgicos | Campo obligatorio.No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales, este campo debe coincidir con la sumatoria de valores facturados del FURIPS 2, exceptuando los gastos de transporte primario. | Mayor o igual a cero | 15 |
| 98 | Total reclamado por amparo de gastos médicos quirúrgicos | Campo obligatorio.No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales, este campo debe coincidir con la sumatoria de valores reclamados del FURIPS 2, exceptuando los gastos de transporte primario. | Mayor o igual a cero | 15 |
| 99 | Total facturado por amparo de gastos de transporte y movilización de la víctima | Campo obligatorio.No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales, este campo debe coincidir con los gastos facturados de transporte primario en el FURIPS 2. | Mayor o igual a cero | 15 |
| 100 | Total reclamado por amparo de gastos de transporte y movilización de la víctima | Campo obligatorio.No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales, no debe incluir decimales, este campo debe coincidir con los gastos reclamados de transporte primario en el FURIPS 2. | Mayor o igual a cero | 15 |
| XIV Confirmación servicios habilitados. | ||||
| 101 | Manifestación de servicios habilitados | Campo obligatorio. La IPS reclamante y quien la representa legalmente, certifica que los servicios facturados se encuentran habilitados para la fecha de prestación de servicio y que fueron prestados al paciente.NO = 0 SI = 1 | 0, 1 | 3 |
- Número de Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutiva de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.
- Número de consecutivo de la reclamación: Número interno asignado por el Prestador de Servicios de Salud
- Tipo de Servicio: Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de acuerdo con la siguiente definición:
1=Medicamentos
2=Procedimientos
3=Transporte Primario
4=Transporte secundario
5=Insumos
6=Dispositivos Médicos
7=Material de Osteosíntesis
8=Procedi miento no incluido en el manual tarifario
- Código del Servicio: Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del INVIMA y del Ministerio de Salud y Protección Social, conformado por el No. de expediente-consecutivo.
Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados para importación, registrar el código IUM otorgado por el Invima.
Para el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya honorarios, estancias, ayudas diagnósticas, derechos de sala quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los códigos del anexo 1 del Decreto
Cuando se reclame material de Osteosíntesis se debe registrar el registro Sanitario del INVIMA.
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos del Manual Tarifario: Cuando los servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará una primera línea con el código SOAT del procedimiento facturado y se adicionará una línea por cada componente del procedimiento quirúrgico con su respectivo código SOAT de los numerales 47, 48 y 54 del referido anexo técnico según corresponda. Ver ejemplo de diligenciamiento en el numeral 1.2 del presente acto administrativo.
- Descripción del servicio o elemento reclamado: Campo obligatorio: Se debe realizar una pequeña descripción del elemento reclamado cuando el tipo de servicio es (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8).
Cuando el tipo de servicio corresponda a procedimiento (2), en la descripción de los códigos asociados a grupos quirúrgicos deberá registrar la descripción cuando corresponda a procedimientos quirúrgicos teniendo en cuenta la siguiente nota:
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos del Manual Tarifario: Cuando los servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará en la primera línea correspondiente al código SOAT del procedimiento facturado, la descripción descrita en el referido Decreto y en cada una de las líneas relacionadas con los componentes del procedimiento quirúrgico se registrará la descripción, conforme lo establecido en el anexo 1 de la presente resolución denominado « Tabla para diligenciamiento del campo descripción en el FURIPS 2 cuando el código corresponde a los numerales 47, 48 y 54 del Anexo 1 del Decreto 780 de 2016». Ver ejemplo de diligenciamiento en el numeral 4.2 del presente acto administrativo.
- Cantidad de servicios: Registrar las unidades de los servicios o tecnologías de salud reclamados.
Nota: Diligenciamiento del FURIPS Procedimientos quirúrgicos - Manual Tarifario: Cuando los servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como cantidad cero (0) en la primera línea correspondiente al código SOAT del procedimiento facturado, y en cada una de las líneas relacionadas a cada componente del procedimiento quirúrgico (numerales 47, 48 y 54 del Anexo técnico 1 D. 780/16) se diligenciará la cantidad conforme lo registrado en la factura de venta.
- Valor unitario Facturado: Registrar el valor unitario facturado
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos - Manual Tarifario: Cuando los servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como valor unitario cero (0) en la primera línea correspondiente al código SOAT del procedimiento facturado, y en cada una de las líneas relacionadas a cada componente del procedimiento quirúrgico (numerales 47, 48 y 54 del Anexo técnico 1 D.780/16) se diligenciará el valor unitario conforme lo registrado en la factura de venta. Ver ejemplo de diligenciamiento en el numeral 4.2 del presente acto administrativo.
- Valor total facturado: Corresponde al producto de la cantidad de servicios multiplicado por los valores unitarios establecidos
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos - Manual Tarifario: Cuando los servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como valor facturado cero (0) en la primera línea correspondiente al código SOAT del procedimiento facturado, y en cada una de las líneas relacionadas a cada componente del procedimiento quirúrgico (numerales 47, 48 y 54 del Anexo técnico 1 D.780/16) se diligenciará el valor facturado conforme lo registrado en la factura de venta. Ver ejemplo de diligenciamiento en el numeral 4.2 del presente acto administrativo.
- Valor total reclamado: Corresponde al valor reclamado por el prestador, que en ningún caso puede ser superior al valor facturado.
Nota: Diligenciamiento del FURIPS procedimientos quirúrgicos - Manual Tarifario: Cuando los servicios médico quirúrgicos prestados correspondan procedimientos quirúrgicos relacionados en el numerales 2 al 19 del Anexo Técnico 1 del Decreto 780/2016, se registrará como valor reclamado cero (0) en la primera línea correspondiente al código SOAT del procedimiento facturado, y en cada una de las líneas relacionadas a cada componente del procedimiento quirúrgico (numerales 47, 48 y 54 del Anexo técnico 1 D.780/16) se diligenciará el valor reclamado conforme lo registrado en la factura de venta.
4.1. TABLA 2. ANEXO TÉCNICO DE DEFINICIÓN DE CAMPOS DEL FURIPS 2.
Nombre del archivo: FURIPS2CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde:
FURIPS2 = Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURIPS.
CODIGOHABILITACION = Código de la IPS, de acuerdo con la codificación asignada de habilitación por la Dirección Departamental de Salud - DDS.
DDMMAAAA = Fecha de generación Archivo.
| No. Columna | Concepto | Descripción | Valorespermitidos | Longitud |
| 1. Datos de la reclamación. | ||||
| 1 | Número factura. | Campo obligatorioNúmero que corresponde al sistema de numeración o consecutiva de cada entidad según las disposiciones de la DIAN. | 20 | |
| 2 | Número consecutivo de la reclamación | Campo Obligatorio.Debe concordar con el campo 4 del archivo FURIPS1 | Debe ser Numérico si | 20 |
| 2. Factura. | ||||
| 3 | Tipo de servicio | Campo obligatorio.Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de acuerdo con la siguiente definición: 1=Medicamentos 2=Procedimientos 3=Transporte Primario 4=Transporte secundario 5=Insumos 6=Dispositivos Médicos 7=Material de Osteosíntesis 8=Procedimiento no incluido en el manual tarifario | 1,2, 3, 4, 5, 6,7, 8 | 1 |
| 4 | Código del servicio | Campo obligatorio.Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del INVIMA y del Ministerio de Salud y Protección Social, conformado por el No. de expediente-consecutivo. Ejemplo:230327-1 Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados para importación, registrar el código IUM otorgado por el InvimaPara el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya honorarios, estancias, ayudas diagnósticas, derechos de sala quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los códigos del anexo 1 del Decreto 780/16Para los tipos de servicio 3, 4, 5, 6 y 7 este campo es vacío. | Codificación CUM si tipo de servicio es uno (1)Decreto 2644/2022 si tipo de servicio es dos (2)Campo vacío para tipo de servicio tres (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8) | 15 |
| 5 | Descripción del servicio o elemento reclamado | Campo obligatorio: Se debe realizar una pequeña descripción del elemento reclamado cuando el tipo de servicio es (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8).También será obligatorio aplicar la descripción del anexo 1 de la presente circular, cuando se facturen procedimientos quirúrgicos de los numerales 47, 48 y 54 del manual tarifario (anexo técnico 1 del decreto 780 de 2016). | Cuando los procedimientos quirúrgicos prestados correspondan a los relacionados en el los numerales 2 al 19 del anexo técnico 1 del Decreto 780/2016 se debe registrar de acuerdo con la tabla del anexo 1 de la presente circular | 100 |
| 6 | Cantidad de servicios | Campo obligatorio | Mayor a cero | 15 |
| 7 | Valor unitario | Campo obligatorio No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales. | Mayor a ceroCuando los procedimientos quirúrgicos prestados correspondan a los relacionados en el los numerales 2 al 19 del anexo 1 del Decreto 780/2016 se debe registrar cero (0) | 15 |
| 8 | Valor total facturado | Campo obligatorio. No utilizar ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales Corresponde al producto de la cantidad de servicios multiplicado por los valores unitarios establecidos | Mayor a ceroCuando los procedimientos quirúrgicos prestados correspondan a los relacionados en los numerales 2 al 19 del anexo 1 del Decreto 780/2016 se debe registrar cero (0) | 15 |
| 9 | Valor total reclamado | Campo obligatorio.No se utilizará ningún tipo de separador de miles y no debe incluir decimales. | Mayor a ceroCuando los procedimientos quirúrgicos prestados correspondan a los relacionados en los numerales 2 al 19 del anexo 1 del Decreto 780/2016 se debe registrar cero (0) | 15 |
4.2. EJEMPLO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FURIPS 2 CUANDO SE FACTURAN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.
| Número de Factura | Consecutivo | Tipo Servicio | Código | Descripción | Cantidad | Valor Unitario | Valor Facturado | Valor reclamado |
| FE123 | 123 | 2 | 15102 | Desbridamiento por lesión superficial, más del 5 área corporal | 0 | 0 | 0 | 0 |
| FE123 | 123 | 2 | 39003 | 15102-HONORARIOS CIRUJANO-GRUPO-05 | 1 | 218000 | 218000 | 218000 |
| FE123 | 123 | 2 | 39103 | 15102-HONORARIOS ANESTESIA-GRUPO-05 | 1 | 142500 | 142500 | 142500 |
| FE123 | 123 | 2 | 39207 | 15102-DERECHOS DE SALA -GRUPO-05 | 1 | 388900 | 388900 | 388900 |
| FE123 | 123 | 2 | 39302 | 15102-MATERIALES-GRUPO-05 | 1 | 159000 | 159000 | 159000 |
Nota: Los títulos de las columnas son para ilustración del interesado, pues estos no se incluyen en el archivo txt.
5.1. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FURPEN.
Nota: Este formato aplica para la presentación de Reclamaciones para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a Personas Naturales víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.
Instrucciones Generales:
- Se debe diligenciar en forma clara para cada víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original.
El original se presentará a la ADRES y la copia la conservará el reclamante.
RADICACIÓN
- Fecha de Radicación: Campo diligenciado por la ADRES o por la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
- Número de Radicación: Campo diligenciado por la ADRES o quien haga sus veces o por la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
- No. Radicado Anterior. Campo obligatorio diligenciado por el reclamante en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación de respuesta a un resultado de auditoría. Escribir el radicado asignado en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta a glosa u objeción)
I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
- Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos obligatorios.
- Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos No obligatorios.
- Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:
CC = Cedula de Ciudadanía.
CE = Cedula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
PE = Permiso Especial de Permanencia
PT = Permiso de Protección Temporal
Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Número de Documento: Escribir el número de documento de identidad.
- Dirección domicilio, Departamento, Municipio, correo electrónico, teléfono: Escribir con claridad los datos correspondientes a Dirección, Teléfono, Correo Electrónico, Departamento, Municipio del reclamante. Para la dirección, sólo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura.
Este campo es de obligatorio diligenciamiento y deben corresponder a los datos del reclamante, por lo que, no puede coincidir con la información de apoderados.
- Parentesco o Relación con la Víctima: Escribir el tipo de parentesco con la víctima y que lo habilita como reclamante beneficiario de la reclamación.
Ejemplo: Padres, Cónyuge, Compañera (o) permanente, Hijos, Hermanos, Representante Legal.
Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
En virtud del deber de protección de los recursos, en ningún caso un abogado apoderado podrá ser reclamante.
II. DATOS DEL APODERADO (ABOGADO CON PODER PARA TRAMITAR LA RECLAMACIÓN)
Cuando el reclamante otorgue poder a un abogado para adelantar el trámite de la reclamación, esta sección es de obligatorio diligenciamiento y dentro de los documentos soporte se debe aportar el respectivo poder.
- Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación.
- Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos No obligatorios.
- Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:
CC = Cedula de Ciudadanía.
CE = Cedula de Extranjería.
- Número de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el número de documento de identidad.
- Dirección, Departamento, Municipio, correo electrónico, teléfono: Escribir con claridad los datos correspondientes a Dirección, Teléfono, Correo Electrónico, Departamento, Municipio del abogado.
- Tarjeta Profesional: Número de la tarjeta profesional del abogado con poder
El abogado con poder podrá radicar documentos y solicitar información, pero en ningún caso podrá suplir al reclamante y por tanto los valores reconocidos únicamente serán girados a la cuenta bancaria del reclamante.
Lo anterior en virtud del deber de protección de los recursos del SGSSS.
III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
- Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos obligatorios.
- Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos No obligatorios.
- Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
CD = Carné Diplomático PA = Pasaporte.
SC = Salvoconducto
PE = Permiso Especial de Permanencia
PT = Permiso de Protección Temporal
CN = Certificado de Nacido Vivo
TI = Tarjeta de Identidad.
RC = Registro Civil.
DE = Documento Extranjero
Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de la víctima. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato día mes año. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Sexo: Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros, este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de dirección, departamento, municipio y teléfono de la víctima. Cuando se trate de indemnización por muerte y gastos funerarios solo es de obligatorio diligenciamiento el departamento y municipio donde residió la víctima.
- Condición del Accidentado: Campo obligatorio cuando se trate de accidente de tránsito.
Marque con una X la casilla correspondiente. Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista.
- Fecha en caso de Muerte: Escribir la fecha de muerte en el formato día mes año, este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se reclame el amparo de muerte y gastos funerarios.
IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO OACCIDENTE DE TRANSITO
- Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento que corresponda. Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otros” el número de acto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Dirección donde ocurrió el accidente, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento o accidente de tránsito. Para la dirección del accidente o evento, sólo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas.
Ejemplo:
20 de noviembre de 2015 a la 1:52 pm
| D D M M A A A A | |
| Fecha Accidente | 2 0 1 1 2 0 1 5 |
| Hora 1 3 5 2 | |
El campo fecha es de obligatorio diligenciamiento.
- Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona donde ocurrió el evento U = Urbana, R = Rural. Este campo es obligatorio.
- Descripción Breve del Evento/Accidente: Enuncie las principales características del accidente o evento. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
V. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO (PARA ACCIDENTES DE TRANSITO)
Diligencie esta información únicamente cuando la reclamación sea originada por un accidente de tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo, con excepción de la información correspondiente a la póliza SOAT.
- Estado de Aseguramiento del Vehículo: Marcar con X de acuerdo con lo correspondiente:
- Carro Fantasma: Si el vehículo que ocasionó el accidente no está identificado o se fugó del sitio del accidente.
- Asegurado: Si en el momento del accidente existe póliza de seguro.
- No Asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida.
- Póliza falsa: Si en el momento del accidente presenta póliza falsa.
- Marca del vehículo: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro Fantasma o Vehículo en fuga”
- Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar, guiones, asteriscos, ni información diferente a letras y números. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro Fantasma o Vehículo en fuga”
- Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con el Código Nacional de Tránsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:
1 = Automóvil
2 = Bus
3 = Buseta
4 = Camión
5 = Camioneta
6 = Campero
7 = Microbús
8 = Tractocamión
10 = Motocicleta
14 = Motocarro
17 = Moto triciclo
19 = Cuatrimoto
20 = Moto Extrajera: Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero
21 = Vehículo Extranjero: Vehículo Automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas con placas de un país extranjero
22 = Volqueta
Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro Fantasma o Vehículo en fuga”
- Nombre de la Aseguradora: Campo obligatorio si el vehículo está asegurado. Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.
- Número de la Póliza: Campo obligatorio si el vehículo está asegurado. Escribir claramente los números que identifican la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.
Fecha de Vigencia de Póliza: Debe diligenciase si el vehículo está asegurado, el formato de la fecha es de día, mes y año. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado.
- Intervención de Autoridad: Marque con X si hubo o no intervención de la autoridad de tránsito y transporte. Campo obligatorio.
VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO
Campos obligatorios si el vehículo está asegurado, no asegurado o póliza falsa
- Primer Nombre Propietario -Segundo Nombre - Primer Apellido - Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del Propietario.
- Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
NIT = Número de identificación tributaria
CD = Carnet Diplomático
PE = Permiso Especial de Permanencia
PT = Permiso de Protección Temporal
DE = Documento Extranjero: Únicamente será válido cuando el vehículo o moto tenga placas extranjeras
- Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del Propietario del vehículo.
- Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor.
VII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
Campos obligatorios si el vehículo está asegurado, no asegurado o póliza falsa
- Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehículo.
- Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
RC = Registro Civil.
TI = Tarjeta de Identidad.
PT = Permiso por Protección Temporal
PE = Permiso Especial de Permanencia
SC = Salvoconducto
CD = Carnet Diplomático
DE = Documento Extranjero
Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definidos en la Resolución 4622 de2016 para la población especial así:
| Condición | Tipo de Documento | Longitud Máxima | Composición del número de identificación |
| Personas de la tercera edad en protección de ancianatos. | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125 |
| Indígenas mayores de edad | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125 |
| Habitantes de la calle mayores de edad. | AS | 10 | Código de departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4).Ej: 05001D0008 |
| Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional | AS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008. *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación de esta población y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales | AS | 6 | Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec. |
Para las víctimas extranjeras con identificación se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de la circular externa 029 de 2017 y 024 de 2019.
- Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de identidad del conductor.
- Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor.
VIII. AMPAROS QUE RECLAMA
Marcar con X en la casilla de acuerdo con el amparo que reclama según corresponda:
- Indemnización por Muerte y Gastos Funerarios o
- Incapacidad Permanente.
Frente a la X deberá registrar el valor reclamado de acuerdo con la normatividad vigente para la fecha del evento.
IX. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE
Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identificación del reclamante, así como la firma y huella dactilar, del índice derecho.
6. FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS - FURTRAN.
6.1. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FURTRAN.
Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial o Prestadores de Servicios de Salud debidamente habilitados.
Instrucciones Generales:
- Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la víctima.
- Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse en el anexo técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentación de la reclamación. Para las personas naturales la presentación del anexo técnico es opcional.
I. DATOS DEL TRANSPORTADOR
- Número de Radicado Anterior: (Respuesta a glosa u objeción, marcar x en RG). Campo diligenciado por las IPS, entidades o personas reclamantes, en los casos en que la presentación corresponda auna reclamación por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación.
- Número de la Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.
- Código de habilitación del Prestador: Registre el código de habilitación asignado por la Entidad Territorial si el servicio de traslado es realizado por una IPS.
Si quien realiza el traslado es persona natural, los campos a registrar serán los correspondientes al reclamante, para el caso de empresas especializadas de transporte, debe diligenciar los datos del conductor de la ambulancia.
- Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo el primer nombre y apellido de la persona que hace el traslado.
- Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo el segundo nombre y apellido de la persona que hace la reclamación cuando el transporte primario es prestado por una persona natural.
- Tipo de Documento del conductor que realiza el traslado: diligencie el tipo de documento según corresponda:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
CD = Carné Diplomático
PE = Permiso Especial de Permanencia
PT = Permiso de Protección Temporal
Si quien realiza el traslado es persona natural, los campos a registrar serán los correspondientes al reclamante, para el caso de empresas especializadas de transporte, se debe diligenciar los datos del conductor de la ambulancia.
- Número de Documento: Si quien realiza el transporte primario es persona natural o conductor de la ambulancia, diligencie el número del documento de identidad.
- Tipo de vehículo o Ambulancia: Diligencie según corresponda (Ver tabla de descripción de campos del FURPEN).
- Placa del vehículo: Registre el número de placa de la ambulancia o vehículo en la que se trasladó la víctima.
- Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Registre en cada uno de los campos de dirección, departamento, municipio y teléfono del conductor o de la empresa que realizó el transporte.
II. DATOS DE LA VICTIMA TRASLADADA
- Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo con la siguiente codificación:
CC=Cédula de ciudadanía.
CE=Cédula de extranjería.
CN= Certificado de Nacido Vivo
PA=Pasaporte.
RC=Registro civil.
TI=Tarjeta de identidad.
AS=Adulto sin identificar.
MS=Menor sin identificar.
CD= Carné Diplomático
SC= Salvoconducto
PE= Permiso Especial de Permanencia
DE= Documento Extranjero
PT= Permiso por Protección Temporal
En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 así:
| Condición | Tipo de Documento | Longitud Máxima | Composición del número de identificación |
| Personas de la tercera edad en protección de ancianatos. | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125 |
| Indígenas mayores de edad | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125 |
| Habitantes de la calle mayores de edad. | AS | 10 | Código de departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008 |
| Habitantes de la calle menores de edad. | MS | 10 | Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0008Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009 |
| Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. | MS | 10 | |
| Menores de edad a cargo del ICBF. Indígenas menores de edad | MS | 12 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125. Solo aplica para Régimen Subsidiado. |
| Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional. | MS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional | AS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008. *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación de esta población y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales | MS | 6 | Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del Inpec. |
| AS | Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec. | ||
Para las víctimas extranjeras con identificación se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de la circular externa 029 de 2017 y 024 de 2019.
- Número de Documento: Escriba el número de documento.
- Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido, Fecha de nacimiento: Escriba en cada casilla los datos correspondientes a nombres y apellidos de la víctima.
- Sexo: Relacione según corresponda la víctima. M para Masculino F para Femenino y O para otros, este campo es de obligatorio diligenciamiento.
III. IDENTIFICACIÓN TIPO DE EVENTO
- Tipo de evento: Diligencie según corresponda
1 = Accidente de Tránsito,
2 = Evento Catastrófico de Origen Natural
3 = Evento Terrorista
IV. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VÍCTIMA
- Dirección, Departamento, Municipio, Zona: Registrar con claridad los datos de ubicación en donde se recoge la víctima.
V. CERTIFICACIÓN DE TRASLADO DE VÍCTIMAS
- fecha y hora: Registrar la fecha y hora en la que se trasladó la víctima a la IPS en formato DD/MM/AAAA y hh:mm respectivamente.
- Código de habilitación que atendió la víctima: Registrar el código de habilitación de la IPS que recibe la víctima.
- Dirección, Departamento, Municipio, Teléfono: Escriba los datos donde se recoge la víctima.
VI. DATOS OBLIGATORIOS SI EL EVENTO ES UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Esta sección es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito
- Condición de la víctima: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).
1 = Conductor
2 = Peatón
3 = Ocupante
4 = Ciclista
- Estado de Aseguramiento: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).
1 = Asegurado
2 = No asegurado
3 = Vehículo fantasma
4 = Póliza falsa
5 = Vehículo en fuga
6 = Asegurado D.2497
7 = No asegurado -propietario Indeterminado
- Tipo de Vehículo: (Ver parámetros técnicos de la tabla 3.2 de la presente circular).
1 = Automóvil
2 = Bus
3 = Buseta
4 = Camión
5 = Camioneta
6 = Campero
7 = Microbús
8 = Tractocamión
10 = Motocicleta
14 = Motocarro
17 = Moto triciclo
19 = Cuatrimoto
20 = Moto Extrajera
21 = Vehículo Extranjero
22 = Volqueta
- Placa del vehículo involucrado: Diligencie de acuerdo con la información registrada en la tarjeta de propiedad.
- Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo involucrado contaba con póliza SOAT a tarifa diferencial de acuerdo con el Decreto 2497 o presentó póliza falsa.
Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es «Asegurado D.2497».
La ADRES no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no debe ir ningún código si el vehículo es no asegurado.
- Número de la Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado D.2497.
- Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado D.2497 o con póliza falsa. El formato de la fecha es DD/MM/AAAA.
- Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos del conductor. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento
- Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Diligencie el tipo de documento, según corresponda:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
CD = Carné Diplomático
PT = Permiso por Protección Temporal
PE = Permiso Especial de Permanencia
DE = Documento Extranjero
- Número de documento de identidad del reclamante o conductor de la ambulancia: Cuando el reclamante sea un particular persona natural, se debe diligenciar el número de documento de quien reclama. Si el reclamante es un Prestador de Servicios de Ambulancias, se debe registrar la información del conductor.
- Tipo de Vehículo o de servicio de ambulancia: Diligencie según corresponda:
1 = Ambulancia básica
2 = Ambulancia medicalizada
3 = Particular
4 = Público
5 = Oficial
6 = De emergencia
7 = Diplomático o consular
8 = Transporte masivo
9 = Escolar
- Placa del vehículo en el que se realizó el traslado: Diligenciar de acuerdo con la información registrada en la tarjeta de propiedad.
- Dirección, teléfono, Municipio y Departamento del Reclamante: Campo obligatorio cuando reclame una persona natural.
- Número de radicado SIRAS: Cuando la naturaleza del evento sea «01=Accidente de tránsito», se deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la atención.
Para los eventos catastróficos de origen natural o terrorista, se diligenciará al número de consecutivo interno asignado por la entidad reclamante.
VII. AMPAROS RECLAMADOS
- Valor Facturado: Corresponde al valor registrado en la factura del prestador.
- Valor Reclamado: Registre el menor valor entre el facturado y el tope definido en la norma para transporte primario.
VIII. MANIFESTACIÓN DEL SERVICIO HABILITADO DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD
- Manifestación de Servicios Habilitados: Al diligenciar este campo el Prestador de Servicios en Salud certifica que los servicios facturados fueron prestados por la atención de víctimas de los eventos cubiertos por la ADRES y que éstos se encuentran habilitados para la fecha de prestación de servicios.
6.2. TABLA 3 ANEXO TÉCNICO FURTRAN.
Nombre del archivo: FURTRANCODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde:
FURTRAN: Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas.
CÓDIGO HABILITACIÓN: Código de la IPS que certifico.
DDMMAAAA: Fecha de emisión de la certificación.
| No Columna | Concepto | Descripción | Valores permitidos | Longitud |
| I. Datos del transportador reclamante. | ||||
| 1 | Número del radicado anterior | Campo obligatorio en caso de diligenciarse RG (Respuesta a glosa) | 10 | |
| 2 | RGRespuesta a Glosa u objeción | Diligenciar en los siguientes casos: 0 = Glosa u objeción Total 1 = Pago Parcial 6 = Glosa Transversal Si la reclamación es nueva, el campo es vacío. | 0,1, 6Vacío parareclamacionesnuevas | 1 |
| 3 | Número de factura o documento equivalente | Campo obligatorio.Número que corresponde al sistema de numeración o consecutivo de cada entidad según las disposiciones de la DIAN. | 20 | |
| 4 | Código de habilitación del prestador de servicios de salud. | Campo obligatorio para empresas especializadas de transporte médico. Se registra el código de habilitación asignado por la Dirección Departamental de Salud. | 12 | |
| 5 | Primer apellido de la persona natural reclamante o conductor de la ambulancia | Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona natural o conductor de la ambulancia. | 20 | |
| 6 | Segundo apellido de la persona natural reclamante o conductor de la ambulancia | 30 | ||
| 7 | Primer nombre de la persona natural reclamante o conductor de la ambulancia | Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona natural o conductor de la ambulancia. | 20 | |
| 8 | Segundo nombre de la persona natural reclamante o conductor de la ambulancia | 30 | ||
| 9 | Tipo de documento de identificación del reclamante o conductor de la ambulancia | Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona natural o conductor de la ambulancia.CC = Cédula de ciudadanía. CE = Cédula de extranjería. PA = Pasaporte. CD = Carné Diplomático PE = Permiso Especial de Permanencia DE = Documento Extranjero PT = Permiso por Protección Temporal | CC, CE, PA, CD, PE, PT, DE | 2 |
| 10 | Número de documento de identidad del reclamante o conductor de la ambulancia | Campo obligatorio si el reclamante corresponde a persona natural y se registra como aparece en el documento de identidad. | 16 | |
| 11 | Tipo de Vehículo o de servicio de ambulancia | Campo obligatorio.De acuerdo con las definiciones en el Código Nacional de Tránsito Terrestre (Ley 769 de 2002) y el anexo técnico No. 1 de la Resolución 1439 de 2002: 1 = Ambulancia básica 2 = Ambulancia medicalizada 3 = Particular 4 = Público 5 = Oficial 6 = De emergencia 7 = Diplomático o consular 8 = Transporte masivo 9 = Escolar | 0, 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 | 1 |
| 12 | Placa del vehículo en el que se realizó el traslado | Campo obligatorio.Como se registra en la tarjeta de propiedad. | 10 | |
| 13 | Dirección del reclamante | Campo obligatorio cuando el reclamante es persona natural | 40 | |
| 14 | Teléfono del reclamante | Campo obligatorio cuando el reclamante es persona natural | 10 | |
| 15 | Código del departamento de residencia del reclamante | Campo obligatorio cuando el reclamante es persona natural | Codificación DANE | 2 |
| 16 | Código del municipio de residencia del reclamante | Campo obligatorio cuando el reclamante es persona natural | Codificación DANE | 3 |
| II. Relación de víctima trasladada. | ||||
| 17 | Tipo de documento de identidad de la víctima | Campo obligatorio.CC=Cédula de ciudadanía. CE=Cédula de extranjería. CN= Certificado de Nacido Vivo PA=Pasaporte. RC=Registro civil. TI=Tarjeta de identidad. AS=Adulto sin identificar. MS=Menor sin identificar. CD= Carné Diplomático SC= Salvoconducto PE= Permiso Especial de Permanencia DE= Documento Extranjero PT= Permiso por Protección Temporal | CC, CE, CN, PA, RC, TI, AS, MS,CD, SC, PE, PT, DE, | 2 |
| 18 | Número de documento de identidad de la víctima | Campo obligatorio.Corresponde al número de identificación de la víctima.Para las víctimas con identificación MS o AS deben aplicarse las especificaciones de la Resolución 4622 de 2016. | 16 | |
| 19 | Primer nombre de la víctima | Campo obligatorio. Como se registra en el documento de identidad. | 20 | |
| 20 | Segundo nombre de la víctima | 30 | ||
| 21 | Primer apellido de la víctima | Campo obligatorio. Como se registra en el documento de identidad. | 20 | |
| 22 | Segundo apellido de la víctima | 30 | ||
| 23 | Fecha de nacimiento de la víctima | Campo obligatorio. Corresponde a la fecha de nacimiento de la víctima. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 24 | Sexo de la víctima | Campo obligatorio. F = Femenino M = Masculino 0 = Otro | F, M, O | 1 |
| III. Identificación del tipo de evento | ||||
| 25 | Tipo de evento que suscita la movilización | Campo obligatorio. 1 = Accidente de tránsito 2 = Evento Catastrófico 3 = Evento Terrorista | 1,2,3 | 1 |
| IV. Lugar donde se recoge a las víctimas. | ||||
| 26 | Dirección donde recoge la víctima | Campo obligatorio. | 40 | |
| 27 | Código departamento donde se recoge la víctima | Campo obligatorio. | Según codificación DANE | 2 |
| 28 | Código municipio donde se recoge la víctima | Campo obligatorio. | Según codificación DANE | 3 |
| 29 | Zona donde se recoge la víctima | Campo obligatorio. U = Urbana R = Rural | U, R | 1 |
| V. Certificación de traslado de víctimas. | ||||
| 30 | Fecha de traslado de la víctima al primer centro asistencial | Campo obligatorio. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 31 | Hora de traslado al centro asistencial | Campo obligatorio. | Formato HH:MM (24 Horas) | 5 |
| 32 | Código de habilitación de la IPS que recepción a la víctima | Campo obligatorio. El código de habilitación asignado por la Dirección Departamental de Salud. | 12 | |
| 33 | Código del departamento donde se recoge la víctima | Campo obligatorio. | Codificación DANE | 2 |
| 34 | Código del municipio donde se recoge la víctima | Campo obligatorio. | Codificación DANE | 3 |
| VI. Datos obligatorios si el evento es un accidente de transito | ||||
| 35 | Condición de la víctima | Campo obligatorio para el tipo de evento 1 Accidentes de tránsito: 1 = Conductor 2 = Peatón 3 = Ocupante 4 = Ciclista | 1,2,3,4 | 1 |
| 36 | Estado de aseguramiento | Campo obligatorio. 1 = Asegurado 2 = No asegurado 3 = Vehículo fantasma 4 = Póliza falsa 5 = Vehículo en fuga 6= Asegurado D.2497 | 1,2, 3, 4, 5, 6, 7 | 1 |
| 37 | Tipo de Vehículo | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4 o 6. 1 = Automóvil 2 = Bus 3 = Buseta 4 = Camión 5 = Camioneta 6 = Campero 7 = Microbús 8 = Tractocamión 10 = Motocicleta 14 = Motocarro 17 = Moto triciclo 19 = Cuatrimoto 20 = Moto Extrajera: 21 = Vehículo Extranjero: 22 = Volqueta | 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,,10, 14, 17, 19, 20, 21, 22 | 2 |
| 38 | Placa del Vehículo involucrado | Campo obligatorio, si el estado de aseguramiento es 1, 2, 4, 5, o 6 | 10 | |
| 39 | Código de la aseguradora | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. | 6 | |
| 40 | Número de póliza SOAT | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. Como se registra en la póliza SOAT | 20 | |
| 41 | Fecha de inicio de vigencia de la póliza | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6.. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 42 | Fecha final de vigencia de la póliza | Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 4 o 6. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 43 | Número de radicado SIRAS. | Campo Obligatorio.Cuando la naturaleza del evento sea «1=Accidente de tránsito», se deberá registrar el número id_atención, generado por el sistema SIRAS cuando la IPS reporta la atención. | Alfanumérico | 20 |
| VII. Amparo reclamado | ||||
| 44 | Valor facturado | Total facturado por amparo de gastos de transporte primario | Mayor o igual a cero | 15 |
| 45 | Valor reclamado | Total reclamado por amparo de gastos de transporte primario | Mayor o igual a cero | 15 |
| VIII. Manifestación del servicio habilitado del prestador de servicios de salud | ||||
| 46 | Manifestación de servicios habilitados | Campo obligatorio. El reclamante certifica que el servicio facturado de transporte se encuentra habilitado para la fecha de prestación de servicio SI = 1 NO = 0 | 0, 1 | 1 |
7. FORMULARIO DE REGISTRO Y/O ACTUALIZACIÓN DE IPS ANTE LA ADRES.
8. FORMULARIO ÚNICO DE CERTIFICADO DE TOPE DE LA ASEGURADORA SOAT- FURCTAS.
- Código de habilitación del prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
- Número de Factura: Número que corresponde al sistema de numeración o consecutiva de cada entidad según las disposiciones de la DIAN.
- Número de consecutivo de la reclamación: Número interno asignado por el Prestador de Servicios de Salud
- Tipo de Servicio: Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de acuerdo con la siguiente definición:
1=Medicamentos
2=Procedimientos
3=Transporte Primario
4=Transporte secundario
5=Insumos
6=Dispositivos Médicos
7=Material de Osteosíntesis
8=Procedi miento no incluido en el manual tarifario
- Código del Servicio: Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del INVIMA y del Ministerio de Salud y Protección Social, conformado por el Numero del expediente, guion (-) y el consecutivo y los medicamentos vitales no disponibles autorizados para importación, registrar el código IUM otorgado por el Invima
Para el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya honorarios, estancias, ayudas diagnósticas, derechos de sala quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los códigos del anexo 1 del Decreto 780/16.
- Descripción del servicio o elemento reclamado: Campo obligatorio: Se debe realizar una pequeña descripción del elemento reclamado cuando el tipo de servicio es (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8).
- Cantidad de servicios: Registrar las unidades de los servicios o tecnologías de salud reclamados.
- Valor unitario Facturado: Registrar el valor unitario facturado
- Valor total facturado: Corresponde al producto de la cantidad de servicios multiplicado por los valores unitarios establecidos
- Valor total reclamado: Corresponde al valor reclamado por el prestador, que en ningún caso puede ser superior al valor facturado.
8.1. TABLA 4 - ANEXO TÉCNICO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FUCTAS.
Nombre del archivo: FUCTAS2CODIGOASEGURADORAMMAAAA donde:
FUCTAS2 = Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FUCTAS.
CODIGOASEGURADORA = Código de la Aseguradora.
MMAAAA = Periodo del reporte.
| No. Columna | Concepto | Descripción | Valores permitidos | Longitud |
| I. Datos de la reclamación pagada | ||||
| 1 | Código Aseguradora. | Campo obligatorio | 6 | |
| 2 | Fecha Certificación | Fecha en que expide la certificación | Formato DD/MM/AAAA | |
| 3 | Código Habilitación de la IPS reclamante | 12 | ||
| 4 | Tipo documento de la víctima | Diligencie según corresponda: CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. CN = Certificado de Nacido Vivo PA = Pasaporte.RC = Registro Civil. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificación. MS = Menor sin identificación PT = Permiso por Protección Temporal PE = Permiso Especial de Permanencia SC = Salvoconducto CD = Carné Diplomático DE = Documento Extranjero | CC, CE, CN, PA, RC, TI, AS, MS, CD, SC, PE, PT, DE | 2 |
| 5 | Número documento de la víctima | Campo obligatorio.Para las víctimas sin identificar se debe usar MS o AS de acuerdo con las especificaciones de la Resolución 4622 de 2016. | 16 | |
| 6 | Fecha del evento | Formato DD/MM/AAAA | 10 | |
| 7 | Número de Póliza | |||
| 8 | Número factura. | Campo obligatorioNúmero que corresponde al sistema de numeración o consecutiva de cada entidad según las disposiciones de la DIAN de la factura reconocida por la aseguradora. | 20 | |
| II. Datos de los valores reconocidos. | ||||
| 9 | Tipo de servicios | Campo obligatorio.Seleccionar el tipo de tecnología en salud a reclamar de acuerdo con la siguiente definición: 1=Medicamentos 2=Procedimientos 3=Transporte Primario 4=Transporte secundario 5=Insumos 6=Dispositivos Médicos 7=Material de Osteosíntesis 8=Procedimiento no incluido en el manual tarifario | 1,2, 3, 4, 5, 6,7, 8 | 1 |
| 10 | Código del servicio | Campo obligatorio.Para el caso de los medicamentos aplicar código CUM del INVIMA y del Ministerio de Salud y Protección Social, conformado por el No. de expediente-consecutivo. Ejemplo: 230327-1Para los medicamentos vitales no disponibles autorizados para importación, registrar el código IUM otorgado por el InvimaPara el caso de los servicios médicos quirúrgicos que incluya honorarios, estancias, ayudas diagnósticas, derechos de sala quirúrgica e insumos del grupo quirúrgico 1 al 13 aplicar los códigos del anexo 1 del Decreto 780/16Para los tipos de servicio 3, 4, 5, 6 y 7 este campo es vacío. | Codificación CUM si tipo de servicio es uno (1)Decreto 2644/2022 si tipo de servicio es dos (2)Campo vacío para tipo de servicio tres (3), cuatro (4), cinco (5), seis (6), siete (7) y ocho (8) | 15 |
| 11 | Descripción del servicio o elemento reclamado | Campo obligatorio.Registrar la descripción del ítem reclamado. | 40 | |
| 12 | Cantidad de servicios aprobados | Campo obligatorio | Mayor a cero | 15 |
| 13 | Valor unitario aprobado | Campo obligatorio.No utilizar ningún tipo de separador de miles. | Mayor a cero | 15 |
| 14 | Valor total aprobado | Campo obligatorio.No utilizar ningún tipo de separador de miles. Corresponde al producto de la cantidad de servicios multiplicado por los valores unitarios establecidos | Mayor a cero | 15 |
9. FORMULARIO ÚNICO DE CERTIFICACIÓN DEL CENSO DE VÍCTIMAS EVENTOS CATASTRÓFICOS-FURCEN.
9.1. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FURCEN.
Nota: Este formato aplica para los Consejos municipales de gestión del riesgo de desastres en el que se incluyen las víctimas de evento terrorista o catastrófico.
Instrucciones Generales:
- Se debe diligenciar en forma clara, sin enmendaduras.
- Este formato debe allegarse junto con el anexo técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.
- Este formato junto con el anexo técnico se enviará a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES o a quien haga sus veces, con copia a la Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad que realizó el correspondiente censo se quedará con copia de este documento.
RADICACIÓN
- Fecha de expedición del certificado: Campo diligenciado por la entidad competente.
I. IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO CATASTRÓFICO
- Tipo de Evento: Marque con X el tipo de evento si es catastrófico natural o terrorista y seleccione cual.
- Fecha y Hora del Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo:
20 de noviembre de 2015 a la 1:52 p.m.
D D M M A AAA
Fecha del Evento 2 0 1 1 2 0 1 5
H H M M
Hora 1 3 5 2
- Dirección donde ocurrió el evento, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento.
II. IDENTIFICACIÓN DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTRÓFICO
- En cada una de las líneas dispuestas en el formulario diligenciar los datos de identificación de cada víctima.
- Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo con la siguiente codificación:
CC = Cédula de Ciudadanía.
CE = Cédula de Extranjería.
PA = Pasaporte.
TI = Tarjeta de Identidad.
RC = Registro Civil.
AS = Adulto sin identificación
MS = Menor sin identificación
CD = Carné diplomático
En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 así:
| Condición | Tipo de Documento | Longitud Máxima | Composición del número de identificación |
| Personas de la tercera edad en protección de ancianatos. | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125 |
| Indígenas mayores de edad | AS | 10 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125 |
| Habitantes de la calle mayores de edad. | AS | 10 | Código de departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008 |
| Habitantes de la calle menores de edad. | MS | 10 | Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0008Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009 |
| Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. | MS | 10 | |
| Menores de edad a cargo del ICBF.Indígenas menores de edad | MS | 12 | Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125. Solo aplica para Régimen Subsidiado. |
| Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional. | MS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional | AS | 10 | Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008. *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación de esta población y reportar la actualización del documento a la BDUA. |
| Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales | MS | 6 | Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del Inpec. |
| AS | Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec. | ||
Para las víctimas extranjeras con identificación se utiliza el tipo de documento DE y el número del documento que presenta la víctima. Para las víctimas extranjeras que no presentan identificación se utiliza el documento MS, AS y el número de documento debe registrarse aplicando las especificaciones de la circular externa 29 de 2017
- Número de Documento: Escribir el número de documento de identidad correspondiente a la víctima.
- Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de las víctimas de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo.
III. APROBACIÓN DE CERTIFICACIÓN
- Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de la persona que certifica que las personas relacionadas son víctimas del evento descrito.
- Tipo de documento: Marque con una X el tipo de documento al que corresponde.
- Número de Documento: Escribir el número de identificación del documento.
9.2. Tabla 5. ARCHIVO FURCEN (Identificación del evento catastrófico y aprobación de certificación)
Nombre del archivo: FURCENCODIGOEVENTODDMMAAAAMMHH donde:
FURCEN= Obligatorio, indica que el archivo corresponde a FURCEN.
CODIGOEVENTO= Código del evento de ocurrencia.
DDMMAAAA= Fecha de ocurrencia evento.
HHMM= Hora de ocurrencia del evento.
En esta certificación deben relacionar las víctimas afectadas en su integridad física (Heridas) o personas fallecidas.
| No Columna | Concepto | Descripción | Valores permitidos | Longitud |
| 1. Identificación del evento catastrófico. | ||||
| 1 | Fecha de certificación | Campo obligatorio | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 2 | Fecha del evento | Campo obligatorio. | FormatoDD/MM/AAAA | 10 |
| 3 | Hora del evento | Campo obligatorio. | Formato HH:MM (24 Horas) | 5 |
| 4 | Naturaleza del evento | Campo obligatorio. 2 = Sismo 3 = Maremoto 4 = Erupción volcánica 5 = Deslizamiento de tierra 6 = Inundación 7 = Avalancha 8 = Incendio natural 9 = Explosión terrorista 10 = Incendio terrorista 11 = Combate 12 = Ataques a Municipios 13 = Masacre 14 = Desplazados 15 = Mina antipersonal 16 = Huracán 17 = Otro 25 = Rayo 26 = Vendaval 27 = Tornado | 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17, 25, 26, 27 | 2 |
| 5 | Descripción de otro evento | Campo obligatorio si la naturaleza del evento es otro (17) | 25 | |
| 6 | Dirección o lugar deocurrencia del evento | Campo obligatorio | 40 | |
| 7 | Código del departamento donde ocurrió el evento | Campo obligatorio | CodificaciónDANE | 2 |
| 8 | Código del municipio donde ocurrió el evento | Campo obligatorio | CodificaciónDANE | 3 |
| 9 | Zona donde ocurrió el evento | Campo obligatorio U = Urbana R = Rural | U, R | 1 |
| 2. identificación de las víctimas en el evento catastrófico. | ||||
| 10 | Tipo de documento de identidad de la víctima | Campo obligatorio. CC=Cédula de ciudadanía. CE=Cédula de extranjería. CN= Certificado de Nacido Vivo PA=Pasaporte. RC=Registro civil. TI=Tarjeta de identidad. AS=Adulto sin identificar. MS=Menor sin identificar. CD= Carné Diplomático SC= Salvoconducto PE= Permiso Especial dePermanencia DE= Documento Extranjero PT= Permiso por Protección Temporal | CC, CE, CN, PA, RC, TI, AS, MS, CD, SC, PE, DE, PT | 2 |
| 11 | Número de documento de identidad de la víctima | Campo obligatorio.Para las víctimas sin identificar se debe usar MS o AS de acuerdo con las especificaciones de la Resolución 4622 de 2016. | 16 | |
| 12 | Primer nombre de la víctima | Campo obligatorio.Como se registra en el documento de identidad. En el caso de no identificarse usar NN. | 20 | |
| 13 | Segundo nombre de la víctima | Como se registra en el documento de identidad | 30 | |
| 14 | Primer apellido de la víctima | Campo obligatorio.Como se registra en el documento de identidad. En el caso de no identificarse usar NN | 20 | |
| 15 | Segundo apellido de la víctima | Como se registra en el documento de identidad | 30 | |
| 3. Aprobación de certificación. | ||||
| 16 | Primer apellido de la persona certificadora | Campo obligatorioComo se registra en el documento de identidad | 20 | |
| 17 | Segundo apellido de la persona certificadora | 30 | ||
| 18 | Primer nombre de la persona certificadora | Campo obligatorioComo se registra en el documento de identidad | 20 | |
| 19 | Segundo nombre de la persona certificadora | 30 | ||
| 20 | Tipo de documento de identidad de la persona certificadora | Campo obligatorio. CC = Cédula de ciudadanía. CE = Cédula de extranjería. PA = Pasaporte. | CC, CE, PA | 2 |
| 21 | Numero de documento de identidad de la persona certificadora | Campo obligatorio | 16 | |
| 22 | Autoridad certificadora | Campo obligatorio 1 = Comités locales y/o regionales de emergencias. 2 = Alcalde de la localidad. 3 = Procuraduría General de la Nación. 4 = Dirección General Unidad Administrativa Especial para los Derechos Humanos del Ministerio del Interior y de Justicia. 5 = Personería municipal o distrital. 6 = Defensoría del Pueblo. 7 = Autoridades correspondientes de la Policía Nacional o Ejercito | 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 | 1 |
| 23 | Total Folios | Campo obligatorio | 3 | |
ANEXO 1 - Tabla para diligenciamiento del campo descripción en el FURIPS 2 cuando el código corresponde a los numerales 47, 48 y 54 del Anexo 1 del Decreto 780 de 2016
<Anexo publicado en el Diario Oficial>
<Consultar anexo original directamente en el siguiente enlace:
https://normograma.com/documentospdf/PDF/C_ADRES_0008_2023.pdf
