CIRCULAR 9 DE 2025
(septiembre 2)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | Prestadores de Servicios de Salud de Víctimas de Accidentes de Tránsito de Vehículos no Asegurados con Póliza SOAT, No identificados, o asegurados con póliza SOAT con rango diferencial. |
| De: | Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES. |
| Asunto: | Competencia de la ADRES en el reconocimiento de las cuentas presentadas por la Atención en Salud a las Victimas de Accidentes de Tránsito. |
De acuerdo con el numeral segundo del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero EOSF, modificado por el artículo 112 del Decreto-ley 019 de 2012, el sistema de aseguramiento de los accidentes de tránsito, que regula el SOAT y los eventos no asegurados, tiene una función social que comprende, entre otros aspectos, la atención de todas las víctimas de los accidentes de tránsito, incluso las causadas por vehículos automotores no asegurados o no identificados.
Por tal razón, el numeral primero del artículo 195 del EOSF dispone que los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, so pena de hacerse acreedores al conjunto de sanciones previstas en el segundo numeral de este mismo artículo.
A su vez, el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 establece, de una parte, que los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente, por muerte y gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial, derivados, entre otros eventos, de las urgencias que tienen lugar en los accidentes de tránsito.
Asimismo, el primer parágrafo del ya mencionado artículo 167 de la Ley 100 de 1993, dispone que, en los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicas y demás prestaciones continúa a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de dicha Ley.
En esta misma línea, el artículo 2.6.1.4.2.3. del Decreto 780 de 2016 establece que las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito se encuentran cubiertas por la compañía aseguradora del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT o por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES, en las condiciones y hasta los topes descritos en los numerales de la mencionada disposición.
| Supuesto de hecho del siniestro | Entidad a cargo | Cobertura |
| Accidente de tránsito de vehículo asegurado con SOAT | Compañía aseguradora | Hasta 701,68 UVT |
| Accidente de tránsito de vehículo asegurado con tarifa diferencial -SOAT: (ciclomotor, motos de menos de 100 cc, motos de 100 cc y hasta 200 cc, motocarros tricimotos y cuadriciclos, motocarros 5 Pasajeros, autos de negocios, taxis y microbuses urbanos, servicio público urbano, buses y busetas y vehículos de servicio público intermunicipal) | Hasta 263,13 UVT | |
| ADRES | Los servicios que superen las 263,13 UVT y hasta 701,68 UVT | |
| Accidente de tránsito de vehículo no identificado o no asegurado con SOAT | Hasta 701,68 UVT | |
Fuente: Elaboración propia a partir del artículo 2.6.1.4.2.3. del Decreto 780 de 2016
Por consiguiente, los pagos efectuados por la ADRES son ex post y tienen el propósito de proteger a los prestadores de servicios de salud de los efectos financieros adversos que se derivan de los eventos en los que se identifica que el accidente de tránsito no se encontraba asegurado, o que fue asegurado parcialmente o hasta un tope menor (tarifa diferencial).
Por su parte, el parágrafo 2 del artículo 5o de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social, relativo a las condiciones y documentos que deben acreditarse por parte del prestador reclamante ante la ADRES o las aseguradoras, establece que «En ningún caso se requiere autorización de servicios de salud emitida por la ADRES»
Esto implica que en los casos en los que las IPS presten servicios de salud a las víctimas de accidente de tránsito deben adelantar el cobro con posterioridad a la atención médica, tramitando para el efecto las reclamaciones ante la compañía aseguradora del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT o la ADRES, según corresponda, sin que para la prestación de los servicios medico quirúrgicos que se encuentren dentro de los topes de cobertura descritos deba mediar una autorización de la compañía de seguros ni de la ADRES.
A pesar de lo anterior, en la actualidad se han presentado algunos casos en los que las IPS, después de brindar la atención inicial de urgencias, se niegan a dar continuidad a la prestación de los servicios de salud o a la remisión a otra IPS de mayor nivel de complejidad que cuente con el servicio requerido con urgencia por la víctima aduciendo que la ADRES no ha emitido una autorización que nunca se ha encontrado prevista en la regulación.
La postura asumida por estas IPS, a su vez, ha inducido al error a algunos jueces de la República, que han vinculado a la ADRES en el marco del trámite de acciones de tutela con el propósito de que esta Entidad Administradora expida autorizaciones para la prestación de los servicios de salud, la realización de traslados, o para que asuma directamente la atención en salud requerida con urgencia por la víctima, desconociendo abiertamente, que por disposición expresa del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, la ADRES en ningún caso «... asumirá las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud»
Aunado a ello, la postura asumida por estas IPS es contraria a la materialización del principio de integralidad previsto en el artículo 8o de la Ley 1751 de 2015, Estatutaria que regula el derecho fundamental a la salud, de conformidad con el cual las IPS se encuentran obligadas al suministro completo de los servicios y tecnologías de salud, independientemente del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador; y deben abstenerse de fragmentar la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. Lo que la norma en últimas determina es la entidad que debe cubrir la cuenta por los servicios de salud prestados, el asegurador, la ADRES, o compartida (tarifa diferencial), pero este es un asunto administrativo ex post, que en ningún caso debe afectar la prestación de los servicios de salud. No debe ni puede confundirse con el sistema de autorización de las EPS.
En este contexto se hace necesario que las autoridades territoriales de salud ejerzan las funciones legales que les han sido conferidas para difundir y ejecutar las normas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud; para vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y normas técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud; así como para organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el departamento, de conformidad con lo establecido en los numerales 43.1.2., 43.1.5. y 43.2.4 del artículo 43 de la Ley 715 de 2001, y en el artículo 64 de la Ley 1438 de 2011, lo que implica la articulación de la oferta de servicios entre los prestadores.
Teniendo en cuenta que la ADRES, en ningún caso puede asumir funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud de acuerdo con lo establecido en tercer inciso del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 -como las autorizaciones-, mediante la presente circular, esta Entidad Administradora les recuerda a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) públicas, privadas o mixtas, que del marco legal y regulatorio anteriormente expuesto se derivan los siguientes deberes:
PRIMERO: Prestación de servicios de salud: Las IPS deberán garantizar la prestación del servicio de salud de las víctimas de accidentes de tránsito cuando no exista cobertura por parte del SOAT; por lo tanto, están obligadas a prestar todos los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, desde la atención inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del paciente, independientemente de su capacidad de pago o complejidad del caso, sin que se fragmente la prestación en ninguna etapa del proceso.
SEGUNDO: Remisión a una institución de mayor nivel de complejidad: En el evento en que la prestadora del servicio de salud no cuente con el servicio requerido por la víctima, deberá adelantar las gestiones correspondientes, para remitir al paciente a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para ello conforme a lo expuesto en el parágrafo tercero del artículo 7 del Decreto 056 de 2015, sin que deba mediar una autorización expresa por parte de ADRES, ya que carece de competencia para ello, garantizando la continuidad en la prestación del servicio.
TERCERO: Ejercicio de las competencias legales en el ámbito territorial: En aquellos eventos en los que prestadores del servicio de salud omitan el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias a las cuales se alude en la presente circular, se hace necesario que la autoridad territorial de salud ejerza las funciones legales que le han sido asignadas por los numerales 43.1.2., 43.1.5. y 43.2.4 del artículo 43 de la Ley 715 de 2001, y por el artículo 64 de la Ley 1438 de 2011, en particular, las relativas a la organización, dirección, coordinación y administración de la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
CUARTO: Integralidad y remoción de barreras: Los Prestadores del Servicio de Salud no podrán interponer barreras de acceso administrativas a la atención integral del paciente que fragmenten la atención en salud requerida.
QUINTO: Reclamaciones por concepto de servicios médicos: Las IPS, previa prestación del servicio de salud a las víctimas de accidente de tránsito, deberán solicitar el cobro de los insumos, tecnologías y demás servicios médicos, ante la ADRES o la compañía aseguradora por medio del mecanismo de reclamación regulado en el Decreto 056 de 2015, hasta el tope legal establecido.
La presente circular externa rige a partir de la fecha de su publicación en la página web de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General
