CIRCULAR 13 DE 2020
(marzo 19)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | Entidades promotoras de salud -EPS- y entidades obligadas a compensar -EOC- de los regímenes contributivo y subsidiado |
| De: | Administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud --ADRES- |
| Asunto: | Lineamientos para el seguimiento, monitoreo, auditoría y control del presupuesto máximo |
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES-, actuando en el marco de sus competencias, particularmente las previstas en los literales a) y d) del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, y de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 19 de la Resolución 205 de 2020, informa a las Entidades Promotoras de Salud - EPS y Entidades Obligadas a Compensar - EOC los siguientes lineamientos para el seguimiento, monitoreo y control del presupuesto máximo:
ETAPA I - MONITOREO
En esta etapa, la ADRES recopilará y analizará la información reportada por las EPS/EOC para establecer el riesgo de inconsistencia en el reporte de la información y de superación de los Presupuestos Máximos, y consistirá de tres fases: en la primera, se llevará a cabo la recopilación de los datos que serán empleados para el monitoreo; la segunda comprenderá el procesamiento de los datos resultantes de la primera fase con el fin de obtener análisis descriptivos y la tercera, consistirá en la identificación de desviaciones que deriven en la generación de alertas.
Como resultado de la etapa de monitoreo, las EPS/EOC, de manera individual, recibirán un reporte con frecuencia, por lo menos, trimestral, de acuerdo a los dispuesto por la Resolución 205 del 2020, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS-. Este reporte se alimentará de los resultados obtenidos en cada una de las fases que se describen a continuación:
Fase 1. Recopilación de la información
La fuente de información para la realización del monitoreo serán los datos recopilados en los módulos de prescripción, tutelas, suministro versión 1.0 y facturación del aplicativo MIPRES (Mi Prescripción), plataforma habilitada y administrada por el MSPS.
El reporte de las estadísticas descriptivas y alertas (fases 2 y 3) que recibirán las EPS/EOC, se realizará sobre las prescripciones reportadas en MIPRES que hayan cumplido las siguientes dos condiciones: i) que haya superado la malla de validación dispuesta por la ADRES y ii) que hayan reportado suministro y facturación.
Como resultado de esta fase, se reportará a la EPS/EOC el número de prescripciones que se recibieron a través del mencionado aplicativo, el número de prescripciones que superaron la malla de validación y, sobre esta cifra, las prescripciones que cuentan con reporte de suministro y facturación.
Adicional a la malla de validación, la ADRES podrá llevar a cabo un muestreo por EPS/EOC con el fin de determinar si la información consignada en MIPRES se ajusta a los soportes físicos que de la misma existieren, razón por la cual, la ADRES, de acuerdo a las facultades brindadas por la Resolución 205 del 2020, podrá solicitar soportes e información adicional a la reportada en MIPRES. Producto de este ejercicio se determinará si la EPS/EOC supera o no el proceso de calidad de la información. En caso de que la EPS/EOC no supere el proceso de calidad, la ADRES no estará en la obligación de presentarle el informe de monitoreo a la misma. Lo anterior, sin perjuicio de que se comunique dicha situación a la EPS/EOC.
Fase 2. Seguimiento de las prescripciones, el suministro y la facturación
Con base en las prescripciones que hayan superado las dos condiciones mencionadas en la descripción de la “Fase 1”, se procederá a realizar un análisis descriptivo que se verá reflejado en el reporte que recibirá la EPS/EOC. La Fase 2 alimentará el reporte, mostrando el valor y porcentaje de consumo total del Presupuesto Máximo con el detalle de las cantidades y valores en, por lo menos, los siguientes dominios: a) tipo de tecnología y/o servicio, b) grupo relevante, c) diagnóstico, d) grupo etario y e) género.
Fase 3. Aplicación del Sistema de Alertas de Techos - SAT-, reporte de las alertas a cada una de las EPS y EOC y reporte complementario a la ADRES y a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones del Aseguramiento en Salud
El análisis descriptivo generado en la fase 2 servirá de insumo para la determinar la existencia o no de posibles desviaciones frente al comportamiento histórico de la EPS/EOC, así como el presentado por los pares. Para establecer la existencia o no de dichas desviaciones se emplearán, por lo menos, dos herramientas de análisis estadístico. El análisis se realizará, de manera análoga, en los siguientes dominios: a) tipo de tecnología y/o servicio, b) grupo relevante, c) diagnóstico, d) grupo etario, e) género y f) valor por grupo relevante. El reporte estándar que se presentará a la EPS/EOC informará, por tanto, si existe riesgo medio o alto de superación de los Presupuestos Máximos de acuerdo con las prescripciones que hayan superado la malla de validación y cuente con registro de suministro y facturación.
Adicional a la evaluación del riesgo de superación de los Presupuestos Máximos, se hará seguimiento al riesgo de que se presenten inconsistencias en la prescripción y/o el suministro, atendiendo los lineamientos del Sistema de Auditoría por Alertas -SAA-. En caso de que la EPS/EOC haya tenido prescripciones marcadas con alguna de alertas del SAA, se incluirá el detalle en el informe trimestral.
ETAPA II - SEGUIMIENT
La ADRES realizará seguimiento a la EPS/EOC que, producto de la etapa de monitoreo, haya generado los siguientes reportes: A) EPS/EOC no supera el proceso de reporte de información; B) EPS/EOC no supera el proceso de calidad de la información; C) EPS/EOC arroja un riesgo medio o alto de reporte inconsistente de la información; y/o D) EPS/EOC arroja un riesgo medio o alto de superar el presupuesto máximo.
A. La EPS/EOC no supera el proceso de reporte a la información. Las EPS/EOC no superarán el proceso de reporte a la información cuando presenten un alto porcentaje de prescripciones que no superan la malla de validación y/o una baja tasa de reporte de suministro y/o facturación.
La ADRES se comunicará con la EPS/EOC con el fin de determinar la razón de dicho comportamiento y ofrecerá capacitaciones de considerarse necesario.
En el evento de persistir el resultado del reporte se procederá a la Etapa III: Control.
B. La EPS/EOC no supera el proceso de calidad. De presentarse este caso, como se había mencionado, la ADRES no generará el reporte trimestral para la EPS/EOC y notificará al MSPS sobre la situación. La EPS/EOC, por su parte, deberá comprometerse a corregir los registros que fueron identificados como inconsistentes en el proceso de revisión de calidad. La ADRES brindará capacitaciones en caso de requerirse. En el evento de persistir el resultado del reporte se procederá a la Etapa III: Control.
C. La EPS/EOC arroja un riesgo medio o alto de reporte inconsistente de la información. En este caso, la ADRES procederá de acuerdo con los lineamientos brindados en el manual del SAA. Si, de acuerdo a lo establecido en este manual, no debe levantarse la marcación de alerta y, en el agregado, la EPS/EOC continúa marcando un riesgo medio o alto de reporte inconsistente en la prescripción, se procederá a la Etapa III: Control.
D. La EPS/EOC arroja un riesgo medio o alto de superar los presupuestos máximos. La EPS/EOC debe comprometerse a presentar un plan de mejoramiento en cada uno de los dominios en lo que se registró riesgo de superación del Presupuesto Máximo. Si, durante los dos (2) meses siguientes, como producto del monitoreo realizado por la ADRES, se evidencia que el riesgo de superación de techos persiste, se procederá a la Etapa III: Control.
ETAPA III - CONTROL
En esta etapa, la ADRES define el protocolo a aplicar en caso de que las medidas acordadas con las EPS/EOC no se estén llevando a cabo o no estén teniendo el impacto esperado, según los siguientes casos: A) Persistencia en el no reporte de información, B) la EPS/EOC no superó el proceso de calidad y no corrige los registros del periodo anterior, C) la EPS/EOC continúa arrojando un riesgo medio o alto de reporte irregular de la información, y D) la EPS/EOC continúa arrojando un riesgo medio o alto de superación del Presupuesto Máximo:
A. Persistencia en el no reporte de información y B) EPS/EOC que no superó el proceso de calidad y no corrigió los registros del período anterior. En este caso, la ADRES realizará la notificación a la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento del MSPS y a la Superintendencia Nacional de Salud para que adelanten los procedimientos de control y sancionatorios que correspondan.
C. La EPS/EOC continúa arrojando un riesgo medio o alto de reporte irregular de la información. La ADRES solicitará a la Dirección Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento del MSPS que las prescripciones que, habiendo surtido el proceso de auditoría definido por el SAA, continúen con la marcación, no sean incluidas para el cálculo de los presupuestos máximos de la vigencia siguiente.
D. La EPS/EOC continúa arrojando un riesgo medio o alto de superación del Presupuesto Máximo. Si la EPS/EOC reporta un crecimiento importante de las prescripciones frente a su histórico y, en los registros de MIPRES -corroborados a través del proceso de calidad- se observa que los valores reportados son iguales o inferiores a los valores de referencia establecidos por el MSPS, la ADRES presentaría informe con el fin de soportar de la solicitud de ajuste del Presupuesto Máximo que llegase a presentar la EPS/EOC.
De existir un crecimiento en la prescripciones que no esté acompañado con un ajuste a los valores de referencia, la ADRES solo apoyará la solicitud de ajuste que llegase a solicitar la EPS/EOC en el caso de que, al imputar los valores de referencia o el valor promedio calculado para los pares (el que sea menor) a las prescripciones registradas en MIPRES que hayan superado la malla de validación y hayan reportado suministro y facturación, se continúe evidenciando un riesgo de superación del Presupuesto Máximo.
En todo caso, la EPS/EOC deberá garantizar la accesibilidad y calidad de los servicios y tecnologías de salud, atendiendo a los principios de equidad, continuidad, oportunidad y eficiencia de los recursos de la salud, procurando por su mejor utilización social y económica.
ÁLVARO ROJAS FUENTES
Director de Liquidaciones y Garantías encargado de las funciones de la Dirección General de la ADRES
