CIRCULAR 44 DE 2020
(septiembre 25)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | Entidades recobrantes de servicios de salud o tecnologías no financiados con la UPC de los afiliados al régimen contributivo y subsidiado, instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS y gestores farmaceuticos |
| De: | Administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud – ADRES |
| Asunto: | Artículo 10 Resolución 41656 de 2019 - sistema de auditoría por alertas - alertas 1 a 9 |
La ADRES actuando en el marco de sus competencias, particularmente las previstas en el artículo 2.6.4.3.5.1.4 del Decreto 780 de 2016, en concordancia con lo señalado en el numeral 8 del artículo 97 de la Resolución 1885 de 2018, adicionado por la Resolución No. 2966 de 2019, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, lo dispuesto en el inciso tercero del artículo 3 de la Resolución 094 del 2020, también expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, en acatamiento de la Resolución 388 del 2020 y lo dispuesto en la Resolución No. 41656 de 2019, a través del cual se establecieron alternativas técnicas para adelantar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, de manera atenta se permite informar:
En desarrollo de lo previsto en el literal e del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 y el artículo 15 del Decreto Ley 1281 de 2002, para los servicios o tecnologías en salud no financiadas con la UPC, la ADRES implementó un Sistema de Auditoría por Alertas (SAA), como mecanismo que permite identificar, analizar y verificar el comportamiento y los resultados de los procesos y agentes intervinientes en la prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con los recursos de la UPC.
Como resultado de lo anterior, la ADRES viene aplicando el Sistema de Auditoría por alertas a los servicios y tecnologías no financiados con la UPC que se presentan a la ADRES, identificando las siguientes alertas:
| Consecutivo | Nombre Alerta |
| R001/A001 | Profesionales de la salud que superan el número de prescripciones efectuadas por día de acuerdo con el criterio de expertos. |
| R002/A002 | Usuarios que, de acuerdo con el criterio estadístico y de expertos, superan el número de prescripciones recibidas por día. |
| R003/A003 | Diagnósticos registrados en MIPRES propios de un sexo y que son prescritos y suministrados al otro sexo |
| R004/A004 | Medicamentos prescritos por más de 90 días que de acuerdo con sus indicaciones no deben superar ese rango de tiempo |
| R005/A005 | Prescripciones efectuadas a un mismo usuario, durante el mismo día, en dos ciudades diferentes |
| R006/A006 | Prescripciones de procedimientos cuya realización no puede darse en más de una ocasión y que fueron efectuadas a un mismo usuario, en más de una oportunidad |
| R007/A007 | Suministro de una tecnología cuya realización no puede darse en más de una ocasión, al mismo usuario, durante el mismo día |
| R008/A008 | Prescripciones efectuadas por un mismo profesional de la salud, en un mismo día, en dos o más ciudades |
| R009/A009 | Prescripciones efectuadas por un mismo profesional de la salud, durante el mismo día, en diferentes IPS con un intervalo de tiempo menor a una hora |
Ahora bien en desarrollo del SAA, la ADRES podrá: i) adelantar las verificaciones que considere pertinentes en cualquier etapa del proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC, ii) requerir a las entidades recobrantes los soportes de la prestación que considere necesarios, iii) seleccionar conjuntos de servicios y tecnologías que por sus características sean objeto de seguimiento y verificación, iv) abstenerse de adelantar el reconocimiento y giro de los recursos recobrados respecto al servicio o tecnología objeto de verificación u observación, v) elaborar los análisis y reportes correspondientes, vi) ajustar las validaciones y mecanismos de control, y vii) efectuar los reportes a que haya lugar a los organismos de inspección, vigilancia, control e investigación.
Por lo anterior, para las cuentas presentadas a la ADRES, que hayan quedado marcadas con las alertas señaladas anteriormente, la ADRES dispone a las EPS, IPS y Gestores Farmacéuticos, un acceso a través de la página web para que puedan descargar los reportes con el detalle de los servicios y tecnologías que quedaron incluidos en el SAA, para lo cual deberán de acuerdo
Para acceder las EPS, IPS y Gestores Farmacéuticos deberán ejecutar las siguientes actividades:
1. Ingresar a la página web www.adres.gov.co
2. Ingresar por la opción Iniciar sesión
Para el caso de las EPS, el usuario y contraseña corresponde al que se utiliza para efectuar el ingreso al aplicativo 458.
Para el caso de las IPS y gestores farmacéuticos, la ADRES remitirá al correo electrónico registrado en MIPRES o en REPS, el usuario y contraseña correspondiente. En caso de presentar inconveniente en el acceso o no recibir el usuario y contraseña correspondiente deberá enviar al correo electrónico mesadeservicios@adres.gov.co indicando el NIT, correo electrónico y nombre del responsable solicitando el acceso al Sistema de Auditoría por Alertas.
4. Una vez se ingresa con el usuario y contraseña, deberá seleccionar Otras Prestaciones/Recobros/Sistema de Auditoria por Alerta
5. En la opción, Sistema de Auditoría por Alerta, va a encontrar los reportes que se encuentran disponibles para descargar. Los reportes se dispondrán por cada uno de los períodos de radicación desde noviembre de 2019.
6. Cuando descargue el archivo desde la página web se descargará un archivo en formato.zip que contiene dos archivos cuando se realice la extracción:
- Archivo cuyo nombre inicia con el nombre EPS o IPS: Contiene la relación las cuentas que quedaron seleccionadas en el SAA y para las cuales las entidades deberán realizar el análisis correspondiente conforme la Guía Metodológica para el diligenciamiento del SAA
Nota: Este archivo debe conservarse, trabajarse y devolverse a la ADRES sin ningún tipo de modificación en su estructura, formato o nombre, ya que el sistema validará el nombre y un código interno que tiene al momento de ser cargado. De no coincidir, será rechazado en el cargue.
- Archivo cuyo nombre inicia con el nombre Detalle: Contiene el detalle de las prescripciones que llevaron a que la cuenta quedará seleccionada con una alerta.
Nota: Este archivo es de carácter informativo y no debe ser devuelto a la ADRES.
7. Una vez las entidades diligencien los archivos correspondientes deberán efectuar el cargue del mismo en la página web.
Recuerde que el sistema validará el nombre del archivo y el código interno para asegurar el correspondiente cargue y correspondencia con la información que se tiene en la ADRES.
El diligenciamiento se realizará con las siguientes responsabilidades:
| Alerta | Responsable diligenciamiento |
| R001/A001 | IPS / Gestor Farmacéutico |
| R002/A002 | EPS |
| R003/A003 | EPS |
| R004/A004 | EPS |
| R005/A005 | EPS / IPS / Gestor Farmacéutico |
| R006/A006 | EPS |
| R007/A007 | IPS / Gestor Farmacéutico |
| R008/A008 | IPS / Gestor Farmacéutico |
| R009/A009 | IPS / Gestor Farmacéutico |
Las entidades tendrán hasta el 31 de octubre de 2020 para el diligenciamiento y cargue de los archivos debidamente diligenciados.
En todo caso, la ADRES reitera a las EPS, IPS y gestores farmacéuticos son responsables de garantizar la veracidad, consistencia y oportunidad de la información que reporten, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Ley 1281 de 2002, en la Resolución 41656 de 2019 y demás normas vigentes y aplicables. En consecuencia, son responsables de custodiar los soportes, justificaciones y explicaciones y demás información que generen con ocasión de este proceso y de suministrarla cuando la ADRES o los organismos de inspección, vigilancia, control e investigación lo requieran.
El diligenciamiento incompleto, incorrecto o extemporáneo de los reportes dispuestos en el marco del Sistema de Auditoría por Alerta generará que la ADRES confirme la Alerta identificada para el respectivo servicio o tecnología.
DIANA ISABEL CÁRDENAS GAMBOA
Directora General de la ADRES
