CIRCULAR EXTERNA 15 DE 1996
(Septiembre 27)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
PARA: Entidades promotoras de salud, entidades de prevision social adaptadas, sistema de salud de las fuerzas militares y de la policia nacional, entidades administradoras del regimen subsidiado, empresas de medicina prepagada, fondo de solidaridad y garantia, entidad administradora del fosyga, departamentos, distritos, municipios y servicios seccionales, distritales y locales de salud.
DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD
ASUNTO: Relaciones entre el sector asegurador y el prestador de servicios para garantizar la atencion en salud a los usuarios.
La Superintendencia Nacional de Salud, a fin de evitar un deterioro en la calidad de los servicios de salud por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPSs) y en general de los prestadores de servicios de salud, que pudiera generarse como consecuencia de la falta de pago o mora en el mismo por parte del sector asegurador del Sistema General de Seguridad Social en Salud y para prevenir que dicha situación llegue a niveles críticos que traigan consigo el desfinanciamiento del sector hospitalario y prestador de servicios, a tal grado que afecte los recursos necesarios para su funcionamiento básico, se permite, en uso de las facultades conferidas por el numeral 6 del artículo 7 del Decreto 1259 de 1994, emitir las siguientes instrucciones:
1- INFORMACION A USUARIOS Y PAGO DE CUENTAS.
Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades de Previsión Social Adaptadas, Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado y Empresas de Medicina Prepagada, deben garantizar el acceso de sus usuarios a la prestación de servicios de salud. En consecuencia, en el evento de terminación de un contrato de prestación de servicios con alguna de las IPS o prestadores por mala calidad del servicio, deberán informarlo a la Superintendencia Nacional de Salud y a sus afiliados dentro de los diez (10) días siguientes a dicha novedad, así como las alternativas para una nueva selección de IPS o prestador de la Red de Servicios, garantizando el derecho de libre escogencia por parte de los usuarios. En los otros casos, la actualización de la Red de Prestadores de Servicios, como un deber de información de novedades a la Superintendencia y a los usuarios, deberá hacerse con corte trimestral en las siguientes fechas: abril 25, reporte de novedades del primer trimestre (enero-marzo); julio 25, con corte de novedades registradas en el segundo trimestre (abril-junio); octubre 25, reporte de novedades del tercer trimestre (julio-septiembre) y enero 25, con corte de novedades registradas en el cuarto trimestre (octubre-diciembre).
Para garantizar el desarrollo normal de las relaciones entre aseguradores y prestadores de servicios de salud, la operación ordenada y equilibrada del Sistema General de Seguridad Social en Salud y velar por el pago oportuno de las cuentas, considera la Superintendencia, salvo que exista pacto en contrario entre las partes, que las entidades obligadas al pago de los servicios prestados por las IPSs y los prestadores de servicios, deberán en forma clara, motivada, integral y completa glosar u objetar las cuentas formuladas por éstas dentro de los quince (15) días siguientes a su presentación. En este evento, las cuentas solo deben ser devueltas al acreedor en la parte que presenta inconsistencias, cancelando el valor correspondiente a la parte de la cuenta no objetada, sin perjuicio del plazo que debe tener la aseguradora para cancelar la cuenta una vez se ha presentado la corrección.
La dilación en el pago de las cuentas, la devolución de las mismas por glosas u objeciones por fuera del plazo o condiciones pactadas, o en su defecto al señalado en la presente circular y el no pago en las fechas establecidas en la respectiva programación de pagos de la entidad aseguradora una vez las IPSs y los prestadores de servicios presenten las cuentas correctas o corregidas, se consideran violatorios de las normas que a continuación se señalan para cada una de las entidades.
En consecuencia, las EPSs y demás entidades de aseguramiento en salud deberán cumplir con la obligación de pagar oportunamente los servicios prestados por las IPSs y demás prestadores de servicios contratados. No obstante, si la entidad aseguradora encuentra en cualquier tiempo una inconsistencia, tiene derecho a repetir lo que se ha pagado en forma irregular.
En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud y demás entidades de aseguramiento de que trata el presente numeral, pagarán las cuentas en las fechas y oportunidad pactadas o en su defecto según lo previsto en la presente circular, siempre y cuando éstas sean presentadas por las IPSs y los prestadores de servicios de salud de conformidad con lo pactado entre las partes, con la documentación completa y en forma oportuna.
2- ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPSs).
Las EPSs tienen la obligación de organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación de los planes de salud autorizados, así como la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Igualmente, de conformidad con lo establecido en el artículo 177 y los numerales 3 y 4 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993, les corresponde definir procedimientos para garantizar el libre acceso de su población afiliada a las instituciones prestadoras (IPSs) y a los prestadores de servicios con los cuales hayan suscrito convenios o contratos en su área de influencia, así como en cualquier lugar del territorio nacional en caso de enfermedad del afiliado cotizante y del beneficiario. De otra parte, de conformidad con el literal c), del artículo 2o. del Decreto 1485 de 1994, las Entidades Promotoras de Salud son responsables de cumplir la función de pagar los servicios de salud a los prestadores contratados y a los no contratados que atiendan servicios de urgencias de sus afiliados.
En este sentido, la presente circular aplica a las relaciones con las IPSs y demás prestadores de servicios de salud contratados, a las relaciones con las IPSs y los prestadores de servicios no contratados que atiendan casos de urgencias en cualquier parte del territorio nacional y a las relaciones con los afiliados cotizantes y beneficiarios cuando se opte por el mecanismo del reembolso de lo pagado.
La inobservancia de estas obligaciones será investigada por la Superintendencia conforme al procedimiento previsto en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993.
3- ENTIDADES DE PREVISION SOCIAL ADAPTADAS.
De conformidad con lo establecido en el artículo 11 del Decreto 1890 de 1995, las entidades de previsión social que hayan sido autorizadas para adaptarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud deben sujetarse a las normas establecidas en la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios. En consecuencia, estas entidades deben dar cumplimiento a lo previsto en el numeral 1o. de la presente circular, so pena de incurrir en las sanciones a que haya lugar de conformidad con el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 concordante con el numeral 3 del artículo 5o. del Decreto 1259 de 1994.
4- SISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICIA NACIONAL.
Las normas en materia de pago de servicios y su vigilancia y control según lo descrito en el numeral 1o. de la presente circular, deberán ser acatadas por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional de conformidad con lo establecido en el artículo 86 del Decreto 1301 de 1994.
5- ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO (ARSs).
De conformidad con el artículo 10 del Decreto 2357 de 1995, son funciones de la Administradora del Régimen Subsidiado, establecer el sistema de administración financiera de los recursos provenientes del subsidio a la demanda para la atención de los beneficiarios del régimen subsidiado, garantizar a los beneficiarios del régimen subsidiado directamente o a través de contratación los servicios contenidos en el POS-S y organizar estrategias destinadas a proteger la salud de sus beneficiarios, que incluya la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación dentro de los parámetros de calidad y eficiencia.
En consecuencia, las ARSs deberán ajustar sus operaciones en relación con lo dispuesto en el numeral 1o. de la presente circular, so pena de la apertura de las investigaciones y de las sanciones a que haya lugar de conformidad con lo establecido en los numerales 3, 23 y 24 del artículo 5o. del Decreto 1259 de 1994.
La subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía tiene como objeto garantizar el pago por la atención integral a las víctimas de accidentes de tránsito que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos. Los recursos de esta subcuenta deben ser destinados a: los pagos de las indemnizaciones a que haya lugar de acuerdo con los amparos establecidos en el Decreto Ley 1032 de 1991, cuando se originen en accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados, a cubrir los excedentes que resulten de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito y a los gastos que demande la atención integral de las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. De esta subcuenta se girarán directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud, personas naturales, entidades territoriales o entidades de aseguramiento que hayan efectuado la intermediación, las sumas correspondientes a la atención de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito. Lo anterior de conformidad con los artículos 30 y 33 del Decreto 1283 de 1996 y la Circular Externa No. 014 de 1994 de esta Superintendencia.
La entidad administradora del Fondo de Solidaridad y Garantía, dará cumplimiento al numeral 1o. de la presente circular. En consecuencia, el FOSYGA y su entidad administradora, deben disponer lo pertinente para dar cumplimiento a lo dispuesto en la presente circular; su inobservancia será investigada por la Superintendencia de conformidad con lo previsto en el literal c), numeral 2 del artículo 12 concordante con los literales a) y e) del numeral 8, del artículo 14 del Decreto 1259 de 1994, los artículos 40 y 45 del Decreto 1283 de 1996.
7- DEPARTAMENTOS, DISTRITOS Y MUNICIPIOS, Y DIRECCIONES SECCIONALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD.
El flujo oportuno de los recursos entre las Entidades Territoriales y las ARSs es condición fundamental para garantizar la prestación de los servicios de salud a los afiliados al Régimen Subsidiado; en consecuencia, los Departamentos, Distritos y Municipios directamente o a través de sus respectivas Direcciones de Salud, según el caso, deberán realizar las previsiones administrativas y presupuestales necesarias para garantizar el pago oportuno a las ARSs de los recursos para la prestación del POS-S. Dichas previsiones deberán estipularse claramente en los contratos que se celebren para la administración de los subsidios.
Adicionalmente, nos permitimos recordar que de conformidad con el literal f) del artículo 4o. del Decreto 2357 de 1995, corresponde a los Departamentos, Distritos y Municipios a través de las Direcciones de Salud, crear el Fondo de Salud correspondiente, la subcuenta especial del régimen subsidiado y suscribir los convenios a que haya lugar, para administrar todos los recursos destinados al subsidio.
La presente Circular rige a partir de la fecha de su publicación.
Cordialmente,
DARIO ANGARITA MEDELLIN
Superintendente Nacional de Salud
