CONCEPTO 20231205748361 DE 2023
(diciembre 4)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.,
Doctor
XXXXX
| Asunto: | Respuesta a los oficios No. CSP-CS-2372-2023 y CSP-CS-2352-2023. Notificación Control Político Proposiciones Nos. 14 y 16. Radicados ADRES Nos. 20236303699112 y 20236303703942. |
Respetado Doctor.
En atención a los oficios del asunto, a través de los cuales allega notificación de Control Político en el marco de las Proposiciones Nos.14 y 16, procede esta Entidad a dar respuesta a las preguntas planteadas:
“Proposición 14 y sus aditivas: “las razones y propuestas para dar respuesta sobre las dificultades en la suficiencia de la UPC, y el pago de las deudas en el sector. Se sirvan suministrar los estados actuales de cartera para todo el sistema desagregado por administradora, de manera que se dé cuenta, si hay los recursos, que están pasando con estos y porque no llegan a saldar los compromisos pendientes...”
Preliminarmente, es necesario aclarar que la ADRES no presenta cartera por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, puesto que la obligación de reconocimiento y giro surge con la culminación de los procedimientos administrativos correspondientes.
Conforme al artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 y el Decreto 1429 de 2016, la ADRES tiene, como función, entre otras, la de «Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que aseguren el buen uso y control de los recursos.»; en ese sentido, esta Administradora adelanta diferentes procedimientos administrativos para el reconocimiento y giro de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, como se expone a continuación:
1. Servicios y tecnologías de salud no financiados con recursos de la UPC previstos en el saneamiento definitivo de que trata el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019.
2. Servicios y tecnologías de salud no financiados con recursos de la UPC que se hayan prestado hasta la entrada en operación del mecanismo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 y que no hagan parte del artículo 237 de la citada Ley.
3.Mecanismo de techo o presupuesto máximo que trata el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.
4. Servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC ni con recursos de presupuesto máximo.
5. Servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC previstos en el mecanismo descrito en el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019.
Cada procedimiento administrativo cuenta con disposiciones normativas que establecen los requisitos, plazos y condiciones que deberá surtir tanto la ADRES como las entidades recobrantes para el reconocimiento y giro de recursos; en ese sentido, hasta cuando no se surta cada una de las etapas administrativas, no habrá certeza de si hay lugar al reconocimiento de recursos.
En conclusión, tal como se indicó al inicio de la respuesta a esta pregunta, la ADRES no presenta cartera por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, puesto que la obligación de reconocimiento y giro surge con la culminación del procedimiento administrativo.
Cuestionario H. Senadora BERENICE BEDOYA PÉREZ:
1. Informar la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que actualmente paga el ADRES por cada paciente en Colombia para vigencia fiscal 2022 y 2023
Teniendo en cuenta que corresponde al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación UPC para el Régimen Contributivo y Subsidiado, mediante oficio No. 20231205746601 del 4 de diciembre de 2023, esta pregunta fue trasladada al MSPS (Viceministro de Protección Social), de conformidad con el artículo 21 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido por el artículo 1o de la Ley 1755 de 2015, cuya disposición normativa prevé el traslado al funcionario o autoridad competente con la finalidad de dar trámite a la solicitud (se adjunta el traslado por competencia).
“2. Informar de manera detallada los pagos realizados a las EPS durante la vigencia fiscal 2022 y 2023”.
De acuerdo con lo descrito en el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 y el Decreto 1429 de 2016, la ADRES cuenta con diferentes procedimientos administrativos para el reconocimiento y giro de recursos producto de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, como se enuncia a continuación:
1. Servicios y tecnologías de salud no financiados con recursos de la UPC previstos en el saneamiento definitivo de que trata el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019.
2. Servicios y tecnologías de salud no financiados con recursos de la UPC que se hayan prestado hasta la entrada en operación del mecanismo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 y que no hagan parte del artículo 237 de la citada Ley
3. Mecanismo de techo o presupuesto máximo que trata el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.
4. Servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC ni con recursos de presupuesto máximo.
5. Servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC previstos en el mecanismo descrito en el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019.
No obstante, para el reconocimiento y giro de los recursos es prudente tener en cuenta que, los servicios y tecnologías en salud que fueron prestados previo a la entrada en operación del mecanismo de presupuesto máximo o de aquellos servicios o tecnologías en salud que se hayan prestado en operación del mecanismo de presupuesto máximo pero no financiados por este y el saneamiento definitivo que trata el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 y de acreencias previsto en el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019, se debe surtir un proceso de auditoría integral, el cual se compone del desarrollo de un análisis técnico, administrativo y jurídico que tiene por finalidad establecer si hay lugar al reconocimiento de recursos.
De otra parte, frente al mecanismo de presupuesto máximo, la transferencia de recursos que realiza la ADRES obedece a la asignación que efectúa el Ministerio de Salud y Protección Social conforme a la metodología que este ha establecido.
Entendido lo anterior, la ADRES ha reconocido a las EPS, producto de los procedimientos administrativos previamente descritos, por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC desde enero de 2022 y hasta noviembre de 2023, los siguientes recursos:
Tabla No. 1.
| AÑO GIRO | VLR RECONOCIDO A IPS - PROVEEDORES | VALOR RECONOCIDO EPS | TOTAL RECONOCIDO |
| 2022 | 583.176.553.931,12 | 2.974.273.574.002,41 | 3.557.450.127.933,53 |
| 2023 | 117.507.824.273,53 | 3.461.958.463.031,99 | 3.579.466.287.305,52 |
| Total general | 700.684.378.204,65 | 6.436.232.037.034,39 | 7.136.916.415.239,04 |
Fuente: Dirección de Otras Prestaciones
Por lo anterior, adjunto a la presente comunicación se relaciona un archivo Excel denominado «CONTROL POLÍTICO PROPOSICIÓN No. 16», el cual en hoja de cálculo denominada «pregunta 2», detalla el histórico de reconocimientos que ha adelantado la ADRES a las EPS.
“3. Informar de manera detallada los giros directos realizados por el ADRES a los hospitales públicos del departamento de Antioquia durante la vigencia fiscal 2023”.
El mecanismo de giro directo consiste en la autorización que emiten las entidades recobrantes para que la ADRES efectúe en nombre de estas el giro de recursos a la red prestadora y proveedora de servicios de salud.
Entendido lo anterior, las entidades recobrantes han autorizado, en vigencia 2023, a la ADRES para que efectúe el giro directo a los siguientes hospitales del departamento de Antioquia:
Tabla No. 2.
| AÑO | DEPARTAMENTO | NATURALEZA | NIT IPS | IPS | Vlr RECONOCIDO IPS |
| 2023 | Antioquia | Pública | 800227877 | EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL FRANCISCO LUIS JIMENEZ MARTINEZ | 58.004.075,82 |
| 2023 | Antioquia | Pública | 890904646 | HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ, EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO | 835.909.964,13 |
| 2023 | Antioquia | Pública | 890905166 | E.S.E. HOSPITAL MENTAL DE ANTIOQUIA "MARÍA UPEGUI - HOMO" | 200.005.890,00 |
| 2023 | Antioquia | Pública | 890981536 | EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE YOLOMBO | 78.581.216,98 |
| 2023 | Antioquia | Pública | 890981726 | ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS YARUMAL | 100.698.682,44 |
| Total general | 1.273.199.829,37 | ||||
Fuente: Dirección de Otras Prestaciones
“4. Informar de manera detallada la cartera morosa que tiene la ADRES con los hospitales públicos y privados del departamento de Antioquia durante la vigencia fiscal 2023 y si existen acreencias de la vigencia 2022 - relacionarlas por IPS-”.
El artículo 167 de la Ley 100 de 1993 dispuso que los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial, cuando la urgencia en salud sea ocasionada por accidentes de tránsito, acciones terroristas y eventos catastróficos de origen natural.
En desarrollo de lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 1645 de 2016, a través de la cual estableció el procedimiento de «reclamación», el cual consiste en el análisis administrativo, jurídico y de salud que se efectúa a las cuentas que radiquen las personas naturales o jurídicas producto de los eventos descritos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 para determinar si hay lugar al reconocimiento de recursos.
Sin embargo, mediante Resolución 1236 del 2 de agosto de 2023, el Ministerio de Salud y Protección Social derogó la Resolución 1645 de 2016 y estableció en su artículo 12, lo siguiente:
Artículo 12. Transitoriedad. Las reclamaciones de que trata el presente acto administrativo, que, a la fecha de expedición de esta resolución se encuentren en curso, así como las radicadas hasta el último día hábil del mes correspondiente a la entrada en vigencia del presente acto administrativo, se tramitarán conforme con el procedimiento previsto en la Resolución 1645 de 2016.
En ese sentido, las reclamaciones que se presenten ante la ADRES hasta el 31 de agosto de 2023 deberán surtir el trámite previsto en la Resolución 1645 de 2016; en cambio, las reclamaciones presentadas ante la ADRES desde el 1 de septiembre de 2023 deberá ceñirse al procedimiento descrito en el artículo 8 de la Resolución 1236 de 2023, así:
Artículo 8. Etapas del procedimiento. Para el reconocimiento y pago de las reclamaciones objeto de la presente resolución, la ADRES deberá adelantar las siguientes etapas:
8.1. Inscripción en el registro Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ante la ADRES: Previo a la radicación de reclamaciones prevista en el registrarse ante la ADRES conforme al procedimiento que la misma establezca. En el caso de las personas naturales deberán realizar el registro en el sistema de radicación electrónica dispuesta por la ADRES cuando aplique.
8.2. Radicación: Los reclamantes deberán radicar ante la ADRES las reclamaciones conforme con las especificaciones, formularios y soportes, que esta administradora defina.
8.3 Auditoría Integral: la ADRES adelantará la auditoría integral, dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación, conforme con la establecido en el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 del 2016. Para la validación del cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 2.6.1.4.3.10 ibidem o la norma que la modifique o sustituya, la ADRES verificará los requisitos establecidos en el artículo 10 del presente acto administrativo.
8.4. Comunicación del resultado de auditoría: Cumplido el plazo para adelantar la auditoría de las reclamaciones, la ADRES deberá remitir al reclamante la comunicación con el resultado obtenido, conforme al medio definido por dicha entidad al momento de la radicación.
8.5. Respuesta al resultado de auditoría: El reclamante podrá dar respuesta al resultado de auditoría comunicado por la ADRES, objetando o subsanado en una única oportunidad la totalidad de glosas u objeciones aplicadas, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría integral, de conformidad con lo señalado en el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016, o la norma que la modifique o sustituya, así:
8.5.1. Objeción a la aplicación de glosas como resultado de la auditoría: El reclamante tendrá la carga de objetar el resultado de la auditoría integral realizada a las reclamaciones, precisando las razones de la objeción por cada uno de los ítems de cada una de las reclamaciones. En caso de que se presenten varias glosas a una misma reclamación, se deberán radicar y sustentar por una única vez la totalidad de las objeciones. Si el reclamante considera que alguna glosa aplicada se puede desvirtuar con la información contenida en los soportes de las reclamaciones allega dos inicialmente a la ADRES, deberá indicar el folio en el cual se encuentra el documento o la información.
8.5.2. Subsanación a la aplicación de glosas como resultado de la auditoría: Cuando a consideración del reclamante las glosas efectuadas por la ADRES puedan ser subsanables, por corresponder al incumplimiento de alguno de los requisitos previstos en la auditoría integral realizada a las reclamaciones, tendrá la carga de enmendarlas técnicamente y únicamente para el grupo de glosas contenido en el manual de auditoría definido por la ADRES, precisando las razones por las cuales va a realizar la rectificación para cada uno de los ítems, de cada una de las reclamaciones.
En caso de que se presenten varias glosas a una misma reclamación y las mismas puedan ser subsanables a consideración del reclamante, este deberá radicar y sustentar por una única vez la totalidad de las correcciones. Para el evento en que los documentos que subsanen las glosas no se encuentren dentro de los soportes de la reclamación allegados inicialmente a la ADRES, el reclamante tendrá la carga de anexar los soportes adicionales a fin de subsanar dichas glosas, siempre que ello sea procedente conforme al manual de auditoría definido por la ADRES. Los soportes serán objeto de auditoría integral y por tanto será posible la aplicación de una nueva glosa generada a partir de la respuesta.
Si el reclamante no da respuesta dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría integral, se entenderá que aceptó tácitamente la glosa impuesta por la ADRES, con lo cual, el respectivo ítem adquiere, con carácter definitivo, el estado "no aprobado". Para el caso se tendrá en cuenta lo señalado en el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016.
8.6. Resultado de la respuesta a las glosas: La ADRES realizará la auditoría a las respuestas a las glosas presentadas por el reclamante en el término de dos (2) meses siguientes al cierre de la radicación estas.
8.7. Pago: La ADRES efectuará el pago de las reclamaciones aprobadas total o parcialmente dentro del mes siguiente a la fecha de la comunicación del resultado de auditoría o del resultado de la respuesta a glosas, según corresponda, directamente al beneficiario debidamente identificado, a través del giro a la cuenta bancaria de una entidad financiera vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia, y que haya sido inscrita ante la ADRES.
(...)
De lo anterior, se colige que, el trámite administrativo de reclamación se encuentra integrado por diferentes etapas que permiten establecer los valores que podrán ser objeto de reconocimiento y de aquellos que no cumplen con las condiciones para su reconocimiento. Lo anterior, con el fin de garantizar la destinación especifica que tienen a cargo los recursos del Sistema de Salud que describe el artículo 48 de la Constitución Política.
En ese sentido, la radicación que efectúa las entidades reclamantes ante la ADRES no genera una obligación de giro, puesto que estas reclamaciones deberán surtir un trámite administrativo, el cual se encuentra compuesto por las etapas previamente descritas, que determinará si a la ADRES le asiste el deber de reconocimiento y giro de recursos.
En consecuencia, la ADRES no presenta cartera de mora frente a las IPS, por concepto del trámite de reclamación, puesto que, por una parte, frente a las radicaciones sin resultado de auditoría a la ADRES no le asiste el deber de reconocimiento y giro de recursos, puesto que no se tiene certeza de si hay lugar a ello y, por otra parte, las reclamaciones que ya surtieron el trámite administrativo ya fueron reconocidas y giradas.
“5. Informar de manera detallada la manera como el ADRES le hace seguimiento a la ejecución de los recursos por parte de las EPS y los reportes que ellos deben generar de acuerdo con cada paciente atendido según la UPC”.
En el marco de las competencias atribuidas a la ADRES, en particular, las establecidas en los literales c) y e) del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, las cuales se circunscriben al reconocimiento y pago de las UPC y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud, se advierte que la ADRES no tiene a su cargo funciones de control, vigilancia o seguimiento a la ejecución de los recursos reconocidos en el marco de los procesos de compensación del régimen contributivo, Liquidación Mensual de Afiliados del régimen subsidiado o presupuestos máximos - este último encargado de la financiación de los servicios, procedimientos y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) -, en tanto esta tarea recae en la Superintendencia Nacional de Salud, en virtud de lo dispuesto en el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011.
En este contexto, es preciso aclarar que no existe actualmente - puesto que el ordenamiento jurídico no lo dispone - un mecanismo de seguimiento por parte de la ADRES a la ejecución de los recursos por parte de las EPS, situación concordante con lo dispuesto en los artículos 6 y 121 de la Constitución.
De acuerdo a lo informado en precedencia, mediante oficio No. 20231205746481 del 4 de diciembre de 2023, esta pregunta fue trasladada a la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con el artículo 21 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido por el artículo 1o de la Ley 1755 de 2015, cuya disposición normativa prevé el traslado al funcionario o autoridad competente con la finalidad de dar trámite a la solicitud (se adjunta el traslado por competencia).
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
