Concepto 20241205439201 de 2024 ADRES

CONCEPTO 20241205439201 DE 2024

(agosto 27)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Bogotá D.C.

Respetado Representante a la Cámara.

En atención a la petición del asunto, a través de la cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) la siguiente información:

“(...) 1. Sírvase suministrar el histórico de giros realizados por la entidad a la red de prestadores del Valle del Cauca y la postulación de pagos mes a mes para los prestadores desde el año 2019 hasta la última fecha de corte disponible.

Discrimine la información por: tipo de proveedor (público o privado); número de identificación del proveedor; razón social del proveedor; concepto de pago; valores girados mes a mes, valores certificados a girar; razón social de la entidad que postula el giro. (...)”

Es importante precisar que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), fue creada como una Entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente, encargada de administrar entre otros, los recursos que hacen parte del FOSYGA y de efectuar el reconocimiento y pago de recursos del aseguramiento obligatorio en salud.

Dentro de las funciones asignadas a esta Entidad conforme el precitado articulo y el Decreto 1429 de 2016 se encuentran las siguientes:

a) Administrar los recursos del Sistema.

b) Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet) creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y modificado por el artículo 7o de la Ley 1608 de 2013.

c) Efectuar el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por Capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud.

d) Realizar los pagos, efectuar giros directos, a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo autorizado por el beneficiario de los recursos y adelantar las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema, que en todo caso optimice el flujo de recursos.

e) Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que promueva la eficiencia en la gestión de los recursos.

f) Desarrollar los mecanismos establecidos en los artículos 41 del Decreto-ley 4107 de 2011 y 9o de la Ley 1608 de 2013.

g) Administrar la información propia de sus operaciones.

En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:

“(...) 1. Sírvase suministrar el histórico de giros realizados por la entidad a la red de prestadores del Valle del Cauca y la postulación de pagos mes a mes para los prestadores desde el año 2019 hasta la última fecha de corte disponible.

Discrimine la información por: tipo de proveedor (público o privado); número de identificación del proveedor; razón social del proveedor; concepto de pago; valores girados mes a mes, valores certificados a girar; razón social de la entidad que postula el giro. (...)”

1. Unidad de pago por capitación - UPC

De acuerdo con los artículos 2.6.4.3.1.1.1 y 2.6.4.3.2.2 del Decreto 780 de 2016, la ADRES ejecuta los procesos de compensación del régimen contributivo y la Liquidación Mensual de Afiliados - LMA del régimen subsidiado, respectivamente, con los cuales reconoce la Unidad de Pago por Capitación - UPC a las EPS y EOC para garantizar el aseguramiento en salud de la población colombiana.

En el marco de los procesos de reconocimiento de la UPC, se debe observar el mecanismo de giro directo previsto en los artículos 29 de la Ley 1438 de 2011, 10 de la Ley 1608 de 2013 y el artículo 150 de la Ley 2294 de 2023, la ADRES efectúa el giro directo para los regímenes contributivo y subsidiado, a las IPS y/o proveedores de servicios y tecnologías en salud, de acuerdo con la información de las facturas y montos autorizados y cargados directamente por las EPS, para cada proceso de compensación y LMA, en archivos transmitidos vía plataforma PISIS del Ministerio de Salud y Protección Social.

El giro directo que realiza la ADRES es un instrumento para facilitar el flujo de recursos hacia las IPS y proveedores de tecnologías y servicios de salud, el cual no modifica las obligaciones contractuales entre estos y las EPS, ni exonera a las últimas del pago de sus obligaciones con las primeras; así mismo, la ADRES no posee competencias para intervenir en las relaciones contractuales y/o acuerdos de pago efectuados entre las EPS e IPS.

Ahora bien, en respuesta a su requerimiento, en el archivo Excel adjunto "GD_Valle_del_Cauca_2019-2024.xlsx", puede consultar el detalle del giro directo de los regímenes contributivo y subsidiado realizado por la ADRES conforme a la programación de las EPS, desde enero de 2019 hasta la fecha. Este archivo discrimina por NIT y razón social del prestador, EPS que programa el giro, régimen, naturaleza del prestador, fecha del proceso de liquidación de UPC, valor programado por la EPS, fecha de giro y valor girado.

Todos los giros realizados por la ADRES a las IPS, conforme a la normativa del giro directo, son públicos y pueden consultarse en detalle en la página web www.adres.gov.co, sección analítica, donde están disponibles por año, mes, EPS, IPS, departamento y municipio.

2. Servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC

En cumplimiento del objeto y funciones de la ADRES, esta Entidad cuenta con diferentes procedimientos administrativos en los que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) pueden ser beneficiarias de recursos, como se detalla a continuación:

Las Instituciones Prestadoras de Salud pueden ser beneficiarias de recursos, de una parte, por el mecanismo de giro directo, por concepto de los reconocimientos de recursos que se efectúa por los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC y, de otra parte, por los servicios de salud que son prestados a las personas víctimas de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, descritos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.

Ahora, frente a los reconocimientos de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, es prudente indicar que, para el mecanismo de giro directo, se requiere la autorización de la Entidad Promotora de Salud, dado que esta es quien determina si se acoge al mecanismo y postula la red prestadora y proveedora beneficiaria de los recursos y distribuye los montos que le serán reconocidos.

De otra parte, el giro directo de presupuesto máximo se efectúa, conforme a las condiciones establecidas en el Decreto 489 de 2024, es decir, las Entidades Promotoras de Salud que incumplan el indicador de patrimonio adecuado o se encuentre en intervención forzosa administrativa para liquidar o se acoja al mecanismo de giro directo deberá postular como mínimo el 80% de la asignación de presupuesto máximo a la red de prestadores y proveedores de servicios y tecnologías en salud.

En conclusión, el giro directo de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC se realizará, por una parte, con la autorización que emitan las Entidades Promotoras de Salud, quienes indicarán los prestadores beneficiarios y los montos que serán reconocidos y, de otra parte, respecto al 80% de la asignación de presupuesto máximo a la red prestadora y proveedora que este señale.

En cambio, frente al procedimiento de reclamación, el reconocimiento y giro de los recursos se realiza a la Institución Prestadora de Servicios de Salud, de acuerdo con la prestación de salud que haya realizado a la persona víctima de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas. No obstante, el reconocimiento y giro se encuentra condicionado al trámite de auditoría, el cual determina si hay lugar al reconocimiento de los recursos y el monto que deberá ser girado, el cual puede ser total, parcial o el no reconocimiento de los recursos.

Así las cosas, esta Administradora consultó los reconocimientos y giros de recursos que realizó a la red prestadora del Valle del Cauca, desde el 2019 y hasta julio de 2024, por concepto de giro directo de servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC y por los servicios de salud prestados a personas víctimas de los eventos descritos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y encontró el giro de los siguientes valores:

Por concepto de giro directo de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC

Tabla No. 1

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones

Por concepto de reclamaciones

Tabla No. 2

Dirección de Otras Prestaciones

Finalmente, adjunto a la presente comunicación se remite un archivo Excel denominado “Giro IPS Valle del Cauca”, el cual detalla los giros que se han efectuado a la red prestadora del Valle del Cauca por los conceptos previamente descritos y de acuerdo con la estructura solicitada.

En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.

Cordialmente,

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN

Director General ADRES