CONCEPTO 20241205752661 DE 2024
(septiembre 20)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.,
Doctora
XXXXXX
Asunto: Respuesta radicado ADRES No. 20246307928062.
Respetada Senadora.
Teniendo en cuenta que la Superintendencia Nacional de Salud mediante radicado No. 20241000002057221 trasladó a esta Entidad cuatro de las preguntas de la petición que Usted radicó ante dicha Autoridad (Expediente: 2024100001901000001E), a través de la cual solicitó, la siguiente información:
“(...) 28. Sírvase informar de los servicios en qué se ha realizado giro directo ¿Cuántos se ha realizado con giro directo del 80%? Sírvase remitir también el número de estos servicios sobre el total de servicios realizados con giro directo.
29. Sírvase discriminar el número de servicios pagados con giro directo del 80%, entre 0% y 10%, 11% y 20%, 21% y 30%, 31% y 40%, 41% y 50%, 51% y 60%, 61% y 70%, 71% y 80%. Sírvase discriminar la información por cada EPS intervenida e histórico desde el año 2015 hasta agosto del 2024.
30. Sírvase remitir la información por número de servicios pagados con giro directo, tiempo en pagar el 20% restante y proyecciones de pago.
31. Sírvase informar de los servicios en qué se ha realizado giro directo del 80% ¿Cuánto tiempo está tomando cada EPS intervenida en girar el 20% restante? Sírvase remitir la información por número de servicios pagados con giro directo, tiempo en pagar el 20% restante y proyecciones de pago. ”
En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:
1. Unidad de Pago por Capitación - UPC
Frente a los interrogantes planteados, consideramos pertinente advertir que el giro directo programado por las EPS en los regímenes contributivo y subsidiado se efectúa sobre la Unidad de Pago por Capitación - UPC reconocida en los procesos de compensación (artículo 2.6.4.3.1.1.1 del Decreto 780 de 2016) y Liquidación Mensual de Afiliados - LMA (artículo 2.6.4.3.2.2 ibidem).
Es así como, el 80% corresponde al porcentaje mínimo de la UPC que deben programar a favor de su red de prestadores y proveedores de servicios de salud, las EPS objeto de medidas de vigilancia especial o intervención forzosa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, tal como señala en los artículos 10 de la Ley 1608 de 2013 y 150 de la Ley 2294 de 2023, desarrollado en el Decreto 780 de 2016.
En este punto, vale la pena destacar la herramienta tecnológica dispuesta por la ADRES para la consulta pública del giro directo de la UPC programado por las EPS en los regímenes contributivo y subsidiado, en la página web https://www.adres.gov.co/analitica,en el que se puede observar su disposición resultado de los diferentes procesos de reconocimiento.
De conformidad con la reglamentación dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social y la ADRES, para la programación del giro directo, las EPS deben relacionar las facturas y contratos que serán objeto de pago, sin que esto implique que la ADRES sea parte de la relación contractual entre aseguradora y prestadores o proveedores, como tampoco confiere a la ADRES la facultad de modificar o rechazar los componentes de dicha programación de pagos a terceros.
En este contexto, es importante aclarar que, en el marco de sus funciones legales, la ADRES no tiene competencia para conocer el detalle de los servicios prestados que se pagan a través del mecanismo de giro directo de la UPC u otros medios de pago. Como se explicó anteriormente, esta información no es un requisito para la programación del giro, por lo que esta Entidad no es la competente para responder los interrogantes relacionados con el detalle de los servicios.
Adicionalmente, conforme al artículo 2.5.3.4.2.1 del Decreto 441 de 2022, es responsabilidad de las EPS verificar los servicios prestados por las IPS en el marco de sus acuerdos de voluntades. En estas negociaciones, así como en los contratos o convenios que se deriven, la ADRES no tiene ninguna intervención. Asimismo, se aclara que la ADRES no tiene competencias en materia de regulación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ni funciones de inspección, vigilancia y control sobre los actores del Sistema.
2. Servicios y Tecnologías en Salud no Financiados con Cargo a la UPC.
El artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 creó a la ADRES como una entidad de naturaleza especial, del nivel descentralizado del orden nacional, asimilada a una empresa industrial y comercial del Estado, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente.
Así mismo, el artículo anterior señaló las funciones de la ADRES, entre estas, se encuentra la de «d) Realizar los pagos, efectuar giros directos, a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo autorizado por el beneficiario de los recursos y adelantar las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema, que en todo caso optimice el flujo de recursos.».
En ese sentido, la ADRES cuenta con diferentes procedimientos administrativos para el reconocimiento y giro de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, los cuales constan en los siguientes:
- Los servicios y tecnologías correspondientes al saneamiento definitivo previsto en el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 y la normas que lo reglamentan, es decir prestadas hasta el 25 de mayo de 2019.
- Los servicios y tecnologías correspondientes al saneamiento definitivo previsto en el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019 y la normas que lo reglamentan, es decir prestadas hasta el 31 de diciembre de 2019.
- Los servicios y tecnologías que se hayan prestado hasta la entrada en operación del mecanismo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, y que no hagan parte del mecanismo previsto en el artículo 237 de la citada Ley.
- Los servicios y tecnologías en salud no financiadas con los techos o presupuestos máximos que trata el artículo 240 de la ley 1955 de 2019.
- Mecanismo de techos o presupuestos máximos descrito en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.
En virtud del trámite que se surte en cada uno de los procedimientos administrativos previamente descritos, las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas en algunos casos, pueden y, en otros deben, autorizar a la ADRES realizar el giro directo de los recursos obtenidos a favor a la red prestadora y proveedora de servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC.
No obstante, en todos los procedimientos, el mecanismo de giro directo se realiza conforme a la postulación y distribución que realizan las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Adaptadas y no conforme a la prestación del servicio de salud o en la tecnología en salud brindada y/o prestada a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
De otra parte, salvo el mecanismo de techo o presupuesto máximo, el giro directo de presupuesto máximo se realiza conforme a la voluntad de la Entidad Promotora de Salud y Entidad Adaptada, puesto que son estas quienes autorizan a la ADRES y determinan la red prestadora y proveedora de servicios y tecnologías en salud beneficiarias de los recursos.
Adicionalmente, el prestador y proveedor postulado por la Entidad Promotora de Salud y Entidad Adaptada deberá contar con la cuenta bancaria registrada en la ADRES.
Ahora, frente al mecanismo de presupuesto máximo, desde marzo de 2020 hasta marzo 2024, el giro directo se predicó de la voluntad de la Entidad Promotora de Salud y Entidad Adaptada, puesto que estas eran quienes autorizaban a la ADRES efectuar el giro directo a la red prestadora y/o proveedora y los montos que serían transferidos.
En cambio, a partir de abril de 2024, con la expedición del Decreto 489 de 2024, el giro directo de presupuesto máximo deberá ser realizado, como mínimo del 80% de la asignación, por aquellas Entidades Promotoras de Salud que no cumplan con el indicador de patrimonio adecuado o se encuentre en medida especial decretada por la Superintendencia Nacional de Salud o se acoja de forma voluntaria al mecanismo de giro directo.
En conclusión, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) pueden autorizar de manera voluntaria a la ADRES para que realice el giro directo a los prestadores y proveedores de servicios de salud, en ejercicio de su autonomía, cuando así lo decidan. Sin embargo, cuando las EPS no cumplen con ciertos requisitos, como mantener un patrimonio adecuado o están sometidas a medidas especiales por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, están obligadas a autorizar el giro directo. En cualquier caso, este mecanismo no está vinculado a la prestación específica de un servicio de salud al afiliado, sino que se basa en la distribución y postulación que realizan las EPS y Entidades Adaptadas.
Por lo anterior, la ADRES no está facultada para detallar cuáles servicios de salud fueron reconocidos mediante el mecanismo de giro directo, ya que el procedimiento administrativo no exige la relación específica de los servicios de salud prestados. El giro directo se basa en la postulación y distribución realizadas por las EPS o Entidades Adaptadas, sin que sea necesario identificar individualmente los servicios que motivan dicho pago.
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
