Concepto 20241206305991 de 2024 ADRES

CONCEPTO 20241206305991 DE 2024

(febrero 7)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES

Bogotá D.C.

Doctor

XXXXX

Respetado.

En atención a la petición del asunto, a través de la cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) la siguiente información:

“1. Sírvase informar las cuentas de recobros y presupuestos máximo que las EPS: NUEVAEPS, ASMET SALUD, S.O.S; COOSALUD, SANITAS y EMSSANAR han realizado a entidades territoriales del orden municipal y departamental del país, detallando, nombre de entidad territorial, la fecha de radicación, la fecha de pago, el tratamiento o medicamento no PBS recobrado, las cantidades suministradas; el monto de la cuenta reconocida. ”

Conforme lo anterior, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:

El numeral 43.2.1 del artículo 43 de la Ley 715 de 2001 estableció que las entidades territoriales tienen la competencia para:

“Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas”.

En virtud de lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución No 2438 del 12 de junio de 2018, modificada por la Resolución 5871 del 28 de diciembre de 2018, a través de las cuales estableció el procedimiento administrativo que deberán surtir las entidades recobrantes ante las entidades territoriales para el reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiado con cargo a la UPC prestados a afiliados del régimen subsidiado.

Adicionalmente, el artículo 232 de la Ley 1955 de 2019 adicionó el numeral 43.2.10 del artículo 43 de la Ley 715 de 2001 e indicó que los departamentos frente a la prestación de servicios de salud cuentan con la competencia para:

“Realizar la verificación, control y pago de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC de los afiliados al régimen subsidiado de su jurisdicción, prestados hasta el 31 de diciembre de 2019.”

Concordante con lo anterior, el artículo 231 de la Ley 1955 de 2019 señaló que el procedimiento administrativo para la verificación, control y pago de las cuentas que soportan los servicios y tecnologías de salud no financiados con recursos de la UPC de los afiliados al Régimen Subsidiado, prestados a partir del 1 de enero de 2020 y siguientes, estará a cargo de la ADRES.

Así las cosas, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución No 94 del 28 de enero de 2020, a través de la cual impartió lineamientos para el reconocimiento de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC de los afiliados a los Regímenes Contributivo y Subsidiado. En esta, el tercer inciso del artículo 3, señaló lo siguiente:

Artículo 3. Verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC. Para el reconocimiento de los servicios y tecnologías en salud financiados a través de presupuestos máximos a que hace alusión el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, la ADRES definirá el procedimiento para la trasferencia de los recursos e implementará un sistema de monitoreo por alertas (SAA), a partir del cual se identifique, analice y verifique el comportamiento y los resultados de los procesos y agentes intervinientes en la prescripción, prestación, suministro y facturación de dichos servicios y tecnologías.

(...)

Para el reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías no financiados con cargo la UPC prestados a los afiliados al Régimen Subsidiado a partir del 1 de enero de 2020 y hasta la operación de los presupuestos máximos, la Adres definirá el proceso de verificación, control, reconocimiento, liquidación y giro. Los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC de los afiliados al Régimen Subsidiado que se hayan prestado hasta el 31 de diciembre de 2019, estarán a cargo de la entidad territorial correspondiente, en los términos de la Ley 1955 de 2019.

De lo anterior, se concluye que:

- A partir del 1 de enero de 2020 y hasta la operación del mecanismo de presupuesto máximo, la ADRES asume el proceso de verificación, control, reconocimiento, liquidación y giro de los servicios y tecnologías no financiados con cargo la UPC prestados a los afiliados al Régimen Subsidiado.

- Las entidades territoriales son competentes para adelantar el procedimiento administrativo siempre que los servicios de salud se hayan prestado previo al 31 de diciembre de 2019.

En consecuencia, la ADRES expidió la Resolución No 388 del 10 de febrero de 2020, mediante la cual estableció el procedimiento de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC que hayan sido prestados a los afiliados del régimen subsidiado a partir del 1 de enero de 2020 y hasta la entrada en operación del mecanismo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.

Ahora, es pertinente indicar que la ADRES adelantó el procedimiento de recobro del régimen subsidiado desde el 1 de enero y hasta el 29 de febrero de 2020, dado que, a partir del 1 de marzo de 2020, entró en operación el mecanismo de techo o presupuesto máximo, descrito en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019.

En consecuencia, esta Administradora sólo conoce los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC prestados a los afiliados del régimen subsidiado que fueron radicados ante la ADRES desde el 1 de enero de 2020 y hasta el 29 de febrero de 2020, dado que los servicios prestados previo al 31 de diciembre de 2019 son de competencia exclusiva de las entidades territoriales.

En este punto, es importante precisar que el mecanismo de presupuesto máximo consiste en la asignación de recursos que, de forma ex ante, realiza el Ministerio de Salud y Protección Social a las EPS, conforme a la metodología que este ha establecido; en ese sentido, las EPS no radican cuentas de presupuesto máximo, dado que este es asignado por el Ministerio.

Entendido lo anterior, esta Administradora consultó los recobros que han presentado las EPS objeto de consulta por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC de los afiliados del régimen subsidiado y los reconocimientos de recursos de presupuesto máximo que les fueron asignados y evidenció lo siguiente:

1. Procedimiento de recobro

En el siguiente cuadro se detalla la información de los recobros presentados por las EPS por servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC del régimen subsidiado, no ordenados por un fallo de tutela, cuya fecha de prestación de servicio corresponde a los meses de enero y febrero de 2020:

Tabla No. 1

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones

2. Mecanismo de techo o presupuesto máximo

Tabla No. 2

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones

En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.

Cordialmente,

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN

Director General ADRES