CONCEPTO 32107 DE 2019
(febrero)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Asunto: CONCEPTO - COBERTURA SOAT A VICTIMAS DE ACCIDENTE DE TRANSITO
Radicado: 2-2019-32107
La Consulta
“[…]
Nos dirigimos a ustedes para solicitar de manera respetuosa la colaboración profesional para obtener un concepto técnico / legal, con base en las normas vigentes para la atención de víctimas de accidente de tránsito.
[…]
Con base en lo normado, la solicitud elevada a esta superintendencia, se enfoca a obtener un concepto para cada uno de los siguientes casos, con el cual se pueda definir si de acuerdo a las características causales de las lesiones de personas, obedecen a un accidente de tránsito y establecer si los gastos de la atención en salud sean cubiertos a través de la póliza seguros SOAT.
[…]”.
Con relación a la pregunta objeto de la consulta sea lo primero indicar que la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con el marco legal señalado en el Decreto 2462 del 2013, la Ley 1438 de 2011 y la Ley 1122 de 2007, es el organismo adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social encargado de la inspección, vigilancia y control para asegurar la prestación oportuna, permanente y eficiente del servicio de seguridad social en salud y asegurar que los recursos destinados a su financiación se utilicen exclusivamente para tales fines, tal y como lo ordena el inciso 5 del artículo 48 de la Constitución Política.
Marco normativo y conclusión
Es de señalar que acorde con el artículo 185 de la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: “(…) prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley.” (…).
Además, según lo establecido en los literales a) y b) del numeral 2 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, en adelante SOAT, tiene por finalidad cubrir a las víctimas de accidentes de tránsito los gastos que se deban sufragar por muerte, atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria e incapacidad; los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de la víctima a las entidades del sector salud; y de acuerdo a lo establecido en el literal I) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, cuando el accidente sea ocasionado por un vehículo no identificado o no asegurado, los servicios de salud, indemnizaciones y gastos serán cubiertos por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) hoy ADRES.
Igualmente, la Subcuenta ECAT del Fosyga tiene por objeto garantizar la atención en salud y las indemnizaciones a que normativamente haya lugar, por daños generados en la integridad de las personas como consecuencia de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de un accidente de tránsito cuando no exista cobertura por parte del SOAT.
En cuanto a la cobertura de la póliza SOAT para la atención en salud a víctimas de accidente de tránsito, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero EOSF en su artículo 193 dispone en términos generales, que esta comprende aquellos gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios requeridos para atender las lesiones derivadas del evento, [además de la incapacidad permanente; muerte y gastos funerarios de la víctima, gastos de transporte y movilización de la víctima], de la siguiente forma:
“ARTICULO 193. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA PÓLIZA.
1. Coberturas y cuantías. <Numeral modificado por el artículo 112 del Decreto 19 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:> La póliza incluirá las siguientes coberturas:
Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles;
Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209 y 211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas respectivas;
Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;
Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;
PARÁGRAFO. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente.
PARÁGRAFO TRANSITORIO. Mientras el Gobierno Nacional determine la cobertura de que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la aseguradora que emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes a cargo del FOSYGA.
[…]
5. Facultades del Gobierno Nacional en relación con los términos de la póliza. Numeral modificado por el artículo 44 de la Ley 795 de 2003. El nuevo texto es el siguiente:> Por tratarse de un seguro obligatorio de forzosa contratación, el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, señalará con carácter uniforme las condiciones generales de las pólizas.
La Superintendencia Bancaria revisará periódicamente las condiciones técnicas y financieras de la operación de este seguro, propósito para el cual solicitará a las entidades aseguradoras la información que estime conveniente.
En todo caso, en la determinación de las tarifas se observarán los principios de equidad, suficiencia y moderación y se podrán establecer rangos diferenciales según la naturaleza de los riesgos»
Igualmente, con fundamento en lo dispuesto en numeral 5 del artículo 197 del EOSF que facultó al Gobierno Nacional para revisar periódicamente las cuantías y los amparos señalados en el numeral 1 del artículo 193 de dicho Estatuto, a efectos de garantizar la permanente operatividad del seguro obligatorio y la atención de víctimas en accidente de tránsito, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 56 de 2015, compilado en el Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”.
Es así como en los artículos 2.6.1.4.1 al 2.6.1.4.4.5 del Capítulo 4 “Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT)” del Decreto 780 de 2016, se establecieron las condiciones de cobertura, ejecución de recursos, funcionamiento y aspectos complementarios para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, (hoy ADRES) previendo que los Servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos.
Con respecto a la cobertura el Capítulo 4 “Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT) contempla lo siguiente:
“ARTÍCULO 2.6.1.4.2.3. COBERTURA. Las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del SOAT o por la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, así:
Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de estas entidades; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin perjuicio del derecho de repetición, a prorrata, de las compañías entre sí.
En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no identificados, se procederá según lo previsto en el inciso anterior para el caso de vehículos asegurados, pero el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de los ocupantes del vehículo o vehículos no asegurados o no identificados y el pago a los terceros, estará a cargo del Fosyga.
Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un evento terrorista, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope.
Por la Subcuenta ECAT del Fosyga, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un evento catastrófico de origen natural o de otros eventos declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope.
PARÁGRAFO 1o. Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos en el presente artículo, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima, por la entidad que administre el régimen exceptuado de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 cuando la víctima pertenezca al mismo, o por la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), a la que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.
PARÁGRAFO 2o. Cuando se trate de población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes, dicha población tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para el efecto. En estos casos, el prestador de servicios de salud, informará de tal situación a la Dirección Distrital o Departamental de Salud que le haya habilitado sus servicios para que proceda a adelantar los trámites de afiliación, de conformidad con las reglas establecidas en la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007 y el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, o las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
PARÁGRAFO 3o. Si la víctima cuenta con un plan voluntario, complementario o adicional de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos planes; en este caso, los primeros ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv) que se requieran para la atención, serán cubiertos por la compañía de seguros autorizada para expedir el SOAT o por la Subcuenta ECAT del Fosyga, según quien asuma la cobertura, conforme a lo previsto en el presente Capítulo.
Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al mencionado plan voluntario, complementario o adicional de salud. Aquellos servicios que se requieran y que no estén amparados o cubiertos por el plan voluntario, complementario o adicional de salud, serán asumidos con cargo al Plan Obligatorio de Salud.
En cualquier caso, las empresas que ofrecen planes voluntarios, complementarios o adicionales de salud, no podrán limitar la cobertura a sus usuarios respecto de los servicios médicos que estos requieran por el solo hecho de tener origen en accidentes de tránsito, eventos terroristas, eventos catastróficos de origen natural o los que sean aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga”. (Hoy ADRES)
En el citado decreto, se actualizó el monto de la cuantía correspondiente a los servicios de salud que sean prestados a las víctimas de accidente de tránsito en un valor máximo equivalente a ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
Adicionalmente, el citado monto incluye por supuesto, entre otros conceptos, el pago por cuenta de suministro de medicamentos de acuerdo con el manejo clínico determinado por el médico tratante durante la atención del evento, dentro del tope de la cuantía que corresponde a la cobertura del SOAT. En este monto se incluye también, el pago por otros conceptos como: la atención inicial de urgencias y atención de urgencias; atenciones ambulatorias intramurales; atenciones con internación; suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos; traslado asistencial de pacientes; servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico; rehabilitación física y rehabilitación mental, conforme con lo dispuesto en el artículo 2.6.1.4.2.1 del mencionado Decreto Único.
No obstante, para efectos del pago por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos en el parágrafo 1o del artículo 2.6.1.4.2.3 del decreto en cita se determinó que los mismos, serían asumidos por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima, por la entidad que administre el régimen exceptuado de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, o por la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) cuando se trate de un accidente laboral, según el caso.
En relación con las tarifas para el cobro de los servicios de salud prestados a las víctimas de accidentes de tránsito, el artículo 2.6.1.4.2.4 del Decreto 780 de 2016 dispuso que se aplicarán las establecidas en el Decreto 2423 de 1996, modificado por el Decreto 887 de 2001 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
En conclusión, se responde que, en relación con el pago por concepto de atención a la víctima de accidente de tránsito en el marco de la atención en salud que fuere prestada a la víctima y relacionada con dicho evento, estos serán pagados con la cobertura de la póliza del SOAT, que tiene un tope máximo equivalente a ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito, de acuerdo con el manejo clínico determinado por el médico tratante durante la atención del evento y dentro del tope de la cobertura del SOAT, es decir a 800 smldv. Por tanto, para efectos de reclamar el pago por los servicios de salud que excedan el tope de la mencionada cobertura, se aplicará lo dispuesto el Decreto Único 780 de 2016 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
La presente consulta se absuelve en los términos descritos en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido por el artículo 1o de la Ley 1755 de 2015. En consecuencia, salvo disposición legal en contrario, los conceptos emitidos por la Superintendencia como respuesta a la petición realizada en ejercicio del derecho a formular consultas no son de obligatorio cumplimiento.
Atentamente,
MARIA ANDREA GODOY CASADIEGO
JEFE OFICINA
