CONCEPTO 681951 DE 2023
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<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA – ACCIDENTES DE TRÁNSITO CON SUPERACIÓN DE COBERTURA DE SOAT
CONSULTA
“Me remito a usted con el fin de solicitar respuesta o direccionamiento en cuanto a la nueva normatividad que existe para los pacientes que son atendidos por accidente de tránsito o eventos catastróficos y terroristas.
Mi inquietud es la siguiente: Hoy en día las Entidades Promotoras de Servicios de Salud (EPS), me están pidiendo como soporte para la radicación de las facturas emitidas por atención a pacientes de accidentes de tránsito con superación de tope de cobertura, anteriormente 800 smldv como lo estipula en el artículo 9 del decreto 056 de 2015, hoy en día 701.63 UVT según decreto 2644 de 2022, La certificación emitida por las aseguradoras de SOAT, La cual la certificación describa el agotamiento de cobertura por atención prestada.
al (Sic) citar y leer el decreto 4747 de 2007 en su anexo No (5) y la resolución 3047 de 2008 y hoy en día el decreto 441 de 2022, en ningún lado describe que para poder facturar cobrar y radicar dichas facturas por atenciones a los pacientes de accidente de tránsito se debe anexar como soporte de cobro dicha certificación de agotamiento de tope soat, la cual hoy en día me ha causado cantidad de devoluciones por no tener la certificación que ellos requieren.
Requiero de su valiosa colaboración para poder tener respuesta alguna ante este tipo de trámite ante las EPS”.
MARCO NORMATIVO
-- Ley 100 de 1993
-- Estatuto Orgánico del Sistema Financiero
-- Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud
-- Decreto 2644 de 2022
DESARROLLO DE LA CONSULTA
Sobre el asunto expuesto en la consulta, resulta necesario efectuar un análisis normativo en los siguientes términos generales:
Los literales a) y b) del numeral 2 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, establecen que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, en adelante SOAT, tiene por finalidad cubrir a las víctimas de accidentes de tránsito los gastos que se deban sufragar por muerte o por daños corporales físicos causados a las personas, atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria e incapacidad; los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de la víctima a las entidades del sector salud.
De acuerdo con lo establecido en el literal I) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993 en concordancia con los artículos 2.6.1.4.2.8, 2.6.1.4.2.13 y 2.6.1.4.2.18 del Decreto 780 de 2016, cuando el accidente sea ocasionado por un vehículo no identificado o no asegurado, los servicios de salud, indemnizaciones y gastos serán cubiertos por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) hoy ADRES con los recursos de la Subcuenta ECAT.
En cuanto a las cuantías a cubrir por los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016, modificado por el Decreto 2644 de 2022, precisa:
“ARTÍCULO 2.6.1.4.2.3. Cobertura. Las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT o por la Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES, según corresponda, así:
1. Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
También estarán a cargo de la compañía aseguradora los servicios que se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, de las categorías ciclomotor, motos de menos de 100 cc, motos de 100 cc y hasta 200 cc, motocarros tricótomos y cuadriciclos, motocarros 5 Pasajeros, autos de negocios, taxis y microbuses urbanos, servicio público urbano, buses y busetas y vehículos de servicio público intermunicipal establecidas en el Anexo I del Título IV de la Parte 11 de la Circular Externa 029 de 2014 de la Superintendencia Financiera de Colombia, en un valor máximo de doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de las aseguradoras; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin perjuicio del derecho de repetición, a prorrata, de las compañías entre sí.
Cuando en los accidentes de tránsito hayan participado dos o más vehículos automotores y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no identificados, se procederá según lo previsto en el inciso anterior para el caso de vehículos asegurados, pero el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de los ocupantes del vehículo o vehículos no asegurados o no identificados y el pago a los terceros, estará a cargo de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES.
2. Por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.
3. Por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, cuando los servicios que se presten superen las doscientos sesenta y tres coma trece (263,13) Unidades de Valor Tributario -UVT y hasta setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT y haga parte del rango diferencial por riesgo de que trata el inciso segundo del numeral primero de este artículo.
4. Por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un evento terrorista, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario - UVT, al momento de la ocurrencia del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope.
5. Por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un evento catastrófico de origen natural o de otros eventos declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social, en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del evento. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope.
PARÁGRAFO 1o. Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de coberturas establecidos en el presente artículo serán asumidos por la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliada la víctima, por las administradoras de los regímenes Especial y de Excepción cuando la víctima pertenezca a estos, o por la Administradora de Riesgos Laborales - ARL, a la que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.
PARÁGRAFO 2o. La población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. En estos casos, el prestador de servicios de salud informará de tal situación a la secretaria de salud o la entidad que haga sus veces para que adelante los trámites de afiliación en los términos del artículo 2.1.5.1.4 del presente decreto.
PARÁGRAFO 3o. Si la víctima cuenta con uno de los planes voluntarios de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos planes; en este caso, las primeras setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, que se requieran para su atención, serán cubiertos por la compañía de seguros autorizada para expedir el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOA T, o por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES, según quien asuma la cobertura, conforme con lo previsto en el presente artículo.
Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al plan voluntario de salud. Aquellos servicios que se requieran y que no estén amparados o cubiertos por dicho plan serán asumidos por el plan de beneficios.
En cualquier caso, las empresas que ofrecen planes voluntarios de salud no podrán limitar la cobertura a sus usuarios respecto de los servicios médicos que estos requieran por el solo hecho de tener origen en accidentes de tránsito, eventos terroristas, eventos catastróficos de origen natural o los que sean aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social.
PARÁGRAFO 4o. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá el procedimiento de cobro y pago de los servicios de salud de que trata el numeral 3 de este artículo, a más tardar el 28 de febrero de 2023, y en ningún caso se entenderá que el presente decreto afecta las coberturas, las garantías y el derecho a la salud de los beneficiarios.
PARÁGRAFO 5o. El presente decreto no afectará la cobertura ni las garantías que en el derecho a la salud tienen los beneficiarios del SOAT y cualquier menoscabo a las mismas será cubierto en los términos del artículo 2 del decreto 2497 de 2022”. (Subrayado fuera del texto).
De acuerdo con lo anterior, se tiene que las aseguradoras del SOAT son responsables por el cubrimiento y pago por los servicios de salud hasta el tope de (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, los valores que excedan este tope serán asumidas por:
-- La entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliada la víctima, por las administradoras de los regímenes Especial y de Excepción cuando la víctima pertenezca a estos, o por la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), a la que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.
-- La población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. En estos casos, el prestador de servicios de salud informará de tal situación a la secretaría de salud o la entidad que haga sus veces para que adelante los trámites de afiliación.
-- Si la víctima cuenta con uno de los planes voluntarios de salud, podrá elegir ser atendido por la red de prestación de esos planes; en este caso, las primeras setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario (UVT), que se requieran para su atención, serán cubiertos por la compañía de seguros autorizada para expedir el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), o por la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), según quien asuma la cobertura. Superada dicha cobertura, se asumirá la prestación con cargo al plan voluntario de salud. Aquellos servicios que se requieran y que no estén amparados o cubiertos por dicho plan serán asumidos por el plan de beneficios.
Ahora bien, la Superintendencia Financiera de Colombia emitió el concepto No. 2019087729-003 del 24 de septiembre de 2019, mediante el cual se aclara la normativa aplicable a las compañías de seguros que expiden pólizas SOAT en lo concerniente al proceso de glosas, aclaración de cuentas y depuración contable:
“(…) d) ¿Qué normatividad le es aplicable a las compañías de seguros que expiden pólizas SOAT para que las IPS puedan desarrollar el proceso de glosas, aclaración de cuentas y depuración contable y lograr el reconocimiento y pago de las obligaciones a su favor?”.
El régimen legal del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito SOAT, se encuentra consagrado en la Parte Sexta, Capitulo IV, artículos 192 a 197 del Decreto Ley 663 de 1993 -Estatuto Orgánico del Sistema Financiero-, en adelante EOSF, con las modificaciones que introdujo la Ley 100 de 1993 al incorporar este seguro al Plan de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Para ese propósito, el legislador fue explícito en señalar que, en los casos de accidentes de tránsito, 'el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta ley' y con sujeción a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional sobre los procedimientos de cobro y pago de estos servicios (artículo 167, parágrafos y 3 de la Ley 100 de 1993) -se resalta-.
Instituido así un seguro de expedición obligatoria por parte de las aseguradoras autorizadas, las coberturas del SOAT se encuentran establecidas de manera taxativa en el artículo 193 del EOSF, el cual en punto a la descripción del amparo a que alude su consulta señala:
Los gastos médicos, quirúrgicas, farmacéuticos y hospitalarios, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles.
Con la descripción de este amparo el propio legislador delimitó de forma objetiva los riesgos a cargo de la industria aseguradora en accidentes de tránsito y los vinculo a un efecto definido bajo un criterio específico: los gastos por los servicios en que Incurran los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social en la atención obligatoria de víctimas de ese tipo de accidentes (artículo 195, numeral 1).
En ese orden, en el mismo artículo 195 (numeral 4, en concordancia con el Inciso 2o numeral 1) se reconoce a tales establecimientos la titularidad de la acción para reclamar ante las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT el pago de los gastos por los servicios prestados a las víctimas de accidente de tránsito de acuerdo con las tarifas fijadas por el Gobierno Nacional, en los siguientes términos:
Acción para reclamar. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los Subsectores oficial y privado que presten la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, o quien hubiere incurrido en los gastos del transporte de las víctimas, serán titulares de la acción para presentar la correspondiente reclamación a las entidades aseguradoras.
Una vez se entregue la reclamación, acompañada de las pruebas del accidente y de los daños corporales; de su cuantía, si fuere necesario, y de la calidad de causahabiente, en su caso, las entidades aseguradoras pagarán la indemnización dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador, de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiado, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, la tasa de interés prevista en el artículo 83 de la Ley 45 de 1990.
El reenvió efectuado al artículo 1077 del Código de Comercio por el anterior precepto, como exigencia a los establecimientos hospitalarios de acreditar su derecho, se traduce en instituir para la reclamaciones por conceptos de gastos médicos a víctimas de accidentes de tránsito la 'Prueba de daños' como regla para obtener el 'Pago de indemnizaciones' en el SOAT prevista en el artículo 194 del EOSF, así como la carga correlativa del asegurador de 'demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de responsabilidad o, en su defecto, efectuar su pago dentro del término allí previsto'
(…)
b) Realizadas glosas a la facturación radicada por parte de las IPS, ¿cuál es el término que tienen las aseguradoras y ADRES para imponer las glosas y realizar las devoluciones de la facturación y cuál es el término de las IPS para su respuesta tanto a las aseguradoras como a ADRES, si a las aseguradoras no les es aplicable el art 57 de la ley 1438 de 2011 de Salud que consagra el trámite de glosas, por no ejercer actividades de salud?”.
De acuerdo a lo señalado por el Decreto Único 780 de 2016, en concordancia con el numeral 4 del artículo 195 del EOSF antes citado, el término para pagar las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT es dentro del “mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio” (artículo 2.6.1.4.3.12).
A su vez, en relación con las instituciones prestadoras de servicios el mismo Decreto Único de 2016 señala que estas instituciones deben presentar las reclamaciones económicas a que tengan derecho con cargo a la póliza del SOAT ante la respectiva compañía de seguros, dentro del término de prescripción establecido en el artículo 1081 del Código de Comercio, contado a partir de 'La fecha en que la víctima fue atendida o aquella en que egresó de la institución prestadora de servicios de salud con ocasión de la atención médica que se le haya prestado, tratándose de reclamaciones por gastos de servicios de salud' (artículo 2.6.1.4.4.1, numeral 1).
(…)”.
Ahora bien, respecto a los documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de los servicios de salud de víctimas de accidente de tránsito, el numeral 2 del artículo 26 de Decreto 056 de 2015 compilado en el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, establece lo siguiente:
“Artículo 2.6.1.4.2.20 Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de los servicios de salud. Para elevar la solicitud de pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, los prestadores de servicios de salud deberán radicar ante el Ministerio de Salud y Protección Social, o la entidad que se defina para el efecto o ante la aseguradora, según corresponda, los siguientes documentos:
(…)
2. Cuando se trate de una víctima de accidente de tránsito:
2.1. Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 2.6.1.4.3.5 y 2.6.1.4.3.6 del presente decreto.
2.2. Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto.
(…)” (Subrayado fuera de texto).
De otro lado, se tiene que la verificación de los requisitos de las reclamaciones presentadas por los servicios médicos prestados a víctimas de accidentes de tránsito es de competencia de las compañías de seguros que se encuentran autorizadas para operar el SOAT y del Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, de acuerdo con lo establecido en el artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016, que dispone:
“Artículo 2.6.1.4.3.10 Verificación de requisitos. Verificación de requisitos. Presentada la reclamación, las compañías de seguros autorizadas para operar el SOAT y el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, según corresponda, estudiarán su procedencia, para lo cual, deberán verificar la ocurrencia del hecho, la acreditación de la calidad de víctima o del beneficiario, según sea el caso, la cuantía de la reclamación, su presentación dentro del término a que refiere este capítulo y si esta ha sido o no reconocida y/o pagada con anterioridad.
Con el objeto de evitar duplicidad de pagos, dichas entidades podrán cruzar los datos que consten en las reclamaciones presentadas, con aquellos disponibles en la base de datos SII ECAT, la base de pólizas expedidas y pagos realizados por las aseguradoras, y la base de datos de indemnizaciones de la Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas, entre otras.
PARÁGRAFO 1. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, deberán adoptar mecanismos tendientes a garantizar la adecuada recopilación y diligenciamiento de la información requerida y demás datos necesarios para el pago. La Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias, vigilará que las precitadas instituciones den cumplimiento a lo ordenado en esta disposición, so pena de la imposición de las sanciones correspondientes.
PARÁGRAFO 2. El Fosyga y las compañías aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, en cuanto detecten pólizas sin cobertura, deberán informar los datos conocidos de vehículos no asegurados implicados en un accidente de tránsito, a los organismos de tránsito enunciados en el artículo 6o de la Ley 769 de 2002 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, para efectos de la aplicación de las multas de que trata el artículo 131 de la citada ley.
PARÁGRAFO 3. Cuando un evento de los que trata el presente capítulo afecte a un grupo étnico que en razón de sus condiciones socioculturales manifieste la imposibilidad de acreditar los documentos de que tratan los artículos 2.6.1.4.2.20 a 2.6.1.4.3.3 de este acto administrativo, el Ministerio de Salud y Protección Social, a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, o quien haga sus veces, en atención a dichas condiciones, podrá establecer los documentos equivalentes a estos para la verificación de los requisitos previstos en el inciso primero del presente artículo”.
Artículo 2.6.1.4.3.4 Prohibición de solicitud de documentos adicionales. Ni el Fosyga, ni las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT podrán solicitar a los reclamantes documentos adicionales a los establecidos en el presente Capítulo ni en la resolución que emita el Ministerio de Salud y Protección Social para tramitar y pagar los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente Capítulo”.(Subrayado fuera del texto).
Finalmente, las instituciones prestadoras de servicios de salud tienen la responsabilidad de adoptar la metodología necesaria que garantice la adecuada recopilación de la información requerida y demás datos necesarios para el pago.
