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RESPONSABILIDAD MEDICO HOSPITALARIA - Legitimación en la causa por pasiva / LEGITIMACION EN LA CAUSA POR PASIVA - Responsabilidad médico hospitalaria / PRIMER NIVEL DE SERVICIO - Responsabilidad médico hospitalaria
Tratándose del régimen de responsabilidad derivado de la prestación del servicio de salud, y sin perder de vista que los hechos ocurrieron en vigencia de la Ley 10 de 1990 mediante la cual se reorganizó el Sistema Nacional de Salud, en el entendido de que la prestación de los servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio público a cargo de la Nación, administrado en asocio de las entidades territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas privadas autorizadas. En cada caso concreto, deberá existir certeza en relación con la persona jurídica que prestó el servicio, su nivel de complejidad, competencias, limitaciones y obligaciones. Para dicha distribución de competencias y obligaciones, el ejecutivo en ejercicio de la función reglamentaria que le es propia, expidió el Decreto 1762 de 1990, mediante el cual organizó el servicio de salud que se prestaría en las entidades municipales, a las cuales les corresponderían las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación en el primer nivel de atención comunal y hospitalario. Por su parte, el Ministerio de Salud definiría cuales de los servicios del primer nivel serían básicos, por lo tanto debían prestarse gratuitamente a toda la población y cuales serían subsidiados por el Estado, debiendo el usuario contribuir en su financiamiento según clasificación socio-económica. En ese orden de ideas las características de los servicios del primer nivel de atención en el ámbito hospitalario comprendía, según la norma, la consulta general: médica, odontológica, hospitalización de menor complejidad y atención de urgencias, prestación de servicios básicos de apoyo como laboratorio clínico y Rayos X de baja complejidad; suministro de medicamentos esenciales. Igualmente, el equipo mínimo en los servicios del primer nivel de atención en el ámbito hospitalario estaría conformado por: a) Médico; b) Odontólogo; c) Enfermero; d) Auxiliar de Enfermería; e) Auxiliar de Odontología Social; f) Técnico o tecnólogo en promoción social; g) Promotor o tecnólogo de saneamiento ambiental y h) Bacteriólogo. Lo anterior permite distinguir diversas situaciones que llaman la atención, por un lado, que los servicios de salud en el primer nivel de atención correspondía a las entidades locales o municipales, por otro lado que los hechos ocurrieron en el Hospital San Vicente de Paul de Pueblorrico - Antioquia, entidad local de primer nivel de atención médica, según se desprende de la prueba allegada al proceso; y por último, que la entidad demandada y vinculada al proceso fue el Departamento de Antioquia por los hechos sucedidos en un hospital de primer nivel del orden local. Si bien el Departamento de Antioquia no hizo ninguna observación sobre el particular, y por ese camino se abstuvo de alegar su falta de legitimación, no impide que el juzgador de esta instancia la encuentre probada, pues de faltar dicho prepuesto material de la sentencia favorable, no podrá abordar desde el punto de vista sustancial la responsabilidad que se le imputa a la entidad regional. Adicionalmente, lo que si observa la Sala al volver sobre la contestación de la demanda, la entidad aceptó que el médico tratante había sido nombrado por el Departamento de Antioquia, y todo sugiere que por esa específica razón aceptó su intervención en el proceso. Sobre este aspecto debe anotarse que la entidad profirió dicho acto para dar cumplimiento al decreto 2396 de 1981, que establecía los criterios a los cuales debían ceñirse las direcciones seccionales de salud, para la asignación del servicio social obligatorio, requisito previo para el ejercicio profesional, en concordancia con la dinámica y los criterios de descentralización previstos por la Ley 10 de 1990. En este escenario procesal cabe precisar que aunque las gobernaciones asignaran las plazas de los médicos rurales, esta competencia obedecía a directrices fijadas por {}{}{}{}{}{}{}{}{}{}la Nación - Ministerio de Salud, y a las políticas establecidas por el gobierno para la profesionalización del ejercicio de la medicina, pero en nada sustituía la prestación del servicio de salud por parte de la entidad hospitalaria municipal, según fuera su naturaleza jurídica. En rigor, las normas vigentes, establecían que las entidades hospitalarias de primer nivel de atención médica pertenecían a los municipios tal y como se desprende del Decreto 1762 de 1990, pues, dicha obligación y prestación social pertenecía a aquellas. Los Departamentos en desarrollo del Decreto 1499 de 1966 tenían entre sus funciones regular en concurrencia con los municipios la prestación del servicio de salud, pero dichas entidades prestaban una asistencia administrativa, financiera y técnica a través de las Secretarías de Salud Departamentales, pero no prestaban el servicio de salud de los hospitales locales, por no ser del resorte de sus competencias. Los razonamientos que se dejan expuestos permiten concluir que las deficiencias o fallas en la atención médica prestada al señor CASTRILLON VILLADA, resultaban imputables al Municipio de Pueblorrico, ente territorial al que estaba adscrito el Hospital San Vicente de Paúl, razón por la cual la acción debió ejercerse en contra de dicha entidad territorial.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA
SECCION TERCERA
Consejera ponente: MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR
Bogotá, D.C., primero (1) de octubre de dos mil ocho (2008)
Radicación número: 05001-23-31-000-1991-06814-01(16844)
Actor: ROSA AMELIA VILLADA Y OTROS
Demandado: DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA Y OTROS
Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia el 11 de diciembre de 1998, mediante la cual se negaron las súplicas por no haberse demostrado la falla del servicio.
ANTECEDENTES:
El 23 de octubre de 1991 LUIS GUILLERMO CASTRILLON y otro
, mediante apoderado judicial debidamente constituido, en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda en contra del Departamento de Antioquia, para que fuera declarado patrimonialmente responsable por la muerte del joven LEONARDO CASTRILLÓN VILLADA ocurrida el 5 de marzo de 1990, en el Municipio de Pueblo Rico Antioquia.
Como consecuencia de la declaración solicitaron condenar a la entidad demandada a pagar perjuicios morales y materiales, pretensión que concretaron en estos términos:
“De los daños materiales lucro cesante sufridos por la señora ROSA AMELIA VILLADA; a raíz de la muerte violenta sufrida por el joven LEONARDO CASTRILLÓN VILLADA, el 5 de marzo de 1990, en el municipio de Pueblo Rico (Ant.); en consecuencia el Departamento de Antioquia pagará por perjuicio moral a cada uno de los codemandantes, la suma de siete millones de pesos y a la demandante Rosa Amelia Villada por concepto de perjuicio material la suma de $ 4.844.518,oo, estos valores deberán ser actualizados al momento del fallo, conforme a la certificación del Banco de la República o la autoridad competente.”
2. HECHOS
La causa petendi de la acción se transcribe a continuación:
“PRIMERO: El joven LEONARDO DE JESUS CASTRILLÓN VILLADA, fue procreado por los señores LUIS GUILLERMO CASTRILLÓN y ROSA AMELIA VILLADA SANCHEZ; fueron sus hermanos, Arcadio, Luz Doris, Dolly, Guillermo, Augusto, Blanca, Gloria, Juan de J., María Piedad y Luz Marina Castrillón Villada; todos ellos padres e hijos habían formado un hermoso hogar, lleno de ternura, amor, apoyo, bromas y charlas y sentimientos positivos para una vida feliz.
SEGUNDO: El 5 de marzo de 1990, se rompió esta armonía del hogar CASTRILLÓN VILLADA, pues falleció en forma trágica el joven LEONARDO DE JESÚS, en Pueblo Rico (Ant.), donde residía, a consecuencia de shock hipovolémico herida por arma cortopunzante, que certificó el médico Alejandro Sierra.
TERCERO: LEONARDO DE JESUS, gozaba de excelente salud, era muy buen trabajador, de lo que devengaba (sic) ayuda a su señora madre con el diario vivir, pues era muy buen hijo, al momento de su muerte trabajaba en la panadería “La Orquídea” de Pueblorrico (Ant.), devengaba el salario mínimo legal, pero en cosecha de café devengaba lo que comúnmente gana un cogedor de café, que para la cosecha de este año gana de cuatro a cinco mil pesos día.
CUARTO: El cuatro de marzo de 1990 a las 11 p.m. fue herido con arma cortopunzante el joven LEONARDO DE JESUS, de inmediato fue trasladado al hospital “San Vicente de Paul” de Pueblorrico (Ant.), allí recibió atención médica. Por motivos que mis poderdantes no han podido explicar el campesino no fue trasladado a un centro asistencial de recursos adecuados para su exitoso tratamiento, en consecuencia el labriego falleció al otro día a las 9:50 A.M.
QUINTO: LEONARDO, fue lesionado gravemente en varias oportunidades, por el señor JAIRO ALBERTO ARROYAVE RESTREPO, por motivos que desconocemos y que no es del caso averiguar en este proceso.
SEXTO: LEONARDO, falleció debido a que al ser atendido por el Dr. ALEJANDRO SIERRA, no se le detectó una herida grave en el tórax, que le penetró en un centímetro y medio su cuerpo y le punzó uno de sus órganos principales, pulmones; además tenía otra herida mortal en el corazón, en uno de los ventrículos.
El galeno al parecer por ser principiante en dicha profesión, no detectó la magnitud de las lesiones de LEONARDO; y no (sic) explicamos porque motivos otros médicos más experimentados no participaron en este caso”, Se constituyó pues, una lamentable falla en el servicio de salud, en contra de la familia CASTRILLÓN - VILLADA, que vieron en medio de su ignorancia y pobreza de espíritu como un ser querido (hijo-hermano), se moría a solo dos horas (caldas-Antioquía); o a una hora (Ciudad Bolívar- Antioquia) (sic) de los recursos que hubieran salvado la vida a este campesino”
El demandante afirmó que el fallecimiento de LEONARDO DE JESÚS CASTRILLÓN VILLADA produjo un profundo dolor a los demandantes.
3. ACTUACION PROCESAL EN PRIMERA INSTANCIA
El 31 de octubre de 1991 el Tribunal Administrativo de Antioquia admitió la demand. Vinculado procesalmente el Departamento de Antioquia, mediante apoderado debidamente constituido, en la oportunidad legal respectiva, se opuso a las pretensiones y solicitó la práctica de pruebas. Manifestó que el joven Leonardo Castrillón recibió oportuna y eficaz atención médica por parte del personal del centro asistencial, pero a pesar de los esfuerzos hechos el paciente falleció, y adicionalmente señaló:
“El Departamento de Antioquia es quien provee a los hospitales de médicos rurales, los cuales son nombrados por el Gobernador escogiendo profesionales titulados como médicos cirujanos en una universidad reconocida por el Gobierno. Así mismo realiza una inducción al médico rural en las áreas específicas de la salud para que asuma su nuevo rol. Además se interesa porque dichos profesionales se encarguen de los casos que de acuerdo con su estudio y análisis clínico pueden abarcar contando con la infraestructura y los conocimientos necesarios para ello y que solamente sean remitidos a otros niveles de atención secundarios o terciarios los casos que por su especial complejidad así lo exijan.
Está probado en la historia clínica que el paciente ingresó al hospital en estado de embriaguez, con presión baja, pálido, y sudoroso por heridas con arma cortopunzante en tórax, miembro superior izquierdo e inferior izquierdo, las cuales se exploraron y se encontró que no eran penetrantes por lo que se suturaron y se le suministró suero para estabilizarlo. El diagnóstico fue: Heridas por arma cortopunzante en las partes que detallé. La conducta a asumir por el médico fue sutura y hospitalización para observación y no remisión porque mejoró con el suero.
El día 5 de marzo de 1991 a las 8 a.m., se encontró en mejores condiciones: Presión, pulso y corazón rítmico y a eso de las 9:30 a.m. se le encontró pálido, sudoroso, y con síndrome de dificultad respiratoria aguda lo que ocasionó un paro-cardiorespiratorio para lo cual se le dio un masaje y se instaló respirador. Se realizó Periocardiotomía (se introduce una aguja en la capa del corazón para ver si tiene sangre) y resultó positiva, es decir el paciente tenía pericarditis, no reaccionó y falleció.”
Mediante auto de 19 de junio de 1992, el Tribunal Administrativo de Antioquia decretó las pruebas pedidas por las partes en las distintas oportunidades procesales.
En providencia de 10 de junio de 1997, el Tribunal de origen, citó a las partes para llevar a cabo la audiencia de conciliación prevista en el artículo 3º del Decreto 0171 de 1993. El 17 de septiembre de 1997 se llevó a cabo la audiencia citada, la cual fracasó por inasistencia de la parte demandant. En auto de 2 de octubre de 1997, ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión, y al señor agente del Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo.
En esa oportunidad procesal las partes y el señor agente del ministerio público guardaron silencio.
En sentencia de 11 de diciembre de 1998 el Tribunal Administrativo de Antioquia negó las súplicas de la demanda por no aparecer demostrados los elementos que configuran la responsabilidad de la administración, por el contrario, consideró que la entidad pública demostró la diligencia y cuidado requeridos.
“3. Las pruebas apuntan a señalar el cumplimiento de la prestación de asistencia que tenía el doctor Alejandro Sierra Lebrun, respecto del paciente Leonardo de Jesús Castrillón V. y demuestran que al paciente se le otorgó una atención adecuada, en las mejores condiciones permitidas por el servicio.
Se determinó la terapéutica correspondiente, dejarlo en observación para ver como evolucionaba dado el carácter superficial de las heridas, se rodeó de personal auxiliar especializado (fls. 77 y 78), que mantuvo un control y vigilancia sobre el enfermo y su progreso, e hizo un control sobre los síntomas vitales del apoderado (sic), realizó prácticas de reanimación como lo mandan los cánones médicos, etc.
4. Demostrado como está, que el servicio se desarrolló diligentemente, o lo que es lo mismo, evidenciando la ausencia de falla en el servicio, la entidad demandada queda exonerada de responsabilidad, toda vez que la obligación que a ella incumbe no es una obligación de resultados sino de medios.
Recuérdese por último que la falla en el servicio es un concepto relativo, y por lo tanto, según el tratadista Jean Riveró, el Juez “para apreciarla, no se refiere a una norma abstracta; para decidir, en cada especie, si hay falta o no, él se pregunta, lo que en ese caso debía esperarse del servicio, teniendo en cuenta de la dificultad más o menos grande de su misión, de las circunstancias de tiempo (periodos de paz o momentos de crisis),del lugar, de los recursos de que disponía el servicio en personal y material, etc.”
4. RECURSO DE APELACIÓN
La parte actora inconforme con lo decidido por el Tribunal, interpuso recurso de apelación, y para la prosperidad del mismo sostuvo que el paciente no fue valorado adecuadamente en la institución hospitalaria, ni trasladado a un centro de mayor complejidad ante la ausencia de recursos, circunstancias que condujeron a la muerte del paciente y que dan lugar a la responsabilidad de la administración
Después de analizadas todas las pruebas incorporadas al proceso concluyó:
“Hay contradicción con lo anotado en la Historia Clínica del occiso, y lo anotado en el acta de LEVANTAMIENTO DEL CADAVER y NECROPSIA, pues mientras en la una dice que no había heridas penetrantes, en la otra se determinó que hubo heridas penetrantes, y una de ellas de UN CENTÍMETRO Y MEDIO.
Hay contradicciones entre lo escrito en la Historia Clínica, y lo narrado por la enfermera, que estaba de turno y empezó a ver la gravedad del paciente, la enfermera MAGNOLIA LOTERO, afirma a fl. 79 “… el paciente empezó mal a las 8 A.M. …. y como a las 8 de la mañana en adelante comenzó en crisis de salud, y consistía en ponerse en periodo de sudoración y pálido, y con variación de su presión arterial.”, en la historia clínica se dice que empezó mal a las 9 A.M. Ella misma dice que el paciente fue atendido por el médico toda la mañana, pero en la historia, se dice que el paciente fallece a las 9:50 A.M.
El Dr. ALBERTO RAIGOZA, a folio 81 afirma que en el caso del hospital de Pueblorrico, se debe consultar con un especialista, por teléfono o por radioteléfono, servicio que para ese día y fecha hubiera sido posible pues se disponía de teléfono y radioteléfono, para esos eventos.
No aparece en la historia clínica, que se hubiera consultado con un especialista. El mismo Dr. Raigoza, afirma que en los momentos del suceso, se disponía de teléfono y radioteléfono.
El mismo Dr. RAIGOZA, a fl. 80, dice en una respuesta: “Si es posible, detectar por exploración de la herida, si son de carácter superficial o profundas de acuerdo a su clasificación de las heridas, y su respectivo criterio clínico del médico, y la exploración consiste en exploración digital o sea introducir el dedo en la herida, o en su defecto, por una sona (sic) de tipo acranalada (sic), y con esto se detecta la clase de penetración de la herida superficial o profunda….
II DILIGENCIA Y CUIDADO
No estamos al frente de una conducta de DILIGENCIA Y CUIDADO, toda vez que las exploraciones hechas digitalmente, o fueron mal realizadas, o el profesional no las pudo hacer, o no las hizo; pues una vez murió el paciente se vino a determinar que si tenía heridas penetrantes, y en vida, mientras supuestamente se le hicieron las exploraciones, no tenía las heridas penetrantes.
No es una conducta de DILIGENCIA Y CUIDADO, la asumida por el médico del DEPARTAMENTO DE ANTIOQUÍA, toda vez, que no se acató el procedimiento normal para las URGENCIAS, pues estaba frente a un herido que tenía alteración de la integridad física, causada por un elemento cortopunzante, una herida penetrante en el tórax, por lo tanto requería el paciente de una atención inmediata y efectiva; debió el médico, consultar con especialistas, realizar exploraciones digitales con eficiencia, y como no disponía de un hospital o equipos quirúrgicos adecuados para la urgencia, debió remitir al paciente a otro centro médico de mayores recursos, para poder hablar de una verdadera ATENCIÓN DE URGENCIA, pues solamente se le hizo al paciente, ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIA.
No se puede concluir que la conducta médica haya sido de DILIGENCIA Y CUIDADO, toda vez que hay serias contradicciones entre las declaraciones de los testigos como la enfermera MAGNOLIA LOTERO, el Dr. ALBERTO RAIGOZA, las actas de NECROPSIA Y LEVANTAMEINTO DEL CADÁVER, con lo anotado por el médico en la HISTORIA CLÍNICA.
III. RELACIÓN DE CAUSALIDAD
Tantas y tan delicadas contradicciones, rompen la RELACIÓN DE CAUSALIDAD, que debe haber entre los hechos aducidos para demostrar la DILIGENCIA Y CUIDADO, y la conducta desplegada por el agente al servicio del Departamento.
Como el servicio médico de urgencia, es una actividad de alto riesgo, se presume la culpa en el evento de un DAÑO, PRESUNCIÓN que debe ser desvirtuada por la entidad demandada, con la prueba de la diligencia y cuidado, pero si en tal comprobación, en tal proceso de probar, (sic) se genera una alta DUDA, no procede la exoneración.”
Adelantado el trámite del recurso de apelación interpuesto por la parte actora, se ordenó el traslado a las partes y al ministerio público para sus alegaciones finales. A la altura de esta etapa del proceso, unas y otras guardaron silencio.
6. CONSIDERACIONES DE LA SALA
La Sala mantendrá la decisión del Tribunal pero por razones distintas a las expuestas en la providencia apelada, para el efecto, abordará la siguiente metodología que comprenderá la legitimación en la causa por activa, los hechos probados materia del debate, y la legitimación en la causa del demandado.
6.1 Legitimación en la causa por activa.
LUIS GUILLERMO CASTRILLON y ROSA AMELIA VILLADA quienes concurrieron al proceso en calidad de padres de LEONARDO DE JESUS CASTRILLÓN VILLADA, probaron la condición invocada, y por esa vía el interés jurídico para ejercer la acción contenciosa mediante los documentos constituidos por los Registros Civiles de Matrimonio y Nacimiento, visibles en copia auténtica a folios 6 y 16 del cuaderno principal, con los cuales se acredita la calidad de hijo de LEONARDO DE JESUS CASTRILLÓN VILLADA frente a los demandantes. Igual conclusión merece la prueba documental constituida por los Registros Civiles de Nacimiento de los señores ARCADIO DE JESUS, LUZ DORIS, GUILLERMO LEON, AUGUSTO DE JESUS, BLANCA MARGARITA, GLORIA PATRICIA, JUAN DE JESUS, MARIA PIEDAD y LUZ MARINA CASTRILLON VILLADA, visibles en copia auténtica a folios 7 a 15 del cuaderno principal, con los cuales se acredita su condición de hermanos del causante e hijos legítimos de los señores LUIS GUILLERMO CASTRILLON y ROSA AMELIA VILLADA. En consecuencia, la legitimación por activa no merece reproche alguno, pues cada uno de los intervinientes como parte integrante de la actora, demostraron un interés legítimo para el ejercicio de la acción contenciosa.
7.2. Los hechos probados materia del debate
Los documentos incorporados al proceso por la parte demandante, serán tenidos en cuenta por cumplir los requisitos del artículo 254 del C.P.C., lo que de suyo permite a la luz de las normas procesales su valoración probatoria
En efecto, el artículo 253 del C. de P. C. preceptúa que los documentos “[…] se aportarán al proceso originales o en copia. Esta podrá consistir en transcripción o reproducción mecánica del documento.[…]”. Por su parte, el artículo 254 ibidem, establece que las copias tendrán el mismo valor que su original cuando: a) hayan sido autorizadas por notario, director de oficina administrativa o de policía, o secretario de oficina judicial, previa orden del juez, donde se encuentre el original o una copia autenticada. b) Cuando sean autenticadas por notario, previo cotejo con el original o la copia autenticada que se le present. c) Cuando sean compulsadas del original o de copia autenticada en el curso de inspección judicial, salvo que la ley disponga otra cosa, por lo anterior las copias inauténticas o las “fotocopias tomadas de fotocopia” carecen de mérito probatorio.
En este escenario procesal los hechos invocados en la demanda que fueron demostrados en el proceso, son los siguientes:
1. LEONARDO DE JESUS CASTRILLÓ VILLADA falleció el 5 de marzo de 1990, como consecuencia de un “Shock Hipovolémico - Herida por Arma Corto Punzante (ACP).–
2. En la diligencia de levantamiento de cadáver llevada a cabo por el Instituto de Medicina Legal en las instalaciones del hospital en la misma fecha del deces, frente a la descripción de las heridas señaló: “HERIDA REGIÓN PRECORDIAL 1 ½ CMS - HERIDA REGIÓN TÓRAX INF. IZQ. 1 CMS - HERIDA TÓRAX INF. IZQ. 1 CMS - HERIDA REGIÓN SUPERIOR IZQ. ABDOMEN 1 CMS. HERIDA REGIÓN ILIACA IZQ ½ CMS. HERIDA MUSLO IZQ. 1 CMS. HERIDA ANTEBRAZO IZQUIERDO 5 CMS. HERIDA ANTEBRAZO IZQUIERDO 1 CMS.” Las que fueron causadas con arma cortopunzante.
3. En la diligencia de necrópsia practicada en el Hospital San Vicente de Paú, se hizo la siguiente descripción:
“EXAMEN EXTERIOR DEL CADAVER
Cadáver de sexo masculino de 25 años de edad, con livideces en dorso, miembros superiores rígidos, desarrollo físico regular.
Presenta las siguientes heridas causadas por arma corto-punzante.
1.- Herida de 1.5 cms de longitud en región precordial, penetrando a tórax.
2.- Herida de 1 cm de longitud en región anterior e inferior de tórax izquierdo no penetrante a tórax.
3.- Herida de un cm de longitud en zona lateral e inferior de hemitorax izquierdo, no penetrante a tórax.
4.- Herida de 0.5 cms de longitud en región iliaca izquierda con compromiso de piel.
5.- Herida de 1 cm de longitud en región anterosuperior de muslo izquierdo con compromiso de piel y músculo
6.- Herida de 5 cms de longitud en región dorsal de antebrazo izquierdo, con compromiso de piel y músculo.
7.- Herida de 1 cm de longitud en antebrazo izquierdo, con compromiso de piel y músculo.
EXAMEN INTERIOR DEL CADÁVER
Sistema Óseo y Articular: Sin lesiones
Sistema Muscular: Desgarros musculares en el trayecto de las heridas
Sistema Nervioso Central: Sin lesiones.
Cavidad Torácica : Hemotórax izquierdo de 1000 cms, colapso pulmonar izquierdo.
Aparato Respiratorio: Sin lesiones
Aparato Circulatorio: Hemopericardio de 100 cms, herida de ventrículo derecho, causado por la herida número 1.
Arteria Aorta y Pulmonar: Sin lesiones.
Sistema Linfático y Hemotopoyético: Sin lesiones.
4. La historia clínica respectiva da cuenta del estado en que el paciente ingresó al servicio el 4 de marzo de 1990 a las 11 p.m. Indicó que el paciente presentó heridas causadas con arma corto-punzante en tórax, abdomen izquierdo y muslo izquierdo. Se destaca:
“Con las siguientes heridas externas por ACP:
Herida de 1,5 cm en región pericardial izquierda.
Herida de 1 cm en región inferior del tórax izquierdo lado anterior.
Herida de 1 cm en región inferior y lateral del tórax izquierdo.
Herida de 0,5 cm en región iliaca izquierda.
Herida de 1 cm en región anterior y región muslo izquierdo.
Herida de 5 cm en antebrazo izquierdo, región dorsal.
Al explorar digitalmente todas las heridas, se encontró que no eran penetrantes.
Corazón rítmico. Ruidos fuertes; pulmones bien ventilados, sin ruidos anormales.
Igualmente se consignó “se suturan las heridas, se hospitaliza para observación”.
Para el día 5 de marzo de 1990, el paciente es valorado a las 8 a.m. quien fue encontrado en estas condiciones:
“Paciente en mejores condiciones, PA 110/90, pulso 85 x ', rítmico y fuerte. Pálido responde a estímulos muy bien, corazón rítmico. Pulmones bien ventilados. Eficema subcutáneo en Hemotórax izquierdo. Continúa en observación. A las 9:30 “Llama la enfermera porque el paciente está pálido, sudoroso. Con SDR marcado. Entra en paro cardiorrespiratorio. Se realiza masaje cardiovascular. Se intuba y se da respiración. Se realiza Periocardiotomía, la cual fue positiva. No responde a las maniobras de respiración. …Se suspenden maniobras a las 9:50 el paciente fallece a esa hora.
5. A folio 26 de la actuación aparece copia del acta de posesión del doctor Alejandro Sierra Lebrun en el cargo de “Médico Nivel Profesional y Tec. Para la unidad de Salud de Pueblorrico”, acto llevado a cabo ante el Jefe de la Sección de Personal del Servicio Seccional de Salud de Antioquia el 19 de mayo de 1989, y a folio 27 aparece el decreto de nombramiento suscrito por el Gobernador de Antioquia como médico rural o para “servicio social obligatorio en la localidad de Pueblorrico”.
6. En respuesta al requerimiento hecho por el Tribunal de Antioquia, el 11 de septiembre de 1992, el director del Hospital San Vicente de Paúl de Pueblorrico- Antioquia, hizo llegar copia de la historia clínica del fallecido LEONARDO Castrillón Villada, las anotaciones relacionadas con la atención brindada para el día de los hechos coinciden con la prueba documental incorporada al proceso por la demandante, a la cual se hizo referencia.
7. La actora hizo llegar al proceso copia auténtica del dictamen médico rendido ante el Juez 93 de Instrucción Criminal, por el doctor JORGE LEÓN ZAPATA PEÑA - Médico Director de la Unidad de Salud de San Rafael. La Sala observa que si bien la experticia, dentro de la actuación, no se colocó en conocimiento de la parte contraria, durante el trámite del proceso, dicho documento estuvo a su alcance, quien no discutió el contenido del mismo, y en cambio guardó silencio sobre el particula, razón que conduce a tener por saneada la irregularidad y a otorgar valor probatorio al mismo. De la experticia se destaca lo siguiente:
“De hecho la herida de ventrículo es de manejo quirúrgico especializado y en mi concepto el hospital de Pueblorrico carece de esta atención, ahora, la evolución clínica del paciente es la que determina en un momento dado si es o no conveniente su traslado, es decir, puede ser difícil en los momento iniciales diagnosticar una herida de ventrículo que sea leve o pequeña, por lo cual el paciente se deja en observación, sin ser necesario remitirlo basado en los hallazgos clínicos. Por los síntomas y signos redactados en la historia al ingreso del paciente (hallazgos pulmonares y cardiacos normales) es difícil diagnosticar y hasta imposible alguna herida que comprometiera la cavidad torácica o sus órganos, la conducta sería la de dejar al paciente en observación que fue lo que se hizo. Según la historia clínica a las 8 de la mañana aparece con un signo en eficema subcutáneo en hemitorax izquierdo, hasta ese momento y con esta evolución no se podría diagnosticar una herida de corazón, pero si sospechar una herida penetrante a tórax con lesión pulmonar y un posible neumotórax para descartar. Según la historia clínica y la evolución del paciente en ningún momento se presentaron signos o síntomas que hicieran sospechar una herida de corazón o de pericardio, incluso tampoco aparecen signos o síntomas compatibles con un hemotórax. Excepto hasta las 9 y 30 cuando el paciente presenta síndrome de dificultad respiratoria marcada y se comprueba el derrame pericárdico cuando se le realiza la pericardiosíntesis. A las 9 y 30 hubiera sido procedente remitir el paciente ya de que (sic) se tenía un diagnóstico certero pero desafortunadamente falleció a las 9 y 50, mientras se realizaban las maniobras de reanimación.
8. En lo que tiene que ver con la prueba testimonial, se destacan las declaraciones rendidas en la primera instancia así:
MARIA NELLY ATEHORTÚIA ORTÍZ, quien se desempeñaba como enfermera del Hospital San Vicente de Paúl de Pueblorrico, señaló:
“Bueno a mi me tocó recibirlo en el Hospital Local, porque yo estaba de turno como auxiliar de enfermería esa noche, el recibió tratamiento médico oportuno, el médico decidió dejarlo en observación en la unidad Hospitalaria, y estimo que si el médico no ordenó su traslado esa misma noche a otro centro asistencial, era porque el paciente estaba estable, y tenía signos vitales estables y normales…No tengo conocimiento quien lo lesionó a él, lo que si puedo decir es que el paciente presentaba lesiones con arma corto-punzante.
MAGNOLIA DEL SOCORRO LOTERO MENESES, auxiliar de enfermería del centro hospitalario, manifestó:
“Yo me di cuenta que Leonardo fue herido y fue atendido en el Hospital local donde trabajo como auxiliar de enfermería, el día de su muerte estaba prestando mi turno, no se que pasó para que el médico no lo remitiera a otro centro asistencial, según mi concepto, pienso que según criterio de él no lo consideró necesario su remisión, porque no lo veía grave y con signos vitales estables. …Yo no me doy cuenta quien lo hirió a él, pero si tengo conocimiento que fue con arma corto punzante. PREGUNTADO: Sírvase decirle al despacho cuando usted llegó a coger turno a las 7 de la mañana vio al paciente Castrillón y como estaba CONTESTO: Si lo ví cuando llegué y estaba estable, rosadito y conciente de todo y respondía a las preguntas, tenía venas canalizadas con Jarma, y como a las ocho de la mañana en adelante comenzó en crisis de salud, y consistía en ponerse en periodo de sudoración, y pálido y con variaciones en su presión arterial, en ese momento el médico de turno allí presente el Dr. Alejandro Sierra, el empezó a tratarlo nuevamente, que le pusiéramos más droga, más suero, esto no lo indicó el doctor Sierra, y le dedicó toda la mañana a ese paciente, yo nunca oí que el doctor pensara el trasladarlo a otro centro, no recuerdo si otro médico lo vio esa mañana, y no me acuerdo si había esa mañana otro médico disponible.
Por último, fue recibida la declaración del medico general ALBERTO RAIGOZA HERRERA, quien adicionalmente era el director del centro asistencial:
“El día en que ocurrieron los hechos no me encontraba de turno de servicios y atención médica en el hospital, al día siguiente entré a laborar en la institución de salud, el compañero de trabajo dio conocimiento en la entrega de pacientes en lo que llamamos ronda hospitalaria, donde ya conocí dicho cuadro clínico por heridas que él presentaba o sea el paciente Castrillón en mención. Advierto fue criterio clínico del médico tratante y no mío porque yo no fui el médico tratante, el sabía las razones fundamentales….. Con respecto a la versión leída, ha sido costumbre en medios hospitalarios hacer reunión clínica del paciente crítico, o sea el paciente complicado del estado de su enfermedad; las heridas eran de carácter superficial por lo tanto fueron engañosas para que el médico detectara que eran penetrantes profundas, cuando observamos en la ronda clínica, minutos después el paciente falleció y la explicación del compañero Sierra al detectar y explorar las heridas quizá pequeñas, tomó la decisión de no remitirlo, porque su criterio no ameritaba la remisión y al examen de ingreso al medio hospitalario, no las detectó que eran heridas de carácter mortal. No es más, el compañero Sierra se encontraba haciendo el año rural de servicio médico en la población y durante su estadía hospitalaria lo observé como compañero de trabajo con responsabilidad, ética, profesional y como no gozamos con otros medios más suficientes como servicio de especialidad, exámenes para clínicos, como es el caso de los Rayos X el cual no se encuentra en la Institución, por ésta razón, no se practicaron, nuestro hospital de referencia de acuerdo al nivel de complejidad ha sido el Hospital Regional de Caldas, Sección de la cual dependemos por parte del Servicio Seccional de Salud, últimamente pertenecemos a la regional suroeste del C. de Bolívar donde se pueden hacer también remisión de pacientes, cuando ocurrió los hechos que se analizan no pertenecíamos a la Seccional Bolívar sino a Caldas….. Sírvase decir al despacho bajo juramento como se clasifican las heridas. Según la ciencia médica. CONTESTÓ: Las heridas se clasifican en leves, moderadas y graves, si son de carácter superficial o profundas PREGUNTADO. Dígales al despacho bajo juramento una institución hospitalaria como la de Pueblorrico, que clase de heridas puede atender CONTESTÓ: De acuerdo a nuestro nivel de atención médica o nivel de complejidad del hospital local, de donde clasificamos los hospitales de primer nivel, segundo y tercer nivel de atención, atendemos heridas de carácter leves y moderadas, de carácter profundo son de competencia de especialistas, en este caso del cirujano general donde se remite para la respectiva evaluación clínica y exámenes paraclínicos. PREGUNTADO. Dígale al despacho bajo juramento, cuando un paciente tiene pericarditis según el esquema que usted indica a cual clase pertenece? CONTESTÓ: Pertenece al tercer grado, o sea heridas de carácter profundas o graves. Por la complicación de la herida. PREGUNTADO. Dígale al despacho bajo juramento como detecta un médico una enfermedad de este pericarditis CONTESTO: De inmediato es imposible, se detecta ya por una buena exploración clínica con los respectivos exámenes para clínicos aún del especialista, y en el medio local no gozamos de laboratorio clínico ni de especialista, pero si se puede remitir al paciente de acuerdo al criterio médico o por una interconsulta en este caso con el cirujano, o sea por teléfono… PREGUNTADO. Dígale en un Hospital como Pueblorrico es posible hacer exploraciones para detectar la clase de herida y en que consiste: Si es posible, detectar por exploración de la herida si son de carácter superficial o profundas de acuerdo a su clasificación de las heridas y su respectivo criterio clínico del médico, y la exploración consiste en exploración digital o sea introducir el dedo en la herida, o en su defecto, por una sonda de tipo acanalada, y con eso se detecta la clase de penetración de la herida superficial o profunda.. …Las heridas a simple vista fueron de carácter superficial y no profundas de acuerdo a su clasificación, y lo demás lo sabe el compañero que lo examinó por lo tanto no puedo decir como eran las heridas porque fue él quien lo recibió, él me dijo que eran pequeñas y así se las vi yo pero no examine al paciente…. PREGUNTADO: Dígale al despacho bajo juramento, para la fecha de los sucesos cuantos médicos atendían en este municipio. CONTESTÓ: Nosotros en la unidad de salud, laboramos dos médicos, un médico de planta y otro médico rural.
9. Por último, obran las declaraciones de los señores GUILLERMO GALLEGO ZAPATA, PAULINA DEL SOCORRO RIOS, ABELARDO MONTOYA y MARIA PATRICIA FREYDELL CHICA, dirigidas a probar la ayuda económica que la víctima brindaba a su familia
7.3 Legitimación en la causa por pasiva
La parte actora solicitó declarar patrimonialmente responsable al Departamento de Antioquia, por la muerte del joven LEONARDO CASTRILLÓN VILLADA ocurrida el 5 de marzo de 1990, en el Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Pueblorrico Antioquia.
Un análisis detenido de este presupuesto, muestra que la demanda carece de claridad en la causa petendi, pues la parte actora, inicialmente señaló que el joven LEONARDO DE JESÚS CASTRILLÓN VILLADA falleció el 5 de marzo de 1990 a las 9:50 a.m., por cuanto no fue trasladado a un centro de salud que contara con recursos adecuados para un exitoso tratamiento, y además, no se explicó porqué “otros médicos más experimentados no participaron en este caso”. A continuación, alegó que el medico rural ALEJANDRO SIERRA, quien prestaba el servicio social obligatorio en dicha institución, no detectó la magnitud de las heridas de LEONARDO; y por esa razón falleció el lesionado. Bajo ese contexto, resulta imprecisa la imputación hecha al Departamento de Antioquia. En efecto, si responsabiliza a la entidad prestadora del servicio por no haberlo remitido a otro centro de mayor complejidad, o porque no intervinieron en su diagnóstico y terapéutica otros facultativos con mayor experiencia, no sería la entidad demandada la llamada a responder. En cambio, si el responsable es el médico tratante, debido a su falta de experiencia, asignado a dicha plaza por la gobernación de Antioquia para que prestara el servicio rural obligatorio, también resulta discutible la imputación que se hiciera a la entidad regional.
No obstante lo anterior, en el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida por el juzgador de instancia que negó las súplicas de la demanda aseguró que el deceso del joven LEONARDO DE JESÚS CASTRILLO VILLADA ocurrió como consecuencia de la falla en la prestación del servicio médico, pues, no se le prestó una verdadera atención de urgencias; “debió el médico, consultar con especialistas, realizar exploraciones digitales con eficiencia, y como no disponía de un hospital o equipos quirúrgicos adecuados para la urgencia, debió remitir al paciente a otro centro médico de mayores recursos, para poder hablar de una verdadera ATENCIÓN DE URGENCIA, pues solamente se le hizo al paciente, ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIA”.
Los argumentos expuestos para la prosperidad del recurso de apelación están edificados sobre la falla en la prestación del servicio de urgencias, obligación que en todo caso estaba a cargo de la entidad hospitalaria, y en este escenario podemos inferir que la causa petendi tuvo origen en la indebida prestación del servicio médico a cargo de la institución hospitalaria.
Ahora, para establecer si definitivamente el Departamento de Antioquia es la persona jurídica llamada a responder por los eventuales perjuicios sufridos por los demandantes con ocasión de la muerte del señor LEONARDO CASTRILLÓN VILLADA ocurrida el 5 de marzo de 1990 en el Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Pueblorrico, es necesario detenerse en el estudio de la legitimación en la causa por pasiva, y por esa vía, determinar si el daño es atribuible a la persona jurídica cuya responsabilidad se reclama.
Para una mayor claridad, tratándose del régimen de responsabilidad derivado de la prestación del servicio se salud, y sin perder de vista que los hechos ocurrieron en vigencia de la Ley 10 de 1990 mediante la cual se reorganizó el Sistema Nacional de Salud, en el entendido de que la prestación de los servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio público a cargo de la Nación, administrado en asocio de las entidades territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas privadas autorizadas. En cada caso concreto, deberá existir certeza en relación con la persona jurídica que prestó el servicio, su nivel de complejidad, competencias, limitaciones y obligaciones. Para dicha distribución de competencias y obligaciones, el ejecutivo en ejercicio de la función reglamentaria que le es propia, expidió el Decreto 1762 de 199
, mediante el cual organizó el servicio de salud que se prestaría en las entidades municipales, a las cuales les corresponderían las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación en el primer nivel de atención comunal y hospitalario. Por su parte, el Ministerio de Salud definiría cuales de los servicios del primer nivel serían básicos, por lo tanto debían prestarse gratuitamente a toda la población y cuales serían subsidiados por el Estado, debiendo el usuario contribuir en su financiamiento según clasificación socio-económica.
En ese orden de ideas las características de los servicios del primer nivel de atención en el ámbito hospitalario comprendía, según la norma, la consulta general: médica, odontológica, hospitalización de menor complejidad y atención de urgencias, prestación de servicios básicos de apoyo como laboratorio clínico y Rayos X de baja complejidad; suministro de medicamentos esenciales. Igualmente, el equipo mínimo en los servicios del primer nivel de atención en el ámbito hospitalario estaría conformado por: a) Médico; b) Odontólogo; c) Enfermero; d) Auxiliar de Enfermería; e) Auxiliar de Odontología Social; f) Técnico o tecnólogo en promoción social; g) Promotor o tecnólogo de saneamiento ambiental y h) Bacteriólogo.
Lo anterior permite distinguir diversas situaciones que llaman la atención, por un lado, que los servicios de salud en el primer nivel de atención correspondía a las entidades locales o municipales, por otro lado que los hechos ocurrieron en el Hospital San Vicente de Paul de Pueblorrico - Antioquia, entidad local de primer nivel de atención médica, según se desprende de la prueba allegada al proceso; y por último, que la entidad demandada y vinculada al proceso fue el Departamento de Antioquia por los hechos sucedidos en un hospital de primer nivel del orden local.
Aunque al proceso no se incorporaron las normas relacionadas con el acto de creación de la entidad hospitalaria, los elementos que están presentes prueban que dicha entidad no tenía alcance nacional ni tampoco departamental, era del orden local. Se llega a esta conclusión porque la misma institución que prestaba servicios de primer nivel fue transformada en una Empresa Social del Estado del orden Municipal, y en la actualidad goza de esa específica naturaleza “ESE Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Pueblorrico”. Además, la norma legal y su decreto reglamentari, a los que se hizo referencia, atribuyeron a los municipios la prestación de los servicios de salud de primer nivel.
Si bien el Departamento de Antioquia no hizo ninguna observación sobre el particular, y por ese camino se abstuvo de alegar su falta de legitimación, no impide que el juzgador de esta instancia la encuentre probada, pues de faltar dicho prepuesto material de la sentencia favorable, no podrá abordar desde el punto de vista sustancial la responsabilidad que se le imputa a la entidad regional.
Adicionalmente, lo que si observa la Sala al volver sobre la contestación de la demanda, la entidad aceptó que el médico tratante había sido nombrado por el Departamento de Antioquia, y todo sugiere que por esa específica razón aceptó su intervención en el proceso. Sobre este aspecto debe anotarse que la entidad profirió dicho acto para dar cumplimiento al decreto 2396 de 198, que establecía los criterios a los cuales debían ceñirse las direcciones seccionales de salud, para la asignación del servicio social obligatorio, requisito previo para el ejercicio profesional, en concordancia con la dinámica y los criterios de descentralización previstos por la Ley 10 de 199
. En ese sentido la entidad aseguró en la contestación de la demanda que el “Departamento de Antioquia es quien provee a los hospitales de médicos rurales, los cuales son nombrados por el Gobernador escogiendo profesionales titulados como médicos cirujanos en una universidad reconocida por el Gobierno.”
En este escenario procesal cabe precisar que aunque las gobernaciones asignaran las plazas de los médicos rurales, esta competencia obedecía a directrices fijadas por {}{}{}{}{}{}{}{}{}{}la Nación - Ministerio de Salud, y a las políticas establecidas por el gobierno para la profesionalización del ejercicio de la medicina, pero en nada sustituía la prestación del servicio de salud por parte de la entidad hospitalaria municipal, según fuera su naturaleza jurídica. En rigor, las normas vigentes, establecían que las entidades hospitalarias de primer nivel de atención médica pertenecían a los municipios tal y como se desprende del Decreto 1762 de 1990, pues, dicha obligación y prestación social pertenecía a aquellas. Los Departamentos en desarrollo del Decreto 1499 de 1966 tenían entre sus funciones regular en concurrencia con los municipios la prestación del servicio de salud, pero dichas entidades prestaban una asistencia administrativa, financiera y técnica a través de las Secretarías de Salud Departamentales, pero no prestaban el servicio de salud de los hospitales locales, por no ser del resorte de sus competencias. Los razonamientos que se dejan expuestos permiten concluir que las deficiencias o fallas en la atención médica prestada al señor LEONARDO DE JESÚS CASTRILLON VILLADA, resultaban imputables al Municipio de Pueblorrico, ente territorial al que estaba adscrito el Hospital San Vicente de Paúl, razón por la cual la acción debió ejercerse en contra de dicha entidad territorial.
El hecho de que la asignación de las plazas de los médicos rurales correspondiera a la gobernación de Antioquia, dentro de los límites del departamento, no sustituye a la entidad local en la prestación del servicio, su atribución queda limitada a la asignación de las plazas rurales, y aún bajo este escenario, los médicos rurales prestan el servicio a nombre y por cuenta de la respectiva institución hospitalaria.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
FALLA:
CONFIRMASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Quindío el 17 de octubre de 1998, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y PUBLÍQUESE
MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR
Presidenta de la Sala
RUTH STELLA CORREA PALACIO MAURICIO FAJARDO GÓMEZ
ENRIQUE GIL BOTERO RAMIRO SAAVEDRA BECERRA
