ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA - Niega. Caso: Muerte de paciente que ingresó a centro hospitalario con herida de arma de dotación oficial / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD - Calidad, oportunidad y eficiencia / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO - No se configuró / DAÑO ANTIJURÍDICO - Muerte del paciente por heridas de naturaleza mortal
[E]l 25 de diciembre de 2002 Víctor Alfonso Navas fue herido con arma de fuego cuando se encontraba en una fiesta en el barrio Manrique Central de la ciudad de Medellín, donde un sujeto identificado como Camilo (sic), le disparó en dos oportunidades, una en una pierna y otra en la zona del abdomen, siendo esta herida de mayor gravedad. Dado lo anterior, el mismo 25 de diciembre de 2002 Víctor Alfonso Navas Morantes, a las 04:18 am, consultó el servicio de urgencias del centro médico Metrosalud de la ciudad de Medellín, (...) Seguidamente, la Sala encuentra probado que una hora después de haber consultado el servicio de Metrosalud, a las 05:20 am Víctor Alfonso Navas Morantes ingresó a urgencias de la Clínica León XIII del ISS de la ciudad de Medellín, (...) el paciente murió a las 10:35 a.m. en las instalaciones de la Clínica León XIIl del ISS, luego de recibir atención médica quirúrgica y de cuidados intensivos, como consecuencia de un choque hipovolémico, subconsecuente a las heridas recibidas por proyectiles de arma de fuego reportadas como de naturaleza mortal. (...) En este orden de ideas, la sala encuentra acreditado que las lesiones sufridas por la víctima eran de naturaleza mortal, sobre todo aquella causada en el área abdominal que comprometió el intestino grueso y delgado, afectó los vasos hipogástricos y conllevó la pérdida de una gran cantidad de sangre. (...) la Sala de Subsección considera que en el sub judice no se encuentra probada la tardanza en el servicio de salud prestado al paciente Víctor Navas, por el contrario, una vez realizada la línea de tiempo en que sucedieron los hechos es dable inferir que el servicio se suministró de manera oportuna y eficiente (...), se dio dentro de los parámetros de calidad, oportunidad y eficiencia que el ordenamiento jurídico dispone, con el propósito de disminuir el riesgo de muerte a que se encontraba sometido el paciente, al punto que recibió la atención médica quirúrgica que su estado requería y dentro de los términos de oportunidad, sin que haya quedado acreditado lo contrario, pues no obra en el plenario material probatorio que permita corroborar los cargos planteados en la demanda. (...) En síntesis, aunque se encuentra acreditado el daño antijurídico, consistente en la muerte del joven Víctor Alfonso Navas Morantes, no ocurre lo mismo con el segundo elemento configurante de la responsabilidad patrimonial del Estado, pues en el caso de autos, la Sala considera que el daño antijurídico no es imputable a la entidad demandada, toda vez que no quedó acreditado que la prestación del servicio de salud hubiera fallado. NOTA DE RELATORÍA: Con aclaración de voto del consejero Guillermo Sánchez Luque, Al respecto ver las aclaraciones de voto de las providencias 39038 de 2018; 57279 de 2017 y 35796 de 2016.
RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO POR ACTIVIDAD MÉDICA - Títulos de imputación / FALLA DEL SERVICIO - Falla presunta o falla probada / PRINCIPIO DE INTEGRIDAD - Atención oportuna y eficaz
[E]n cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria. (...) Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la "lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz", se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio.
FUENTE FORMAL: CONSTITUCIÓN POLÍTICA - ARTÍCULO 49
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD - Servicio público / PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD - Niveles de complejidad / SERVICIO DE SALUD - Entidades promotoras de salud e instituciones prestadoras de salud / ATENCIÓN INICIAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS - Nivel de atención, grado y complejidad
[L]a salud no sólo puede considerarse desde la perspectiva de un servicio público sino también, y esta es su mayor caracterización, como un derecho fundamental de los asociados, máxime si se tiene en cuenta que está en íntima conexidad con otros derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana y la integridad personal, derechos todos estos que a su vez permiten el ejercicio de otros derechos de la misma estirpe. (...) Ahora bien, en lo que respecta a la prestación del servicio de salud y al sistema de seguridad social en salud, éste se encuentra regulado por la Ley 100 de 1993, según la cual son reglas rectoras del servicio público de salud, la equidad, la obligatoriedad, la protección integral, la libre escogencia, la autonomía de las instituciones, la descentralización administrativa, la participación social, la concertación y la muy importante calidad del servicio, de donde vale (...) Asimismo, la mencionada Ley 100 estableció los niveles de complejidad de las instituciones prestadoras de servicios (Baja, Media y Alta) y los niveles de atención que se prestan respecto a las actividades, procedimientos e intervenciones (Nivel I, Nivel II, Nivel III), a los cuales debe corresponder la prestación de los servicios de consulta médica, hospitalización y, en general, todos los eventos, según su complejidad, donde el tercer nivel de atención incluye aquellas intervenciones o enfermedades de alta complicación y costo, que debido a su complicación requieren para su atención, del nivel más especializado y de la mayor calidad de atención humana, técnica y científica. (...) [E]l Decreto 2174 de 1996 señaló que la atención en salud refiere tanto a los servicios propios del aseguramiento y administración de los recursos que desarrollan las EPS, como a las IPS en sus fases de promoción y fomento, prevención de enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (...) Ahora bien, frente a la prestación del servicio de salud mediante la atención de urgencias, el Decreto 412 de 1992 reglamentó los servicios de urgencias bajo disposiciones aplicables a todas las entidades prestarías de servicios de salud, públicas y privadas, todas ellas obligadas a prestar la atención inicial de urgencia, independientemente de la persona solicitante del servicio (...) Entonces, frente a la atención inicial de urgencia, el mencionado Decreto refirió en su artículo 4º la responsabilidad de las entidades de salud para supeditarla al nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determinara el Ministerio de salud y la fijó desde el momento de la atención hasta que el paciente fuera dado de alta o, en el evento de remisión, hasta el momento en que el mismo ingresara a la entidad receptora.
FUENTE FORMAL: LEY 100 DE 1993 / DECRETO 2174 DE 1996 / DECRETO 412 DE 1992
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD - Regulación normativa / ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS - Debe garantizarse un servicio de atención inmediata / TÍTULO DE IMPUTACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD - Falla probada / CARGA DE LA PRUEBA - Demandante debe demostrar la falta de oportunidad, calidad y eficiencia en la prestación del servicio
[E]l Decreto 806 de 1998 en desarrollo de los artículos 48 y 49 constitucionales garantiza el acceso a los servicios de salud y al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar la salud de los asociados y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal o definitiva de las personas. Y al respecto se concluyó que dentro de los beneficios del sistema de seguridad social en salud, como servicio público esencial y como derecho fundamental de los colombianos, se encuentran la atención inicial de urgencias, la cual debe garantizarse en todo caso y en todo el territorio nacional, como servicio de atención inmediata y sin sometimiento a períodos de espera. Adicionalmente, también debe recordarse que la responsabilidad por la prestación del servicio de salud acude a la falla probada como criterio de imputación, lo que implica que la carga de la prueba se halla en la parte actora que debe demostrar la falta de oportunidad, calidad y eficiencia en la prestación del servicio, elemento que no se configura en el caso de autos. (...) [L]a prestación del servicio de salud el Decreto 412 de 1992 reglamentó los servicios de urgencias y de él se desprende que la atención de urgencias incluye la correcta valoración del paciente desde el instante mismo en que éste ingresa al centro médico, clínico u hospitalario, lo cual implica que la responsabilidad de dichas instituciones se origina, incluso, desde el instante en que el paciente ingresa a sus instalaciones, y aquí nace la obligación de garante de la atención inicial de urgencia y, en consecuencia, del servicio de promoción, protección y recuperación de la salud.
FUENTE FORMAL: DECRETO 806 DE 1998 - ARTÍCULO 48 / DECRETO 806 DE 1998 - ARTÍCULO 49 / DECRETO 412 DE 1992
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN TERCERA
SUBSECCIÓN C
Consejero ponente: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA
Bogotá D.C., dos (02) de mayo de dos mil dieciocho (2018).
Radicación número: 05001-23-31-000-2004-05373-01(40222)
Actor: NUBIA MORANTES AFANADOR Y OTROS
Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES (ISS)
Referencia: ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA (APELACIÓN SENTENCIA)
Descriptor: Confirma la sentencia que negó a las pretensiones de la demanda, por no encontrarse probada la falla médica alegada. Restrictor: Legitimación en la causa / Caducidad de la acción de reparación directa / Presupuestos de la responsabilidad extracontractual del Estado / Régimen de imputación derivado de la actividad médica / El derecho a la salud, la prestación del servicio de salud y la atención en el servicio de urgencias.
Decide la Sala en segunda instancia el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante[1] contra la sentencia proferida el 11 de octubre de 2010, por el Tribunal Administrativo de Antioquía que negó las súplicas de la demanda.
ANTECEDENTES
1. La demanda.
Fue presentada el 21 de julio de 2004 por Nubia Morantes Afanador (madre de la víctima), Norberto Navas Morantes y Orlando Navas Morantes (hermanos de la víctima), quienes mediante apoderado judicial[2] y en ejercicio de la acción de reparación directa contenida en el artículo 86 del C.C.A, solicitaron que se declare administrativamente responsable al Instituto de Seguros Sociales de los perjuicios causados con ocasión de la muerte de Víctor Alfonso Navas Morantes (víctima directa), ocurrida el 25 de diciembre de 2005 como consecuencia en la omisión pronta de la atención del servicio médico.
1.1. Pretensiones
Como consecuencia de la anterior declaración, la parte actora solicitó condenar a la entidad demandada, a pagar a su favor las siguientes sumas de dinero:
- Por concepto de perjuicios morales el equivalente a 1000 smlmv para la señora Nubia Morantes Afanador y 500 smlmv para cada uno de los demás demandantes.
- Por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente, la suma de $2´650.000.oo, correspondientes a los gastos de inhumación del menor Víctor Alfonso Navas Morantes
1.2 Como fundamento de sus pretensiones la parte actora expuso los hechos que la Subsección sintetiza así[3]:
El 25 de diciembre de 2002 falleció Víctor Alfonso Navas Morantes como consecuencia de la "omisión de los funcionarios en la pronta atención del servicio" médico.
Al respecto, los demandantes sostienen que el 25 de diciembre de 2002 la víctima ingresó al centro de atención de urgencias de Metro-salud en Medellín con heridas en una pierna y en el abdomen producto de un arma de fuego, y que debido a las malas condiciones en que se encontraba, fue remitido al Instituto de Seguros Sociales.
Se afirma, además, que el joven Navas Morantes entró al centro asistencial del ISS a las 4:50 am, pero solo fue atendido hasta que su madre allegó las planillas integradas de liquidación de aportes, para acreditar el debido pago al sistema de salud. Entre tanto, el paciente estuvo al interior de la sala de urgencias del Seguro Social sin recibir ningún tipo de asistencia médica, ello aunado a su delicado estado de salud generó la muerte de Víctor Alfonso Navas Morantes.
2. El trámite procesal
Admitida la demanda[4] y noticiado el Instituto de Seguros Sociales[5] de la existencia del proceso, el asunto se fijó en lista.
2.1.- Contestación a la demanda.
El 15 de junio de 2005, el apoderado del Seguro Social – Seccional Santander[6] contestó la demanda, oponiéndose a todas y cada una de las pretensiones por considerar que la atención médica prestada a Víctor Alfonso Navas Morantes fue oportuna y diligente. Adicionalmente alegó como excepciones i) Prestación eficiente, diligente y oportuna del servicio; ii) Inexistencia de la falla en el servicio médico asistencial; iii) Inexistencia de obligación indemnizatoria a cargo del Seguro Social E.P.S; iv) Hecho de un Tercero; v) Inexistencia del daño y vi) Tasación excesiva y no cierta de los perjuicios; cabe resaltar, que ninguna de las excepciones se encuentra sustentada.
2.2.- Practica de pruebas y alegatos de conclusión
El 27 de julio de 2005 el Tribunal Administrativo de Santander abrió el proceso a pruebas[7] y el 8 de agosto de 2007 corrió traslado a las partes por el término de 10 días para que alegaran de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera el concepto de rigor.
El 31 de agosto de 2007 el Instituto de Seguros Sociales - ISS[9] presentó sus alegatos de conclusión, donde concluyó "que la muerte no se presentó por fallas en el prestación del servicio de salud, la muerte se presentó como consecuencia de las heridas que un tercero le propinó al joven VICTOR NAVAS, las cuales le produjeron un choque hipovolémico que no se pudo controlar con las medidas terapéuticas actuales.".
La parte demandante y el Ministerio Público, guardaron silencio en instancia de alegatos.
II. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA
El 11 de octubre de 2010 el Tribunal Administrativo de Antioquía negó a las pretensiones de la demanda[10], por cuanto consideró que:
"De lo expuesto se infiere que la prueba testimonial recepcionada es la única que da cuenta de que el paciente una vez arribó a la IPS Clínica León XIII, no fue atendido por que no fueron presentados sus documentos de identificación; sin embargo, advierte la Sala que la transcripción de la historia clínica efectuada por el Comité Ad- hoc, del Instituto de Seguros Sociales acredita una situación diferente, pues informa el joven VÍCTOR ALFONSO NAVAS MORANTES ingresó a la clínica a las 5:00am, a las 5:20am ingresó para cirugía y las 5:35am se le practicó cirugía.
(...)
En consecuencia, no encuentra razonable la Sala afirmar que la prestación de los servicios requeridos por VÍCTOR ALFONSO NAVAS MORANTES fueron demorados o retrasados, como quiera que no existe medio probatorio alguno dentro del plenario que permita determinar certeramente si el lapso de tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente al centro hospitalario y el inicio de la cirugía, fue prudencial o no, circunstancia que obviamente ameritaba probarse, sin embargo, no fue así.
(...)
En el presente caso refieren también los testigos que no hubo atención por parte del personal médico, partiendo de la base de que el paciente no tenía colocado suero ni sonda alguna a la vista; argumento frente al cual, la Sala se permite indicar que estas circunstancias no son concluyentes para determinar la atención médica de un paciente, pues son los profesionales de la salud quienes están capacitados para conceptuar si se requiere o no de su aplicación; de otro lado, téngase en cuenta que el resumen de la historia clínica obrante a folio 45 da cuenta de que al paciente se le colocó "...sonda vesical, con franca hematura (sic)...", la cual pudo no estar a la vista de los acompañantes de VÍCTOR ALFONSO.
Finalmente, obsérvese que al paciente se le pudo practicar la cirugía, sin embargo, una vez ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos dado el delicado y deteriorado estado de salud que presentaba por la gravedad de las lesiones (herida de vena y arteria iliaca), presentó una hemorragia incorregible, dándose su fallecimiento sobre las 10:35 horas."
III. RECURSO DE APELACIÓN
El 3 de noviembre de 2010 la parte actora interpuso recurso de apelación[11] contra la sentencia de primera instancia y solicitó que dicha providencia sea revocada y en su lugar se concedan las pretensiones de la demanda, por cuanto no se encuentra debidamente probado que la atención prestada por el Instituto de Seguros Sociales a Víctor Alfonso Navas hubiese sido óptima, y que por el momento fue negligente y tardía para la gravedad de las heridas que presentaba.
De igual forma, se expone que aunque el Acta del Comité Médico expresa como el paciente fue atendido inmediatamente y de manera adecuada, considera que, al no haber sido aportado el historial clínico, como lo había solicitado el Tribunal, no puede existir certeza de las conclusiones a las que se llegaron y, contrario a ello, solo existen incertidumbres.
Asimismo, expone no existir coherencia entre lo establecido en el Acta del Comité y el Acta de Necropsia, por cuanto en la primera se manifiesta que ninguna de las dos heridas tiene orifico de salida de bala; mientras que, en la segunda, una de las heridas si tiene orificio, circunstancia que para la parte actora resta credibilidad al aparente buen servicio que brindó la entidad demandada.
En auto del 1 de diciembre de 2010[12] el Tribunal Administrativo de Antioquia concedió el recurso de apelación.
IV. TRÁMITE DE SEGUNDA INSTANCIA
El 7 de febrero de 2011 esta Corporación admitió el recurso de alzada[13] y el 28 de febrero de 2011 corrió traslado a las partes para que presentaran sus alegatos de conclusión y al Ministerio Público para que rindiera el concepto de rigor[14]. Oportunidad que fue aprovechada por la entidad demandada, quien reiteró lo expuesto en la contestación a la demanda.
La parte actora y el Ministerio Público guardaron silencio en instancia de alegatos.
Encontrándose el expediente al despacho y no hallándose ninguna causal que pueda invalidar lo actuado, la Sala procede a emitir sentencia, previas las siguientes:
V. CONSIDERACIONES
La Sala, retomando la problemática jurídica propuesta por la parte actora, precisará el alcance de los conceptos adoptados como ratio decidendi para sustentar su decisión así: 1. Legitimación en la causa, 2. Caducidad de la acción de reparación directa, 3. Presupuestos de la responsabilidad extracontractual del Estado, 4. Régimen de imputación derivado de la actividad médica, 5. El derecho a la salud, la prestación del servicio de salud y la atención en el servicio de urgencias y 6. Caso concreto.
1. Legitimación en la causa
La legitimación en la causa es la "calidad subjetiva reconocida a las partes en relación con el interés sustancial que se discute en el proceso"[16] o, en otras palabras, la legitimación en la causa consiste en la identidad de las personas que figuran como sujetos (por activa o por pasiva) de la pretensión procesal, con las personas a las cuales la ley otorga el derecho para postular determinadas pretensiones. Así, es evidente que cuando la legitimación en la causa falte en el demandante o en el demandado, la sentencia debe ser desestimatoria de las pretensiones.
En el caso concreto, comparecen como demandantes Nubia Morantes Afanador[17]; Orlando Navas Morantes[18] y Norberto Navas Morantes[19], quienes respectivamente adujeron la calidad de madre y hermanos de Víctor Alfonso Navas Morantes (víctima directa); parentescos estos que se encuentran probados con el registro civil de nacimiento de cada uno de los demandantes y de la víctima directa, a partir del cual, se determina el nombre de su progenitora.
Por otra parte, la demanda fue dirigida contra el Instituto de Seguros Sociales Seccional Antioquía, entidad a la que se encontraba vinculada la Clínica León XIII y que la víctima se encontraba afiliada bajó el número de afiliación 60.664.824[20], en donde, fue atendido por urgencias, luego de ser trasladado de la clínica Metrosalud con dos heridas por arma de fuego, situación que es suficiente para tener por acreditada la legitimación en la causa por pasiva.
2.- Caducidad de la Acción de Reparación Directa
La caducidad es concebida como un instituto que permite garantizar el derecho de acceso a la administración de justicia y representa una manifestación clara del principio de seguridad jurídica y de la prevalencia del interés general; cuyos términos están fijados por el artículo 136 del C.C.A., que en su numeral 8º dispone que la acción "de reparación directa caducará al vencimiento del plazo de dos (2) años, contados a partir del día siguiente del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o por cualquiera otra causa".
La caducidad, a diferencia de la prescripción, no se suspende, salvo la excepción consagrada en la Ley 446 de 1998 y el artículo 21 de la Ley 640 de 2001[21], y sólo se interrumpe, de acuerdo con el artículo 143 del Código Contencioso Administrativo, con la presentación de la demanda que cumpla los requisitos y formalidades previstas en el Código Contencioso Administrativo[22]. Tampoco admite renuncia y de encontrarse probada, debe ser declarada de oficio por el juez.
En el caso concreto, la Sala prevé que la muerte de Víctor Alfonso Navas Morantes tuvo lugar el día 25 de diciembre del 2002, lo que en principio indica que el término de caducidad vencería el 26 diciembre del 2004, y la parte actora presentó la demanda de acción de reparación directa el 21 de julio de 2004, es decir, dentro del término legal que establece el numeral 8 del artículo 136 del C.C.A.
3.- Presupuestos de la responsabilidad extracontractual del Estado
Con relación a la responsabilidad del Estado, la Carta Política de 1991 produjo su "constitucionalización" al erigirla como garantía de los derechos e intereses de los administrados y de su patrimonio, sin distinguir su condición, situación o interés.
De lo dispuesto en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado, se desprende que esta tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por su acción como por su omisión, ya sea atendiendo a los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional o cualquier otro.
En síntesis, la responsabilidad extracontractual del Estado se configura con la demostración del daño antijurídico y de su imputación a la administración.
El daño consiste en el menoscabo del interés jurídico tutelado y la antijuridicidad en que él no debe ser soportado por el administrado, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o, porque es "irrazonable," sin depender "de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración."[24].
La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas – daño especial, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto, tal como lo determinado el precedente de la Corporación
"(...) La circunstancia de que los hechos relatados en la demanda sean constitutivos de una falla del servicio, o conformen un evento de riesgo excepcional o puedan ser subsumidos en cualquier otro régimen de responsabilidad patrimonial de los entes públicos, es una valoración teórica que incumbe efectuar autónomamente al juzgador, como dispensador del derecho ante la realidad histórica que las partes demuestren (...)".[25]
Finalmente, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede ser concebida simplemente como una herramienta destinada a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo[26] que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
4. Régimen de imputación derivado de la actividad médica
Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria[27].
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación[28], "... en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización...".
Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende:
"... los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz"[30].
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la "lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz", se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional:
"La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad. La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir. Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal "que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada"[31].
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que
"todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud"[32].
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional:
"Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
"Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional:
-Debe ser integral:
"(...) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento[33], así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente[34] o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud".
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica:
"La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.). Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización – más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (...) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)"[36] (subrayado fuera de texto).
5 El derecho a la salud, la prestación del servicio de salud y la atención en el servicio de urgencias
De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, modificado por el Acto Legislativo No. 02 de 2009, la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, a quien le corresponde garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud[37].
Sin embargo, tal como lo ha pregonado insistentemente la Corte Constitucional,[38] la salud no sólo puede considerarse desde la perspectiva de un servicio público sino también, y esta es su mayor caracterización, como un derecho fundamental de los asociados, máxime si se tiene en cuenta que está en íntima conexidad con otros derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana y la integridad personal, derechos todos estos que a su vez permiten el ejercicio de otros derechos de la misma estirpe.
En cuanto a la caracterización del derecho a la salud como fundamental del ser humano, la Corte constitucional ha dicho:
"la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal, para pasar a proteger el derecho 'fundamental autónomo a la salud'[39]. Para la jurisprudencia constitucional (...) no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.[40]" (Subraya la Sala)
Asimismo, en el Derecho Convencional, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, aprobado por la Ley 74 de 1968, dispone en el numeral primero del artículo 12 que "Los Estados Partes en el presente pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental", y en el numeral segundo añade que "entre las medidas que deberán adoptar los Estados partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para... d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad." (Resalta la sala).
Por su parte el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General No. 14, aprobada en el año 2000, señala que "la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos...8. El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos...En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud. 9. El concepto del "más alto nivel posible de salud", a que se hace referencia en el párrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado. Existen varios aspectos que pueden abordarse únicamente desde el punto de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona. Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud. ... 13. La lista incompleta de ejemplos que figura en el párrafo 2 del artículo 12 sirve de orientación para definir las medidas que deben adoptar los Estados. En dicho párrafo se dan algunos ejemplos genésicos de las medidas que se pueden adoptar a partir de la definición amplia del derecho a la salud que figura en el párrafo 1 del artículo 12, con la consiguiente ilustración del contenido de ese derecho, según se señala en los párrafos siguientes:... Apartado d) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a establecimientos, bienes y servicios de salud. 17."La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad". (apartado d) del párrafo 2 del artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones..." (Resalta la Sala).
Pues bien, nótese que de acuerdo con estos preceptos el derecho a la salud, entendido como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud, supone, entre otras medidas, el establecimiento de condiciones que aseguren que todas las personas tendrán acceso igualitario y oportuno a los correspondientes servicios médicos y hospitalarios y por consiguiente, toda decisión, disposición o acuerdo que establezca requisitos o imponga limitaciones, en uno y en otro caso, caprichosos, poco razonables, que miren más a la conveniencia del intermediario o del prestador del servicio y no al derecho del paciente, o que finalmente hagan nugatorio el derecho a la salud, debe ser tenida como una decisión, disposición o convenio que viola las normas imperativas que regulan ese derecho fundamental y por ende le debe sobrevenir el consecuencial juicio negativo de valor.
Ahora bien, en lo que respecta a la prestación del servicio de salud y al sistema de seguridad social en salud, éste se encuentra regulado por la Ley 100 de 1993, según la cual son reglas rectoras del servicio público de salud, la equidad[41], la obligatoriedad[42], la protección integral[43], la libre escogencia[44], la autonomía de las instituciones[45], la descentralización administrativa[46], la participación social[47], la concertación[48] y la muy importante calidad del servicio[49], de donde vale, igualmente, la pena resaltar que dentro de las características básicas del sistema general de salud, se encuentra el ingreso de todos los colombianos al régimen de seguridad social en aras de garantizar la salud de la población colombiana, mediante la debida organización y prestación del servicio público de salud y la atención de urgencias en todo el territorio nacional.
Asimismo, la mencionada Ley 100 estableció los niveles de complejidad de las instituciones prestadoras de servicios (Baja[51], Media[52] y Alta[53]) y los niveles de atención[54] que se prestan respecto a las actividades, procedimientos e intervenciones (Nivel I, Nivel II, Nivel III), a los cuales debe corresponder la prestación de los servicios de consulta médica, hospitalización y, en general, todos los eventos, según su complejidad[55], donde el tercer nivel de atención incluye aquellas intervenciones o enfermedades de alta complicación y costo, que debido a ello requieren para su atención, del nivel más especializado y de la mayor calidad de atención humana, técnica y científica.
A la sazón, el Decreto 2174 de 1996 señaló que la atención en salud refiere tanto a los servicios propios del aseguramiento y administración de los recursos que desarrollan las EPS, como a las IPS en sus fases de promoción y fomento, prevención de enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, cuya calidad está dada por el conjunto de características técnico – científicas, humanas, financieras y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios. Entendiendo por sistema el conjunto de instituciones, normas, requisitos y procedimientos indispensables que deben cumplir sus integrantes para garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio, a un costo razonable y con el mínimo riesgo posible.
Ahora bien, frente a la prestación del servicio de salud mediante la atención de urgencias, el Decreto 412 de 1992 reglamentó los servicios de urgencias bajo disposiciones aplicables a todas las entidades prestatarías de servicios de salud, públicas y privadas[57], todas ellas obligadas a prestar la atención inicial de urgencia, independientemente de la persona solicitante del servicio[58], en cuyo efecto se adoptaron las siguientes definiciones:
"1. URGENCIA. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.
2. ATENCION INICIAL DE URGENCIA. Denominase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.
3. ATENCION DE URGENCIAS. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.
4. SERVICIO DE URGENCIA. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad.
5. RED DE URGENCIAS. Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patologías de urgencia, apoyado en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud.
La red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios"[59].
Entonces, frente a la atención inicial de urgencia, el mencionado Decreto refirió en su artículo 4º la responsabilidad de las entidades de salud para supeditarla al nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determinara el Ministerio de salud y la fijó desde el momento de la atención hasta que el paciente fuera dado de alta o, en el evento de remisión, hasta el momento en que el mismo ingresara a la entidad receptora.
En segundo lugar, debe quedar igualmente claro que si bien el mencionado decreto refiere la responsabilidad de la entidad prestadora de salud desde el momento de la atención, éste momento ha de entenderse desde el instante mismo en que el paciente ingresa al centro médico, clínico u hospitalario, lo cual implica que tal responsabilidad se origina, incluso, cuando el paciente ingresa a sus instalaciones, y aquí nace la obligación de garante de la atención inicial de urgencia y, en consecuencia, del servicio de promoción, protección y recuperación de la salud[60].
Finalmente, dentro de las normas aplicables a la época de los hechos, corresponde referir el Decreto 806 de 1998 según el cual, en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar la salud de los asociados y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad. Bajo este entendido, al Estado le corresponde garantizar los beneficios del sistema de salud, en forma directa o a través de terceros, con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud[61].
Entonces, observa la Sala que dentro de los beneficios del sistema de seguridad social en salud, como servicio público esencial y como derecho fundamental de los colombianos, se encuentran las atenciones de urgencia, entre estas, la atención inicial de urgencias[62], la cual debe garantizarse en todo caso y en todo el territorio nacional[63], como servicio de atención inmediata y sin someterse a períodos de espera. Así lo colige esta Sala de Subsección frente al artículo 62[64] del último Decreto mencionado.
6.- Caso concreto
El principal problema jurídico que plantea esta Sala de Subsección, consiste en determinar si en el caso de autos se reúnen los presupuestos constitucionalmente establecidos para la declaración de la responsabilidad extracontractual en cabeza de la entidad demandada, es decir, primeramente, el daño antijurídico, y en caso afirmativo, si el mismo resulta fáctica y jurídicamente atribuible – imputable a la entidad demandada.
En el sub judice, la Sala encuentra acreditado el daño antijurídico consistente en la lesión del derecho a la vida de Víctor Alfonso Navas Morantes, quien falleció el 25 de diciembre de 2002, en Medellín - Antioquía, según consta en el correspondiente registro civil de defunción[65].
Por otra parte, en lo que respecta a la imputación del daño antijuridico a la entidad demandada, con relación a las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron los hechos que conllevaron a la muerte de Víctor Alfonso Navas Morantes, en el Acta de Inspección Judicial con Levantamiento de Cadáver[66] la Sala observa que el 25 de diciembre de 2002 Víctor Alfonso Navas fue herido con arma de fuego cuando se encontraba en una fiesta en el barrio Manrique Central de la ciudad de Medellín, donde un sujeto identificado como Camilo (sic), le disparó en dos oportunidades, una en una pierna y otra en la zona del abdomen, siendo esta herida de mayor gravedad.
Dado lo anterior, el mismo 25 de diciembre de 2002 Víctor Alfonso Navas Morantes, a las 04:18 am[67], consultó el servicio de urgencias del centro médico Metrosalud de la ciudad de Medellín, en cuya hoja de historia clínica se anotó que el paciente ingresó "muy pálido y en malas condiciones", producto de dos heridas de bala que recibió durante una riña; y debido a la situación crítica en que se encontraba fue remitido en ambulancia a la Clínica León XIII, perteneciente al Instituto de Seguros Sociales.
Es importante resaltar que de la atención prestada por la Clínica Metrosalud, sólo obra en el plenario un folio con fecha del 25 de diciembre de 2002 a las 04:18 am, en el que se estipulan las malas condiciones en que se encontraba la víctima, la medicación que se le recetó y la remisión al Instituto de Seguros Sociales a fin de que se le brindará una mejor atención[68].
Seguidamente, la Sala encuentra probado que una hora después de haber consultado el servicio de Metrosalud, a las 05:20 am Víctor Alfonso Navas Morantes ingresó a urgencias de la Clínica León XIII del ISS de la ciudad de Medellín, donde según consta en el Acta del Comité Ad-hoc N° 124/2003[69] ingresó "pálido e hipolenso (sic), con el abdomen defendido y doloroso a la palpación", con una herida en flanco izquierdo, sin orificio de salida, y otra en región femoral derecha sin orificio de salida; frente a lo cual recibió la siguiente atención:
"A las 05:20 horas. Cirugía: Se pasa a cirugía, se piden tres unidades de glóbulos rojos. Presión Arterial 112/62, frecuencia cardiaca de 72/minuto. En malas condiciones generales, con palidez mucocutánea, sin signos de irritación peritoneal.
A las 05:35 horas. Se interviene, se encuentra herida de vasos hipogástricos izquierdos, de colon transverso y yeyuno, se deja el paciente empaquetado con gasas.
A las 6:20 horas. Cirugía Vascular entra (sic) a la cirugía para colaborar en la intervención del paciente, quien encuentra herida de vena y arteria ilíaca derecha, y colaterales izquierdas, en cercanía al uréter, las cuales se ligan. Es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos.
A las 10:35 horas. Con hemorragia incorregible, el paciente fallece."
(...)
El paciente fallece como consecuencia de las heridas recibidas por el proyectil del arma de fuego, llegó en muy malas condiciones a la Clínica León XIII, por las pérdidas Sanguíneas presentadas."
Así las cosas, el acta de auditoria médica o resumen de la historia clínica señala que el paciente murió a las 10:35 a.m. en las instalaciones de la Clínica León XIIl del ISS, luego de recibir atención médica quirúrgica y de cuidados intensivos, como consecuencia de un choque hipovolémico, subconsecuente a las heridas recibidas por proyectiles de arma de fuego reportadas como de naturaleza mortal.
En el mismo sentido, el protocolo de necropsia N° 02.4914, practicado el 26 de diciembre de 2002 a las 08:30 a.m. por el Instituto Nacional de Medicina Legal[70], estableció que la víctima presentó dos orificios de proyectil, el primero de 0.5 cm de diámetro en el tercio superior antero-interno del muslo derecho, con orifico de salida de 0.7c.m., en el tercio medio externo del mismo muslo; y el otro con entrada de proyectil de 0.5 c.m. de diámetro en el flanco inferior izquierdo, sin orificio de salida.
Del examen interior realizado al cadáver se asentó que presentaba como lesiones en el sistema muscular "Heridas hemorrágicas en la trayectoria de los proyectiles.", en el sistema nervioso "extremadamente pálido. Hemorragia subaracnoidea 420 gramos.", en el aparato circulatorio "hemorragias en la subendocárdicas izquierda sobre el tabique (sic) ligadura de la arteria iliaca interna y sin lesiones y venosos del lado izquierdo de la pelvis.".
En razón a los diferentes exámenes practicados el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, concluyó:
"la muerte de quien en vida respondió al nombre de Víctor Alfonso Navas Morantes, fue consecuencia natural y directa del choque hipovolémico por anemia aguda a heridas de vasos pélvicos, intestino delgado y grueso producidos por proyectil de arma de fuego de baja velocidad con efecto de naturaleza mortal. (...).
Asimismo, en el protocolo de balística elaborado el mismo 26 de diciembre por Medicina Legal[71] se observa que la víctima recibió dos impactos de bala con orificios de entrada en el miembro inferior derecho y el abdomen, de las cuales el miembro inferior derecho refleja un orificio de salida en la parte posterior, mientras que el proyectil que ingresó por el abdomen fue recuperado mediante procedimiento quirúrgico.
En este orden de ideas, la sala encuentra acreditado que las lesiones sufridas por la víctima eran de naturaleza mortal, sobre todo aquella causada en el área abdominal que comprometió el intestino grueso y delgado, afectó los vasos hipogástricos y conllevó la pérdida de una gran cantidad de sangre.
Sin embargo, la parte actora alega que la principal causa de muerte de Víctor Navas fue la atención médica omisiva y tardía, con fundamento en que el paciente ingresó al centro de urgencias del ISS a las 4:50, pero debido a que no tenían consigo las planillas integradas de liquidación de aportes que acreditaban el pago de dichos aportes, solo fue atendido hasta que la madre de Víctor Navas se dirigió a la residencia familiar y regresó con los documentos solicitados.
A la sazón, obran en el plenario las manifestaciones rendidas el 14 de noviembre de 2006 por Nubia Morantes Afanador[72], madre de la víctima y demandante, quien afirmó que ante la negativa para atender a su hijo en urgencias de la Clínica León XIII, por no tener los documentos que acreditaban la afiliación al sistema, se dirigió hasta su casa de habitación en busca de tales documentos, y regresó al centro clínico "siendo las cuatro y media o cinco de la mañana"
Pese a estas manifestaciones, la Sala de Subsección considera que en el sub judice no se encuentra probada la tardanza en el servicio de salud prestado al paciente Víctor Navas, por el contrario, una vez realizada la línea de tiempo en que sucedieron los hechos es dable inferir que el servicio se suministró de manera oportuna y eficiente.
Así, debe recordarse que Víctor Alfonso Navas Morantes, consultó el servicio de urgencias del centro médico Metrosalud a las 04:18 a.m.[74] y la parte actora expone en su escrito de demanda que el paciente "fue remitido con carácter urgente por el Médico NARCISO POSADA [de Metrosalud] (...) a las 4.50 A.M", con destino a la Clínica León XIII del ISS.
Ahora bien, en atención a que la hora en que la víctima arribó al ISS no quedó directamente acreditada en el plenario, la Sala considera que ella se puede inferir con aplicación de las reglas de la experiencia, por lo menos de forma aproximada. Es así como se considera que el desplazamiento entre Metrosalud y la Clínica León XII pudo tardar hasta 20 minutos, tiempo estimado para retirar el paciente y transportarlo en ambulancia, de modo que la llegada al ISS debió darse aproximadamente hacía las 5:10 a.m., en donde "A las 05:20 horas. Cirugía: Se pasa a cirugía, se piden tres unidades de glóbulos rojos. Presión Arterial 112/62, frecuencia cardiaca de 72/minuto. En malas condiciones generales, con palidez mucocutánea, sin signos de irritación peritoneal", la cual al parecer se extiende hasta más allá de las "6:20 horas" cuando el "Cirugía (sic) Vascular entra a la cirugía para colaborar en la intervención del paciente, quien encuentra herida de vena y arteria ilíaca derecha, y colaterales izquierdas, en cercanía al uréter, las cuales se ligan [fueron corregidas]. [trasladando el paciente] a la Unidad de Cuidados Intensivos."
Igualmente, si el paciente y sus acompañantes arribaron a la Clínica León XIII aproximadamente a las 5:10 a.m., tendría que ser ésta la hora en que Nubia Morantes Afanador, madre de la víctima, salió a recoger los documentos solicitados para la atención de su hijo, en cuyo efecto se encuentra el testimonio del señor Jorge Álvaro Jiménez Cano[75] quien manifestó haber acompañado a la señora Morantes Afanador a recoger los documentos y al cuestionársele sobre el tiempo transcurrido en el trayecto, respondió: "Póngale un intermedio de cuarenta a cincuenta minutos mas (sic) o menos, es que uno coge taxi, ir a buscar a la carrera unos papeles siempre se demora".
Así las cosas, si Nubia Morantes Afanador salió en busca de los documentos en el mismo instante en que llegó al ISS, esto es a las 5:10 a.m., y en el recorrido gastó un mínimo de 40 minutos, fuerza concluir que su llegada de nuevo a la Clinica León XII tuvo lugar hacia las 5:50 a.m. hora en la que Víctor Navas ya se encontraba en cirugía, inferencia lógica que desvirtúa el dicho de los demandantes, según el cual Víctor Alfonso Navas Morantes sólo fue atendido hasta que su madre allegó los documentos de autoliquidación y pago de los aportes.
Decantados de esta manera los hechos que han quedado probados frente al servicio de salud brindado a Víctor Alfonso Navas Morantes, la Sala quiere recordar las precisiones conceptuales dispuestas como parte de la ratio decidendi de esta providencia, en donde, entre otras, se dijo que la prestación del servicio de salud el Decreto 412 de 1992 reglamentó los servicios de urgencias y de él se desprende que la atención de urgencias incluye la correcta valoración del paciente desde el instante mismo en que éste ingresa al centro médico, clínico u hospitalario, lo cual implica que la responsabilidad de dichas instituciones se origina, incluso, desde el instante en que el paciente ingresa a sus instalaciones, y aquí nace la obligación de garante de la atención inicial de urgencia y, en consecuencia, del servicio de promoción, protección y recuperación de la salud[77].
En consonancia, también se mostró que el Decreto 806 de 1998 en desarrollo de los artículos 48 y 49 constitucionales garantiza el acceso a los servicios de salud y al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar la salud de los asociados y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal o definitiva de las personas.
Y al respecto se concluyó que dentro de los beneficios del sistema de seguridad social en salud, como servicio público esencial y como derecho fundamental de los colombianos, se encuentran la atención inicial de urgencias, la cual debe garantizarse en todo caso y en todo el territorio nacional, como servicio de atención inmediata y sin sometimiento a períodos de espera.
Adicionalmente, también debe recordarse que la responsabilidad por la prestación del servicio de salud acude a la falla probada como criterio de imputación, lo que implica que la carga de la prueba se halla en la parte actora que debe demostrar la falta de oportunidad, calidad y eficiencia en la prestación del servicio, elemento que no se configura en el caso de autos.
Dado lo anterior, en el sub examine debe concluirse que aunque Víctor Alfonso Navas Morantes había sufrido dos heridas por arma de fuego de naturaleza mortales, el servicio de urgencias brindado por la Clínica León XIII de Medellín, se dio dentro de los parámetros de calidad, oportunidad y eficiencia que el ordenamiento jurídico dispone, con el propósito de disminuir el riesgo de muerte a que se encontraba sometido el paciente, al punto que recibió la atención médica quirúrgica que su estado requería y dentro de los términos de oportunidad, sin que haya quedado acreditado lo contrario, pues no obra en el plenario material probatorio que permita corroborar los cargos planteados en la demanda.
Y, frente a la inconformidad expuesta por la parte demandante en su recurso de apelación, esto es, darle credibilidad al Acta Medica AD-HOC aun cuando no obrara en el expediente el historial clínico del cual se pudiera confrontar lo concluido; debe preverse que este medio de prueba fue allegado dentro del debate probatorio sin que fuera objeto de tacha alguna por parte de los demandantes, contrario sensu, la Sala considera que en lo que importa al caso, esto es, los tiempos de atención, resulta coherente con el restante material probatorio y, aunque se equivoca en cuanto al número de orificios de salida, es evidente que este es un error meramente mecanográfico, toda vez que allí se habla de la cirugía adelantada para extraer el proyectil alojado en los intestinos del paciente y corregir los daños causados por dicho proyectil, de modo que este hecho no configura una falla en la prestación del servicio.
Asimismo, cuando la historia clínica fue requerida por el Tribunal Administrativo de Antioquia y la entidad demandada allegó el acta que contiene el resumen y auditoria de la misma, la parte actora no se opuso ni tachó la prueba así allegada, pese a que contaba con la opción de agotar los recursos judiciales, contradecir y oponerse a la prueba y manifestar su inconformismo, dentro de la oportunidad procesal correspondiente.
En síntesis, aunque se encuentra acreditado el daño antijurídico, consistente en la muerte del joven Víctor Alfonso Navas Morantes, no ocurre lo mismo con el segundo elemento configurante de la responsabilidad patrimonial del Estado, pues en el caso de autos, la Sala considera que el daño antijurídico no es imputable a la entidad demandada, toda vez que no quedó acreditado que la prestación del servicio de salud hubiera fallado.
En consecuencia, la Sala confirmará la sentencia proferida el 11 de octubre de 2010 por el Tribunal Administrativo de Antioquía, por las razones aquí presentadas.
En mérito de lo expuesto la Subsección C de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, administrando justicia en nombre la de la República de Colombia y por autoridad de la ley.
R E S U E L V E
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 11 de octubre de 2010 por el Tribunal Administrativo de Antioquía, por lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas
TERCERO: Devuélvase el expediente al Tribunal de origen una vez ejecutoriada la presente sentencia.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
| JAIME ENRIQUE RODRÍGUEZ NAVAS Magistrado | GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Magistrado Aclaró voto Cfr. Rad.39038/18; Rad. 57279/17#2 y Rad. 35796/16#2y3. |
JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA
Presidente de la Sala
[1] Fls.167 - 171 C.P
[2] Fls 1 – 3 C1
[3] Fls.11-14 C.1
[4] Fls.24 C.1
[5] Fls.25 reverso C.1
[6] Fls.28 - 36 C.1
[7] Fl 41 y reverso C. 1
[8] Fl.142 C.1
[9] Fls.143 - 145 C.1
[10] Fls.158 - 165 C.P
[11] Fl. 167 - 171 C.P
[12] Fl 172 C1
[13] Fls.176 C.P
[14] Fl.178 C.P
[15] Fls.192 - 194 C.P
[16] Corte Constitucional. Sentencia C- 965 de 2003.
[17] Obra registro civil de nacimiento de Víctor Alfonso Navas Morantes, victima directa, y en el que se acredita que la señora Nubia Morantes Afanador es su madre (Fls.10 C.1)
[18] Obra registro civil de nacimiento de Orlando Navas Morantes, hermano de la víctima (Fls.10 C.1)
[19] Obra registro civil de nacimiento de Norberto Navas Morantes, hermano de la víctima directa (Fls.11 C.1)
[20] Fls.45 C.1
[21] ARTICULO 21. SUSPENSION DE LA PRESCRIPCION O DE LA CADUCIDAD. La presentación de la solicitud de conciliación extrajudicial en derecho ante el conciliador suspende el término de prescripción o de caducidad, según el caso, hasta que se logre el acuerdo conciliatorio o hasta que el acta de conciliación se haya registrado en los casos en que este trámite sea exigido por la ley o hasta que se expidan las constancias a que se refiere el artículo 2o. de la presente ley o hasta que se venza el término de tres (3) meses a que se refiere el artículo anterior, lo que ocurra primero. Esta suspensión operará por una sola vez y será improrrogable". (Subrayado fuera de texto)
[22] Consejo de Estado, Auto de fecha 2 de marzo de 2001, Rad. 10909.
[23] Consejo de Estado, Auto de fecha 26 de marzo de 2007, Rad. 33372.
[24] Corte Constitucional, sentencia C-254 de 2003.
[25] Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia de 20 de febrero 1989, expediente: 4655. Así mismo se dijo en sentencia de 14 de febrero de 1995, expediente: S-123 que: "(...) la Sala precisa que sí es posible en materia de juicios de responsabilidad extracontractual del Estado, la aplicación del principio iura novit curia, pero siempre teniendo en cuenta que a través de él no se puede llegar a la modificación de los fundamentos fácticos de la pretensión, expuestos en el libelo, los cuales constituyen su causa petendi y son los precisados por el actor, y no otros (...)".
[26] "En consecuencia, la función de la responsabilidad extracontractual (sic) no puede ser ni única ni primariamente indemnizatoria. Tiene que ser, ante todo, preventiva o disuasoria, o se trataría de una institución socialmente absurda: ineficiente". PANTALEÓN, Fernando. "Cómo repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las Administraciones públicas)", en AFDUAM, No.4, 2000, p.174.
[27] Consejo de Estado – Sección Tercera, sentencia de 12 de mayo de 2011, Exp. 19.835.
[28] Sentencias de agosto 31 de 2006. Exp. 15772; octubre 3 de 2007. Exp. 16.402; 23 de abril de 2008, Exp.15.750; 1 de octubre de 2008, Exp. 16843 y 16933; 15 de octubre de 2008, Exp. 16270; 28 de enero de 2009, Exp. 16700; 19 de febrero de 2009, Exp. 16080; 18 de febrero de 2010, Exp. 20536; 9 de junio de 2010, Exp. 18.683.
[29] Sentencia de 23 de septiembre de 2009, Exp. 17.986.
[30] Sentencia de 7 de octubre de 2009. Exp. 35656.
[31] Corte Constitucional, sentencia T-104 de 2010.
[32] Corte Constitucional, sentencia T-1059 de 2006.
[33] Que comprende, a su vez, diversas obligaciones: a) de habilidad y diligencia, referida la primera a aquellos supuestos en los que produzca un daño antijurídico como consecuencia de un diagnóstico, intervención o atención médica en un campo para el que el profesional, o la institución médica no tenga la aptitud o el personal idóneo en la especialidad necesaria, o de no consultar con un especialista, o de incumplirse el deber de aconsejar la remisión del paciente; b) obligación de medio técnicos, consistente en la existencia del material adecuado "para que el trabajo a realizar pueda efectuarse en condiciones normales de diagnóstico y tratamiento"; así como en el "mantenimiento en correcto estado de funcionamiento de los aparatos", ámbito en el que cabe incluir la profilaxis necesaria, y; c) obligación de continuidad en el tratamiento". FERNANDEZ HIERRO, José Manuel. Sistema de responsabilidad médica., ob., cit., pp.257 a 269.
[34] En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T- 136 de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa
[35] Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006; T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007.
[36] Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655.
[37] Artículo 49. Modificado por el Acto Legislativo No 02 de 2009. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
[38] Ver entre otras las sentencias T- 185 de 2009, T-589 de 2009 y T- 195 de 2011.
[39] Corte Constitucional. Sentencia T- 845 de 2006.
[40] En la sentencia T- 736 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte consideró que imponer costos económicos no previstos por la ley a una persona para acceder a la servicio de salud que requiere "(...) afecta su derecho fundamental a la salud, ya que se le imponen límites no previstos en la ley, para que acceda a su tratamiento y a la vez la entidad se libra de su obligación de brindar integralmente los tratamientos y medicamentos al paciente." Puede verse sentencia T- 438 de 2004.
[41] Equidad. El sistema general de seguridad social en salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la selección adversa.
[42] Obligatoriedad. La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este sistema y del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o capacidad de pago.
[43] Protección integral. El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud.
[44] Libre escogencia. El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadores de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley.
[45] Autonomía de las instituciones. Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.
[46] Descentralización administrativa. La organización del sistema general de seguridad social en salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas del orden nacional que participen del sistema adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación descentralizada.
[47] Participación social. El sistema general de seguridad social en salud estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del sistema general de seguridad social en salud y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Será obligatoria la participación de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de carácter público.
[48] Concertación. El sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los consejos nacional, departamentales, distritales y municipales de seguridad social en salud.
[49] Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.
[50] Numeral 2º del artículo 159 de la Ley 100 de 1993: Garantías de los afiliados.
[51] Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayoría servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.
[52] Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.
[53] Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
[54] Los Niveles de Atención en la Salud se definen como la capacidad que tienen todos los entes prestadores de servicios de salud y se clasifican de acuerdo a la infraestructura, recursos humanos y tecnológicos.
[55] atención de urgencias de especialidades básicas y subespecialidades tales como: Cardiología, Neumología, Gastroenterología, Neurología, Dermatología, Endocrinología, Hematología, Psiquiatría, Fisiatría, Genética, Nefrología, Cirugía General, Ortopedia, Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología, Cirugía pediátrica, Neurocirugía, Cirugía plástica, entre otras; cuidado crítico adulto, pediátrico y neonatal, atención de partos y cesáreas de alta complejidad, laboratorio e imagenología de alta complejidad, atención odontológica especializada, otros servicios y terapias de apoyo para rehabilitación funcional.
[56] Calidad de la atención es el conjunto de características técnico- científicas, materiales y humanas que debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios, para alcanzar los efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida saludables y a un costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus afiliados. Sus características son: oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad, suficiencia, seguridad, integralidad e integridad, racionalidad lógico-científica, costo-efectividad, eficiencia, humanidad, información, transparencia, consentimiento y grado de satisfacción de los usuarios.
[57] Artículo 1º. Campo de aplicación. Las disposiciones del presente Decreto se aplicarán a todas las entidades prestatarias de servicios de salud, públicas y privadas.
[58] Artículo 2º ibídem.
[59] Artículo 3 ibídem.
[60] Artículo. 49 constitucional.
[61] Artículo. 2º del Decreto 806 de 1998.
[62] Artículo 16 ibídem. Atención inicial de urgencias. El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención inicial de urgencias. El costo de los servicios será asumido por la Entidad Promotora de Salud o administradora del Régimen Subsidiado a la cual se encuentre afiliada la persona o con cargo al Fosyga en los eventos descritos en el artículo precedente.
[63] Artículo 41 ibídem. Cobertura en diferentes municipios. Los beneficiarios de la cobertura familiar podrán acceder a los servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, siempre que todos los miembros que componen el grupo familiar, cotizantes o no, se encuentren afiliados a la misma Entidad Promotora de Salud. En este caso, para la prestación de los servicios, si la entidad promotora correspondiente no tiene cobertura en el lugar de residencia, deberá celebrar convenios con las entidades promotoras de salud del lugar o en su defecto, con las instituciones prestadoras de servicios de salud. En todo caso las entidades promotoras de salud deberán garantizar la atención en salud a sus afiliados en casos de urgencias en todo el territorio nacional.
[64] Artículo 62. Excepciones a los períodos mínimos de cotización. Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencia.
En ningún caso podrá aplicarse períodos mínimos de cotización al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS-S, sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recién nacido en el formulario correspondiente.
[65] Fls.6 C.1
[66] Fls 56 – 58 C1
[67] Fl 51 C1
[68] Fl.51 C.1
[69] Fls 45-47 C1
[70] Fls 84 – 87 C1
[71] Fl 88 C1
[72] Fls 125 – 127 C1
[73] Fl 126 C1
[74] Fl 51 C1
[75] Fls 129 – 132c C1
[76] Fl 130 C1
[77] Artículo. 49 constitucional.
