RESPONSABILIDAD MEDICA - Prueba de la falla en el servicio / PRUEBA DIRECTA - Prueba indiciaria
En materia de responsabilidad médica, la jurisprudencia actual ha sostenido que en los casos en que no sea posible acreditar la falla mediante una prueba directa, dicho título de imputación podrá acreditarse mediante una prueba indiciaria, la cual apreciada en su conjunto conduzca a arribar a una única conclusión cierta para establecer el juicio de responsabilidad, pues, el indicio constituye uno de los medios de prueba permitido en nuestro estatuto procesal, a cuyos términos el hecho indicador deberá estar plenamente probado en el proceso por cualquiera de los medios probatorios, para así inferir la existencia de otro hecho no conocido. De cara a este concepto, tratándose del régimen de responsabilidad médica, deberán estar acreditados en el proceso todos los elementos que configuran la responsabilidad de la administración, de manera que le corresponde a la parte actora acreditar el hecho dañoso y su imputabilidad al demandado, el daño y el nexo de causalidad entre estos, para la prosperidad de sus pretensiones. En suma, en cumplimiento del artículo 177 del C. de P. C., incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, y por lo tanto, corresponde a la parte actora probar los hechos por ella alegados. En el caso particular, los distintos elementos de juicio incorporados al proceso, relacionadas con la atención, valoración, procedimientos, terapéutica y medicamentos suministrados a la paciente, prueban que la entidad hospitalaria no incurrió en la falla del servicio alegada por la parte demandante.
FALLA EN EL SERVICIO MEDICO - Inexistencia / ACCIDENTE QUIRURGICO -No era previsible ni resistible
Para la Sala, los facultativos que intervinieron a la paciente no estaban en condiciones de prever la anormalidad anatómica que presentaba la señora MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, pues, las impresiones radiológicas y ecográficas no arrojan resultados específicos para este tipo de compromisos. Las imágenes no permitían advertir la anomalía consistente en que la vesícula prácticamente desembocaba en el colédoco. Dicha anomalía fue observada durante el procedimiento quirúrgico, al retirar la vesícula, se alcanzó a comprometer el colédoco en 1.5 cm. Para corregir dicho accidente se practicó una hepatoyeyunostomía, y se colocó un dren externo para que circulara el líquido de las vías biliares. Ante la imposibilidad de prever dicho accidente quirúrgico, los facultativos intraoperatoriamente aplicaron el procedimiento respectivo para corregir la afectación del colédoco. Dicho procedimiento era el requerido para corregir la falla, y así se hizo. No obstante, la paciente no dio una respuesta favorable, por el contrario, todo sugiere que con posterioridad sufrió una estreches de las vías biliares, que condujeron a una obstrucción total con las consecuencia ya conocidas. Aunque la historia clínica no menciona expresamente que la paciente se hubiera retirado accidentalmente el dren, y que la falta del mismo hubiera colaborado en el mal pronóstico, no debe perderse de vista que cuando se presentó el 27 de febrero de 1996 en el servicio de urgencias, se solicitó Colangiografía por Tubo en T que mostró un no llenado de vías biliares, circunstancia que empeoró el estado general de la paciente y la presencia de los síntomas de ictericia. Como quedó anotado el 25 de mayo de 1996, le realizaron exploración de vías biliares. Anastamosis hepatoyeyunal T-T en Y de Roux, por aumento de la ictericia, que obligó a la corrección de la estenosis de anastamosis hepatoyeyunal, por presentar “Estenosis del conducto hepático derecho”. Como reincidieron los episodios de colangitis y estenosis del hepático derecho, se aplicó manejo percutáneo para lograr drenaje biliar externo y/o dilatación ductal. No obstante los esfuerzos realizados, el 10 de octubre del mismo año, se intentó dilatación del hepático derecho y tutor biliar externo, sin ser posible por extrema friabilidad del tejido hepático y choque durante el procedimiento. Con todo, la paciente presentó encefalopatía hepática, y como consecuencia de dicho compromiso falleció días después. En consecuencia para la Sala la entidad no incurrió en falla del servicio, pues el accidente quirúrgico para entonces no era previsible ni resistible. Dicha anomalía anatómica de la vía biliar no pudo ser establecida previamente con los exámenes pre operatorios de rigor para la colelitiasis diagnosticada y por la cual iba a ser intervenida. Los elementos de juicio que están presentes indican que el daño no le es imputable a la entidad pública, puesto que se agotaron todos los esfuerzos físicos y médicos, se siguió el protocolo exigido para el momento, el procedimiento, la terapéutica y se suministraron los medicamentos necesarios. No obstante lo anterior, con posterioridad a la colecistectomía y hepatoyeyunestomía, realizada el 29 de diciembre de 1995, la paciente no reaccionó favorablemente ni a la cirugía ni al tratamiento brindado. No hubo una respuesta orgánica favorable, y dicha situación no puede imputarse a la entidad demandada, si se observa que después de reconstruida la vía biliar como consecuencia de la lesión sufrió una estrechés de esta, que finalmente desencadenó en una obstrucción total de las vías biliares, y el estado de salud de la paciente se agravó, sufrió un deterioro progresivo y por esa razón se derivaron todos los procesos de colangitis, cirrosis biliar, encefalopatía hepática y muerte.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA
SECCION TERCERA
Consejera ponente: MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR
Bogotá, D.C., quince (15) de abril de dos mil diez (2010)
Radicación número: 66001-23-31-000-1998-00625-01(17837)
Actor: HERNAN GRISALES PEREZ Y OTROS
Demandado: HOSPITAL SON JORGE DE PEREIRA
Referencia: ACCION INDEMNIZATORIA
Resuelve la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda el 30 de noviembre de 1999, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.
1. ANTECEDENTES:
El 5 de noviembre de 1997 el grupo familiar conformado por el señor HERNAN GRISALES PEREZ y otro, mediante apoderado debidamente constituido, en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda en contra del Departamento de Risaralda y el Hospital San Jorge de Pereira, para que fueran declarados patrimonialmente responsables por la muerte de MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, y en ese sentido solicitaron se hicieran las siguientes declaraciones y condenas:
“1. EL DEPARTAMENTO DE RISARALDA Y LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA es administrativamente responsable de la muerte de MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, ocurrida dentro del marco de circunstancias de que da cuenta el presente proceso.
2. Como consecuencia de la declaratoria anterior, se condene a LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA a pagar a los actores los PERJUICIOS MORALES SUBJETIVOS, recibidos así:
PERJUICIOS MORALES
Por el dolor recibido se presumen, por la jurisprudencia nacional, para el esposo, los hijos, los hermanos y los nietos. Se reconocen para quienes demuestren ser DAMNIFICADOS.
A: HERNAN GRISALES PEREZ – ESPOSO – 2.600 GRS ORO
WISTON L. GRISALES O. – HIJO – 2600 GRS ORO
DOREY LUCIA OSORIO – HIJA – 2600 GRS ORO
LUBIN LEONCIO HERNANDEZ – DAMN – 1300 GRS ORO
ANGY YULIANA HERNANDEZ O. – NIETA – 1300 GRS ORO
MARIA LUCENID OSORIO ZAPATA – HERMANA – 1300 GRS ORO
MARIA NIDIA OSORIO ZAPATA – HERMANA – 1300 GRS ORO
MARIA IDALY OSORIO ZAPATA – HERMANA – 1300 GRS ORO
INTERESES: Las condenas causarán intereses comerciales corrientes dentro de los seis meses siguientes a la ejecutoria del proveído correspondiente; de allí en adelante serán moratorios.
3. Al fallo se le debe dar cumplimiento en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A.
4. Para el cabal cumplimiento de lo dispuesto en los referidos artículos del C.C.A. se expedirán las copias de la sentencia, con constancias de ejecutoria, y de los poderes vigentes, con destino a los entes demandados y a los actores, haciendo precisión sobre cual o cuales de las copias resultan idóneas para la efectividad de los derechos reconocidos (art. 115 C.P.C.). Igualmente se harán las comunicaciones de ley.”
En demanda separada el 29 de octubre de 1998 HORACIO DE JESUS OSORIO YEPES y otro, mediante apoderado debidamente constituido, en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda en contra del Hospital Universitario San Jorge de Pereira por la muerte de MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, en estos términos:
“1. LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA es administrativamente responsable de la muerte de MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, ocurrida dentro del marco de circunstancias de que da cuenta el presente proceso.
2. Como consecuencia de la declaratoria anterior, se condene a LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA a pagar a los actores los PERJUICIOS MORALES SUBJETIVOS, recibidos así:
PERJUICIOS MORALES
Por el dolor recibido se presumen, por la jurisprudencia nacional, para el padre y los hermanos. Se reconocen para quienes demuestren ser DAMNIFICADOS.
A: HORACIO DE JESUS OSORIO YEPES – PADRE - 2.600 GRS ORO
HORACIO DE JESUS OSORIO ZAPATA – HERMANO – 1300 GRS ORO
LUIS ANGEL OSORIO ZAPATA – HERMANO – 1300 GRS ORO
MARIA LUZDARI OSORIO ZAPATA – HERMANA – 1300 GRS ORO
MARIA ROSALBA OSORIO ZAPATA – HERMANA – 1300 GRS ORO
JESUS MARIA OSORIO ZAPATA – HERMANO – 1300 GRS ORO
INTERESES: Las condenas causaran intereses comerciales corrientes dentro de los seis meses siguientes a la ejecutoria del proveído correspondiente; de allí en adelante serán moratorios.
3. Al fallo se le debe dar cumplimiento en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A.
4. Para el cabal cumplimiento de lo dispuesto en los referidos artículos del C.C.A. se expedirán las copias de la sentencia, con constancias de ejecutoria, y de los poderes vigentes, con destino a los entes demandados y a los actores, haciendo precisión sobre cual o cuales de las copias resultan idóneas para la efectividad de los derechos reconocidos (art. 115 C.P.C.). Igualmente se harán las comunicaciones de ley.”
2. HECHOS
La causa petendi de ambas acciones se contrae a los siguientes hechos:
1º. Mediante ordenanza 014 de 9 de marzo de 1995 “El “Hospital Universitario San Jorge de Pereira”, se transformó, en una Empresa Social de Estado, entidad descentralizada del orden departamental con categoría especial tercer nivel de atención, adscrita al Departamento de Risaralda.
2º. MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA fue intervenida quirúrgicamente el día 29 de diciembre de 1995 en el Hospital Universitario de San Jorge de Pereira por el médico cirujano Dr. Cabrales, según se informa en la historia clínica 312310, y para la fecha contaba con 38 años de edad.
“El diagnóstico pre-operativo fue COLELITIASIS. O sea “cálculos en los conductos biliares y más particularmente en la vesícula biliar”. La intervención practicada fue COLECISTECTOMIA (cirugía inicialmente programada) más HEPATOYEYUNOSTOMIA o ANASTOMOSIS HEPATICO – YEYUNAL – DRENAJE en T (cirugía coyuntural que hubo que hacer a consecuencia de la lesión accidental del colédoco).
3º. Durante la cirugía, y tal como consta en la historia clínica, se presentó una lesión accidente con pérdida de más o menos 1,5 cm de colédoco.
Dentro de la misma cirugía se efectuaron los procedimientos posteriores para TRATAR dicha lesión accidental.
4º. Sin embargo, y como consecuencia del “DAÑO COLATERAL” causado a la paciente MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, ésta comenzó un complejo cuadro clínico, de ICTERICIA OBSTRUCTIVA, que la historia permite advertir, y desencadenó en el fallecimiento de la paciente el 8 de noviembre de 1996, como consecuencia del daño colateral producido durante la intervención.
La historia clínica, así como los dictámenes médico-legales emitidos sobre el particular, prueban la relación de causalidad entre el daño colateral causado en la cirugía el 29 de diciembre de 1995 y el daño final – la muerte de la paciente – ocurrida el 8 de noviembre de 1996.
El actor sobre las circunstancias particulares del caso sostuvo:
“Ejemplo claro de las circunstancias graves derivadas del DAÑO COLATERAL producido durante el procedimiento quirúrgico es la nota que aparece en la historia clínica de fecha 11 06 96 (cerca de 6 meses después de la primera cirugía y 15 días después de la segunda).
“Junta de Decisiones.
Dra. Covo, Dr. Marín, Dr. Ramírez.
Se considera, debido a la estenosis del hepático derecho, puede estar cursando con una atrofia de la vía biliar, se habla de evaluar la posibilidad de dilatar dicha estenosis y colocar una prótesis auto – expansible, o tratar de drenar el hepático derecho por vía percutánea para llegar directamente al yeyuno; se habla de la posibilidad de enviar a Manizales”.
El 4 del mismo mes había habido otra junta de decisiones.
Otro:
La cirugía (colangiografía transparientohepática) practicada el 25 de mayo de 1996 (5 meses después del accidente quirúrgico), que buscaba indudablemente, tratar de aliviar el DAÑO CAUSADO, tuvo como diagnóstico pre – post operativo la “colangitis, estenosis anastomosis hepáticoyeyunal”.
La ictericia iba en aumento, lo que hizo que la cirugía se convirtiera en urgente.
Y otro:
El diagnóstico que aparece en la historia clínica con fecha 19 de julio de 1996 es contundente: “Ictericia Obstructiva”.
Otra:
Cuando al final del proceso se decidió remitir a la paciente a Medellín, falleció en el mismo hospital antes de que ello fuera posible.
5o. La parte actora manifestó que según la historia clínica se trataba de un “Colédoco normal”. Además el informe de la ecografía de vías biliares practicada por el Dr. Jorge Iván Ospina el 3 de octubre de 1995 a la paciente, permite llegar a la misma conclusión, pues, no indicó nada en relación con la presunta anomalía anatómica y por el contrario concluyó en su diagnóstico que se trataba de una COLELITIASIS.
6º. Consideró que la entidad demandada incurrió en una falla probada del servicio, según se observa de las particulares circunstancias de las cuales informa la historia clínica y que son explicadas por la lex artis, que configuran una conducta negligente, omisiva, o por lo menos no ajustada a lo exigido del personal médico que atendió a la paciente.
“A ellas nos referimos en los hechos subsiguientes.
En la remisión que el servicio de consulta externa hace al de cirugía general se anota dicho diagnóstico, de colecistolitiasis.
Y en la anotación que el servicio de cirugía hace a la remisión quedó claro que el diagnóstico era de COLELITIASIS sintomática, demostrada por la ecografía, y que se programaba para cirugía.
La historia clínica señala otra circunstancia, interesante y digna de especial análisis.
No hay en ella alguna de la presunta anomalía anatómica del conducto biliar presentada (sic) como “excusa” por el cirujano. Ni examen patológico ni necropsia clínica.”
A continuación, el 3 de diciembre de 1997 la parte actor dentro del término concedido para ello corrigió la demanda presentada a nombre de HERNAN GRISALES PEREZ y otros, en el sentido de excluir como demandado al Departamento de Risaralda, por lo tanto la demanda quedaría dirigida únicamente contra la Empresa Social del Estado Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
3. ACTUACION PROCESAL EN PRIMERA INSTANCIA
3.1 Admisión de la demanda.-
El 16 de diciembre de 1997 el Tribunal Administrativo de Risaralda admitió la demanda dentro del proceso instaurado por el señor HERNAN GRISALES PEREZ y otro; y el 12 de noviembre de 1998 la admitió respecto del proceso instaurado por el señor HORACIO DE JESUS OSORIO ZAPATA y otro. Oportunamente el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en ambos procesos descorrió el traslado de la demanda y se opuso a las distintas pretensiones Aceptó unos hechos y negó otros, se refirió a todo el procedimiento practicado y finalmente concluyó que los elementos de juicio que están presentes acreditan la ausencia de falla en la prestación del servicio médico, pues, la entidad prestataria del servicio demostró la diligencia y cuidado. Concluyó que aunque está acreditada la existencia del daño sufrido por la paciente, no así la relación de causalidad entre uno y otro. Finalmente, propuso a manera de excepción “la Ausencia de Responsabilidad Administrativa”
Además de acuerdo con las particularidades que rodearon el caso llegó a las siguientes conclusiones:
“Al respecto es menester, tener en cuenta los siguientes hechos que a todas luces demuestra que la muerte de la señora Osorio Zapata, no fue producto de imprudencia o negligencia del personal médico o paramédico de este centro asistencial.
1.- La paciente tenía una variante anatómica de la presentación de la implantación de la vesícula al colédoco, que solamente pudo ser detallada en la Colecistectomía realizada el 29 – 12 – 95 por el Doctor Rodolfo Cabrales.
2.- Que el Doctor Cabrales, es un cirujano experto, que para la fecha de la cirugía había ya realizado unas 238 colecistectomias, encontrando una vesícula litiásica con drenaje anómalo, dado por cístico filiforme de más o menos 2 milímetros de longitud y 2 mm de diámetro, lo que generó una lesión accidental de colédoco con pérdida de más o menos 1.5 cms de colédoco, el cual era de aproximadamente 0.6 cms de diámetro.
3.- Que dicha lesión del colédoco fue corregida en el mismo acto quirúrgico realizado el día 29 – 12 – 95, tal como quedó registrado en el informe Quirúrgico, suscrito por el Dr. Cabrales y el Dr. Pardo.
4.- Que la paciente toleró bien el tratamiento realizado, al implantarle una sonda en T que se le había dejado como tutor; el cual debía llevar durante cuatro meses, y con el cumplimiento de las órdenes médicas y la asistencia de los controles, se habrían podido corregir los problemas que generaban su anomalía anatómica.
5.- “Que tal como está registrada en su propia historia clínica, la paciente estuvo asintomático por unos tres meses, como lo refieren sus exámenes de control, pero al retirarse voluntariamente y por sus propios medios, la sonda en T, se le ocasionó una estenosis de la anastamosis realizada, lo cual desarrolló una ictericia y colangitis que degeneró en una sepsis que le produjo su muerte.”
…..
“Las pruebas anteriores acreditan entonces la ausencia de falla del servicio en la atención prestada a la paciente y demostrada la ausencia de falla en la prestación del servicio médico, la entidad encargada del mismo queda exonerada de responsabilidad patrimonial. Es cierto que está acreditada la existencia del daño sufrido por la paciente pero no la relación de causalidad de dicho daño con la atención médica brindada en el Servicio de Urgencias de este Hospital, lo que ha hecho presumir la falla del servicio de la entidad demandada, en la medida en que el resultado dañoso no era el normalmente esperado como producto de la intervención médica; y precisamente la circunstancia de que el cumplimiento de la prestación médica estuvo a cargo del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, es lo que hace, en virtud de la presunción aquí enunciada, que nos correspondía acreditar que ésta se desarrolló en debida forma.”
Dentro del término de contestación de la demanda, la Empresa Social del Estado llamó en garantía a la Compañía de Seguros la Previsor. El Tribunal en autos de 17 de abril de 1998 y 5 de marzo de 1999 aceptó el llamamiento en garantía en ambos procesos y la compañía seguros dentro del término concedido para ello se opuso en ambas actuaciones, por un lado a las pretensiones propuesta y por otro, propuso a manera de excepciones “La ausencia del falla del servicio”, pues consideró que el personal médico y el equipo asistencial de la entidad demandada no solo fue diligente sino que actuó conforme a las prescripciones que aconseja el conocimiento médico profesional en circunstancias como las que sirven de fundamentó a las pretensiones de los demandantes. – “Es más cuantas veces acudió en procura de aliviar sus dolores fue atendida con diligencia y cuidado por las personas encargadas de prestar, (sic) su labor jamás fue desatendida por el contrario la Historia Médica deja entrever las innumerables ocasiones en que fue solícitamente recibida por los encargados del servicio asistencial”; “Inexistencia de la obligación de indemnizar perjuicios o reembolsar suma alguna de dinero a cargo de LA PREVISORA S.A. y a favor del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por configurarse la causal de exclusión prevista en la póliza y de la cual da cuenta la carátula de la misma como claramente se advierte con la simple lectura de la misma.-” y “culpa de la víctima. Da cuenta la historia clínica que registra todo el proceso que culminó con la muerte de Doña María del Socorro, que ésta contra la expresa prohibición médica optó por retirarse voluntariamente y por su propios medios la sonda en T lo cual al decir del cuerpo médico ocasiono una estenosis de la anastamosis realizada, lo que generó una ictericia y colangitis que determinó la sepsis que le ocasionó la muerte.”
Mediante autos de 29 de mayo de 1998 y 2 de julio de 1999, el Tribunal Administrativo de Risaralda, decretó las pruebas pedidas por las partes oportunamente En auto de 2 de junio de 1998, se fijó fecha y hora para llevar a cabo audiencia de conciliación, la cual fracasó por falta de ánimo conciliatorio de la entidad demandada
En auto de 7 de octubre de 199el Tribunal de origen ordenó correr traslado a las partes para alegar de conclusión, y al señor agente del Ministerio Público para que rindiera concepto de fondo. En esta etapa unos y otros presentaron sus intervenciones finales.
Vencida la etapa de alegaciones finales dentro del proceso instaurado por el grupo familiar representado por el señor HERNAN GRISALES PEREZ, el Tribunal en auto de 15 de febrero de 1999, previa petición de la entidad demandada decretó la acumulación de ambos procesos
En este estado, nuevamente decretó la etapa de alegaciones finales. La parte actora solicitó acceder a las súplicas de la demanda por estar presentes los elementos que comprometen la responsabilidad de la administració, el accidente quirúrgico, según el dictamen pericial, y según las pruebas allegadas, obedeció a una falta de diligencia y cuidado por parte del cirujano, pues el mismo era previsible y evitable, según las leyes de la ciencia médica.
…
“Al contrario de lo que afirma la contestación de la demanda en el sentido de que (f. 72) “Es cierto que está acreditada la existencia del daño sufrido por el paciente, pero no la relación de causalidad de dicho daño con la atención médica” el dictamen médico legal, repetimos es contundente al describir la cadena factica: sección del colédoco, estenosis de la anastomosis, colangitis a repetición; al hacerse la estenosis se produce una ictericia obstructiva y se lleva a cabo colangitis que puede llevar a una sepsis generalizada; la encefalopatía se produce porque hay una falla hepática por el aumento de la bilirrubina al haber obstrucción de la vía biliar, la cual retrógradamente va al encéfalo y produce la encefalopatía, de la falla hepática se produce la encefalopatía metabólica y de ésta se origina la muerte.”
4. Las conclusiones a las cuales llega la contestación de la demanda (f. 74) son endebles y se contradicen con sus propias argumentaciones anteriores.
4.1. Si la paciente tenía una variante anatómica de la presentación de la implantación de la vesícula al colédoco, ello era una situación PREVISIBLE (y EVITABLES o RESITIBLES accidentes quirúrgicos como el sucedido), según las reglas de la medicina, como lo dijimos en la demanda, como lo dice la propia demanda, (sic) como lo dicen los testigos, incluyendo el propio cirujano negligente.
…..
4.3. ¿Que la lesión fue corregida?
Es sofística la afirmación. Si es cierto que se hicieron los procedimientos quirúrgicos inmediatos a la sección accidental de colédoco, indicados por la ciencia médica.
Pero,”corrección” de las consecuencias en sentido estricto clínico no pudo existir, porque como ya vimos hay relación o nexo causal entre la lesión y el proceso patológico que culminó con la muerte de la paciente.
4.4. El dictamen médico – legal, prueba reina en este caso, no encuentra ninguna relación entre el retiro de la sonda, que no se probó que hubiera sido voluntario por parte de la paciente (acaso “masoquista” o “suicida”) y el proceso que culminó con la muerte.”
4.5. Las patologías clínicas anteriores a la cirugía donde se presentó la falla del servicio no produjeron la muerte. Al respecto, el dictamen médico legal tantas veces aludido es claro. Una cosa es que por dichas patologías haya procedido la cirugía. Otra muy distinta, es que en ésta se haya producido el accidente quirúrgico.
Es perfectamente posible afirmar que si el accidente no hubiera sucedido, y los resultados de la cirugía hubieran sido los previamente previstos la paciente no hubiera sido víctima del proceso que culminó con su muerte.
Lo dijo el propio cirujano interveniente: “SI NO HUBIERA HABIDO LESION DEL COLEDOCO, NO HUBIERA HABIDO NECESIDAD DE LA ANASTAMOSIS BILIOENTERICA”. Y no hubiera advenido todo lo que advino para la paciente, después de la cirugía reconstructiva. La ictericia obstructiva es bien diferente de una no obstructiva.
5. Sobre lo afirmado a modo de “guisa” por el apoderado de la aseguradora llamado en garantía (folio 99) solo cabe responder que parece que no se leyó la demanda pues, repetimos, nunca hemos dicho que a la víctima se le haya atendido mal o no atendido antes y después de la cirugía del 29 de diciembre. Dijimos y lo reafirmamos que hubo una falla durante el procedimiento quirúrgico de ese día exacto causalmente nexada con su muerte, como lo dice el dictamen médico – legal. No fue una cadena de malas atenciones. Pre y pos accidente quirúrgico. El cuidado fue diligente y sin reproche. La falla es temporalmente ubicable. Precisa e inconfundible.”
……
8. La insinuación de la defensa en el sentido de que la paciente se retiró voluntariamente la sonda en T o dren, no es ni siquiera compartida por el cirujano Cabrales quien declara que la paciente “manifestó que inadvertidamente se le había salido” otro médico, el Dr. Galvis, citado por Cabrales (f. 26) habla de “expulsión del dren”. Cabrales anotó “se le salió”, “haberse caído”, “en forma accidental”.
Es de anotar que el dictamen médico- legal no encuentra ninguna incidencia de este episodio en el desencadenamiento del proceso que culminó con la muerte de la señora Osorio Zapata.
Debe descartarse cualquier “culpa” de la víctima en el agravamiento de su estado.”
“La parte actora considera que toda la argumentación conceptual que tuvimos oportunidad de hacer en la demanda, ha encontrado asiento fáctico dentro del proceso.
Las variaciones anatómicas son comunes, cualquiera sea la estimación estadística, y por lo tanto previsible, como resistibles los accidentes de ellas derivados.
….
Como dice Sabiston y Lyerly (página 12 de la demanda) complicaciones como la sucedida, “son previsibles mediante…. técnicas quirúrgicas minuciosas durante la operación”…. El conocimiento detallado de la anatomía del sistema de conductos biliares y de las arterias y venas asociadas al mismo es esencial para realizar la cirugía biliar CON NIVELES ADECUADOS DE SEGURIDAD. Las anomalías del sistema ductal que son quirúrgicamente importantes son los cuadros de conducto cístico muy largo o muy corto, los cuadros de conducto cístico que discurre por detrás del colédoco hasta introducirse por la parte izquierda o posterior, y los cuadros de fusión de un conducto cístico largo con el colédoco, con el cual puede compartir una pared común”.”
Por su parte la entidad hospitalaria demandada solicitó negar las súplicas de la demanda por las siguientes razones
“En la remisión que hicieron de la paciente se acompañó una ecografía de vías biliares de octubre 3 de 1995, donde el Doctor Jorge Iván Ospina diagnosticó la existencia de una COLELITIASIS.
Dicha atención de remisión señala que hacía 10 años sufría de cólicos biliares e intolerancia grasa. La ecografía de vías biliares e hígado de octubre 3/95 era compatible con una Colelitiesis.
…..
La cirugía realizada fue una Colicistectomía más hepatoyeyunostomía, drenaje en T.
En la descripción de los hallazgos operatorios, los procedimientos y complicaciones podemos señalar lo siguiente:
1.- Vesícula litiásica con drenaje anómalo a colédoco dado por cístico filiforme de más o menos 2 mm de longitud y 2 mm de diámetro.
En declaración rendida bajo la gravedad de juramento por el Cirujano ante el Tribunal Contencioso Administrativo el Doctor Rodolfo Adrián Cabrales Vega, señaló que la señora María del Socorro Osorio Zapata, acudió a Consulta Externa del Hospital con un cuadro clínico de Colelitiasis, por lo que se le realizaron los exámenes preoperatorios pertinentes y se programó para cirugía electiva, cirugía que se llevó a cabo el día 29 de diciembre de 1995.
Durante la realización de dicho procedimiento quirúrgico, se detectó una anomalía anatómica en la inserción de la vesícula biliar al colédoco. Esa detección de la anomalía anatómica, se observó después de haber seccionado el aparente conducto cístico.
Tras la resección de la vesícula biliar; se evidenció que lo que intraoperatoriamente se había identificado como el cístico, era realmente el colédoco, pues la paciente presentaba una variante anatómica excepcional, como era la ausencia del conducto cístico e inserción anómala de la vesícula en el colédoco.
Refiere el galeno que una vez detectada la sección del colédoco, esto obligó a realizar una derivación bilio-entérica (hepatoyeyunostomía), para lo cual, contó con la colaboración de los Doctores Adolfo Pardo Carmona y Víctor Castrillón, Médicos Especialistas en cirugía.
La paciente quedó con un dren exterior localizado en el sitio de la anastomosis (unión del intestino con el colédoco), con el fin de prevenir la estenosis.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria y la Colangiografía por la sonda en T. que fue tomada varios días después, mostraba permeabilidad de la anastomosis.
….
El cirujano trató de mantener permeable el trayecto fistuloso, con una nueva sonda de nelaton delgada; sin embargo, la producción de bilis a través de esa sonda fue escasa.
A folio 193 del mismo cuaderno, se lee nota del 16 de julio de 1996, a través de la cual se remite la paciente a un examen radiológico, la cual refiere: “coledocolitiasis hace siete meses (se salió), hace dos meses fue intervenida y le dejaron tubo en T, el cual se salió hace dos semanas, actualmente con ictericia, dolor del hipocandrío derecho y prurito de piel. Diagnóstico: Litiasis residual vía biliar”.
…….
En el momento de la intervención quirúrgica del 29 de diciembre de 1995 el cirujano dejó registrado en la Historia Clínica de la señora Osorio, como se puede ver a folio 151 del cuaderno tres lo siguiente:
“Vesícula litiásica (con cálculos) con drenaje anómalo a colédoco dado por cístico filiforme (muy delgado), de dos milímetros de longitud y dos milímetros de diámetro. Procedimiento: 1. Incisión del Kocher, disección por planos hasta cavidad. 2. Evidencia de vesícula descrita, se inicia disección triángulo hepatocístico de arteria y presunto conducto cístico. 3. Disección fundocística hasta probable cístico previa ligadura de arteria cística. Seda número 0. 4. Se evidencia tras disección cuidadosa lesión accidental de colédoco con pérdida de mas o menos 1.5 cms de colédoco el cual es de aproximadamente 0.6 cms de diámetro. 5. Se decide hepatoyeyunostomía previa comprobación de la permeabilidad de ambos conductos hepáticos (derecho e izquierdo). Anastomosis término lateral vicryl No. 4 (0) separados perforantes completos de hepático. 6. Sonda en T que se exterioriza a través de yeyuno (técnica de Mickulicz) rafia yeyuno vicryl No. 3 (0) continuo. 7. Dren nelatón 18F perilesional. 8. Compresas completas. 9. Rafia fascia dos planos, piel ethilón No. 3 (0) subcutánea. 10. Procedimiento técnicamente muy difícil por tratarse de colédoco normal.” (En su diámetro).
El Doctor Cabrales, refiere que la variante anatómica no se detectó inicialmente tras realizar todos los paso rigurosos del procedimiento (colecistectomía), más o menos 40 minutos de estar realizando la cirugía se evidenció que lo que se había identificado inicialmente como conducto cístico, era en realidad el conducto colédoco, porque la paciente no presentaba conducto cístico, una variante anatómica que sólo se presenta en el 2% de los casos.
El conducto cístico es aquel a través del cual desemboca la vesícula al colédoco. Al final, en el caso de la paciente no había cístico, dicha situación la descubrió, luego de tener la vesícula ya resecada, es decir, ya convertida en pieza de patología, en el momento en que le hizo un corte longitudinal, confirmando que evidentemente había ocurrido una lesión del colédoco.
Normalmente un cístico tiene una longitud de más o menos de 3 a 4 centímetros. En este caso, no observó cístico. Este hecho, no representaba para el Galeno, una advertencia porque lo que había disecado como supuesto cístico, era en realidad el conducto colédoco. El gráfico que se encuentra a folio 151 visto, al terminar el informe Quirúrgico, enseña la situación en que encontró a la paciente. El gráfico de la izquierda muestra la variante anatómica que se presentaba; el del medio la vesícula que se resecó y la de la derecha la forma como quedó la paciente después del procedimiento reconstructivo.
El desenlace final de la paciente fue que falleció. La causa fue secundaria a una encefalopatía hepática secundaria a colangitis esclerosante. Los pacientes con derivación bilioentéricas (como la cirugía realizada), tienen una mayor predisposición a sufrir episodios de colangitis por lo que piensa el Galeno que básicamente los procesos que deterioran el curso clínico de este caso, estuvieron dados por la estenosis de la anastomosis y el retiro precoz del dren, con las consecuencias ya referidas, pues la colangitis es una enfermedad que requiere tres componentes que son:
1. Invasión bacteriana
2.- Obstrucción de la vía biliar, y
3.- Estasis biliar (enlentecimiento del flujo biliar).
…….
En una radiografía realizada el 31 de mayo de 1996, reportada el 4 de junio, se encuentra visualización de los conductos biliares intrahepáticos, especialmente el izquierdo, y paso de contraste al yeyuno en el sitio de la anastomosis, es decir, estaba permeable la cirugía, no se visualizó el hepático derecho, eso traduce que se volvió a tapar el hepático derecho o que no se le inyectó por el hepático medio de contraste.
En junta de Decisiones, llevada a cabo, el 11 de junio de 1996, en la que participaron la Dra. Alba Ruth Cobo, el Dr. Luís Alberto Marín y el propio Jairo Ramírez, se consideró que debido a la estreches y dejar una prótesis auto espandible, o tratar de drenar el hepático derecho por vía percutánea, para lo cual había que remitir la paciente a la ciudad de Manizales. Se confirmó que el hepático derecho estaba obstruido.
El 13 de Agosto de 1996, en otra Junta de Decisiones, donde participaron, los Drs. Alba Ruth Cobo, Cabrales, Gustavo Cajiao, Marín, Becerra y el propio Ramírez, todos especialistas en cirugía, se comentó el caso, igualmente, con el Doctor Rafael Ángel de Manizales, quien es sub-especialista en vía biliar, quien sugiere cirugía percutánea en la ciudad de Manizales, la cual tiene un costo de $500.000.oo pero la paciente no tiene recursos económicos. Se solicita un Tac abdominal para mirar si hay atrofia o no del lóbulo derecho, el cual no se realizó por escasos recursos de la paciente.
El 3 de septiembre de 1996, es valorada en la ciudad de Manizales por el Doctor Rafael Ángel, quien decide: una colangiografía percutánea diagnóstica; ordena planear derivación interna con colocación de stent (una prótesis) o dilatación con balón; y, finalmente si lo anterior no se consigue, se hará derivación externa prolongada…”.
“…La lesión sino es reparada puede tener consecuencias catastróficas, como una peritonitis biliar. Pero en el caso de la paciente, la lesión fue diagnosticada y reparada como está escrito en la literatura médica mundial. La muerte fue como consecuencia de una encefalopatía (compromiso del sistema nervioso por una cirrosis biliar). Esta se derivó de la estrechés de la vía biliar, producto de la cirugía reconstructiva que se hizo, eso está descrito más o menos en un treinta a un setenta por ciento de los pacientes que se les reconstruye la vía biliar, después de una lesión puede sufrir una estreches de esta anastomosis y como consecuencia derivarse todos los procesos de colangitis, cirrosis biliar, encefalopatía hepática y muerte, sino se corrige el proceso desencadenante o de base.
La muerte se produjo no directamente del procedimiento quirúrgico, sino de las complicaciones que se derivaron de la colangitis, estrechés de la vía biliar, la cirrosis y la encefalopatía, eso fue lo que vino a determinar la muerte…”.”
Por último, el señor agente del ministerio público hizo sus intervenciones finale en los siguientes términos:
“De todas formas, luego de lo atrás argüido y contrarguido, es evidente que en la intervención quirúrgica se produjo un daño, una lesión, un accidente; daño, lesión o accidente que eran y son previsibles en el caso concreto que nos ocupa, pues la variación anatómica era detectable pre o intraoperatoriamente, bien mediante una colangiografía, bien mediante el mismo procedimiento intraoperatorio, pues así lo indica el texto “LITIASIS BILIAR”; actualización para el estudio y tratamiento. Uribe, Méndez, Morán. Editorial Médica Panamericana.1996”, quienes nos dice: “Son comunes la variaciones de los conductos hepáticos, de los canales biliares y del conducto cístico. La presencia de conductos hepáticos accesorios es común y es importante estar al tanto de su posible presencia cuando se piensa en términos quirúrgicos.
No hubo diligencia y cuidado por parte del cirujano, quien no previó el riesgo previsible de la variación anatómica de la paciente, que está incluido dentro de los riesgos posibles que encierran el procedimiento quirúrgico realizado.
El resultado fatal final, se dio, en relación al daño colateral causado durante el acto quirúrgico; el corte del coledo. Corte que solo fue advertido, según el mismo cirujano, luego de la reseción de la vesícula biliar. El tratamiento posterior no es objeto de debate en este proceso, pues entre otras cosas es el protocolario para tratar de corregirle el daño o lesión causada en la cirugía.
Para nosotros es de recibo lo aseverado por la demanda cuando dice. “De este concepto de la lex Artis se puede concluir. De una parte, el riesgo implícito, a consecuencia de esas anormalidades comunes, en el procedimiento quirúrgico (responsabilidad por riesgo) y de la otra, que siendo esas anormalidades PREVISIBLES no son irresistibles sus consecuencias, pues el cirujano debe ser conciente de que las puede encontrar y por lo tanto, deberá extremar las previsiones para evitar accidentes como el ocurrido en el caso que da origen a esta demanda. La ocurrencia del DAÑO, dados esos postulados, deviene en FALLA DEL SERVICIO MEDICO.
Hablando de las lesiones de las vías biliares durante los procedimientos quirúrgicos dice la citada obra:
“….sin embargo, existen casos de muerte a consecuencia de lesión de intestino o vía biliar….Estamos de acuerdo con MacSherry cuando se refiere a la lesión de la vía biliar: “si esta infrecuente pero Desbastadora complicación no puede ser eliminada, no existe justificación para buscar opciones para la colesistectomía (abierta)”…. (pág. 131)”.
Por último, es importante destacar el apoyo doctrinal médico y jurisprudencial que traen la demanda y sus alegatos de conclusión, los cuales no solo nos ilustran en ambos aspectos sino que nos colocan de parte suya en el caso debatido. Cierto es y así lo compartimos, que la demandada no ha podido aportar la prueba suficiente de su diligencia y cuidado en precaver y evitar la lesión, lesión que entendemos desencadenó todo el cuadro posterior que llevó al desenlace fatal por el que ahora se reclama. Los mismos testimonios aportados al proceso así nos lo confirman.
Así las cosas entonces, y luego de este apretado análisis del caso y siendo consecuente con lo discutido, no nos queda otra opción que solicitar al H. Tribunal, sean atendidas las súplicas de la demanda.”
4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA
El Tribunal de origen para adoptar la decisión impugnada consider, que no estaba demostrada la falla en la prestación del servicio alegada por la parte actora.
“1ª El tribunal al comprender que no se da causal alguna que venga a dejar sin valor la actuación procesal hasta aquí surtida, procede decidir sobre el fondo del asunto litigado. Lo hará en primera instancia, teniendo en cuenta las pretensiones de la demanda (folios 16 y 17).
2ª Se ha demandado a una entidad estatal: el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, pasible de ello, según lo establecido en el artículo 149 del C.C. Administrativo. Allí está, pues, acreditada por pasiva la legitimación.
En lo que hace referencia a los actores, se tiene:
……..
Pero lo mismo no se puede decirse respecto de quien demandó como tercero damnificado: Julián Leoncio Hernández Orozco, del que se aduce en la demanda vive en unión libre con Dorey Lucia Osorio (folio 30). La prueba exigida por el articulo 86 del C.C. Administrativo, atinente al interés para demandar no apareció. Expresa el folio 23 del C. 2 que los testigos convocados a declarar sobre ese aspecto (folios 34 y 104) no se presentaron.
4a Pero la demanda pretende derivar la responsabilidad administrativa de accidente quirúrgico (sección del colédoco) sucedido el 29 de diciembre de 1995, cuando a la fallecida se le practicó intervención quirúrgica: colecistectomía.
Así entonces, es lo llamado dejar establecido si en ese proceder médico se dio o no inserido en irregularidades, de las cuales puedan salir avante las pretensiones de la demanda, subrayando que, tal como lo ha reiterado la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, el ejercicio de la medicina, en términos generales, no es de resultado; si de medio. Del mismo modo que dicha actividad se maneja dentro del criterio o régimen de la falla presunta; correspondiéndole a quien presta el servicio demostrar que actuó con prudencia y diligencia, poniendo al servicio del paciente todos los medios humanos y técnicos a su alcance.
5a El material probatorio permite dejar establecido lo siguiente:
La señora María del Socorro Osorio Zapata fue sujetó, el 29 de diciembre de 1995 de intervención quirúrgica, en la dependencia del hospital demandado, habiendo sido el cirujano el doctor Rodolfo Adrián Cabrales Vega, especializado en cirugía; lo hizo como funcionario de la entidad estatal.
Presentaba la paciente una patología biliar: Colelitiasis. En desarrollo de la intervención, se presentó el siguiente incidente: se lesionó el colédoco, lo que conllevó a que intraoperativamente se realizara una hepatoyeyunostomía, término lateral, con drenaje en T.”
6a A esta altura, se resalta el esfuerzo que presenta la demanda, encaminado a mostrar desde su órbita la radicación de la falla en el momento en que se dio la original cirugía que encerró el accidente, acudiendo para ello a la literatura médica que se dejó puntualizada en el momento respectivo.
Pero, lo mismo cabe decir de la réplica, adosada ella, del mismo modo, a planteamientos dados, en sentido anotado. A esto se suman las posiciones vertidas por los profesionales de la medicina que intervinieron a la paciente.
Difícil no es decir que entre una y otra explicación médica aparecen puntos de vista que no coinciden. Pero, frente a ello, no puede el Tribunal, de acuerdo con la jurisprudencia, inclinarse hacia ninguna de ellas, sin bases científicas.
5. RECURSO DE APELACIÓN
Inconforme con lo decidido la parte actora interpuso recurso de apelación en la oportunidad procesal respectiv, con el fin de que se revoque la sentencia del Tribunal y se acceda a las súplicas de la demanda, puesto que aparece probada la falla del servicio.
“Sin duda, la mejor – y más afortunada – síntesis de la argumentación acusatoria la transcribe – parece que inadvertidamente la sentencia, de la vista fiscal. En admirable disección el Ministerio Público pide que se acceda a las súplicas de la demanda, afirmando rotundamente:
“No hubo diligencia y cuidado por parte del cirujano, quien no previó el riesgo previsible de la variación anatómica de la paciente, que está incluido dentro de los riesgos posibles que encierran el procedimiento quirúrgico realizado”.
…..
Analicemos algunas consideraciones de la sentencia – que a la hora de nona son muy reducidas. El “ridículus mus” de Horacio. Es que conceptos auténticamente de creación de los falladores solo se encuentran en 19 renglones de la sentencia. El resto son historia procesal y transcripciones. Y aquellos conceptos no son, de ninguna manera, expresión de un admirable poder de síntesis, como para mostrar la providencia como ejemplo de concisión ---, repitiendo que el examen prolijo hecho en el alegato de bien probado sobre el acervo probatorio, nos permite a él remitirnos en aras de la brevedad.
…..
Por qué el a-quo incurre en el desfase lógico de ignorar tan contundente concepto científico, para darle más credibilidad a la versión, obviamente defensiva, con disculpas, del cirujano que cometió el error u omitió el procedimiento, cuyo testimonio estaría imbuido del temor a una acción repetitiva y el cual sí transcribe ampliamente?
…….
Una cosa es que haya aparecido una situación anatómica anormal, lo cual es innegable, y otra, bien distinta por cierto, que habiendo sido detectada al inicio del procedimiento quirúrgico hubiera podido ser evitada la lesión si la conducta del cirujano hubiera sido otra, como lo dice el testigo Ramírez Palacio, con honradez que demuestra que acá no obró el malhadado espíritu de cuerpo, que impide muchas veces que brille la verdad.
Además, la referencia a la declaración del cirujano Cabrales es sin beneficio de inventario. El a-quo, quizás por la premura en fallar, parece que no tuvo la oportunidad de estudiar los comentarios que en el alegato de bien probado intercalamos a la transcripción de la declaración del Dr. Cabrales.
Con ellos comprobamos como el cirujano Cabrales se contradice con el propio récord de la cirugía, como lo destacó el testigo Ramírez Palacio; como entre declarante y otro hay discordancias en cuanto a los porcentajes de frecuencia de la anomalía anatómica; como discuerdan sobre la posibilidad de identificar la variante anatómica en uno u otro momento quirúrgico; como había dudas sobre si los exámenes ecográficos eran fiables o si la anomalía anatómica nunca existió; como la ausencia de los resultados anatomo-patológicos es un indicio en contra del ente demandado; y como tampoco se hizo necropsia clínica al cadáver de la paciente, impidiéndose así la presencia de otro fundamental medio de prueba. Como vemos, al análisis de esas dos pruebas testimoniales se reduce el aporte del acervo probatorio distinto de la literatura médica traída por cada una de las partes.
…….
Con facilismo, se ampara en su calidad de jurista para decir que no se mete en asuntos médicos.
Esa es una posición equivocada pues no es eso lo que la doctrina y la jurisprudencia enseñan. Al contrario, el juez tiene los elementos para valorar los conceptos de los técnicos y poder saber cuál es el acertado. Solo en caso de contradicción insalvable, podría eludir la escogencia.
Uno de esos elementos valorativos es sin duda el de considerar que uno de los testigos es hábil, experto e imparcial mientras que el otro es menos experto y es parte interesada en las resultas del juicio.
Y que dentro de la dinámica de la carga probatoria, la cual se aplica, el aporte del testimonio de Ramírez Palacio es más significativo que el aporte del propio médico que incurrió en la conducta pasiva culposa.
No debe olvidarse que el testimonio, como dice el maestro Rocha, es vehículo de verdad peligrosa en el mundo de la prueba, que es una prueba indirecta o sea que no lleva directamente la verdad al juez.
En el caso de testimonios como los que nos ocupan es posible decir que el testigo es “testigo y perito a la vez”.
En nuestro caso, el testimonio del Dr. Ramírez Palacio, por no ser quien practicó la cirugía donde ocurrió la falla, se acerca más al de un perito que al de un testigo, como es el del Dr. Cabrales. Por ello, es más útil aquél que éste.
Rocha enseñaba cómo en esos casos es la investigación de la “razón de su dicho” o sea del fundamento en que se basa su conocimiento lo que permite, en últimas, calificar o pesar el testimonio.”
Adicionalmente, la parte actora expuso los siguientes argumentos:
“En reciente fallo la jurisprudencia nacional ha recordado, en nuestro entender, como el juzgador, en casos de responsabilidad médica, a pesar de las dudas o de las posiciones aparentemente encontradas que se observen en el material probatorio, debe acudir a la lógica para hacer las inferencias pertinentes y no optar por el camino fácil, como el que tomó la sentencia recurrida, de decir que como los médicos no se pusieron de acuerdo el juez tiene que absolver:
“No resulta aventurado sostener que ante casos de difícil prueba sobre el nexo causal, el juzgador haga indiferencias lógicas relativas a hechos debidamente probados, concernientes a los atrás enunciados, de los cuales lo puede concluir….”.
(Sección Tercera de lo C.A. Sentencia de Octubre 7 de 1999. Exp. 12655. Consejera Dra. Maria Elena Giraldo Gómez).
La sala, en dicha providencia, acepta que bien puede derivarse la responsabilidad en casos como éstos de una prueba indirecta, ya que no es necesaria la directa.
“El elemento de causalidad se prueba de manera indirecta, mediante indicios…”.
Y concluye:
De otra parte, ya se observó que el aspecto causal debe analizarse desde la perspectiva del acto médico y no en relación con acontecimientos ocurridos con anterioridad”.
Desde este último punto de vista, podemos afirmar que la existencia de la presunta anomalía anatómica en la paciente, a la cual el médico atribuye lo sucedido, disculpa que la sentencia recurrida acepta plácidamente, no puede implicar la inexistencia de una falla en el acto médico, resaltada por el testigo y experto Dr. Ramírez Palacio = no haber previsto que dicha anomalía es posible y haber tomado las medidas necesarias para evitar un accidente quirúrgico como el sucedido.”
Adelantado el trámite del recurso de apelación interpuesto por las partes, se ordenó el traslado a éstas y al ministerio público para sus alegaciones finales. La parte actora y el señor agente del ministerio público guardaron silencio.
Por su parte, la entidad demandada solicitó mantener la decisión del Tribunal
“Para establecer las reales condiciones de salud y la atención brindada por el personal médico y paramédico del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, debemos recurrir al fundamento único probatorio que tenemos como es la Historia Clínica No. 312310 correspondiente a la señora María del Socorro Osorio Zapata.
Dicha paciente fue remitida a este Hospital por la Unidad Intermedia de Salud de Cuba –UNISAC- el día 17-11-95, por el Doctor Cesar Bolaños para el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
En la remisión que hicieron de la paciente se acompañó de una ecografía de vías biliares de octubre 3 de 1995 donde el Doctor Jorge Iván Ospina concluye la existencia de COLELITIASIS.
Dicha atención de remisión señala que hace 10 años sufre de cólicos biliares e intolerancia grasa. La ecografía de vías biliares e hígado de octubre 3/95 compatible con Colelitiasis.
……..
Se solicita valoración por cirugía general.
Ese mismo día fue valorada en el Servicio de Urgencias de este centro asistencial quienes (sic) confirmaron el diagnóstico de Colelitiasis y se ordenó como plan control, con ecografía y examen por consulta externa y dieta.
Como impresión diagnóstica se señaló una Colelitiasis y se ordenó como plan: buscapina 1 m. Se dio remisión (interconsulta) para valoración por Cirugía general y se solicitaron exámenes de laboratorio clínico y además, se dieron instrucciones de manejo.
El 29 – 11 – 95, se le realiza la colecistectomía, conforme la autorización que dio la propia paciente para dicho procedimiento quirúrgico.
En el informe quirúrgico realizado por el Doctor Rodolfo Cabrales, Médico Cirujano, con la ayudantía del Doctor Miguel Adolfo Pardo Carmona, Médico Cirujano, registró como diagnóstico pre-operatorio: Colelitiasis y en el post-operatorio, el mismo diagnóstico, más anomalía anatómica vía billiar.
La cirugía realizada fue una Colecistectomia más hepatoyeyunostomía, drenaje en T.
El 23-11-95 (sic) fue valorada nuevamente en el servicio de urgencias por dolor crónico que aumentó desde hace un mes, consistente en episodios de dolor cólico en hipocondrio derecho, irradiado a espalda, acompañado de tmesis biliar. Niega fiebre, niega escalofrio.
Como impresión diagnóstica se señala una Colelitiasis y se ordena como plan buscapina 1 m. Se da la remisión (Interconsulta) para valoración por cirugía general y se solicitan exámenes de laboratorio clínico y se dan instrucciones de manejo.
En la descripción de los hallazgos operatorios los procedimientos y complicaciones podemos señalar lo siguiente:
1. Vesícula litiásica con drenaje anómalo a colédoco dado por cístico filiforme de más o menos 2 mm de longitud y 2 mm de diámetro.
En declaración rendida bajo la gravedad de juramento por el cirujano ante el Tribunal Contencioso Administrativo, el Doctor Rodolfo Adrián Cabrales Vega, señaló que la señora María del Socorro Osorio Zapata, acudió a Consulta Externa en el Hospital con un cuadro clínico de Colelitiasis, por lo que se le realizaron los exámenes preoperatorios pertinentes y se programó para cirugía electiva que se llevó a cabo el 29 de diciembre de 1995.
Durante la realización de dicho procedimiento quirúrgico, se detectó una anomalía anatómica en la inserción de la vesícula biliar al colédoco. Esa detección de la anomalía anatomiza, se observó después de haber seccionado el aparente conducto cístico.
Tras la resección de la vesícula biliar, se evidenció que lo que intraoperatoriemente se había identificado como el cístico, era realmente el colédoco, pues la paciente presentaba una variante anatómica excepcional, como era la ausencia del conducto cístico e inserción anómala de la vesícula en el colédoco.
Refiere el galeno que una vez detectada la sección del colédoco, esto obligó a realizar una derivación bilio-entérica (hepatoyeyunostomía), para lo cual, contó con la colaboración de los Doctores Miguel Adolfo Pardo Carmona y Víctor Castrillón, Médicos especialistas en cirugía.
La paciente quedó con un dren exterior localizado en el sitio de la anastomosis (unión del intestino con el colédoco), con el fin de prevenir la estenosis.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria y la colangiografía por la sonda en T, fue tomada varios días después, mostraba permeabilidad de la anastomosis.
……
1. Incisión de Kociflez disección por planos hasta cavidad.
2. Evidencia de vesícula descrita, se inicia disección triángulo hepatocístico de art. y presunto conducto cístico.
3. Disección fundocística hasta ser probable cístico previa ligadura de arteria cística, seda (o).
4. Se evidencia tras disección cuidadosa lesión accidental de colédoco con pérdida de más o menos 1.5 centímetros de colédoco, el cual es de aproximadamente 0.6 centímetros de diámetro.
5. Se decide hepatoyeyunostomía previa comprobación de la permeabilidad de ambas conductos hepáticos (derecho e izquierdo). Anastomosis término lateral vicryl No. 4 (0) separados perforantes completos de hepático.
Anastomosis T-L vicryl 4 (0) separados perforados completos de hepático.
6. Sonda en T que se exterioriza a través de yeyuno (técnica de Mickulicz) rafia yeyuno vicryl 3 (0) continuo.
7. Dren nelatón 18F perileslonal.
8. Compresas completas.
9. Rafia fascia 2 planos, piel etililón 3 (0) SC subcutáneo.
10. Procedimiento técnicamente muy difícil por tratarse de colédoco normal. (En su diámetro).
……
En las dos ecografías preoperatorios que se le hicieron a la señora Osorio, y en la Colecistografía oral, no se mencionaban los hallazgos que se presentaron en la cirugía.
…dicha lesión del colédoco fue corregida en el mismo acto quirúrgico realizado el día 29 – 12 – 95, tal como quedó registrado en el informe Quirúrgico, suscrito por el Dr. Cabrales y el Dr. Pardo.
4.- Que la paciente toleró bien el tratamiento realizado, al implantarle una sonda en T que se le había dejado como tutor; el cual debía llevar durante cuatro meses, y con el cumplimiento de las órdenes médicas y la asistencia de los controles, se habría podido corregir los problemas que generaban su anomalía anatómica.
5.- Que tal como está registrada en su propia historia clínica, la paciente estuvo asintomático por unos tres meses, como lo refieren sus exámenes de control, pero al retirarse voluntariamente y por sus propios medios, la sonda en T, se le ocasionó una estenosis de la estanomosis realizada, lo cual desarrolló una ictericia y colangitis que degeneró en una sepsis que le produjo su muerte.
La muerte de la señora María del socorro Osorio Zapata, se produjo a consecuencia directa de las PATOLOGIAS CRONICAS que padecía desde tiempo atrás, y no como manifiesta el apoderado que la causa de su muerte fue por la acción u omisión del recurso humano del Hospital.
De lo que se puede predicar, perfectamente, la ausencia de falla del servicio en la atención brindada por este centro hospitalario y demostrada como está, la ausencia de falla en la prestación del servicio médico y la inexistencia del nexo causal entre su muerte y la atención brindada, la entidad demandada, deberá quedar exonerada de toda responsabilidad administrativa y patrimonial, lo cual es confirmado por el cuestionario resuelto por el Dr. Luís Fernando Mejia González, Médico Coordinador de Promoción y Prevención del Instituto de los Seguros Sociales. – Seccional Risaralda – y que obran a folios 42 y 43 del cuaderno No. uno de pruebas.”
7. CONSIDERACIONES DE LA SALA
La Sala revocará la decisión del Tribunal por las razones que a continuación se exponen:
Legitimación en la causa por activa.
Los demandantes acreditaron la calidad con la cual concurrieron al proceso con las pruebas documentales que a continuación se relacionan:
1º. MARIA ROSALBA OSORIO ZAPATA nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 31 de octubre de 1947, hija de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
2º. MARIA LUZDARY OSORIO ZAPATA nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 27 de septiembre de 1949, hija de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
3º. LUIS ANGEL OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 13 de agosto de 1953, hijo de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
4º. HORACIO DE JESUS OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 3 de noviembre de 1955, hijo de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
5º. JESUS MARIA OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 4 de febrero de 1960, hijo de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
6º. MARIA IDALY OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 11 de julio de 1946, hija de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
7º. MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Risaralda (Caldas), el 9 de noviembre de 1957, hija de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
8º. MARIA NIDIA OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Palestina (Caldas), el 21 de octubre de 1961, hija de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
9º. MARIA LUCENID OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Pereira (Risaralda), el 3 de febrero de 1964, hija de HORACIO OSORIO y MARIA ROSALBA ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
10º. DOREY LUCIA OSORIO ZAPATA, nació en el Municipio de Pereira (Risaralda), el 15 de marzo de 1977, hija de MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
11º. WISTON LEONARDO GRISALES OSORIO, nació en el Municipio de Pereira (Risaralda), el 5 de enero de 1982, hijo de HERNÁN GRISALES PEREZ y MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
12º. ANGIE YULIANA HERNANDEZ OSORIO, nació en el Municipio de Pereira (Risaralda), el 18 de julio de 1997, hija de LUBIN LEONCIO HERNANDEZ OROZCO y DOREY LUCIA OSORIO, de conformidad con el registro civil de nacimiento aportado al proceso
13º. Obra el registro civil de matrimonio de los señores HORACIO DE JESUS OSORIO – ROSALBA ZAPATA de 26 de junio de 1941
14º. Obra el registro civil de matrimonio de los señores HERNAN GRISALES PEREZ y MARIA DEL SOCORRO ZAPATA de 18 de julio de 199
Las pruebas documentales incorporadas al proceso serán tenidas en cuenta por cumplir los requisitos del artículo 254 del C.P.C., lo que de suyo permite a la luz de las normas procesales su valoración probatoria.
En efecto, el artículo 253 del C. de P. C. preceptúa que los documentos “[…] se aportarán al proceso originales o en copia. Esta podrá consistir en transcripción o reproducción mecánica del documento.[…]”. Por su parte, el artículo 254 ibidem, establece que las copias tendrán el mismo valor que su original cuando: a) hayan sido autorizadas por notario, director de oficina administrativa o de policía, o secretario de oficina judicial, previa orden del juez, donde se encuentre el original o una copia autenticada. b) Cuando sean autenticadas por notario, previo cotejo con el original o la copia autenticada que se le present. c) Cuando sean compulsadas del original o de copia autenticada en el curso de inspección judicial, salvo que la ley disponga otra cosa, por lo anterior las copias inauténticas o las “fotocopias tomadas de fotocopia” carecen de mérito probatorio.
Los hechos relevantes que fueron demostrados en el proceso son los siguientes:
15o. De acuerdo con el registro civil de defunción la señora MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, falleció el 8 de noviembre de 1996 a las 12:30 en la ciudad de Pereira (Risaralda) a causa de una “ENCEFALOPATIA METABOLICA
16º. De la historia clínica de la pacient se destacan las siguientes anotaciones:
Con ocasión de la primera intervención se expidió la siguiente “Epicrisis”.
Iniciación de la atención 23-II-95
Finalización de la atención 9-I-96
Diagnóstico definitivo: Colelitiasis + anormalidad vía biliar anatómica.
Procedimiento Quirúrgico: Colicistectomía hepatoyeyunostomia Drenaje en T.
Paciente que consultó por presentar dolor tipo cólico en hipocondrio derecho hace 1 mes, irradiado a espalda acompañado de enesis biliar. Trae ecografía del 3-X-95 que muestra colelitiasis. Al exámen físico abdomen blando, dolor a la palpación profunda en epigastrio. Se hace Impresión de colelitiasis.
Se lleva a cirugía el 29-XII-95 y se encontró vesícula citiasico con drenaje anómalo a colédoco dado por cístico xxx de + o – 2mm de longitud y 2 mm de diámetro. Se realizó colicistectomía + hepatoyeyunostomia drenaje en T.
En el post presentó una evolución lenta, pero favorable. El 8-I-96 se retira el dren peritoneal y el 9-I-96 se encuentra en buenas condiciones generales con buena tolerancia de la vía oral. Abdomen blando depresible, no dolores a la palpación. Peristaltismo positivo y se decide continuar manejo ambulatorio.
17º. El 25 de enero de 1996 Maria del Socorro Ospina Zapata fue atentida en el servicio de urgencia, en cuya oportunidad se dejó la siguiente anotación:
“abdomen blando, deprecible, tubo en T in situ. La seda que lo fija se desprendió accidentalmente. Tratamiento quirúrgico Colicestectomía.
Se fija nuevamente tubo en T
18º. El 3 de febrero de 1996 se presenta nuevamente en el servicio de urgencias por presentar “Obstrucción Tubo en T”.
“Paciente que se encuentra orientada, comunicativa con catéter salinizado xx con Tubo en T por el cual drenó 250 cc (sic) amarillo bilioso, eliminó, no deposición, acepta y tolera la vía oral, la paciente presenta dolor leve en espalda. Tubo en T con drenaje libre.
4-II-96. Paciente consciente, orientada, fue valorada por la doctora Cobo quien ordena dejar drenar hoy y mañana cerrar la sonda por 24 horas.
5-II-96. Obstrucción Tubo en T de vía biliar. Paciente consciente, orientada, colaboradora con cateter para tratamiento con Tubo en T. por el cual drena 150 cc (sic) bilioso, acepta y tolera vía oral. Elimina espontáneamente, pasa la tarde sin complicaciones. Pendiente cerrar llave de Tubo en T. por 24 horas.
…
07-02-96 Obstrucción Tubo en T. Paciente conciente, orientada, con cateter salinizado, con tubo en T, por el cual drena 200 cc de material amarillo bilioso, la paciente duerme a intervalos largos. Sin complicaciones… Egresa del servicio de urgencias.
19º. El 27 de febrero de 1996 regresó nuevamente al servicio de urgencias, por presentar los siguientes síntomas:
“Paciente quien desde hace una semana viene presentando fiebre no cuantificada, escalofríos…. Diarrea, orina “hipercolúrica” “amarillo oscuro”. Refiere también cefalea central intensa con poca respuesta a analgésicos. Niega disuria y poliuria, Niega tos.
Histerectomía por miomatosis 3 años.
Colelitiasis por lo que le realizaron Colecistectomía + hepatoyeyunostomia Drenaje en T, el 29-12-95. En esa ocasión estuvo hospitalizada por 13 días. Se le solicitó Colangiografía por Tubo en T que mostró un no llenado de vías biliares. El 5/2/96 la paciente reingresa por cuadro similar al anterior y se le da de alta con sulbetan ampicilina con mejoría del cuadro.
20º. El 30 de marzo de 1996 es atendida nuevamente en el servicio de urgencias por presentar:
“Cólico en hipocondrio derecho que se irradia hacía el hombro derecho y espalda. Además fiebre alta no cuantificada, nauseas, vómito. Malestar general. El dren no produce nada hace dos meses… Pérdida de peso 10 kilogramos en 3 meses. Dolor en hipocondrio derecho a la palpación. Se envía a valoración por cirugía general
21º. El 25 de abril de 1996 regresa nuevamente al servicio de urgencias, y en dicha oportunidad se hacen las siguientes anotaciones:
“Paciente a quien hace 4 meses le realizaron Colecistectomía + hepatoyeyunostomia Drenaje en T. Operada por el doctor Cabrales el 29-12-95 desde hace 8 días cefalea general. Vómito. Fiebre no cuantificada. Prurito severo. Orina hipercolorada. Hipoexia. Marcada pérdida de peso. Caída del cabello.
Antecedentes personales. Después de la cirugía, consultó por presentar ictericia y fiebre (4 oportunidades). La ictericia ha aumentado en los últimos 15 días.
22º. El 16 de mayo de 1996 nuevamente se presenta en el servicio de urgencias, y queda hospitalizada y es llevada a cirugía el 25 de mayo de 1996 a las 8 a.m.
“Donde se realizó exploración de vías biliares. Anastamosis hepatoyeyunal T-T en Y de Roux. Debido a que la paciente aumentó en cuanto a la ictericia, y dolor, además la colangiografía trans parientohepática solo se le realizaría el lunes, y la paciente se convirtió en urgente. Llega posteriormente de cirugía. Ictericia pero con disminución del dolor, se toma placa de torax de control en el que se observa nueva colocación de cateter subclavio.
26-05-96. 2º día del Pop procedimiento quirúrgico para corrección de estenosis de anastamosis hepatoyeyunal. Paciente con evolución satisfactoria. Persiste ictericia. Sondas drenando escaso material. Serosanguinolento. Apósitos limpios. No signos de irritación peritoneal ni sobreinfección, peristaltismo, hidratada y entémica al tacto.
3º día del Pop de anastamosis hepatoyeyunal T-T en Y de Roux corrección de estenosis de anastamosis hepático yeyunal. Colicestomía previa, con vesícula directamente unida al coledoco.
Paciente con evolución satisfactoria, menos ictericia, entémica, hidratada, con sten drenando escaso material bilioso…”
23º. A raíz del procedimiento quirúrgico la señora Socorro Osorio estuvo hospitalizada hasta el 12 de junio de 1996.
24º. Por presentar el mismo cuadro clínico consistente en ictericia obstructiva la señora MARIA DEL SOCORO OSORIO, nuevamente estuvo hospitalizada entre el 16 de julio de 1996 al 26 de julio del mismo año. En dicha oportunidad se dejaron consignadas las siguientes anotacione
“paciente que desde hace tres días viene presentando nuevamente dolor abdominal tipo cólico ubicado en el hipocondrio derecho sin concomitantes. Consulta porque los medicamentos formulados no le sirven y otros son muy costosos para comprarlos.
Ant. Patológicos. Colecistopatía desde octubre /95 y realizó Colecistectomía el 29 de diciembre/95. Reintervenida en mayo de 1996 por obstrucción del colédoco y dejaron drenaje exterior, el cual se autoretiró hace un mes, por ello fue hospitalizada para estudios radiológicos en julio 96. Consulta hoy por dolor…
Ictericia desde diciembre de 1995 después de la cirugía de vesícula.
Prurito permanente desde octubre/95.
Colúrica desde hace 1 mes
Dolor abdominal. Tipo cólico desencadenado por alimentos grasos.
Fiebre en picos desde hace 3 día que ceden con analgésico corriente.
Niega otros síntomas….
Abdomen. Cicatriz Quirúrgica subcostado derecho con otros del alparecer drenes percutáneos. Todos con buena cicatriz. Peristaltísmo positivo doloroso a la palpación superficial y profunda del hipocondrio derecho y epigástrico murphy no blumberg.
IDX: Ictericia obstructiva a estadio. Postoperatorio de colecistectomía. Colangitis.
25º. El 3 de agosto de 1996 ingresa nuevamente al servicio de urgencias y en dicha oportunidad fue dada de alta el 15 de agosto de 1996.
“Paciente de 38 años de edad la cual desde octubre/95 tiene diagnóstico de colecistopatía. En diciembre/95 se le realizó colecistectomía + hepatoyeyunestomía drenaje en Tubo T, el cual la paciente se retiró, fue intervenida nuevamente en mayo/96. Exploración de las vías biliaries anastamosis postoyeyunal T-T en T de Roux el cual también se retiró. En el momento presenta cuadro de dolor en hipocondrio derecho – ictericia.
Valorada por el Dr. Cajiao considera que la paciente no tiene un adecuado drenaje de lóbulo derecho por sección de colédoco – derivación obstruida por lo cual se decide remitir para definir conducta más conveniente en conjunto con el Doctor Rafal Ángel. DX Estenosis el conducto heático derecho.
Fecha: Agosto 08 de 1996
Doctor: Cod. 000158
Paciente: María del Socorro Osorio Z.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
“Paciente con colecistectomia crónica, a la cual se le practicó colicistectomia en Nov./95, encontrándose variante anatómica y presentando complicación quirúrgica, acreditando derivación de hepatoyeyunostomia, luego presenta estenosis de la vía biliar y se realiza anastomosis postoyeyunal y dilatación conducto hepático izquierdo, sin visualización del derecho, la paciente continúa presentando cuadros de colangitis y dolor tipo cólico postpundrial.
Se desea conocer: Tamaño hepático (lóbulos)
Densidad lóbulos hepáticos
Tamaño vía biliar derecha –izquierda
INFORME RADIOLOGICO DE LA ECOGRAFIA HEPATICA
Hígado de tamaño y otros ecográfico normal sin evidencia de acceso por patología tumoral…. Hay ausencia de vesícula biliar por colecistectomia previa.
Hay dilatación de las vías biliares, intrahepaticas. No se visualizan cálculos en los conductos biliares.
Páncreas normal.
Riñón derecho Normal.
Riñón izquierdo normal.”
Fol. 05 C. 05
Radiología – Dr. JORGE IVAN OSPINA
Fecha: Agosto 27 1996
Paciente: María del socorro Osorio Z.
“Diagnóstico: Paciente quien a finales de 1995 fue programada para cirugía electiva (entre 29 – 12 -95 Dr. Cabrales). Encontrándose: Colilitiasis + variante anatómica, ausencia se cístico, drenaje anómalo L conducto colédoco. Se le practicó en esa oportunidad colectestomia + hepatoyeyunostomia. Asa de Brown y tubo en T. A los tres meses pos-qx y en forma accidental (según la paciente) presenta caída del tubo en T, tras lo cual desarrolló varios episodios de “Colangitis” manejados médicamente hasta que el 25 de Mayo del 96 es reintervenida nuevamente (Dr. Ramírez) encontrándose: Colangitis, estenosis de la anastomosis hepatoyeyunal realizando exploración de vías biliares, anastonosis portoyeyunal T-T en y l roux. Se hospitalizó en julio del 96 nuevamente por presentar ictericia obstructiva con síntomas digestivos, también nuevamente (se retiró el tubo) presentando dolor tipo cólicos en HD., fiebre en picos, presentó intolerancia a los alimentos grasos. Su caso ha sido presentado en dos ocasiones en junta de decisiones del hospital San Jorge y una en el hospital de Caldas, conectada al servicio de gastroenterogía de ese centro, en junta de decisión del día de hoy se decide pedir valoración por usted para determinar la posibilidad de manejo percutáneo para lograr drenaje biliar, externo y/o dilatación…. (RE. Obstrucción del hepático derecho por estenosis) (04-08-96) Endoscopia DDA: Normal.
Eco: De vía biliar intrahepáticas.”
EXAMEN SOLICITADO – ECO HEPATICA Y VÍA BILIAR
Fol. 8 C. 05
RESULTADO DEL EXAMEN - RADIOLOGICO
HOSPITAL U. SANJORGE DE PEREIRA
Fecha: Pereira, Septiembre 02- 96
Doctor: JORGE IVAN OSPINA
Paciente: María del S. Osorio Z.
“Ductos biliares intrahepáticos dilatados
Hepático común con estenosis alta
Anastomosis bilio estenóticas
Hay paso de contraste al yeyuno
Hay cálculo en la unión hepatoyeyunal
IEX: Estenosis hepato Yeyunal
Cálculo en la anastomosis”
26º. María del Socorro Osorio Zapata, nuevamente fue hospitalizada el 23 de septiembre de 1996.
“Paciente con cuadro de 10 meses y varias hospitalizaciones por Colecistectomía y lesión de la vía biliar tipo Iatrogénica se realizó Hepatoyeyunestomía Asa de Brown y Tubo en T. A los 3 meses posquirúrgico en forma accidental presenta salida del Tubo en t. Tras lo cual desarrolló varios episodios de colalingitis fue reintervenida se encontró colalingitis . Estenosis de la Anastamosis Hepatoyeyunal se realiza exploración de las vías biliares Anastamosis portoyeyunal T-T- en Y de Roux. Se hospitalizó nuevamente por ictericia obstructiva. También se retiró el tubo. Su caso se presenta en 2 ocasiones en junta de decisiones. Se decide manejo percutáneo para lograr drenaje biliar externo y/o dilatación ductal. Se da permiso con indicaciones, Mal pronóstico.”
Fol. 66 C. 05
INGRESO A SALAS – DIAGNOSTICO
Fecha: Octubre 03 de 1996
Doctor: Ramírez
Paciente: MARÍA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA
“Paciente de 38 años de edad, la cual desde octubre/95 tiene diagnóstico de colecistopatía, en Dic. /95 se realizó colecistectomía más hepatoyeyunostomia, drenaje en tubo en T el cual la paciente se retiró, fue intervenida nuevamente.
En Mayo del 96 exploración de vías biliares anastomosis posepatoyeyunal T-T en Y de Roux, el cual también se retiro en el momento del último ingreso. Desarrolló varios episodios de colongitis, fue reintervenida, se encontró colangitis esterosis de la anastomosis hepatoyeyunal; se realizó exploración de vías biliares. Se retiro tubo, se decidió manejo percútaneo para explorar drenaje biliar.
A: P. además de los anteriores.
AGO G2 P2 A0. FUN hace cuatro años por histerectomía abdominal por miomatosis.
A. Tox – alérgicos – Lisalgil
A. Traumáticos (-)
A. Familiares – Madre murió de CA. Gástrico.
EF. Paciente en regular estado conciente orientada afebril.
Ictericia.
CyC. Sus alteraciones, no adenopatías mucosas húmedas, escleras ictericas
IDX: Esterosis hepatoyeyunal.”
Fol. 07 C. 05
ECOGRAFIA
Fecha: Octubre 16 de 1.996
Dr. Mauricio López.
Paciente: María del S. Ospina Z.
“HEPATOBILIAR
1. Hígado de volumen normal sin identificar lesiones focales.
2. Hay dilatación importante de las vías biliares intrahepática. En particular la dilatación de las vías biliares del lóbulo hepático derecho. Estos hallazgos hacen referencia a una estenosis de la bifurcación más probablemente. No identificó colecciones intra ni extrahepáticas.
3. Páncreas de aspecto normal.
Estenosis de vía biliar alta.”
27º. Aparece consignada la remisión de la paciente del Hospital San Jorge de Pereria al Hospital San Vicente de Medellín de cuyas anotaciones se destaca:
“REMISION PACIENTE
HOSPITAL SAN JORGE (Pereira)
A
HOSPITAL SAN VICENTE (Medellín)
Fecha: Noviembre 02 de 1996
Paciente: María del Socorro Osorio Zapata
Medico Remitente: Cabrales
“Diagnóstico: Paciente que consultó en noviembre de 1995 con DX ecográfico, de collelitiasis – colesistitis. Fue llevada a cirugía en Noviembre de 1995. Durante el acto operatorio se presentó lesión bismut 04 de via biliar por anormalidad anatómica en la inserción de la vesícula a la vía biliar principal (ausencia de conducto cístico). Requirió corrección inmediata practicándose hepatoyeyunostomia en asa de brown y drenaje biliar transentérico Tx Mickulicz. Evolución postquirúrgica satisfactoria, presentó retro espontáneo de la sonda en T dejada como por + 4 meses.
Sin embargo requirió nueva intervención quirúrgica, por episodio severo de colangitis el 25 de Mayo de 1996, hallando estenosis de la anastamosis hepático yeyunal e imposibilidad de canalizar hepático derecho…. Y nuevo drenaje (del conducto derecho)….
Estenosis del hepático derecho se decide evaluar conjuntamente con los servicios de radiología y gastroenterología.
Consideramos se trata de colanosistes esclerosante, obstrucción de hepático derecho mas estenosis permeable………. (Encefalopatía hepática).
Se remite para evaluar cualquier alternativa terapéutica.”
Fol. 03 C. 05
EPICRISIS – DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Fecha: Iniciación – Octubre 02 del 1996 Finalización – Noviembre 08 de 1996
Paciente: MARIA DEL S. OSORIO ZAPATA
Medico: Ilegible
“Diagnóstico Definitivo: Colangitis esclerosante
Procedimiento Quirúrgico: Colecistectomia, hepatoyeyunostomía en sas de Brown y drenaje biliar transcentirico, remodelación de portoenteromastomosis (Y Roux L y nuevo drenaje).
Ordenamiento: La paciente que consultó en noviembre del 95 con Dx ecográfico de colangitis – colecistitis, fue llevada a Qx el 29 Diciembre 95, durante la cual se presentó lesión bismuto IV de vía biliar por anormalidad anatomica (ausencia del cístico) – Requirió corrección inmediata practicándose hepatoyeyunostomia en asa de Brawn y drenaje trasentírico, inducción satisfactoria, presentó retiro espontáneo de la sonda en T + 4 meses pos Qx, empezó a presentar episodios de fiebre, dolor en HCD e ictericia que fueron interpretados como colangitis y manejados con antibióticos. Requirió nueva Qx por episodio severo de colangitis el 25 de mayo del 96: Estenosis de la anastomosis hepático – yeyunal e imposibilidad de canalizar el hepático derecho, se realizó la portoenteroanastomosis (Y Roux) y nuevo drenaje del hepático derecho. Colangiografia del 06/96: Visualización en sitio de conductos biliares y paso de contraste a yeyuno en sitio de la anastomosis. Buena evolución inicialmente pero reinciden episodios de colangitis. Con Dx de estenosis de la portoenteroanastomosis y estenosis del hepático derecho, se intenta dilatación del hepático derecho y tutor biliar externo el 10/96 por radiología…. Y gastroenterología sin ser posible. Por extrema friabilidad del tejido hepático y choque durante el procedimiento.
La paciente presentó encefalopatía hepática, se remitió a Medellín pero falleció antes de ser posible remitirla.”
28º. El Instituto de Seguros Sociales en respuesta al requerimiento en relación con el asunto que ocupa la atención de la Sala, rindió el siguiente informe
“Pereira, Septiembre 16 de 1.998
Dr. JOSE A MARQUEZ (Cirujano General)
Las repuestas del oficio número 1719 son:
1. CLASE DE CIRUGIA (La cual fue el 29 de Diciembre de 1995)
COLECISTECTOMIA
HEPATOYEYUNOSTOMIA
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: COLELITIASIS
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: COLELITIASIS
Anomalía anatómica vía biliar Bismuto
IV.
2. SECIÓN DEL COLEDOCO
3. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS
COLANGITIS A REPETICIÓN
4. Al hacerse la ESTENOSIS se produce una ICTERICIA OBSTRUCTIVA y se lleva a cabo COLANGITIS que puede llevar a una SEPSIS GENERALIZADA.
La ENCEFALOPATIA se produce porque hay una falla HEPATICA por el aumento de la BILIRRUBINA al haber obstrucción de la VIA BILIAR, la cual retrógradamente va al ENCEFALO y produce la ENCEFALOPATIA.
5. De la falla HEPATICA se produce la ENCEFALOPATIA METABOLICA y de esta se origina la muerte.”
29º. En el curso de la primera instancia, el 15 de julio de 1998, se recibió la declaración del doctor JAIRO RAMIREZ PALACIO, vinculado al Hospital San Jorge de Pereira.
“PREGUNTADO: Manifieste si la recuerda, si usted como médico atendió o no en el hospital San Jorge de Pereira, entre diciembre de 1995 y noviembre de 1996 a la señora Maria del Socorro Osorio Zapata. En caso afirmativo indicará, en detalle, todo lo correspondiente. CONTESTO: Tendría que ver la historia clínica y mirar si hay notas mías ahí…. MANIFESTO, una vez revisada la historia encontré lo siguiente: fue una paciente que ingresó al hospital por el servicio de urgencias y ya había sido vista en múltiples ocasiones por consulta externa por una patología biliar (colelitiasis), fue programada por el doctor Carlos Julio Afanador el 6 de diciembre de 1995 por consulta externa, luego el doctor Rodolfo Cabrales la lleva a cirugía el día 29 de septiembre de 1995 a las 9 de la mañana, encontrando una colelitiasis más una anomalía anatómica de la vía biliar, y accidentalmente se produce una lesión del colédoco durante la cirugía, ingresa el doctor pardo y el doctor Castrillón, que son cirujanos también del hospital, y deciden intraoperatoriamente realizar una hepatoyeyunostomia, término lateral, con drenaje de tubo en T, es el dato que aparece en la descripción operatoria del 29 de diciembre de 1995. La evolución de la paciente en postoperatorio fue irregular, presentando drenajes altos por la sonda en T, aunque la paciente no presentó ictericia en el postoperatorio. El 13 de febrero de 1996 es valorada por el cirujano tratante, doctor Rodolfo Cabrales, la encontró en buen estado general, con una radiografía, donde se visualiza un buen paso del medio de contraste al yeyuno, es decir, la cirugía realizada hasta esta fecha estaba funcionando en forma adecuada…… El día 25 de abril de 1996 ingresa al servicio de urgencias por ictericia (color amarillo de la piel y de las escleras) y prurito…. El 25 de mayo de 1996, ante la sospecha clínica y por el laboratorio, de una colangitis (infección de la vía biliar) por obstrucción, y estando la paciente hospitalizada varios días en el servicio con líquidos endovenosos y antibióticas, decido durante mi turno llevarla a cirugía encontrando una estreches de la vía biliar, justo en la anastomosis o cirugía realizada previamente, esto se tapó. Se realiza liberación de las adherencias, se canaliza los hepáticos derecho e izquierdo, se deja una sonda dentro de la vía biliar y se realiza de nuevo una postepatoyeyuno anastomosis con evolución favorable en el postoperatorio inmediato. En una radiografía realizada el 31 de mayo de 1996 reportada el 4 de junio, se encuentra visualización de los conductos biliares intrahepáticos, especialmente el izquierdo, y paso de contraste al yeyuno en el sitio de la anastomosis, es decir, estaba permeable la cirugía, no se visualizó el hepático derecho. Eso traduce que se volvió a tapar el hepático derecho o que no se le inyectó por el hepático derecho medio de contraste…… El 13 de agosto de 1996 en otra junta de decisiones, donde participamos:…. Todos especialistas en cirugía, se comentó el caso igualmente con el doctor Rafael Ángel, de Manizales, quien es sub-especialista en via biliar, quien sugiere cirugía percutánea en la ciudad de Manizales…… El 3 de septiembre de ese mismo año, es valorada en la ciudad de Manizales por el doctor Rafael Ángel, quien decide: una colangiografía percutánea diagnóstica; ordena planear derivación interna con colocación de stent (una prótesis) o dilatación con balón; y, finalmente, si lo anterior no se consigue se hará derivación externa prolongada……. En las notas que veo no hay constancia de habérsele practicado a la paciente, alguno de los tres procedimientos indicados anteriormente…….” PREGUNTADO: El diagnóstico inicial de colelitiasis, que significa en términos comunes. CONTESTO: Son cálculos en la vesícula, demostrados como en el caso de la paciente, por una ecografía biliar, hecha en octubre 3 de 1995. PREGUNTADO: Leyendo ese informe del doctor Jorge Iván Ospina, que llevó al diagnóstico de colelitiasis, se encuentra en él alguna referencia o indicación de que la paciente Socorro Osorio presentara alguna anomalía patológica en la conformación de su sistema biliar, como la que según el doctor Cabrales encontró durante la cirugía. CONTESTO: La ecografía sólo reporta la presencia o no de cálculos, tanto en la vesícula como en la vía biliar, el diámetro de las paredes que sugiere indirectamente un proceso de inflamación crónica, o dilatación de los conductos, pero en ningún momento es un examen que permita determinar la presencia o ausencia de anomalías congénitas o anatómicas, estos son hallazgos intraoperatorios o de exámenes más especializados, como por ejemplo, una colangiopercutánea o una colangiografía endoscópica retrógrada que no estaban indicadas en esta paciente. PREGUNTADO: La anomalía anatómica que dijo encontrar el doctor Cabrales, en qué consistió, que era. CONTESTO: La vesícula drenaba al colédoco por un cístico filiforme de más o menos dos milímetros de longitud y dos milímetros de diámetro. Lo normal es que la vesícula drene al colédoco por un conducto cístico de más o menos 5 a 8 milímetro de longitud después de una estructura anatómica llamada la bolsa de Hartman. Aquí había una vesícula confluente, es decir, que drenaba prácticamente al colédoco. PREGUNTADO: Esta anomalía anatómica puede ser detectada por el cirujano durante la cirugía, en el momento inicial de la misma. CONTESTO: No, necesariamente hay que despegar la vesícula y hacer disección de la vía biliar; eso no le ve uno sino allá adentro, cuando ya está disecando la vesícula y la vía biliar. PREGUNTADO: Pero antes de disecar la vesícula y la vía biliar se puede detectar la anomalía. CONTESTO: No, necesariamente se tiene que disecar la vía biliar. PREGUNTADO: En qué consistió, según el reporte quirúrgico, la lesión accidental causada al colédoco. CONTESTO: En el momento de realizar la disección de la vía biliar, según el esquema que muestra el informe quirúrgico, hubo lesión accidental del colédoco en 1.5 cms. A mi entender el cirujano se equivocó porque la vesícula no desembocaba en forma normal en el colédoco, sino como está en el esquema de la historia clínica. Lo normal es que desemboque a través de un conducto largo, de más o menos 8 a 10 milímetros, como lo enseñó en el esquema que en este momento entregó. Cuando una hace una colecistectomía saca la vesícula, la bolsa de Hartman y el cístico, más o menos a dos o tres milímetros del colédoco, como lo muestro en el gráfico que entrego. PREGUNTADO: En el hecho noveno de la demanda, el cual solicito sea enseñado al testigo, se cita una parte de doctrina o literatura médica sobre la frecuencia de esas variaciones de los conductos hepáticos y de la importancia de que el cirujano esté al tanto de su posible presencia en términos quirúrgicos. De acuerdo a su experiencia, es esto cierto o acertado. CONTESTO: Es cierto, el cirujano que interviene una vía biliar debe tener el conocimiento tanto de la anatomía normal como las variantes anatómicas, al realizar el procedimiento quirúrgico; ahora, si se presenta la anomalía anatómica, debe también tener el conocimiento de cómo corregir esa lesión si se presenta, como en el caso de esta paciente, se presentó ese tipo de lesión y fue corregida con procedimiento quirúrgico que está escrito en la literatura médica, además tuvo el concurso de los doctores Pardo y Castrillón, especialistas en cirugía. PREGUNTADO: “Recapitulando, el doctor Cabrales detectó la anomalía anatómica después o antes de la ruptura del colédoco. CONTESTO: La lesión sino es reparada puede tener consecuencias catastróficas, como una peritonitis biliar. Pero en el caso de la paciente la lesión fue diagnosticada y reparada como está escrito en la literatura médica mundial. La muerte fue consecuencia de una encefalopatía hepática (compromiso del sistema nervioso por una cirrosis biliar). Esta se derivó de la estrechés de la vía biliar de la cirugía reconstructiva que se hizo, eso está descrito más o menos de un treinta a un sesenta por ciento de los pacientes que se les reconstruye la vía biliar, después de una lesión pueden sufrir una estrechés de esta anastomosis y como consecuencia derivarse todos los procesos de colangitis, cirrosis biliar, encefalopatía hepática y muerte, sino se corrige el proceso adecuadamente o de base. La muerte, indirectamente, tuvo como causa la cirugía que se hizo para corregir la lesión del colédoco. Explico: No fue directamente el procedimiento quirúrgico, sino las complicaciones que se derivaron de él: colangitis, estrechés de la vía biliar, la cirrosis y la encefalopatia, eso fue lo que vino a determinar la muerte. PREGUNTADO: “El procedimiento quirúrgico al cual usted se refiere en su respuesta anterior, es el que hubo que efectuar debido a la ruptura accidental del colédoco, y no el que se hubiera realizado normalmente para remediar la colelitiasis. CONTESTO: Si, es el procedimiento que está aceptado en la literatura actual y médica, para corregir la lesión que se presentó accidentalmente en el colédoco. - Se le concede la palabra al apoderado de la entidad demandada – PREGUNTA: De acuerdo a su experiencia profesional, es frecuente o no, encontrar pacientes que tengan esa anomalía anatómica en las vías biliares. CONTESTO: La cifra exacta no lo se, pero aproximadamente de 100 pacientes que uno opera, de 3 a 5 pacientes pueden tener anomalías anatómicas. Llevo 4 años formándome como subespecialista y llevó 8 años como especialista, en ese lapso he realizado entre 2.000 a 3.000 cirugías de vesícula. PREGUNTA: Que consecuencias para la salud de la señora Socorro Osorio tuvo el hecho de que se le haya caído o que se le haya retirado el tubo en T que le permitía drenar y que le fue instalado en el acto quirúrgico del día 29 de diciembre de 1995. CONTESTO: Al revisar la historia, así en forma general, no veo anotación al respecto. Pero en el caso hipotético de ello, si el retiro es precoz, hablo de 15 días, un mes o dos meses, se puede estrechar esa anastomosis y las complicaciones aparecen en forma más temprana.”
30º. En el curso de la primera instancia se recibió el 16 de julio de 1998 declaración del médico RODOLFO A. CABRALES V.
PREGUNTADO: “Manifieste si la recuerda, si usted como médico atendió o no en el hospital San Jorge de Pereira, entre diciembre de 1995 y noviembre de 1996 a la señora María del Socorro Osorio Zapata. En caso afirmativo indicará, en detalle, todo lo correspondiente. CONTESTO: Sí la atendí, lo recuerdo porque fue un caso relativamente sonado en el grupo de cirujanos del hospital, porque se presentó en varias juntas médicas y porque forma parte de mi registro personal de cirugías….. Se operó el 29 de diciembre de 1995, y durante el acto operatorio se detectó una anomalía anatómica en la inserción de la vesícula biliar al conducto biliar común, el colédoco. Esa detección fue después de haber seccionado el aparente conducto cístico. Tras la resección de la vesícula biliar se evidenció que lo que intraoperatoriamente se había identificado como cístico era el colédoco, pues la paciente presentaba una variante anatómica excepcional, ausencia de conducto cístico e inserción anómala de la vesícula en el colédoco. Una vez detectada la sección del colédoco, obligó a realizar una derivación bilio – entérica (hepatoyeyunostomia), para lo cual conté con la colaboración de los doctores Miguel Adolfo Pardo y Víctor Castrillón. La paciente quedó con un dren exterior localizado en el sitio de la anastomosis (unión del intestino con el colédoco), para prevenir la estenosis, pues al ser un colédoco normal, técnicamente fue muy laboriosa la cirugía y el riesgo de estenosis era alto. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y la colangiografía por la sonda en T, tomada varios días después mostraba permeabilidad de la anastomosis. Los controles postoperatorios fueron rigurosos y no mostraban deterioro clínico importante hasta una evaluación por consulta externa en la cual la paciente acudió a consulta y manifestó que inadvertidamente se le había salido la sonda en T. Esa consulta fue conmigo, la atendí en el Hospital, no recuerdo la fecha exacta, por ahí a los tres meses de haberla operado…….. Sin embargo la producción de bilis a través de esa sonda fue escasa. No recuerdo si esto lo dejé o no registrado en la historia de la paciente……, referente al hecho inmediato que acaba de referir, en el sentido de haber perdido la paciente la sonda y de haberle colocado una nueva, Manifestó: A folio 61 frente del cd. 3, aparece una nota del doctor Samuel Galvis, médico de planta de quirúrgicas, puesta el 3 de julio de 1996, diciendo “hace cinco días vino a control en el servicio y se observó expulsión del dren por el cual se realiza curación y no se reinstala”……. A folio 192, hay una nota de ingreso a urgencias ese mismo día, dice: hace siete meses le realizaron colecistectomia, le dejaron tubo en T el cual se salió hace tres meses. Hace dos meses presentó nuevo episodio de ictericia por lo cual fue intervenida hace mes y medio, le dejaron tubo en T el cual se salió hace dos semanas. A folio 191 encontramos la epicrisis de hospitalización anterior, en la cual se hace referencia a la situación anterior, de habérsele realizado la colecistectomia y de haberse caído el tubo en T…… Durante el transoperatorio se evidenció variante anatómica (ausencia de cístico – drenaje anómalo a conducto colédoco) requirió hepatoyeyunostomia en asa de Brawn y sonda en T según técnica de Mickulicz. Posquirúrgico satisfactorio, presentó retiro de la sonda en T después de permanecer tres meses asintomático, en forma accidental (según la paciente); tras de lo cual se desarrolló episodios de colangitis a repetición, uno de los cuales requirió reintervención quirúrgica, remodelación del asa de Brawn en Y de Roux, hallando fibrosis del hepático derecho, se realizó drenaje por sonda y canalización del hepático izquierdo……, el 29 de diciembre de 1995, dejé registrado en la historia, como se puede ver a folio 151 del cd. 3.: Vesícula litiásica (con cálculos), con drenaje anómalo a colédoco dado por cístico filiforme (muy delgado), de dos milímetros de longitud y dos milímetros de diámetro……. 4º Se evidencia tras disección cuidadosa lesión accidental de colédoco con pérdida de más o menos 1.5 cms de colédoco, el cual es de aproximadamente 0.6 cms. de diámetro. 5º Se decide hepatoyeyunostomia previa comprobación de la permeabilidad de ambos conductos hepáticos (derecho e izquierdo). Anastomosis término lateral vicryl No. 4 (0) separados perforantes completos de hepático. 6º Sonda en T que se exterioriza a través de yeyuno (técnica de Michulicz) rafia yeyuno vicryl No. 3 (0) continuo. 7º Dren Nelaton 18F perilesional. 8º Compresas completas. 9º Rafia fascia dos planos, piel ethilón No. 3 (0) subcutánea. 10º Procedimiento técnicamente muy difícil por tratarse de colédoco normal. PREGUNTADO: Según lo que usted acaba de narrar, apoyado en lo que anotó en la historia clínica, correspondiente a los hallazgos presentados en la paciente, lo primero que encontró fue una irregularidad anatómica del conducto a través del cual la vesícula llegaba al colédoco. Siendo ello así, se quiere decir previamente detectada la anormalidad, cómo se explica ante esa advertencia, que haya ocurrido el accidente consistente en seccionar el colédoco. CONTESTO: La variante anatómica no se detectó inicialmente, tras realizar todos los pasos rigurosos del procedimiento (colecistectomía) más o menos 40 minutos de estar realizando la cirugía se evidenció que lo que se había identificado inicialmente como conducto cístico era en realidad el conducto colédoco, porque la paciente no presentaba conducto cístico, una variante anatómica que sólo se presenta en el 2% de los casos. Coloquialmente hablando, el conducto cístico es aquél a través del cual desemboca la vesícula al colédoco. Al final, en el caso de la paciente no había cístico. La situación la descubrí luego de tener la vesícula ya resecada, es decir ya convertida en pieza de patología, en el momento en que le hice un corte longitudinal, para confirmar que evidentemente había ocurrido una lesión del colédoco. Normalmente un cístico tiene una longitud de más o menos 3 a 4 cms. En este caso no observe cístico. Este hecho no representaba para mí una advertencia, porque lo que había disecado como supuesto cístico era en realidad el conducto colédoco. El gráfico que se ve a folio 151 vto., al terminar el anterior informe quirúrgico, enseña la situación que yo encontré en la paciente. El gráfico de la izquierda muestra la variante anatómica que se presentaba; el del medio, la vesícula que yo resequé; y el de la derecha, la forma como quedó la paciente después del procedimiento reconstructivo. El desenlace final de la paciente fue que falleció. La causa fue secundaria a una encefalopatia hepática secundaria a colangitis esclerosante. Los pacientes con derivación bilioentéricas (como la cirugía que le hice a la paciente) tienen mayor predisposición a sufrir episodios de colangitis, pienso que básicamente los procesos que deterioraron el curso clínico de este caso estuvieron dados por la estenosis de la anastomosis y el retiro precoz del dren, con las consecuencias ya referidas, pues la colangitis es una enfermedad que requiere tres componentes que son: 1º. Invasión bacteriana. 2º. Obstrucción de la vía biliar y 3º. Estasis biliar (enlentecimiento del flujo biliar). Si una anastomosis bilioentérica es permeable no se presentan episodios de colangitis o no son muy severos. La cirugía realizada mostró permeabilidad de la anastomosis, demostrada mediante colangiografía por sonda en T. La historia lo muestra a folio 33 cd. 3, hecha el 31 de mayo de 1996. Comprendo que ella se refiere a la segunda cirugía, que fue el 25 de mayo…… Cuando yo decidí intervenir a la paciente, en diciembre 29 de 1995, ella no presentaba ninguna situación anormal de vías biliares. Antes de haberse presentado el accidente no era posible identificar la variante anatómica que he venido refiriendo, no con exámenes preoperatorios ni visualmente. Ello porque esas variaciones anatómicas son objeto de estudio de disección en cadáveres y no forman parte de los exámenes preoperatorios que se le exigen a una paciente para ser intervenida electivamente de vesícula biliar.”
- Pregunta el apoderado de la parte actora -
PREGUNTADO: “Un examen radiológico puntual puede mostrar la anomalía anatómica de la que se ha venido hablando. CONTESTO: El examen más sensible para colelitiasis (cálculos en la vesícula) es la ecografía de vesícula y vías biliares, ésta podrá detectar en manos expertas, cístico, diámetro colédoco y su diámetro, pero no variantes anatómicas específicas. La Ecografía de la paciente, aparece una a folio 236, hecha el 13 de septiembre de 1991, en la que no se diagnostican anomalías anatómicas; desde esa fecha ya aparecían los cálculos. Inclusive hay una colecistografía oral, hecha en enero 12 de 1983 (folio 232), en la cual no se obtuvo visualización de la vesícula. A folio 185 está una hecha en octubre 3 de 1995, en la cual no se diagnostican anomalías anatómicas.” PREGUNTADO: “Usted en respuestas anteriores manifestó que prácticamente en el caso de la paciente Osorio Zapata no había cístico. En su respuesta inmediatamente anterior usted dice que una ecografía hecha por experto mostraría el cístico y su diámetro, y obviamente aunque usted no lo diga, si no hay cístico, podría decirse entonces que el examen ecográfico, como el de octubre de 1995, no fue bien realizado ya que no detectó la ausencia del cístico. CONTESTO: Yo no soy radiólogo, soy cirujano general, la interpretación de las imágenes y el informe compete a otra especialidad. En las dos ecografías que tiene la paciente preoperatorios y en la colecistografía oral no se mencionan los hallazgos que yo tuve en la cirugía. Aclaro que esos exámenes no son 100% sensibles ni específicos.” PREGUNTADO: “Usted manifestó que la frecuencia de una anomalía anatómica como la que hemos mencionado es de cerca del 2%. En declaración rendida por el doctor Jairo Ramírez Palacio, también cirujano, manifestó que esa frecuencia era del 3 al 5 %. Hay alguna contradicción entre ustedes. CONTESTO: No, ninguna. Depende del estudio realizado, mi referencia de aproximadamente 2% está citada en el texto de Shakelford (complicaciones anatómicas). El pudo haber tenido otra referencia, dependiendo del investigador. Esa diferencia no es significativamente estadística.” PREGUNTADO: “La literatura médica recomienda que en casos de lesiones derivadas de anormales situaciones quirúrgicas, como la que se presentó con la señora Osorio, se practique si el paciente fallece la necropsia clínica, que es muy distinto a la necropsia forense. ¿Es cierto esto? CONTESTO: Yo no soy patólogo, desconozco los protocolos de necropsia existentes en la literatura.” PREGUNTADO: “Respecto del desprendimiento de la sonda en T, del cual usted habló. El doctor Ramírez Palacio en su declaración de ayer dijo que si el retiro es precoz, habló de 15 días, un mes o dos meses, se podría estrechar la anastomosis y las complicaciones aparecen en forma más temprana. Esta última afirmación del doctor Ramírez significa que dichas complicaciones siempre aparecerán, sin consideración a la época del retiro de una sonda como esa. CONTESTO: La incidencia de complicación de esta cirugía es importante porque es un procedimiento muy complejo. La más temida complicación es la estenosis de la anastomosis, por lo cual se recomienda no retirar la sonda en T, por lo menos antes de seis meses de intervenir el caso. PREGUNTADO: Hay otras causas de la estenosis de la anastomosis. CONTESTO: Claro, hay causas congénitas y causas adquiridas (infecciosas, autoinmunes y otras). Las infecciones pueden tener origen diverso; por ejemplo: bacteriano, viral, parásitos. PREGUNTADO: Tuvo relación directa o indirecta la lesión del colédoco durante la cirugía, que obligó al procedimiento quirúrgico posterior, con el proceso de colangitis presentado a la paciente Osorio, que terminó con la encefalopatia hepática y su muerte. CONTESTO: Para que haya colangitis se requieren indisolublemente tres componentes, los que mencioné anteriormente. Si la anastomosis es permeable no hay posibilidad de que presente colangitis, o al menos no de una severidad importante. Como lo advertí, la anastomosis fue permeable. Posteriormente se presentó la estenosis y esa pudo conformar uno de los componentes de la triada para la presencia de colangitis. PREGUNTADO: Si no hubiera habido lesión del colédoco, no hubiera habido necesidad de la anastomosis bilioentérica. CONTESTO: Es correcto.”
19º. Por último, se incorporó la póliza de responsabilidad civil extracontractual expedida por la Compañía de Seguros “La Previsora” a favor del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la cual en cuanto al riesgo consignó lo siguiente
“RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
Póliza No: RC-289572
Tomador: HOSPITAL UNIV. SAN JORGE DE PEREIRA
Dirección: CARRERA 4 CALLES 24 Y 26 PEREIRA
ASEGURADO: HOSPITAL UNIV. SAN JORGE DE PEREIRA
Emisión: 31 – 07 – 95
Vigencia: Desde 01 – 08 – 95 Horas 00:00 Hasta 31 – 07 – 96 Horas 24:000
Limite de Valor Asegurado: $50.000.000
Objeto: Indemnizar o responder en nombre del asegurado, por los perjuicios físicos o materiales causados a terceras personas y por los cuales resulte civilmente responsable, como consecuencia de las actividades propias o normales de su objeto social.
Amparos: Predios (sic) labores y operaciones (Excluye responsabilidad civil profesional servicios de laboratorio y análisis clínico)
Patronal: $5.000.000 Persona: $20.000.000 Vigencia.
Gastos Médicos: $1.000.000 Persona: $20.000.000 Vigencia
Deducible: 10% Mínimo $500.000
Cláusulas Adicionales: Revocación de la póliza con aviso a 60 días.
Amparo automático de nuevas propiedades y operaciones, con aviso a 60 días y cobro adicional de prima.”
El juicio de responsabilidad
El problema jurídico a resolver se contrae a la imputación hecha por la parte actora en contra del Hospital San Jorge de Pereira, para que fuera declarado patrimonialmente responsable por la muerte de MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPARA ocurrida el 8 de noviembre de 1996, como consecuencia del daño colateral producido durante la intervención quirúrgica realizada el 29 de diciembre de 1995, que finalmente desembocó en una “ENCEFALOPATIA METABOLICA” que constituyó la causa directa del fallecimiento.
En materia de responsabilidad médica, la jurisprudencia actual ha sostenido que en los casos en que no sea posible acreditar la falla mediante una prueba directa, dicho título de imputación podrá acreditarse mediante una prueba indiciaria, la cual apreciada en su conjunto conduzca a arribar a una única conclusión cierta para establecer el juicio de responsabilidad, pues, el indicio constituye uno de los medios de prueba permitido en nuestro estatuto procesal, a cuyos términos el hecho indicador deberá estar plenamente probado en el proceso por cualquiera de los medios probatorios, para así inferir la existencia de otro hecho no conocido. De cara a este concepto, tratándose del régimen de responsabilidad médica, deberán estar acreditados en el proceso todos los elementos que configuran la responsabilidad de la administración, de manera que le corresponde a la parte actora acreditar el hecho dañoso y su imputabilidad al demandado, el daño y el nexo de causalidad entre estos, para la prosperidad de sus pretensiones. En suma, en cumplimiento del artículo 177 del C. de P.C., incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, y por lo tanto, corresponde a la parte actora probar los hechos por ella alegados.
En el caso particular, los distintos elementos de juicio incorporados al proceso, relacionadas con la atención, valoración, procedimientos, terapéutica y medicamentos suministrados a la paciente, prueban que la entidad hospitalaria no incurrió en la falla del servicio alegada por la parte demandante.
Toda la prueba documental existente y las declaraciones recibidas, conducen a arribar a las siguientes conclusiones: El 29 de diciembre de 1995 la señora MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA fue intervenida en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira por presentar un cuadro clínico consistente en Colelitiasiestasis. Durante la realización de dicho procedimiento quirúrgic
, se detectó una anomalía anatómica en la inserción de la vesícula biliar al colédoco. Esa detección de la anomalía anatómica, se observó después de avanzada la cirugía y haber seccionado el aparente conducto cístico. Sin embargo, se evidenció que lo que intraoperatoriemente se había identificado como el cístico, era realmente el colédoco, pues la paciente presentaba una variante anatómica excepcional, como era la ausencia del conducto cístico, de manera que había una inserción anómala directa de la vesícula en el colédoco. Esta anomalía obligó a realizar una hepatoyeyunostomí, cuya corrección obligó a dejar un dren exterior localizado en el sitio de la anastomosis (unión del intestino con el colédoco), con el fin de prevenir la estenosibilis
u obstrucción.
La historia clínica resultó indicativa de la compleja evolución presentada por la señora MARIA DEL SOCORRO OSORIO. El 9 de enero de 1996, salió del hospital en buenas condiciones generales, con buena tolerancia de la vía oral, abdomen blando depresible, no dolores a la palpación, peristaltísmo positivo, por lo tanto decidieron continuar con el manejo ambulatorio. Sin embargo, la paciente a partir del 25 de enero de 1996, fue atendida en el servicio de urgencias, pues, la seda que fijaba el Tubo en T se desprendió accidentalmente, y obligó a fijar nuevamente el dren exterior, y aunque para entonces el tratamiento mostraba una respuesta positiva, lo cierto es que el 3 de febrero de 1996 se presentó nuevamente en el servicio de urgencias del Hospital Universitario por presentar “Obstrucción Tubo en T”, y en dicha oportunidad fue hospitalizada hasta el 7 de febrero siguiente, hasta normalizar su condición referida al drenaje del liquido biliar. El 27 de febrero de 1996 regresó al servicio de urgencias, con los siguientes síntomas, fiebre no cuantificada, escalofríos, diarrea, orina “hipercolúrica”, cefalea intensa con poca respuesta a analgésicos. Se solicitó Colangiografía por Tubo en T que mostró un no llenado de vías biliares, por haberse salido el dren de los conductos. El 30 de marzo de 1996 es atendida nuevamente en el servicio de urgencias, con presencia de un cuadro clínico similar al anterior en dicha oportunidad se dejó expresa constancia de que el dren no producía nada hace dos meses, empeoró su condición general, con pérdida de peso de 10 kilogramos en 3 meses, dolor permanente en hipocondrio derecho a la palpación, y por lo tanto fue enviada a valoración por cirugía general. La paciente nuevamente recurrió al servicio de urgencias el 25 de abril de 1996, con los síntomas de ictericia “aumentada en los últimos 15 días”. Para el 16 de mayo de 1996, quedó hospitalizada y llevada a cirugía el 25 de mayo de 1996, donde le realizaron exploración de vías biliares. Anastamosis hepatoyeyunal T-T en Y de Roux, por aumento de la ictericia, que obligó a la corrección de la estenosis de anastamosis hepatoyeyunal, es decir por encontrarse obstruidas las vías biliares. Inicialmente, presentó evolución satisfactoria, persistió la ictericia, drenando escaso material, permaneció en el servicio hospitalario hasta el 12 de junio de 1996.
Para corroborar lo dicho se toma como referencia la declaración rendida en primera instancia por el cirujano doctor JAIRO RAMIREZ PALACIOS, vinculado a la entidad demandada, quien después de hecha una revisión de la historia clínica, sostuvo que la paciente presentaba una patología biliar (colelitiasis), y por esa razón fue llevada a cirugía el 29 de diciembre de 1995 por el doctor Rodolfo Adrían Cabrales. Al momento de ser intervenida, además de los cálculos en la vesícula, le encontraron una anomalía anatómica de la vía biliar, como era la ausencia del conducto cístico, de manera que había una inserción anómala directa de la vesícula en el colédoco, y por esa razón, accidentalmente se produjo una lesión del colédoco. Los cirujanos tratantes decidieron intraoperatoriamente realizar una hepatoyeyunostomia, con drenaje de tubo en T. La evolución de la paciente en el postoperatorio fue irregular.
Adicionalmente, sostuvo que la impresión ecográfica previa a la primera cirugía, reportó únicamente la presencia de los cálculos. Afirmó que este examen no permite determinar la presencia o ausencia de anomalías congénitas o anatómicas, pues, este tipo de impresiones radiológicas no dejan establecer esa clase de hallazgos. Ahora, en el curso del procedimiento quirúrgico, para detectar dicha anomalía se debía despegar la vesícula y hacer disección de la vía biliar. Sin embargo, en el momento de realizar la disección de la vía biliar, se presentó una lesión accidental del colédoco en 1.5 cms., que obligó a corregir dicha lesión. Agregó que de no repararse inmediatamente en el acto quirúrgico podía generarle una peritonitis biliar. En este caso la lesión fue diagnosticada y reparada al realizar una hepatoyeyunostomia, con drenaje de tubo en T. Para el galeno el fallecimiento fue consecuencia de una encefalopatía hepática (compromiso del sistema nervioso por una cirrosis biliar), la cual tuvo lugar por una estrechés de la vía biliar de la cirugía reconstructiva que se hizo, pues, de un treinta a un sesenta por ciento de los pacientes que se les reconstruye la vía biliar, después de una lesión pueden sufrir una estrechés de esta anastomosis y como consecuencia derivarse todos los procesos de colangitis, cirrosis biliar, encefalopatía hepática y muerte. En consecuencia, en criterio del especialista, la muerte devino por las complicaciones que se presentaron con ocasión del procedimiento quirúrgico.
Con posterioridad a la cirugía reconstructiva del 25 de mayo de 1996, la señora MARIA DEL SOCORO OSORIO, nuevamente estuvo hospitalizada entre el 16 de julio de 1996 al 26 de julio del mismo año, por presentar dolor abdominal y a la palpación en hipocondrio derecho, ictericia, fiebre. Para entonces, como consecuencia de la Colangiti
se hicieron drenes percutáneos. Su condición empeoró y el 3 de agosto de 1996 ingresó nuevamente al servicio de urgencias, permaneciendo hospitalizada hasta el 15 de agosto siguiente. Se dejó constancia que “En diciembre/95 se le realizó colecistectomía + hepatoyeyunestomía drenaje en Tubo T, el cual la paciente se retiró, fue intervenida nuevamente en mayo/96. Exploración de las vías biliaries anastamosis postoyeyunal T-T en T de Roux el cual también se retiró. En el momento presenta cuadro de dolor en hipocondrio derecho – ictericia.” y se advierte que la paciente presente “Estenosis del conducto hepático derecho”. En este estado se decidió manejo percutáneo para lograr drenaje biliar externo y/o dilatación ductal. Reincidieron los episodios de colangitis y estenosis del hepático derecho. Nuevamente es internada en los meses de septiembre y octubre de 1996 y el 10 de octubre del mismo año, se intentó dilatación del hepático derecho y tutor biliar externo, sin ser posible por extrema friabilidad del tejido hepático y choque durante el procedimiento. La paciente presentó encefalopatía hepática, y como consecuencia de dicho compromiso falleció el 8 de noviembre de 1996.
Para la Sala, los facultativos que intervinieron a la paciente no estaban en condiciones de prever la anormalidad anatómica que presentaba la señora MARIA DEL SOCORRO OSORIO ZAPATA, pues, las impresiones radiológicas y ecográficas no arrojan resultados específicos para este tipo de compromisos. Las imágenes no permitían advertir la anomalía consistente en que la vesícula prácticamente desembocaba en el colédoco. Dicha anomalía fue observada durante el procedimiento quirúrgico, al retirar la vesícula, se alcanzó a comprometer el colédoco en 1.5 cm. Para corregir dicho accidente se practicó una hepatoyeyunostomía, y se colocó un dren externo para que circulara el líquido de las vías biliares. Ante la imposibilidad de prever dicho accidente quirúrgico, los facultativos intraoperatoriamente aplicaron el procedimiento respectivo para corregir la afectación del colédoco. Dicho procedimiento era el requerido para corregir la falla, y así se hizo. No obstante, la paciente no dio una respuesta favorable, por el contrario, todo sugiere que con posterioridad sufrió una estreches de las vías biliares, que condujeron a una obstrucción total con las consecuencia ya conocidas.
Aunque la historia clínica no menciona expresamente que la paciente se hubiera retirado accidentalmente el dren, y que la falta del mismo hubiera colaborado en el mal pronóstico, no debe perderse de vista que cuando se presentó el 27 de febrero de 1996 en el servicio de urgencias, se solicitó Colangiografía por Tubo en T que mostró un no llenado de vías biliares, circunstancia que empeoró el estado general de la paciente y la presencia de los síntomas de ictericia. Como quedó anotado el 25 de mayo de 1996, le realizaron exploración de vías biliares. Anastamosis hepatoyeyunal T-T en Y de Roux, por aumento de la ictericia, que obligó a la corrección de la estenosis de anastamosis hepatoyeyunal, por presentar “Estenosis del conducto hepático derecho”. Como reincidieron los episodios de colangitis y estenosis del hepático derecho, se aplicó manejo percutáneo para lograr drenaje biliar externo y/o dilatación ductal. No obstante los esfuerzos realizados, el 10 de octubre del mismo año, se intentó dilatación del hepático derecho y tutor biliar externo, sin ser posible por extrema friabilidad del tejido hepático y choque durante el procedimiento. Con todo, la paciente presentó encefalopatía hepática, y como consecuencia de dicho compromiso falleció días después.
En consecuencia para la Sala la entidad no incurrió en falla del servicio, pues el accidente quirúrgico para entonces no era previsible ni resistible. Dicha anomalía anatómica de la vía biliar no pudo ser establecida previamente con los exámenes pre operatorios de rigor para la colelitiasis diagnosticada y por la cual iba a ser intervenida.
Los elementos de juicio que están presentes indican que el daño no le es imputable a la entidad pública, puesto que se agotaron todos los esfuerzos físicos y médicos, se siguió el protocolo exigido para el momento, el procedimiento, la terapéutica y se suministraron los medicamentos necesarios. No obstante lo anterior, con posterioridad a la colecistectomía y hepatoyeyunestomía, realizada el 29 de diciembre de 1995, la paciente no reaccionó favorablemente ni a la cirugía ni al tratamiento brindado. No hubo una respuesta orgánica favorable, y dicha situación no puede imputarse a la entidad demandada, si se observa que después de reconstruida la vía biliar como consecuencia de la lesión sufrió una estrechés de esta, que finalmente desencadenó en una obstrucción total de las vías biliares, y el estado de salud de la paciente se agravó, sufrió un deterioro progresivo y por esa razón se derivaron todos los procesos de colangitis, cirrosis biliar, encefalopatía hepática y muerte.
En consecuencia, aunque se presentó el accidente quirúrgico tantas veces citado, dicha lesión fue reparada en el mismo acto, y corregida la lesión según el protocolo existente. La mala respuesta orgánica al tratamiento posterior, y al parecer el retiro accidental del dren colaboró con la obstrucción total de las vías biliares. A esta conclusión se llega después de valorada la paciente el 27 de febrero de 1996, cuando le fue realizada una Colangiografía por Tubo en T que mostró un no llenado de vías biliares, el cual sucede por haberse salido el dren de los conductos biliares.
Las razones que se dejan expuestas son suficientes para mantener la decisión del Tribunal que negó las súplicas de la demanda, pues el daño no resulta imputable a la entidad demandada, el fallecimiento de la víctima se produjo por la estrechés de las vías biliares, la “Estenosis del conducto hepático derecho”, que le produjeron varios episodios de colangitis y finalmente la encefalopatía hepática, que constituyó la causa directa del deceso.
No se condenará en costas por no aparecer causadas.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
FALLA:
PRIMERO: CONFIRMASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda el 30 de noviembre de 1999, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.
SEXTO: SIN COSTAS por no aparecer causadas.
DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y PUBLÍQUESE
ENRIQUE GIL BOTERO
Presidente de la Sala
Con aclaración de voto
MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR RUTH STELLA CORREA PALACIO
MAURICIO FAJARDO GÓMEZ
ACLARACION DE VOTO DEL DOCTOR ENRIQUE GIL BOTERO
NEXO CAUSAL - No es un elemento de la responsabilidad
Me aparto de lo señalado por la Sala, concretamente, por dos razones: i) porque considero que el nexo causal o la causalidad no es un elemento de la responsabilidad a diferencia de lo sostenido jurisprudencialmente por esta Corporación, y por la mayoría de la doctrina nacional y, ii) porque creo, respetuosamente, que la Sala en diferentes pronunciamientos ha otorgado un alcance y entendimiento a las teorías causales que no tienen.
RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO - Elementos
El artículo 90 del estatuto superior estableció sólo dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación del mismo a una autoridad en sentido lato o genérico. El análisis de responsabilidad se contrae a la verificación de los mencionados elementos, esto es: i) daño antijurídico, es decir aquella lesión a un bien o interés jurídicamente tutelado que la persona no está en la obligación de soportar y, ii) la imputación, la cual, a su vez, se integra en dos niveles o grados de atribuibilidad: a) la imputación fáctica: relativa a la conexión fenomenológica, limitada a través de la aplicación de ingredientes normativos y jurídicos (v.gr. la imputación objetiva), de un comportamiento (conducta) con un resultado y, b) la imputación jurídica: que atribuye o radica en cabeza de un determinado sujeto de derecho la obligación (deber ser) de resarcir el daño a partir de criterios netamente jurídicos, establecidos legalmente o desarrollados jurisprudencialmente (v.gr. la culpa, la falla del servicio, el daño especial, el riesgo excepcional, entre otros).
RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO - Imputación fáctica y jurídica
La diferencia entre la imputación fáctica y la jurídica viene dada, así las cosas, en que mientras que en la primera se endilga objetiva o materialmente el resultado al sujeto –con la posibilidad de emplear, se reitera, criterios normativos o jurídicos para llegar a esa conclusión, lo que sería inadmisible en sede de la causalidad– sin que opere consecuencia jurídica alguna, en la segunda se radica en cabeza del sujeto la obligación (deber) de resarcir el daño, para lo cual el juez debe verificar si –una vez constatada la imputación fáctica– la misma deviene atribuible jurídicamente al sujeto y, por lo tanto, éste debe proceder a reparar el daño, con fundamento en cualquiera de los títulos jurídicos de imputación –subjetivos u objetivos– que resulten aplicables al supuesto de hecho. En síntesis, la imputación fáctica se identifica por ser una atribución de conducta (acción u omisión) en términos normativos, mientras que la imputación jurídica es una atribución del daño y su consecuencial deber de reparación.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVA
SECCION TERCERA
Consejera ponente: MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR
Bogotá, D.C., quince (15) de abril de dos mil diez (2010)
Radicación número: 66001-23-31-000-1998-00625-01(17837)
Actor: HERNAN GRISALES PEREZ Y OTROS
Demandado: HOSPITAL SON JORGE DE PEREIRA
Con el acostumbrado respeto por la Corporación, procedo a señalar los motivos por los cuales, si bien comparto la decisión adoptada el 15 de abril de 2010 del año en curso, aclaro mi voto en relación con un aspecto de la parte motiva del proveído en cuestión.
1. Argumentos sobre los cuales recae la presente aclaración de voto
En la providencia señalada, se confirmó la sentencia proferida el 30 de noviembre de 1999, por el Tribunal Administrativo de Risaralda en la que se negaron las súplicas de la demanda.
En lo que concierne a los elementos estructurales de la responsabilidad patrimonial extracontractual del Estado, citando jurisprudencia de la Sala, se consignó lo siguiente:
“… De cara a este concepto, tratándose del régimen de responsabilidad médica, deberán estar acreditados en el proceso todos los elementos que configuran la responsabilidad de la administración, de manera que le corresponde a la parte actora acreditar el hecho dañoso y su imputabilidad al demandado, el daño y el nexo de causalidad entre estos, para la prosperidad de sus pretensiones…” (folio 39 de la providencia).
2. Razones y fundamentos de la aclaración
Me aparto de las afirmaciones transcritas, tal y como lo he venido haciendo en forma sistemática, con fundamento en las siguientes consideraciones:
2.1. La Sala parte, en este caso implícitamente, del reconocimiento de que son varios los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado, los cuales serian, a saber: i) daño antijurídico, ii) hecho dañoso, iii) nexo causal y, en algunos casos, iv) imputación.
2.2. La anterior estructura conceptual, en mi criterio, desconoce los postulados sobre los cuales se fundamenta la responsabilidad del Estado a partir de la Carta Política de 1991, en tanto el artículo 90 del estatuto superior estableció sólo dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación del mismo a una autoridad en sentido lato o genérico.
El inciso primero del texto constitucional antes señalado, es del siguiente tenor literal:
“El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
“(…)” (negrillas fuera del texto original).
2.3. Previo a cualquier análisis, es menester reseñar elementos estructurales de conocimiento jurídico que son inherentes a la problemática planteada, como quiera que de la posición que se asuma respecto a los mismos deriva la comprensión frente al tema objeto de estudio; es así, como bien vale la pena destacar que son dos categorías diferentes la causalidad y la imputación, toda vez que el objeto de las ciencias naturales, es la naturaleza, mientras que el objeto de la ciencia del derecho, es el derecho; verdad que parece de perogrullo, pero de la cual se derivan consecuencias importantes que por obvias se dejan equivocadamente de lado, de allí que estamos en presencia de un dualismo entre la naturaleza como orden causal y la sociedad como orden normativo– y en ese entendimiento, los principios específicos que los rigen son el de la causalidad y el de la imputación que se expresan bajo leyes propias, y que aunque bien, se traducen bajo la forma de juicios hipotéticos que establecen una relación entre una condición y una consecuencia, en palabras de Kelsen, en uno y otro caso, se rigen por los principios de la necesidad (del ser) y el de la libertad (del deber ser. Podría decirse, igualmente, que dentro de las ciencias de la naturaleza la causalidad correspondería, tanto en su acepción primitiva como en la más refinada a que hubo lugar en el pensamiento aristotélico, a una forma de conocimiento en cuanto busca una explicación de los fenómenos, y por el contrario, las ciencias sociales a través de la imputación refiere la vinculación de conductas frente a actos o hechos bajo la conexión del deber, y no bajo el imperativo del tener, propio de la causalidad.
Así las cosas, según la disposición lógico – normativa del artículo 90 de la Constitución Política, se tiene que establecida la presencia del daño, algo lo tuvo que originar como realidad, toda vez que no es un efecto incausado. Y en él se encuentra inmersa la causalidad, como parte o condición del efecto – DAÑO-. Por ello se ha dicho con trascendencia y claridad epistemológica:
“… Causa y efecto además no existen como términos aislados, sino como meros momentos de un proceso, de un continuum. “Los fenómenos como causa y efecto, dice Kelsen, constituyen una conexión de hechos directa, aunque no siempre perceptible inmediatamente. La llamada causa se cambia imperceptiblemente en el llamado efecto. Causa y efecto son, en palabras de Goethe, un fenómeno indivisible. Que los separemos sin embargo una de otro, que incluso que los opongamos entre sí, que intencionalmente aislemos de la cadena continua de innumerables elementos dos solamente como la causa y el efecto que se imputa a esa causa sola, se debe al vetusto hábito de interpretarla naturaleza conforme al principio de retribución”
Ahora bien, configurada la existencia del daño como entidad fenoménica, ontológica, donde va implícita la causalidad entendida como ese continuum, es donde interviene el juez en una postura axial frente a ese dato objetivo o conocimiento dado por la experiencia, para impregnar de contenidos valiosos o disvaliosos el daño como tal, y donde su labor apunta no a la valoración de la conducta, sino más bien, a establecer si quien lo padece debe soportarlo o no. Y es así, como la jurisprudencia de esta Corporación lo ha entendido:
“porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.
“La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión
“Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento.
“Como lo ha señalado la Sala en ocasiones anteriore, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa, es la existencia del daño puesto que si no es posible establecer la ocurrencia del mismo, se torna inútil cualquier otro juzgamiento que pueda hacerse en estos procesos.
“En efecto, en sentencia proferidas dentro de los procesos acumulados 10948 y 11643 y número 11883, se ha señalado tal circunstancia precisándose en ésta última, que “… es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse cono antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado…”, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado (Negrilla fuera de texto)
Superado el concepto del daño como fenómeno natural, este se torna en jurídicamente relevante una vez es tomado en consideración por el derecho como daño antijurídico resarcible, “…de tal forma que el daño jurídicamente relevante constituye una especie del daño entendido en sentido genérico (o en sentido naturalístico) y el daño antijurídico una especie del daño jurídico relevante, cuando su relevancia deriva de su antijuridicidad. El daño o perjuicio que las normas jurídicas pretenden repara o evitar no es cualquier daño, sino únicamente aquél que frustra expectativas aseguradas por el derech”
La nota de antijuridicidad, es la calificación en sentido convencional que se predica de lo contrario a derecho, lo cual sin lugar a dudas es una tautología, y aunque, el concepto como tal fue elaborado por la dogmática penal, pasó a ser una categoría general del derecho. En efecto, la doctrina sostiene:
“Por lo demás, la no circunscripción de la categoría de antijuridicidad a una única rama del ordenamiento jurídico no hace más que poner de relieve, una vez más, la esencial trabazón existente entre todos los sectores jurídicos parciales integrantes del mismo, puesto que la “determinación normativa” de las circunstancias que caracterizan la antijuridicidad puede encontrarse fuera del ámbito normativo que cualifica tipológicamente el supuesto de hecho que hace surgir la responsabilidad civil.
2.4. La anterior posición, según la cual el principal elemento configurativo de la responsabilidad del Estado corresponde al daño antijurídico, se ve reflejado en los antecedentes de la Asamblea Nacional Constituyente, en donde en la ponencia para segundo debate (de la disposición que fuera a convertirse en el actual artículo 90 de la Carta Política), se precisó:
“(…) La noción de daño en este caso, parte de la base de que el Estado es el guardián de los derechos y garantías sociales y que debe, por lo tanto, reparar la lesión que sufre la víctima de un daño causado por su gestión, porque ella no se encuentra en el deber jurídico de soportarlo.
“La responsabilidad se deriva del efecto de la acción administrativa y no de la actuación del agente de la administración causante material del daño, es decir, se basa en la posición jurídica de la víctima y no sobre la conducta del actor del daño, que es el presupuesto de la responsabilidad entre particulares.
“Esta figura tal y como está consagrada en la norma propuesta, comprende las teorías desarrolladas por el Consejo de Estado sobre responsabilidad extracontractual por falta o falla del servicio, daño especial o riesgo…–
2.5. En ese contexto, es claro que la cláusula general de responsabilidad patrimonial del Estado – en materia contractual y extracontractual-, contenida en el artículo 90 ibídem, se soporta única y exclusivamente en los elementos antes referidos de daño antijurídico e imputación –entendida esta última como atribución de la respectiva lesión-, sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo componentes a efectos de configurar la responsabilidad.
Más aun, dicha posición ha sido asumida por la jurisprudencia de la Corte Constitucional en reiteradas ocasione, en la cual se ha puntualizado recientemente, entre otros aspectos, lo siguiente:
“De manera tal que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable, lo cual significó un giro copernicano en el fundamento de la responsabilidad estatal, la cual ya no reposa en la “calificación de la conducta de la Administración, sino la calificación del daño que ella causa” (subrayas en el original.
"La Corte Constitucional ha entendido que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado Social de Derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia Administració. Igualmente ha considerado que se ajusta a distintos principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 1º) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitució. (Negrilla fuera del texto)
“El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado a la luz el artículo 90 constitucional es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas, aspecto en el cual también ha sido abordado por la jurisprudencia de esta Corporación y tratado profusamente por el Consejo de Estado. Esta última autoridad judicial ha sostenido que la imputación está ligada pero no se confunde con la causación material, por cuanto en ciertos eventos se produce una disociación entre tales conceptos, razón por la cual para imponer al Estado la obligación de reparar un daño “es menester, que además de constatar la antijuricidad del mismo, el juzgador elabore un juicio de imputablidad que le permita encontrar un ´título jurídico´ distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, la ´imputatio juris´ además de la imputatio facti. (Negrilla fuera del texto)
“La Corte Constitucional ha, de esta manera, reiterado las consideraciones del Consejo de Estado sobre los alcances del inciso primero artículo 90 de la Carta, tribunal que ha resumido su criterio en los siguientes términos:
"(S)on dos las condiciones indispensables para la procedencia de la declaración de la responsabilidad patrimonial con cargo del Estado y demás personas jurídicas de derecho público, a saber: el daño antijurídico y la imputabilidad del daño a alguna de ellas.
La noción de daño antijurídico es invariable cualquiera sea la clase (contractual o extracontractual) o el régimen de responsabilidad de que se trate; consistirá siempre en la lesión patrimonial o extrapatrimonial que la víctima no está en el deber jurídico de soportar.” (negrillas y subrayado fuera del texto original
“Esta última cita es pertinente para recalcar en la cuestión objeto de estudio en la presente decisión, pues tal como lo ha entendido el Consejo de Estado, la disposición constitucional que regula la materia establece la obligación de reparar los daños antijurídicos provenientes de cualquier autoridad pública. En efecto, como se ha reiterado el precepto simplemente establece dos requisitos para que opere la responsabilidad patrimonial estatal, a saber, que haya un daño antijurídico y que éste sea imputable a una acción u omisión de una autoridad pública, sin hacer distingos en cuanto al causante del daño.
Como se aprecia, no es posible, estrictamente hablando, que se amplíe la gama de los componentes de la responsabilidad extracontractual del Estado, como quiera que ellos se circunscriben, desde la óptica del derecho, al daño antijurídico y a la imputación del mismo a una entidad de derecho público.
2.6. En esa perspectiva, considero que la Sala debe replantear la forma como aborda el análisis de los elementos estructurales de la responsabilidad del Estado, para evitar de esta manera introducir criterios que se subsumen en los conceptos antes referidos. Proceder como se viene haciendo, en contravía de la propia jurisprudencia administrativa, es desconocer la realidad normativa (artículo 90 C.P.), que corresponde como bien lo señala la Jurisprudencia Constitucional, a un giro copernicano en la materia, toda vez, que la virtud o bondad del precepto estriba precisamente en consolidar en nuestra cultura jurídica el derecho de daños, opuesto a la concepción tradicional en el tema, donde prevalecía el análisis subjetivo de la conducta por oposición al carácter hoy objetivo del daño, de no hacerlo así, como se viene haciendo en una sorprendente cotidianidad jurídica en los fallos proferidos por la Jurisdicción Contenciosa Administrativa, es sin lugar a dudas, seguir manteniendo una posición que no coincide con el ordenamiento jurídico en su dimensión unitaria o hermética, para de paso, mantener equivocadamente en mi criterio, una postura que corresponde a un modelo de pensamiento jurídico ya superado como fue el que antecedió a la constitución vigente. En síntesis, puede afirmarse, que la labor analítica del juez en asuntos de esta naturaleza, se reduce simple y llanamente a la constatación del daño como entidad, que es un dato objetivo o de conocimiento dado por la experiencia; a la posición axial frente al mismo por parte del juez, lo que imprime el sello de antijurídico o jurídico, y una vez estructurado aquel –daño antijurídico, coprogramáticamente mirar la posibilidad de imputación del mismo a una entidad de derecho público.
Ahora bien, en materia del llamado nexo causal, debe precisarse una vez más que este constituye un concepto estrictamente naturalístico que sirve de soporte o elemento necesario a la configuración del daño, otra cosa diferente es que cualquier tipo de análisis de imputación, supone, prima facie, un estudio en términos de atribuibilidad material (imputatio facti u objetiva), a partir del cual se determina el origen de un específico resultado que se adjudica a un obrar –acción u omisión-, que podría interpretarse como causalidad material, pero que no lo es jurídicamente hablando porque pertenece al concepto o posibilidad de referir un acto a la conducta humana, que es lo que se conoce como imputación.
No obstante lo anterior, la denominada imputación jurídica (imputatio iure) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas o regímenes de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Polític.
Así las cosas, hay que reconocer que desde la estructura moderna de la responsabilidad patrimonial del Estado, el nexo de conexión, o vínculo que debe existir entre la acción, omisión, o conducta generante de un efecto, esto es, de una modificación patrimonial –el daño en sentido fenoménico y jurídico-, corresponde a la imputación material y/o normativa del mism, lo que explica precisamente la posibilidad de eximentes de imputación cuando quiera que por alguna circunstancia no es posible hacer esa referibilidad, superando así aún, la problemática que presenta la denominada causalidad de la conducta omisiva y que en el esquema tradicional en vano ha tratado de justificarse acudiendo a todo tipo de distorsiones dialécticas, que lo único que hacen es poner de manifiesto el paralelismo entre physis y nomos.
Esa relación en el derecho, tradicionalmente llamada causalidad física, no puede seguir siendo la base del sistema, ni elemento autónomo, ya que es parte estructural del daño al posibilitar su existencia en la alteración o conformación mejor de una realidad, cosa diferente es la posibilidad de atribuir ese daño al obrar o no del sujeto, lo que constituye la imputación en sentido jurídico; más aún hoy día en que se habla de la crisis del dogma causal en las ciencias de la naturaleza, lo que ha permitido la conceptualización y desarrollo de criterios como el de la imputación objetiva y el deber de cuidado en el campo jurídico, desde luego.
En síntesis, mientras se mantenga la convicción de que la causalidad en su natural sentido óntico, hace parte de las ciencias sociales, y que constituye en ese entorno un elemento de la responsabilidad patrimonial, se incurre en un error al mezclar dos líneas paralelas, que corresponden a objetos de conocimiento diferentes: la naturaleza y el derecho, como ya se dijo. Y de otro lado, aunque el daño es producido por la acción u omisión, esto es, se da una relación entre dos hechos, eso hace parte de una regla de derecho –imputación- mas no causalidad, la imputación vincula conductas, por ello se ha dicho: “La ciencia del derecho no pretende, pues, dar una explicación causal de las conductas humanas a las cuales se aplican las normas jurídicas, o bien, en otro horizonte: “La diferencia entre la causalidad y la imputación se pone de manifiesto en la relación entre la condición y la consecuencia: en la ley de la naturaleza se designa a la condición como causa y a la consecuencia como efecto, pero no interviene ningún acto humano o sobrehumano. En la ley moral, religiosa o jurídica la relación entre condición y consecuencia se establece por actos humanos o sobrehumanos”–
Es por lo anterior, que lo itero una vez más, el análisis de éstas controversias debe hacerse en el entendimiento que se deja planteado, de no hacerlo así, la Sala estaría manteniendo una postura que ya ha sido superada en el ordenamiento jurídico (art. 90 C. P.).
2.7. Aunado a lo anterior, debe precisarse que el anterior entendimiento ha sido avalado por la jurisprudencia extranjera, específicamente la española, la cual, partiendo de similares contenidos normativos a los existentes en nuestro país, ha explicado los elementos de la responsabilidad en los siguientes términos:
“(…) Segundo: La responsabilidad del Estado que con carácter objetivo se configura por primera vez en 1954 dentro de la Ley de Expropiación Forzosa (art. 121) y se alberga tres años después en la de régimen jurídico de la Administración (art. 40), ha adquirido relieve constitucional en los arts. 9.º y 106, párrafo 2.°, como garantía fundamental en la órbita de la seguridad jurídica, aun cuando su entronque más directo lo tenga con el valor «justicia», uno de los pilares del Estado de Derecho, social y democrático, que proclama el art. 1.° de la misma Constitución .
“En el esquema de este concepto, el primero y principal de sus elementos estructurales es la lesión patrimonial, equivalente por su contenido a cualquier daño o perjuicio, en la doble modalidad, clásica desde la antigua Roma, del lucro cesante o del daño emergente. En este caso, no cabe la menor duda de que la rebaja del margen comercial correspondiente a los farmacéuticos en la venta o dispensación de los medicamentos implicaba necesariamente, sin más averiguaciones, una disminución de sus beneficios o ganancias en la misma proporción. Ahora bien, no es suficiente el menoscabo económico, factor material, sino que se requiere simultáneamente la concurrencia de otro factor cualificativo, consistente en que sea antijurídico y, por lo tanto, el afectado o la víctima no tenga el deber de soportarlo. En definitiva, la lesión se define como un daño ilegítimo y tal calificación conviene perfectamente a la Orden de 10 de agosto de 1985 desde el mismo instante en que nuestra Sentencia de 4 de julio de 1987 comprobó y declaró que era nula de pleno Derecho.
“En otro plano ha de situarse el vínculo entre la lesión y el agente que la produce, entre el acto dañoso y la Administración que es su autora, y por tanto implica la necesidad de que pueda serle imputado o atribuido, en su actuación propia, como poder y en el uso de sus potestades públicas…
“(…)– (cursivas del original – negrillas adicionales).
2.8. Al margen de todas las consideraciones sobre la materia, y que se han expuesto, en relación con los elementos que configuran la responsabilidad del Estado, lo cierto es que la Sala debe asumir una posición definitiva sobre el asunto objeto de análisis, como quiera que el 30 de agosto de 2007, esta misma Sección profirió una sentencia (expediente 15.932) en la cual el capítulo denominado “daño antijurídico e imputabilidad” fue aprobado sin ningún tipo de observación y en forma unánime.
2.9. Bajo las anteriores precisiones, dejo sentada mi posición en lo que concierne a la forma como se abordó el análisis de los elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado, materia sobre el cual recae esta aclaración de voto.
Atentamente,
ENRIQUE GIL BOTERO
Fecha ut supra
