FALLA DEL SERVICIO MEDICO - Síndrome Stevenson Johnson. Inexistencia / TOXOPLASMOSIS CEREBRAL - Falla del servicio médico. Inexistencia

La Sala encuentra que no se configuró una falla del servicio en el sub judice, puesto que el personal médico y administrativo de la entidad demandada obró adecuadamente. Aun cuando la Sala entiende que las indicaciones de un médico tratante en principio no deben ser modificadas, también aprecia que en atención a las circunstancias del caso concreto, es decir, de la toxoplasmosis cerebral del paciente con SIDA, que comprometía su vida, y de la imposibilidad de contactar al especialista, hubo de tomarse una decisión con el debido argumento científico. Si bien algunos testimonios y experticios tienden a señalar al medicamento aplicado como la causa más probable de la afección, los mismos testimonios y experticios aseveran, sin lugar a dudas, que no existe certeza sobre ello, visto que cualquier medicamento habría podido ocasionarlo, razón por la cual, la Sala concluye que no se probó que el Falcidar haya sido el causante del síndrome Steven - Johnson, y que no existe nexo de causalidad entre la decisión de la entidad demandada de entregar tal medicamento al señor Tovar y los daños y perjuicios sufridos por él.

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: RAMIRO SAAVEDRA BECERRA

Bogotá D.C., veintinueve (29) de enero dos mil nueve (2009)

Radicación número: 76001-23-31-000-2003-04167-01(32956)

Actor: JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS Y OTROS

Demandado: UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA-SEDE PALMIRA

Referencia: ACCION DE REPARACION DIRECTA

Procede la Sección Tercera del Consejo de Estado a resolver el recurso de apelación presentado por la parte demandante en contra de la sentencia dictada el 14 de febrero de 2006 por el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, mediante la cual se denegaron las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES

1. Demanda

El 6 de noviembre de 2003, a través de apoderado judicial, en ejercicio de la acción de reparación directa, presentaron demanda, en contra de la Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira, Valle (“La Universidad”), para que se la declarara administrativamente responsable por las lesiones sufridas por el señor Jorge Enrique Tovar Vanegas, las siguientes personas: Jorge Enrique Tovar Vanegas, en su  condición de lesionado; Ana Cecilia Tello Lulico, cónyuge del lesionado; Alvaro Yimi Vanegas, Gustavo Cardoza Vanegas y Oscar Marino Vanegas, en calidad de hermanos del lesionado. El título de imputación invocado fue el de falla del servicio–

1.1. Hechos

Los hechos expuestos por los demandantes se resumen de la siguiente forma:

1. Jorge Enrique Tovar Vanegas obtuvo su título de Ingeniero Agrónomo de la Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira en el año 1984; se desempeñó como funcionario del Instituto Nacional de los Recursos Naturales Renovables y del Ambiente - INDERENA - MINISTERIO DE AGRICULTURA, entre los años 1985 y 1995; posteriormente se vinculó como catedrático en la Universidad del Valle - Sede Pacífico (1989 - 1990) y Sede Palmira (1996 - 1999); ocupó el cargo de Docente Asociado de Dedicación Exclusiva de la Facultad de Ciencias Agropecuarias de la Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira, desde mayo de 1996 hasta agosto de 2003, fecha en la cual le fue reconocida la pensión de invalidez; a lo largo de su experiencia el Señor Tovar, en el campo de la agronomía y de la ecología, ha participado en diferentes actividades académicas, investigaciones, programas radiofónicos, y en empresas particulares;
2. El 15 de septiembre de 2002, en horas de la mañana, el Señor Tovar, paciente de VIH positivo, presentó adormecimiento en el costado izquierdo de su cuerpo desde su brazo hasta la cabeza, acompañado de dolor de cabeza, dolencias que fueron atendidas por el médico Alexander Valencia de UNISALUD, entidad adscrita a la Universidad Nacional de Colombia, quien le ordenó ibuprofeno y diclofenaco; hacia el medio día continuó con los síntomas señalados y sufrió además de adormecimiento y torcimiento de la lengua, razón por la cual fue atendido por otro médico que le diagnosticó “principio de derrame cerebral”, y fue trasladado a la clínica COMFAUNIÓN de Palmira donde luego de recibir suero y calmantes UNISALUD autorizó que lo atendiera una médica neuróloga; el mismo día 15 de septiembre la neuróloga ordenó su hospitalización y la práctica de escanografía;
3. El 16 de septiembre de 2002, la misma neuróloga ordenó que se le hiciera una resonancia magnética cerebral, y UNISALUD ordenó que se practicara en la Fundación Clínica Valle del Lili de Cali;
4. El 17 de septiembre de 2002, el señor Tovar fue hospitalizado en la mencionada clínica, y el médico Ernesto Sanz concluyó de la resonancia magnética y de los otros exámenes practicados que tenía un compromiso serio por toxoplasmosis cerebral;
5. El médico Juan Diego Vélez, especialista en infectología de la Fundación Clínica Valle del Lili de Cali, “inicia de inmediato el tratamiento persistente (sic) en evitar, en primer lugar, la propagación del parásito cerebral y por otra parte, en controlar el VIH. El Doctor Vélez, en vista de la mejoría del paciente, decide darle de alta el día 25 de septiembre de 2002, prescribiéndole algunos medicamentos, entre ellos, el más importante para controlar la Toxoplasmosis Cerebral, es el medicamento denominada PIRIMETAMINA de 0.25 mg., conocido comercialmente con el nombre de DARAPRIM, el cual no produciría ningún efecto colateral con el VIH.

1. El Ing. TOVAR VANEGAS, es advertido por el Doctor JUAN DIEGO VELEZ, en último momento, que es vital la consecución del medicamente PIRIMETAMINA.”

1. “Una vez presenta las fórmulas ordenadas por el especialista, Dr. Vélez, a UNISALUD, el Doctor JHON JAIRO ROMERO, Coordinador médico de UNISALUD... hace entrega del medicamento FALCIDAR (contiene SULFADOXINA + PIRIMETAMINA 500/25 mg.) aduciendo... que era un poco dificultoso la consecución de la PIRIMETAMINA, pero que hacía los mismos efectos.

1. El medicamento FALCIDAR es usado en dosis única de tres pastas para el control de malaria, patología que el Ing. TOVAR VANEGAS no presentaba para ese momento.”

1. “El día 09 de octubre de 2002, luego de haber consumido 27 pastillas de FALCIDA (9 cajas) durante 9 días y ante la aparición de intensa fiebre y enrojecimiento de toda la piel del cuerpo, acude al médico especialista Dr. JUAN DIEGO VÉLEZ, quien luego de examinarlo, le preguntó alarmado qué medicina se estaba tomando y al enseñarle el medicamento FALCIDAR, el especialista exclamó preocupadamente quien le había formulado el mismo y luego de ser informado, éste se limita a decirle que suspendiera de inmediato el medicamento ordenado por el Doctor JHON JAIRO ROMERO”;
2. El 10 de octubre de 2002, ante el aumento de la fiebre, la piel enrojecida y la presencia de vejigas de agua por todo el cuerpo, luego de haber estado en la Clínica Maranatha de Palmira, es trasladado a la Fundación Clínica Valle del Lili de Cali, donde es internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI);
3. El medicamento FALCIDAR, ordenado por el médico JHON JAIRO ROMERO de UNISALUD, acarreó una intoxicación severa y casi mortal de sulfas en el organismo del señor TOVAR;
4. El señor TOVAR fue diagnosticado como paciente con síndrome de Steven Johnson, y padeció las siguientes consecuencias: estado comatoso por el término de 2 meses;  síndrome de Steven Johnson en casi el 100% de la piel; cuidados especiales por su condición de VIH positivo; enucleación del ojo derecho por presencia de un hongo carnívoro del género ASPERGILLUS; endopía en el ojo derecho, es decir, introducción de las pestañas en el globo ocular; traqueotomía; introducción de una sonda para la alimentación, atrofia del sistema oseo muscular por estar inmovilizado durante su estadía en la UCI; taquicardia;
5. Como resultado de lo anterior, el señor Tovar tramitó su pensión de invalidez total y permanente, y obtuvo de la Junta Médica Regional del Valle del Cauca una calificación de 85.10% de porcentaje de invalidez e incapacidad total y permanente;

1.2. Pretensiones

Están referidas a las siguientes declaraciones y condenas:

“Declárese a la UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA - SEDE PALMIRA, representada por el señor Rector MARCO PALACIO ROZO o por quien haga las veces, administrativamente responsable de la totalidad de daños y perjuicios (materiales e inmateriales) ocasionado a mis representados... con motivo del cambio de medicamento ordenado, irresponsablemente, por UNISALUD al señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, el cual le ocasionó graves perjuicios de por vida, los cuales se detallarán más adelante

Como consecuencia lógica de la anterior declaración háganse las siguiente o similares condenas:

1o. PERJUICIOS MATERIALES

1.1. Condénese a la UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA a pagar las cantidades que por concepto de perjuicios materiales (daño emergente consolidado y futuro, y lucro cesante consolidado y futuro), se determinen de acuerdo con las bases y las cuantías que se señalen en los hechos de la demanda y que resulten del acervo probatorio demostrado en el proceso, cuya liquidación deberá hacerse en concreto.

(...)

2o. PERJUICIOS MORALES:

Se debe al lesionado JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, el equivalente en pesos a DOSCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, o a quien o quienes representaren sus derechos al momento del fallo.

Y para cada uno de los otros actores... se debe el equivalente en pesos a CIEN SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES...”

3o. PERJUICIOS POR DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN:

3.1. Al lesionado, señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, como indemnización, la cantidad de CUATROCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, y a su cónyuge ANA CECILIA TELLO LULICO, como indemnización la cantidad de DOSCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES...

4o. PERJUICIO PSICOLÓGICO:

Al ofendido, señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, como indemnización la cantidad de CAUTROCIENTOS SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES, por concepto de perjuicio psicológico, daño que se materializó en la depresión intensa que lo obligó a someterse a psicoterapia...

5o. Condénese, igualmente, a la entidad demandada, Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira (Valle), al pago de costas del proceso...

6o. INTERESES: Se debe a cada uno de los demandantes o a quien o quienes sus derechos representaren al momento del fallo, los que se generen a partir de la fecha de ejecutoria de la sentencia.

7o. CUMPLIMIENTO DE LA SENTENCIA: LA NACIÓN COLOMBIANA dará cumplimiento a la sentencia dentro de los treinta días siguientes a la fecha de su ejecutoria, de conformidad con los artículos 176, 177 y 178 del C.C.A.”

2. Admisión y Notificación

El 24 de noviembre de 2003 se admitió la demanda y se ordenó que se notificara a la entidad demandada, cosa que se hizo en efecto, personalmente a la vicerrectora de la Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira (Valle) el día 5 de febrero de 200–.

3. Contestación de la demanda

El 12 de abril de 2004, la Universidad contestó la demanda por conducto de apoderado judicial; se opuso a todas y cada una de las declaraciones y condenas propuestas, aceptó unos hechos como ciertos, negó la veracidad de otros y se estuvo a lo que se probara en el proceso en relación con los demá–.

En concreto, en procura de desvirtuar las afirmaciones hechas en la demanda acerca de que el Doctor Jhon Jairo Romero, Coordinador médico de UNISALUD, entregó el medicamento FALCIDAR, en lugar del DARAPRIM que le había sido prescrito, por la simple razón de que era difícil conseguir éste último, se encuentra en la contestación:

“Lo ocurrido fue:

El paciente a través de terceros presentó la fórmula para que UNISALUD autorizara el despacho de los medicamentos prescritos por el especialista (CLINDAMICIN, PIRIMETAMINA, TRIMETOPRIM-SULFA, FENITOINA y ACIDO FOLINICO), efectivamente fueron autorizados como consta en la Historia Clínica y en los Folios 60 y 61 de la Demanda, al reclamar los medicamentos citados, se encontró la no existencia de la PIRIMETAMINA en las farmacias adscritas a UNISALUD, se procedió a buscarla en otras instituciones del ramo y tampoco se consiguió, luego se le recomendó a los familiares del actor que la consiguieran donde fuera posible (inclusive en el exterior) que UNISALUD reintegraba su costo o lo asumía directamente con el proveedor que la tuviera, sin embargo, no fue posible encontrarla por ninguna de las partes. Acto seguido UNISALUD llamó a la FUNDACIÓN CLINICA VALLE DEL LILI DE CALI para poner en conocimiento de la situación al médico tratante Doctor JUAN DIEGO VELEZ, pero este se encontraba fuera del país.

Al no encontrar el medicamento ni al galeno tratante, se procede a revisar información científica sobre tratamientos existentes en el país para la TOXOPLASMOSIS CEREBRAL, encontrando el artículo escrito por los médicos y especialistas en el tema doctores JORGE ENRIQUE GÓMEZ MARÍN, FERNANDO ALVARADO, CAROLINA HERNÁNDEZ, SONIA CUERVO y JAIME SARAVIA (TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DE LA TOXOPLASMOSIS CEREBRAL CON CLINDRAMICINA - FALCIDAR (PIRIMETAMINA - SULFADOXINA) EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH), publicado en la REVISTA INTERNACIONAL “INFECTIO” Vol. 5-3, 2001, y otros estudios a los cuales se recurre, teniendo en cuenta que dichos estudios se reporta que la combinación “PIRIMETAMINA - SULFADOXINA” fue más efectiva que la combinación “PIRIMETAMINA - CLINDAMICINA”, para tratamiento de la patología que tenía el paciente y dada la presión ejercida por el paciente y familiares UNISALUD autorizó el suministro de FALCIDAR, siguiendo las recomendaciones de los estudios citados, los cuales refieren suministrar dos (2) tabletas al día durante un período mínimo de seis (6) semanas. Es importante destacar que al tiempo que fue formulado el medicamento PIRIMETAMINA de 0.25 gr., con nombre comercial de DARAPRIM, éste no tenía autorización de ingresar al país según Certificación del “INVIMA”, situación comprobable en la caja o estuche agregada al Folio No. 12 del expediente.

No es cierto que el FALCIDAR sea usado únicamente para el control de la malaria, como se puede observar en el estudio citado el FALCIDAR es más efectivo para el tratamiento de la TOXOPLASMOSIS CEREBRAL que el DARAPRIM…

(…)

Menos es cierto que se hubiese formulado tomar tres (3) pastillas de FALCIDAR al día, se le formuló dos (2) pastillas, como aparece en la fórmula que consta en el Folio No. 63 de la Demanda… Tampoco es cierto que el médico JUAN DIEGO VÉLEZ le dijera que únicamente suspendiera el FALCIDAR, la determinación fue tomada para todos los medicamentos, ya que no había certeza de cual de los medicamentos era el causante de la reacción alérgica, ya que en lo recetado habían otros medicamentos con probabilidad de producir reacciones alérgicas similares, como lo son: Las HINDANTOINAS (EPAMIN), ANTIINFLAMATORIOS (NAPROXEN), aclarando que dentro de los medicamentos formulados por el infectólogo hay uno que pertenece al grupo de los SULFAS… se enfatiza en este grupo, ya que la argumentación principal del actor y sus familiares es que el FALCIDAR, en especial su componente del grupo de los SULFAS, fue el causante directo de la reacción alérgica (SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON) afirmación que no tiene ningún soporte científico que pueda demostrarlo.”

A título de excepciones presentó las de ineptitud de la demanda por falta de requisitos formales e inexistencia de nexo causal.

4. Apertura del proceso a pruebas. Audiencia de conciliación.

El 22 de abril de 2004 se profirió el auto de apertura a pruebas del proces–. El 21 de septiembre de 2005 tuvo lugar la audiencia de conciliación, la cual terminó sin que se hubiera logrado un acuerdo entre las parte–.

5. Alegatos de conclusión de primera instancia

El 30 de septiembre de 2005 se corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusió.

5.1. Entidad demandada

El 7 de octubre de 2005 presentó sus alegatos de conclusió–, mediante los cuales reiteró lo dicho a lo largo de la primera instancia, y con base en las pruebas recaudadas concluyó:

1. Que no hubo falla en el servicio prestado por UNISALUD, Dependencia de Servicio Asistencial o Salud de la Universidad Nacional de Colombia al Ingeniero JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS.
2. No existe nexo causal entre la formulación del medicamento FALCIDAR, con la reacción alérgica que le ocasionó el SINDROME DE STEVEN JHONSON'S, el cual produjo deterioro en la salud del demandante JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS.
3. No hubo culpa alguna de parte del Médico Coordinador de UNISALUD, Doctor JHON JAIRO ROMERO MORALES, puesto que éste actuó eficiente y diligentemente en procura de salvarle la vida al paciente. En tal sentido deben desestimarse los hechos y negarse las pretensiones solicitadas.”

5.2. Demandantes

El 18 de octubre de 2005 de 2005, el demandante presentó los alegatos de conclusió–, donde reiteró, con fundamento en los diversos testimonios allegados al proceso, que la responsabilidad sobre los daños sufridos era de la entidad demandada.

En concreto:

“…reposan en el infolio plurales elementos de convicción que demuestran que las irreversibles lesiones que le ocasionaron en la integridad física y síquica al Ingeniero JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS se produjeron como consecuencia de haber ingerido el medicamento FALCIDAR (Contiene SULFADOXINA + PIRIMETAMINA 500/25 mg.), el cual había sido cambiado y suministrado, sin previa consulta al especialista tratante, por el médico general JHON JAIRO ROMERO, Coordinador de UNISALUD, entidad adscrita a la UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, constituyéndose dicho proceder en una evidente falla en el servicio conforme a las pruebas…”

6. Sentencia de primera instancia

El 14 de febrero de 2006, el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, denegó las pretensiones de la demanda–

Con fundamento en el análisis probatorio correspondiente, concluyó:

“Se tiene establecido que al momento de ingerir el FALCIDAR el actor ingería coetaneamente 6 drogas y que todas ellas fueron interrumpidas una vez aparece el Síndrome de Stevens Jonson. El médico que trataba inicialmente al señor Tovar Vanegas no se atreve en su declaración a afirmar con certeza que ese medicamento pueda ser la única y exclusiva causa del Síndrome presentado.

La cantidad de material científico aportado al expediente y conceptos con amplio y suficiente discernimiento intelectual, así como la declaración de galenos arrimadas al material probatorio, no permite a la Corporación establecer la imputación que pretende la demanda.

Una vez establecido el diagnóstico de un paciente por el médico es necesario aplicar el tratamiento adecuado a esa diagnosis. La terapéutica correcta puede ser una o presentarse varias alternativas simultáneamente en el caso de la Toxoplasmosis en el Inmunosuprimido, los concepto y el material científico aportados establecen que el uso de los componentes del Falcidar han sido utilizados en este tipo de patologías con porcentaje de gran éxito.

La prescripción del Dr. Romero en UNISALUD no fue un reflejo instintivo, ni un acto rutinario, fue un proceso deductivo lógico basado en una información completa y objetiva a la cual tuvo que acudir al no encontrarse en el mercado el Daraprim y hallarse por fuera del país el Dr. Vélez tratante inicial de accionante.

Los supuestos jurisprudenciales de la RESPONSABILIDAD MÉDICA tal como se hallan establecidos en Colombia por el Honorable Consejo de Estado, uno de ellos, cual es la obligación de diligencia y cuidado por parte del profesional de la Medicina y su atención a los postulados de la lex artis ha quedado claro en la controversia cuando el Juez del Estado analiza la responsabilidad orgánica o anónima de la administración, de igual manera desde el punto de vista individual y en cuanto al comportamiento ético del Médico le ha sido despejada cualquier duda al Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca.”

7. Recurso de apelación

El recurso de apelación fue interpuesto por los demandante, el a quo lo concedió ante el Consejo de Estad–, y éste lo admiti.

La sustentación del mism– se dirigió a atacar la conclusión del Tribunal de que no era posible señalar con certeza al medicamento Falcidar como el único y directo responsable del síndrome Steven Johnson sufrido por el demandante; tal conclusión fue tomada por el a quo, de acuerdo con el apelante, sobre la base principal del Concepto Médico del Director de Farmacología de la Universidad del Valle.

En términos generales, el recurrente afirma:

1. que hizo falta dar crédito al concepto del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, donde se señala al Falcidar como la causa más probable de la reacción alérgica del paciente;
2. que no se tomó en cuenta lo dicho por el médico tratante, en el sentido de que cuando él sale del país, como en el caso en cuestión, quedan personas responsables a quienes se puede contactar para cualquier urgencia, así como los teléfonos y demás indicaciones para encontrarlo;
3. que no es cierto que el medicamento fuera imposible de conseguir en el mercado, puesto que en la Fundación Clínica Valle del Lili contaban con él;
4. que el Falcidar, de acuerdo con lo acreditado en el proceso, genera reacciones en personas sanas y aún más en pacientes con VIH;
5. que la entidad demandada estaba más interesada en suministrar un medicamento que fuera económico, y más fácil de conseguir en el mercado, que en proteger el bienestar del paciente;

8. Alegatos de Conclusión de segunda instancia. Ministerio Público

El 31 de agosto de 2006, el Consejo de Estado dio traslado a las partes para alegar de conclusión en esta instancia, y para que el Ministerio Público rindiera el concepto correspondient. La parte demandante guardó silencio.

8.1. Entidad demandada

El 20 de septiembre de 2006 la entidad demandada pidió que se confirmara la sentencia recurrid– con fundamento en las siguientes afirmaciones de lo acreditado en el proceso;

- El Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca precluyó la investigación que se había solicitado en contra del médico que le prescribió al demandante el FALCIDAR.

- Todos los científicos que declararon sostuvieron la imposibilidad de determinar cual fue la causa concreta que produjo el Síndrome padecido por el demandante.

- La literatura científica obrante en los autos es prolija en indicar que los paciente de VIH deben ser tratados con cocteles de medicinas, produciéndose en muchas oportunidades efectos colaterales no queridos e inevitables, derivados de una o de varias de esas medicinas.

- El medicamento FALCIDAR recetado al demandante es utilizado muy frecuentemente para las afecciones del tipo que ha venido padeciendo el actor.

… no existió ninguna actuación negligente ni con falta de cuidado en cabeza de la demandada, además de lo cual puede indicarse que el actor no probó la relación de causalidad entre la actuación del ente demandado y la ocurrencia de la novedad en su salud…”

8.2. Ministerio Público

El 3 de octubre de 2006 la Procuraduría presentó su concepto en el sentido de que se debía confirmar la sentencia recurrida y denegar las pretensione–.

Fundamentó su parecer sobre las siguientes consideraciones:

“… si bien el paciente Jorge Enrique Tovar Vanegas presentó el síndrome de Stevens Johnson en octubre de 2002, después del cambio de medicamento, quedó plenamente probado que varios de los medicamentos que inicialmente se le formularon y venía ingiriendo pudieron haber sido los causantes del síndrome, e incluso que ellos y la combinación con una infección pudieron generarlo.  A más de ellos, quedó acreditado también que los pacientes con VIH positivo, como el actor, son en porcentaje muy alto más propensos a presentar las reacciones adversas por medicamentos.

Así las cosas, no se puede atribuir responsabilidad al ente demandado, bajo la causa petendi que presentó el libelo, puesto que no se demostró, de manera fechaciente, que el cambio de medicamento, por razones de fuerza mayor, en tanto que no se conseguía en el mercado el que inicialmente le fue prescrito, le produjo el síndrome que lo mantuvo en cuidados intensivos hasta diciembre de 2002, y trajo como consecuencia secuelas definitivas y pérdida de capacidad laboral en más del 80%.

Por el contrario, las pruebas científicas, constituidas por la literatura, dictámenes, documentos, conceptos y testimonios de médicos especialistas, dejan claro que el medicamento Falcidar era reconocido por su eficacia en el tratamiento de patologías como la del actor, pero además, que ese medicamento no era el único que podría causar el SSJ, y que en el caso particular, no podría afirmarse que el Falcidar lo causó.

Se entiende, entonces, que pudo ser esa droga o cualquiera otro medicamento, o la combinación de aquellos, o la suma de esos con otros factores los que hubieran ocasionado el SSJ, riesgo que desafortunadamente se veía acrecentado por tratarse de un paciente con VIH positivo, quienes tienen mayor sensibilidad a los mismos.

Bajo tales circunstancias no resulta jurídicamente viable imputar responsabilidad a la Universidad Nacional.”

9. Prelación de fallo

El 9 de abril de 2008, el Consejo de Estado, en consideración a la situación de indefensión en que se encuentra el señor Tovar por su condición de disminuido físico, accedió a la solicitud de prelación de fallo que éste presentó–

CONSIDERACIONES

1. Jurisdicción y competencia

La Sala es competente para resolver el sub judice iniciado en ejercicio de la acción de reparación directa, toda vez que una sola de sus pretensiones, la de “perjuicios por daño a la vida de relación”, se estima en la demanda, a favor del lesionado Jorge Enrique Tovar Vanegas, por la cantidad equivalente a 400 salarios mínimos mensuales vigentes, y dicho valor, supera el monto mínimo exigido en la época de presentación de la demanda, 6 de noviembre de 2003, para que un proceso de esta naturaleza tuviera vocación de doble instancia.

2. Excepciones de la entidad demandada

En la contestación de la demanda se presentaron dos excepciones:

2.1. Ineptitud de la demanda por falta de requisitos formales

De acuerdo con la Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira, la demanda adolece de la falta del capítulo correspondiente a los fundamentos de derecho de las pretensiones solicitadas, razón por la cual no se cumple con los requisitos formales exigidos.

La Sala considera que esta excepción no está llamada a prosperar puesto que dentro del texto de la demanda se señala precisamente por parte del actor cuáles son los fundamentos jurídicos, tanto legales como jurisprudenciales y doctrinales, sobre los cuales se basa su reclamación.

2.2. Inexistencia del nexo causal

La entidad demandada afirma que no existe prueba de que haya habido una falla del servicio que le fuera imputable, ni menos aún de que el Falcidar haya sido el causante del síndrome Steven Johnson que padeció el lesionado, puesto que “…hay estudios científicos que determinan las posibilidades entre el 40 y el 80% de los pacientes infectados con SIDA que sufran TOXOPLASMOSIS CEREBRAL desarrollan reacciones alérgicas a cualquier medicamento.”

En relación con esta excepción, habida cuenta de que el examen fáctico y jurídico respectivo tiene que ver con el fondo del proceso, se analizará lo propio junto con los argumentos de los demandantes.

3. Argumentos de los demandantes que constituyen los elementos de la responsabilidad patrimonial en el caso concreto

De conformidad con los argumentos expuestos por la parte demandante:

1. El lesionado Jorge Enrique Tovar Vanegas sufrió del síndrome de Steven Johnson y en la actualidad padece sus secuelas;
2. La causa del síndrome Steven Johnson fue la utilización del medicamento denominado Falcidar para el tratamiento de una toxoplasmosis cerebral;
3. El medicamento Falcidar fue ordenado por parte del médico John Jairo Romero, coordinador médico de Unisalud, dependencia de la Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira, desatendiendo la prescripción del médico tratante, el infectólogo Juan Diego Vélez, que había ordenado que se le suministrara Daraprim;
4. El síndrome de Steven Johnson ha causado en el señor Jorge Enrique Tovar Vanegas, y en su grupo familiar, daños y perjuicios físicos, síquicos, materiales y morales; fue calificado por la Junta Médica Regional del Valle del Cauca con un 85.10% de porcentaje de invalidez e incapacidad total y permanente, razón por la cual obtuvo la pensión de invalidez;
5. La Universidad Nacional de Colombia - Sede Palmira es responsable administrativa y patrimonialmente bajo el título de imputación de falla del servicio;

1. A partir de lo anterior, la Sala iniciará con el estudio correspondiente para verificar en el caso concreto la existencia de los elementos de la responsabilidad, tomando como punto de partida la supuesta falla del servicio.
2. 3. Imputación. Falla del servicio
3. La entidad demandada ha señalado a lo largo del proceso que cumplió con sus obligaciones médicas y legales en relación con el demandante, puesto que siempre hubo una disposición hacia el suministro de los servicios y medicamentos que eran necesarios para su tratamiento.
4. 3.1. Consideraciones generales respecto de la atención de Unisalud
5. Al respecto, en primer lugar se debe señalar que dentro del mismo texto de la demanda, en la exposición de los hechos, se hace evidente que la entidad demandada satisfizo las solicitudes de atención del señor Tovar, con la salvedad de que no suministró del medicamento Daraprim, evento que motiva esta acción.
6. Como segunda medida, advierte la Sala que en el expediente obran algunos testimonios que hacen notar la atención de Unisalud. María Teresa Ruiz de Arango, quien era la Directora de Unisalud para el momento de los hechos, dentro del testimonio que rindió en el proces–, al ser preguntada sobre su conocimiento de la situación del Ingeniero Tovar y del tratamiento que éste último recibió de parte de Unisalud, manifestó:
7. “Si yo conozco la situación por la cual he sido citada … en síntesis puedo resumir que durante el tiempo como directora de Unisalud … al señor Jorge Enrique Tovar siempre se le atendieron todos sus requerimientos con respecto a su estado de salud como cualquier otro de los afiliados pertenecientes a Unisalud, en tres oportunidades en compañía del Dr. Romero fuimos a la Clínica Fundación Valle de Lili para visitar mirar sus condiciones de salud en ese momento manifestando al médico tratante de turno que se le suministrara todos los requerimientos a fin de estabilizarlo, personalmente desde mi casa hice llamadas directamente al señor Jorge Enrique Tovar a fin de que recibiera una voz de apoyo y que no se encontraba solo de la cual él puede dar testimonio de estas llamadas que se hacían en la noche de las siete y las nueve de la noche, lo cual nación dado que el mantenía comunicación con la doctora Yolanda Plata directora administrativa de la universidad Nacional persona que me transmitía la necesidad de sentirse acompañado, apoyado ante la situación de él, sus problemas de salud…”
8. Por su parte, el oftalmólogo Rufino Eduardo Blanco Rebolledo, quien ha atendido los problemas de visión del señor Tovar dij–:
9. “PREGUNTADO: Informe al despacho si durante el tiempo que usted trató al paciente TOBAR dejó de practicar algún procedimiento por falta de los recursos que debió aportar UNISALUD como entidad médica a la cual estaba afiliado el Doctor TOBAR. CONTESTO: El Doctor TOBAR fue atendido por mi en la CLINICA DE OFTALMOLOGÍA de la Clínica de Cali se le han prestado todos los servicios requeridos sin ninguna restricción en su atención producida por su empresa de salud (UNISALUD).”
10. 3.2. Circunstancias que rodearon al cambio del Daraprin por Falcidar
11. Una vez absuelto lo anterior, recuerda la Sala que la razón principal para calificar la actuación de la entidad demandada como una falla del servicio radica en el cambio del medicamento Daraprin por el Falcidar, cuestión que debe ser analizada a la luz del material probatorio que obra en el proceso.
12. 3.2.1. Prescripción del Daraprin por parte del médico tratante infectólogo
13. En la historia clínica del señor Tovar, la cual obra en copia auténtica, se encuentra que el 21 de septiembre de 2002, el médico infectólogo, Juan Diego Vélez, le prescribió entre otros 8 medicamentos, Pirimetamina, nombre genérico del Darapri–. En el mismo sentido, el testimonio dado en el proceso por el mencionado especialista, acredita qu–:
14. “PREGUNTADO: De manera detallada manifieste al despacho cual fue el tratamiento que se estableció para el paciente TOVAR VANEGAS. CONTESTO: Se le ordenó entonces al paciente fenitoina 300 miligramos diarios, clindamicina 600 miligramos cada 8 horas folinato de calcio tabletas de 15 miligramos media tableta lunes miércoles y viernes, pirimetamina tabletas de 25 miligramos 2 tabletas diarias, trimetropin-sulfa tabletas F una tableta lunes miércoles y viernes clonazepan 3 gotas en la mañana 5 gotas al acostarse, prednisona tabletas de 50 miligramos una tableta al día omeprasol tabletas de 20 miligramos una tableta al día, y acetaminofen en caso de dolor.
15. “PREGUNTADO: Manifieste al despacho si usted prescribió al señor TOVAR VANEGAS el medicamento conocido como Daraprin, cual es su composición química y por qué razón. CONTESTO. Al señor TOVAR le prescribí como puede verse arriba entre otras cosas el medicamento pirimetamina el cual es el nombre genérico de esta droga y puede conseguirse entre otros nombres como Daraprin y otros que no conozco, este medicamento fue prescrito dentro del tratamiento utilizado para la toxoplasmosis cerebral.
16. 3.2.2. Actuación de la entidad demandada ante la prescripción médica
17. Obra en el proceso, en copia auténtic, la fórmula médica de fecha 23 de septiembre de 2002 donde Unisalud transcribe lo ordenado por el médico tratante y autoriza el medicamento pirimetamina para el señor Tovar, con lo cual se acredita que la entidad procedió de conformidad con la prescripción del médico tratante solo dos días después de que éste expidiera la orden.
18. 3.2.3. Difícil acceso al medicamento Daraprim en Colombia
19. De acuerdo con lo acreditado en el proceso, en ese entonces, septiembre, octubre de 2002 la consecución de tal medicamento era difícil. En tal sentido, las siguientes pruebas documentales acreditan la conclusión de la Sala:
20. Comunicación de “ComfaUnión Comfamiliares Unidas del Valle”, suscrita por la Jefe de Mercadeo, Ana María Rengifo, de fecha 30 de marzo de 2004, la cual obra en el expediente en copia auténtic, donde, a propósito de la disponibilidad del medicamento Daraprin, se certifica:
21. “En respuesta a su comunicado de fecha 19 de marzo, amablemente le comunico a usted que el medicamento Daraprin por 25 mg. Fue codificado el día 30 de diciembre de 2002 en documento TE No. 99974, por Bodega Medicamentos, para el despacho de fórmulas de los usuarios.”
22. El Director de Asuntos Médicos y Regulatorios de GlaxoSmithkline Colombia S.A., Gabriel Martínez, mediante comunicación escrita del 24 de agosto de 2004, que se hace constar en copia simple dentro del expedient, señaló:
23. “A continuación me permito comentar a Usted que el producto DARAPRIM (Pirimetamina) 25 mg abletas se encuentra registrado en Colombia bajo el No. INVIMA M-12836, vigente hasta el 11 de mayo del año 2009; sin embargo, el producto no ha sido comercializado por nuestra compañía en el territorio colombiano”
24. Además de estas pruebas, el testimonio del mismo médico tratante, el infectólogo Juan Diego Véle–, corrobora lo anterior:
25. PREGUNTADO: Manifieste al despacho si el darapin o la pirimetamina son medicamentos de difícil acceso. CONTESTO: La pirimetamina está dentro del listado de medicamentos esenciales del plan obligatorio de salud en Colombia, en esa ocasión ciertamente era de difícil consecución, sin embargo la toxoplasmosis es una enfermedad común en nuestro medio, muchos pacientes y empresas conseguían de alguna forma este medicamento.”
26. “PREGUNTADO: A qué razón atribuye usted el cambio de medicamento del recetado pirimetamina (daraprin) al efectivamente aplicado al paciente TOVAR (falcidar). CONTESTO: No los se con certeza, pero supongo que pudo ser debido a la difícil consecución de la pirimetamina en es época y a la disponibilidad del falcidar.”
27. Incluso la literatura médica colombiana, en un estudio elaborado por el médico Jorge Enrique Gómez Marín y colaboradores denominado “Tratamiento de la fase aguda de la toxoplasmosis cerebral con Clindacimina - Falcidar (pirimetamina-sulfadoxina) en pacientes infectados por VIH”, publicado en el año 2001 en la revista “Infectio” el cual obra en el expediente en copia simpl––, y también en la internewww.revistainfectio.org/site/Portals/0/volumen5_3/TRATAMIENTO%20DE%20LA%20FASE%20AGUDA%20DE%20LA%20TOXOPLASMOSIS%20CEREBRAL%20CO.pdf, se precisa que “En Colombia y otros países no se consigue pirimetamina o sulfadiazina solas. La única combinación disponible es la de pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar)”.
28. 3.2.4. Esfuerzos concretos de la entidad para atender al paciente ante la dificultad para conseguir el Daraprim. Tratamiento con Falcidar.
29. De acuerdo con el acervo probatorio, la entidad, por intermedio del médico John Jairo Romero, procuró conseguir el medicamento prescrito.  Así lo demuestra el testimonio de María Teresa Ruiz de Arango, Directora de Unisalud para el momento de los hechos, quien al ser preguntada sobre la decisión de entregar al paciente el Falcidar en lugar de Darapri–, dijo:
30. “…apareció un sobrino del señor Jorge Enrique Tovar, con una fórmula médica no recuerdo el medicamento que era, manifestando que ese medicamento que le habían formulado en la Clínica Fundación de Valle de Lili, el Dr. Juan Diego Vélez, no se encontraba en ninguna de las farmacias aludiendo que solo le faltaba ir a la Argentina, nosotros ese día retrasamos la salida y se realizaron varias llamadas telefónicas entre ellas a la Droguería Cafioccidente, Materno Infantil, Comfaunión, Comfenalco, Hospital Departamental y entre otras llamadas que realizó Unisalud el medicamento no se pudo encontrar con estas entidades y el Dr. Romero entró en contacto con una Dra. Marcela Granado en la Clínica Valle de Lili que en esos momentos se encontraba cubriendo al Dr. Juan Diego Vélez quien se encontraba fuera del país, a él lo llamaron no lo encontraron fue cuando se pusieron en contacto y se encontraba la Dra. Marcela en su reemplazo, yo estaba en la oficina en ese momento que llamaban a la Dra. Marcela y escuché la conversación solamente lo que decía el Dr. Romero y él decía que el medicamento que le había formulado el Dr. Diego Vélez no se encontraba en el mercado y por lo tanto necesitaba que le colaboraran con la situación a ver que manejo se le podía hacer al paciente, lo que se es la sustancia como tal no se encontraba en el mercado, pero se encontraba en una combinación y de allí no recuerdo más”
31. En el mismo sentido, Ana Lida Muriel, quien a la fecha de los hechos se desempeñaba como auxiliar de enfermería en los programas de promoción y prevención de Unisalud, al ser preguntada respecto del cambio del medicamento formulado al señor Tova– señaló:
32. “.. uno de los medicamentos ordenados por el infectólogo no se econtraba en la farmacia adscritas como Comfenalco, Comfaunión en Palmira, Comfenalco Cali se solicitó en la farmacia del Valle del Lili y tampoco se consiguió los familiares del paciente tampoco lo consiguieron, pero era para consultarles ese medicamento del cual no recuerdo el nombre, el Dr. Romero habló con una doctora que se encontraba reemplazando al Dr. Vélez, pero no se que le dijo, el médico coordinador lo comentó en la oficina de la directora María Teresa Ruiz , no la escuche directamente la conversación, sino refiero al Dr. Romero lo citado.
33. Ante la petición de los demandantes de que se oficiara la Universidad Nacional de Colombia para que informara si se había adelantado una investigación disciplinaria en contra del médico John Jairo Romero por los hechos materia del proceso, el Gerente Nacional de la Unidad de Servicios de Salud - UNISALUD, Víctor Fernando Betancourt Urrutia, hizo constar en el expediente que la entidad se había abstenido de iniciar un proceso disciplinario en contra del mencionado médico.
34. En concreto, señal–.
35. “…teniendo en cuenta que al paciente Jorge Enrique Tovar Vanegas se diagnostica con las patologías de VIS/SIDA y toxoplasmosis cerebral, el infectólogo Juan Diego Vélez formula PIRIMETAMINA 25 mg., conocida comercialmente como DARAPRIM, el día 23 de septiembre de 2002. UNISALUD, Sede Palmira, transcribió y autorizó dicha prescripción mediante fórmula médica 31681, firmada por el Doctor Alexander Valencia y autorizadas por el Doctor John Jairo Romero, para que fuera adquirida en las farmacias adscritas o en la Sede o en su defecto comprada por el paciente, costo que asumiría UNISALAD bajo la figura de reembolso. En el transcurso de la semana comprendida entre el 23 y 30 de septiembre de 2002, debido a las múltiples llamadas de los familiares del paciente informando la imposibilidad de conseguir el medicamento formulado, información confirmada por los empleados de la Sede quienes de manera infructuosa lograron conseguir el medicamento, confirmándose que este no se encontraba en el mercado y teniendo en cuenta la gravedad del cuadro clínico que presentaba el paciente, el Dr. Romero se comunica con la Dra. Marcela Granada quien se encontraba reemplazando al médico tratante del paciente, Dr. Vélez, para solicitarle información acerca de la consecución del medicamento, quien informó telefónicamente el desconocimiento de su comercialización, razón por la cual el Dr. Romero procedió a realizar las consultas pertinentes que condujeron al Protocolo de manejo para este tipo de patologías.”
36. Es necesario señalar que la médica intensivista Marcela Granados, mencionada como la persona que atendió la llamada del médico Romero, era en ese momento la jefe de la unidad de cuidados intensivos de la Clínica de Valle del Lilí, como se acredita en el testimonio que ella rindió en el proceso. No obstante, respecto de la comunicación referida en las pruebas citadas no fue interrogada.
37. En relación con la ausencia del médico tratante durante los últimos días de septiembre de 2002, fecha en la cual se presentó el problema al no conseguir el medicamento Daraprim, existe prueba en el proceso de que el mencionado especialista no estaba en el país. Mediante carta dirigida el 29 de marzo de 2004 a la Directora de Unisalud, que obra en copia auténtica en el expedient, el médico expresó:
38. “… del 25 de septiembre al 1 de octubre del 2002 estuve fuera del país, en los Estados Unidos asistiendo a un congreso internacional conocido como ICAAC…”
39. “Adicionalmente adjunto la nota que se colocó en la historia clínica de los pacientes que encontraban hospitalizados en septiembre 25 de 2002 en esta institución:
40. Nota: Estaré transitoriamente fuera de la Fundación desde septiembre 25 en las horas de la tarde hasta octubre 01/2002 en las horas de la noche. Me reemplazara la Dra. Mónica Gómez, en caso de necesidad mis teléfonos estarán disponibles en la dirección médica.”
41. También en el testimonio que rindió en el proceso hizo saber de su ausenci–:
42. “PREGUNTADO: Indíquele al despacho si dentro del período comprendido entre el mes de septiembre y octubre cuando era tratado el paciente usted tuvo que ausentarse por alguna circunstancia de la Clínica Valle del Lili, de ser afirmativa indíquenos qué médico conoció en su ausencia del tratamiento que debía seguirse realizando al paciente. CONTESTO: En relación con mi trabajo viajo con mucha frecuencia, en esa ocasión solicité permiso para asistir a un congreso médico internacional desde septiembre 25 horas de la tarde hasta octubre 1 horas de la noche, me reemplazo la Dr. MONICA GOMEZ. Y cuando estoy fuera de la Fundación allí quedan los teléfonos y demás donde puedo ser localizado. Además con frecuencia en la mayoría de mis viajes, me comunico por diferentes medios todos los días con la Fundación.”
43. Ante la imposibilidad alegada por parte de la entidad demandada de consultar con el médico Vélez sobre la dificultad que había para conseguir la droga formulada, el Coordinador de Unisalud, médico John Jairo Romero, vista la urgencia de proveer alguna solución para el señor Tovar que adolecía de toxoplasmosis cerebral, revisó la literatura médica existente en el país al respecto, y encontró el estudio denominado “Tratamiento de la fase aguda de la toxoplasmosis cerebral con Clindacimina - Falcidar (pirimetamina-sulfadoxina) en pacientes infectados por VIH”––www.revistainfectio.org/site/Portals/0/volumen5_3/TRATAMIENTO%20DE%20LA%20FASE%20AGUDA%20DE%20LA%20TOXOPLASMOSIS%20CEREBRAL%20CO.pdf, elaborado por el médico Jorge Enrique Gómez Marín y colaboradores, en el cual se dice:
44. “Objetivos: En Colombia y otros países no se consigue pirimetamina o sulfadiazina solas. La única combinación disponible es la de pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar) sobre la cual no se han hecho reportes acerca de su uso para toxoplasmosis cerebral. Este estudio revisa los resultados con la combinación Clindamicina + Falcidar.
45. Diseño y lugar: se estudia retrospectivamente una serie de 18 casos de toxoplasmosis cerebral (TC) atendidos en el Hospital San Juan de Dios en Santafé de Bogotá, Colombia, durante el período de enero de 1995 a marzo de 1999 y que tenían un diagnóstico confirmado de infección por VIH.
46. Resultados: el promedio de edad de los pacientes fue de 35 años (rango: 24-46); 16 casos fueron hombres y 2 mujeres. La TC fue la primera manifestación de SIDA en 66% de los pacientes. La serología IgG anti-Toxoplasma por inmunofluorescencia indirecta se realizó en 16 casos, fue positiva en 15 (93%). El tratamiento llevó a mejoría clínica completa en 13 de 15 casos que no murieron (86%). Tres casos fallecieron pero esto fue probablemente asociado con larga evolución previa. Hubo reacciones alérgicas a las sulfonamidas en 5 casos (27%), una de ellas como síndrome de Stevens-Johnson.
47. Conclusiones: la TC es frecuentemente la primera manifestación de SIDA. La focalización neurológica, la alteración de la conciencia, la cefalea y las convulsiones son manifestaciones frecuentes. La IgG anti-Toxoplasma es casi siempre positiva, y frecuentemente en títulos altos (>=1:512). El tratamiento con clindamicina más pirimetamina-sulfadoxina fue efectivo en proporciones semejantes a las reportadas en la literatura con Pirimetamina-sulfadiazina.”
48. Luego de esto, el 30 de septiembre de 2002, procedió a hacer la fórmula correspondiente y a ordenar el Falcidar, “sulfadoxina + pirimetamina”, como se acredita en el expediente en copia auténtic.
49. El médico Juan Diego Vélez dijo en el testimonio que rindió en el proces–, a propósito del tratamiento con Falcidar:
50. “PREGUNTADO: Tenía usted conocimiento de que al señor TOVAR VANEGAS le fue suministrado por parte de UNISALUD el medicamento conocido como falcidar que contiene pirimetamina y sulfadoxina. CONTESTO: No hasta el día de ingreso en octubre 10 cuando al interrogarlo nos mencionó esta situación.”
51. “PREGUNTADO: Considera usted que el uso de este medicamento era adecuado para el tratamiento del señor TOVAR VANEGAS. CONTESTO: En el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral existen varias alternativas, dentro de ellas el uso de falcidar, sin embargo la probabilidad de reacciones adversas a esta droga es alta.”
52. “PREGUNTADO: De acuerdo a su experiencia usted habría recetado en su condición de médico infectólogo falcidar al Señor TOVAR VANEGAS. CONTESTO: No.”
53.  “PREGUNTADO: De acuerdo a su experiencia que hace al falcidar un medicamento que genere altas posibilidades de reacciones adversas. CONTESTO: En primer lugar, contiene dos sustancias cada una de las cuales tiene probabilidad de generar reacciones adversas, en segundo lugar contiene un compuesto la sulfadoxina la cual pertenece a un grupo de medicamentos denominados sulfas y a las cuales los pacientes HIV positivos presentan más reacciones alérgicas que la población general, por otro lado dentro de las sulfas existen también diferencias y la sulfadoxina es conocida en este grupo de pacientes por causar una mayor frecuencia de reacciones adversas que otras sulfas.”
54. “PREGUNTADO: De acuerdo a lo anterior se podría extraer que a un portador de VIH no se le debe recetar sulfadoxina es correcta esta afirmación. CONTESTO: No necesariamente, ya que en el tratamiento de los pacientes HIV positivos y de todo paciente, se debe hacer un balance entre riesgos y beneficios y dado este balance se debe tomar una decisión. Muchos de los medicamentos utilizados en estos pacientes tienen efectos adversos muy importantes pero también pueden ser útiles a un número importante de pacientes.” (Subrayado fuera de texto)
55. “PREGUNTADO: En su experiencia que clase de reacciones adversas presenta un portador de VIH al ser tratado con sulfadoxina y si entre estas se puede contar el mal de steven-jonson. CONTESTO: Se pueden presentar múltiples reacciones incluyendo reacciones cutáneas de leves a severas, hepatitis, anemia, disminución de las células de la sangre, alteraciones renales, problemas pulmonares, alteraciones cerebrales y también está descrito el síndrome de steven-jonson.”
56. PREGUNTADO: Infórmele al despacho si es posible y si conoce que opinión tiene usted frente al estudio realizado por un grupo médico encabezado por el Dr. JORGE ENRIQUE GÓMEZ MARÍN publicado en la revista INFECTIO de 2001 donde manifiesta que en Colombia y otros países no se consigue pirimetamina o sulfadiazina solas, la única combinación disponible es la de pirimetamina-sulfadoxina (falcidar) sobre la cual no se ha hecho recortes acerca de su uso para toxoplasmosis cerebral para el tratamiento de la fase aguda de la toxoplasmosis cerebral con clindamicina-falcidar (pirimetamina-sulfadocina) en pacientes infectados con VIH. CONTESTO: En este momento, no recuerdo exactamente del estudio pero conozco al Dr. JORGE ENRIQUE GÓMEZ y se que es una persona conocedora del tema y es cierto que para esa época era muy difícil la consecución de otros tratamientos para la toxoplasmosis. El tratamiento que usted menciona es un tratamiento útil para la toxoplasmosis cerebral sin embargo su tasa de reacciones adversas es muy alta al punto que hoy los expertos mundiales en el manejo de esta enfermedad no la recomiendan…”(Subrayado fuera de texto)
57. 3.2.5. Hubo falla del servicio al cambiar el medicamento Daraprim por Falcidar?. Conclusiones
58. La Sala concluye del material referido lo siguiente:

1. El 23 de septiembre de 2002 la entidad demandada transcribió y autorizó el medicamento Daraprim, que había sido ordenado por el médico tratante, el infectólogo Juan Diego Vélez, el 21 de septiembre de 2002, razón por la cual, con certeza, se puede afirmar que existía de parte de la entidad demandada el ánimo de cumplir exactamente con las prescripciones médicas;
2. En Colombia, para la época de los acontecimientos era difícil conseguir el Daraprim, como resultado de lo cual no fue posible acceder a él para los familiares del paciente ni para la entidad demandada;
3. La entidad demandada, una vez advertida la dificultad, trató de contactar al médico Juan Diego Vélez en los últimos días de septiembre, para consultar cómo se debía proceder ante la falta del medicamento Daraprim, pero el mencionado especialista, entre los días 25 de septiembre y 1 de octubre estuvo por fuera del país;
4. Ante la necesidad de dar algún medicamento para la toxoplasmosis cerebral que sufría el señor Tovar, se decidió por parte del médico de Unisalud John Jairo Romero, con base en la literatura médica, aplicar Falcidar, el cual era reconocido en la época de los sucesos como un medicamento idóneo para el tratamiento de la infección referida en pacientes con VIH positivo, como era el caso del señor Tovar;
5. Si bien el médico tratante Juan Diego Vélez declaró que no habría utilizado el Falcidar con el señor Tovar, reconoció que era un tratamiento útil en muchos pacientes para la toxoplasmosis cerebral;

De conformidad con lo expuesto, la Sala encuentra que no se configuró una falla del servicio en el sub judice, puesto que el personal médico y administrativo de la entidad demandada obró adecuadamente. Aun cuando la Sala entiende que las indicaciones de un médico tratante en principio no deben ser modificadas, también aprecia que en atención a las circunstancias del caso concreto, es decir, de la toxoplasmosis cerebral del paciente con SIDA, que comprometía su vida, y de la imposibilidad de contactar al especialista, hubo de tomarse una decisión con el debido argumento científico.

4. Nexo de causalidad

Sin perjuicio de las conclusiones que acaba de presentar la Sala, y de que ante la inexistencia de uno de los elementos de la responsabilidad, como es la falla del servicio en el presente caso, no se puede condenar a la entidad demandada, la Sala analizará si está acreditado en el proceso que el Falcidar fue el causante del síndrome Steven - Johnson, como una forma de redundar en argumentos para desestimar las pretensiones de la demanda.

4.1. Causas del Síndrome de Steven–Johnson de acuerdo con los testimonios

Corresponde en primer lugar definir, de acuerdo con lo acreditado en el proceso, qué es el síndrome de Steven - Jhonson, para lo cual habrá de consultarse el testimonio del médico intensivista Jorge Eduardo Martínez Buitrag–:

“PREGUNTADO: Sírvase manifestar al despacho si conoce las razones por la cuales el señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS presentó estas lesiones cutáneas. CONTESTÓ. Estas lesiones cutáneas normalmente se conocen como síndrome de steven-jonson, y es debido a una reacción alérgica inespecífica causada por muchas drogas, alimentos, contactos ambientales y es una forma severa de respuesta del organismo a algo que no reconoce como suyo (alergia).

En segundo lugar, ha de considerarse que la situación de base de un paciente con VIH positivo, como el señor Tovar, hace que el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral sea de mayor dificultad o complejidad de lo que lo es con personas sanas. Además, la existencia de diferentes medicamentos actuando al mismo tiempo sobre la humanidad del paciente, genera mayores posibilidades de reacciones alérgicas, puesto que muchos de ellos, o la combinación de los mismos, puede causar la reacción. Así lo dijo el médico tratante, el infectólogo Juan Diego Véle–:

“PREGUNTADO: De manera detallada manifieste al despacho cual fue el tratamiento que se estableció para el paciente TOVAR VANEGAS. CONTESTO: Se le ordenó entonces al paciente fenitoina 300 miligramos diarios, clindamicina 600 miligramos cada 8 horas folinato de calcio tabletas de 15 miligramos media tableta lunes miércoles y viernes, pirimetamina tabletas de 25 miligramos 2 tabletas diarias, trimetropin-sulfa tabletas F una tableta lunes miércoles y viernes clonazepan 3 gotas en la mañana 5 gotas al acostarse, prednisona tabletas de 50 miligramos una tableta al día omeprasol tabletas de 20 miligramos una tableta al día, y acetaminofen en caso de dolor. (Subrayado fuera de texto)

“PREGUNTADO: Infórmele al despacho cuantos de los medicamentos que fueron formulados al ingeniero ENRIQUE TOVAR… pueden presentar algún tipo de alergia siendo usada para el tratamiento que requiere un paciente con las patologías que comportaba el ingeniero al momento de ser tratado. CONTESTO: Todas.” (Subrayado fuera de texto)

En el mismo sentido, ante la lista de medicamentos prescritos al señor Tovar, el intensivista Jorge Eduardo Martínez Buitrag–, manifestó:

“PREGUNTADO. Indíquele al despacho si le es posible cuantos de los medicamentos que aparecen formulados en la fórmula médica adjunta a folio 62 puede producir alergia a un paciente. CONTESTO: Como conteste en la pregunta anterior, cualquiera.” (Subrayado fuera de texto)

Por su parte, la intensivista, y jefe de la unidad de cuidados intensivos, Marcela Granados Sánchez dij–:

“PREGUNTADO: Sírvase manifestar al despacho cuales fueron las causas que provocaron el síndrome Steven Jonson en el Ingeniero TOVAR. CONTESTADA: El síndrome de Steven Jonson es una reacción alérgica generalizada y de acuerdo a la historia clínica, el paciente venía recibiendo previamente medicamentos por diagnóstico de toxoplasmosis cerebral asociado a SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA y cualquiera de estos medicamentos puede causar reacciones alérgicas.” (Subrayado fuera de texto)

4.2. Causas del Síndrome de Steven–Johnson de acuerdo con la literatura médica

Lo dicho por los especialistas referidos está también comprendido en la literatura médica que obra en el expediente (Goodman y Gilman, Las Bases farmacológicas de la Terapéutica, 9ª Ed.; Vademécum - PR, Edición - 2, 2003–, donde se describe que el síndrome de Steven - Johnson puede ser ocasionado por Fenitoina, Trimetropim-Sulfametoxazol, Naproxeno, todos estos medicamentos prescritos por el médico Juan Diego Vélez al señor Tovar el día 25 de septiembre de 200.

4.3. Tribunal Nacional de Ética Médica. Síndrome de Steven–Johnson

Es necesario considerar también que el Tribunal de Ética Médica del Valle adelantó un proceso disciplinario en contra del médico Jhon Jairo Romer, del cual se tiene conocimiento por haber sido remitido por esa entidad en copias auténticas, de acuerdo con la petición de los demandantes.

En el mencionado proceso disciplinario se encuentran dos estudios científicos sobre el particular. El perito Médico José Oscar Gutiérrez, en el experticio presentado el 17 de mayo de 200–, a solicitud de Tribunal Nacional Ético, con base en la historia clínica del paciente concluyó lo siguiente:

“Después de revisar la historia médica del paciente Jorge E. Tovar Vanegas encuentro que recibió al menos seis medicamentos cuya asociación con el SSJ [Síndrome de Stevens-Jhonson] está bien documentada, la relación de cada uno de ellos con el cuadro de SSJ, de acuerdo con los criterios de la OMS sería la siguiente:

Trimetoprin-Sulfa: Número 2 - Probable

Falcidar: Número 2 - Probable (periodo de sensibilización por medicamento anterior)

Fenitoína: Número 2 - 3 Probable - Posible

Clindamicina: Número 3 - Posible

Naproxen: Número 3 - Posible

Prednisona: Número 3Posible

Como se puede deducir de los datos anotados, en éste caso es imposible deducir con certeza a la droga Falsidar como la única y directa responsable del cuadro SSJ y posterior evolución a Sepsis, Shock Séptico, enucleación del OD, Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, y finalmente a la incapacidad presentados por el paciente, pues recibió simultáneamente 6 medicamentos bien documentados en relación a ésta reacción adversa.

(…)

Creo por tanto que el factor aislado que probablemente esté mas relacionado con el Síndrome de Stevens Jhonson en éste caso es el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), complicado por la infección con Toxoplasma, adecuadamente tratada. El compromiso inmunológico del paciente, aunado a la administración de corticosteroides, facilitó la infección por una Pseudomona nosocomial, el cuadro de Sepsis, Shock Séptico y Síndrome de Dificultad Respiratoria, con las consecuencias anotadas en la historia clínica”.

Dentro de esta misma investigación disciplinaria se le solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forense–, un concepto al respecto de la investigación adelantada, donde se concluyó, de entrada, que el Instituto no contaba con los elementos de juicio necesarios (“…en el sentido de no contar con una prueba técnica…”), para poder confirmar que determinado fármaco fuera el causante indiscutible de la patología presentada por el paciente. No obstante lo anterior, más adelante, el Instituto Nacional de Medicina Legal, de un lado, afirmó que revisada la literatura médica, el medicamento Falcidar podía decirse que era la causa más probable de la enfermedad adquirida por el paciente; pero de otro lado, frente a la pregunta de cuáles de los fármacos suministrados al paciente tenían una relación de causalidad con el síndrome coincidió con el peritaje en señalar:

“La Sulfadoxina: es el más altamente probable

La Clindamicina es probable

La Primetamina poco probable

El Ácido Fólinico es improbable”

Es importante resaltar que el Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca, precluyó la investigación con fecha 20 de octubre de 2004 al no encontrar mérito para formular cargos en contra del médico John Jairo Romero, tal y como se acredita en certificación original que obra en el proces.

4.4. Conclusión

Finalmente, los especialistas de la Fundación Clínica Valle del Lili respondieron a la pregunta que se les formuló acerca de si el Falcidar era el único posible causante del síndrome Steven - Johnson en el caso concreto:

El médico Juan Diego Vélez, infectólogo tratant–:

“PREGUNTADO: Manifiéstele al despacho de conformidad con su respuesta dada inicialmente acerca de las probabilidades de reacción de los medicamentos recetados al ingeniero TOVAR y dadas a las circunstancia que pudo tener la EPS UNISALUD para hacer el cambio del medicamento pirimetamina por falcidar si es determinante para concluir que la causante de la alergia o síndrome de steven-jonson sufrido por el paciente ingeniero TOVAR haber ingerido el falcidar. CONTESTO. Como dije previamente los pacientes HIV positivos tienen una mayor probabilidad de reacciones adversas frente a los diferentes medicamentos, de los medicamentos que recibía el señor TOVAR en esa ocasión todos ellos pueden causar diferentes tipos de reacciones adversas y no me es posible con certeza cual o conjunto de cuales pudo haber causado finalmente la reacción al señor TOVAR.” (Subrayado fuera de texto)

El intensivista, Jorge Eduardo Martínez Buitrag–:

“PREGUNTADO. Sírvase manifestar al despacho si esta reacción alérgica puede ser producida por el medicamento Falcidar. CONTESTO: Ni los medicamentos, ni los alimentos, ni las sustancias ambientales producen intrínsecamente alergia en los individuos; es el individuo el que reacciona indistintamente ante cualquier medicamento alimento o sustancia ambiental con una reacción alérgica como una respuesta propia singular y única de cada individuo, en este contexto cualquier medicamento, alimento o sustancia ambiental puede producir o despertar una reacción alérgica en pacientes sensibilizados.” (Subrayado fuera de texto)

PREGUNTADO: Según su respuesta esta plenamente determinado por algún estudio científico que el medicamento falcidar sea el único causante de la enfermedad cutánea que presenta el steven-jonson. CONTESTO. No, el steven-jonson es una respuesta del individuo a un compuesto que no reconoce, eventualmente cualquier droga puede producirlo dependiendo del individuo. (Subrayado fuera de texto)

El oftalmólogo Rufino Eduardo Blanco Rebolled–:

“PREGUNTADO: Puede usted afirmar que la causa que produjo la enfermedad del ESTIVEN JONSON al paciente fue específicamente el FALCIDAR. CONTESTO: No puedo afirmar esta especificidad pero dentro de los medicamentos que más producen la enfermedad ampollaza son las sulfas.” (Subrayado fuera de texto)

La intensivista, y jefe de la unidad de cuidados intensivos, Marcela Granados Sánche–:

“PREGUNTADO: En su opinión el uso de medicamentos integrados por sulfas pudo producir dicha reacción alérgica en el ingeniero TOVAR. CONTESTADA: Está descrito en la literatura como las sulfas pueden generar reacciones alérgicas sin embargo no es posible asegurar que esta haya sido la causante del síndrome STEVEN JOHNSON.” (Subrayado fuera de texto)

Si bien algunos testimonios y experticios tienden a señalar al medicamento aplicado como la causa más probable de la afección, los mismos testimonios y experticios aseveran, sin lugar a dudas, que no existe certeza sobre ello, visto que cualquier medicamento habría podido ocasionarlo, razón por la cual, la Sala concluye que no se probó que el Falcidar haya sido el causante del síndrome Steven - Johnson, y que no existe nexo de causalidad entre la decisión de la entidad demandada de entregar tal medicamento al señor Tovar y los daños y perjuicios sufridos por él.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

PRIMERO: CONFÍRMASE la sentencia dictada el 14 de febrero de 2006 por el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca.

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

MYRIAM GUERRERO DE ESCOBAR

Presidente

RUTH STELLA CORREA PALACIO MAURICIO FAJARDO GOMEZ

ENRIQUE GIL BOTERO RAMIRO SAAVEDRA BECERRA