Al abordar la conceptualización de este derecho colectivo, esta Corporación desde tiempo atrás ha indicado que el “patrimonio público” versa sobre todos los bienes, derechos y obligaciones sobre los cuales el Estado es titular del dominio, titularidad que no en todos los casos se equipara con la del derecho civil (…) Asimismo, ha sostenido que la “defensa” de dicho patrimonio se expresa no solo en el mantenimiento de la integridad de su contenido sino también en su administración y ejecución eficiente, transparente y responsable, de acuerdo con la respectiva normativa aplicable. (…). En relación con el derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público, tanto la construcción con materiales de baja calidad de la sede de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo, como también su falta de mantenimiento durante la época de los hechos de la demanda vulneraron la integridad, administración y ejecución eficiente y responsable del patrimonio público, deficiencias de las que fueron responsables por omisión el departamento y REDSALUD, respectivamente (…) Cabe indicar que, si bien el hecho de que se encuentre terminada la edificación de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo podría válidamente hacer pensar que, no obstante la vulneración del derecho en cuestión, se configuró una hipótesis de daño consumado, lo cierto es que mientras no sea demolida esa edificación, persistirá la vulneración de dicho derecho. No significa lo anterior que en el estado actual de las cosas deba ordenarse la demolición inmediata de la referida IPS, puesto que (…) una medida de esa magnitud estaría despojada de un mínimo juicio de ponderación y de paso exacerbaría la vulneración de otros derechos colectivos, como sucedería, por ejemplo, con los relacionados con la seguridad y salubridad públicas, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna y los derechos de los usuarios. (…) Así las cosas, la demolición de la edificación la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo debe condicionarse a la terminación y puesta en operación de un nuevo centro hospitalario que cumpla como mínimo con los mismos servicios habilitados respecto de aquel. (…) [S]egún se infiere de las decisiones del a quo con ocasión de la verificación de las medidas provisionales contenidas en el fallo impugnado, REDSALUD dio cumplimiento a la consistente en “realizar las adecuaciones locativas urgentes de mantenimiento y remodelación de la infraestructura de la I.P.S. Centro Urbano de Salud de Paz de Ariporo ´Jorge Camilo Abril ´ para mejorar el servicio”; sin embargo, el contrato de consultoría 1350 de 23 de junio de 2017, suscrito entre el departamento de Casanare y la sociedad Técnicas Colombianas de Ingeniería SAS, evidenció que las instalaciones de dicha IPS no solo presentan problemas estructurales debido a la mala calidad de los materiales con los que fueron construidas sino que además no cumplen con las normas de sismo resistencia, circunstancias que en el mediano plazo justifican su demolición y la construcción de un nuevo centro hospitalario.
VULNERACIÓN DE LOS DERECHOS DE ACCESO A UNA INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS QUE GARANTICE LA SALUBRIDAD PÚBLICA, DE LOS CONSUMIDORES Y USUARIOS, DE ACCESO A LOS SERVICIOS PÚBLICOS Y A QUE SU PRESTACIÓN SEA EFICIENTE Y OPORTUNA Y A LA SEGURIDAD Y SALUBRIDAD PÚBLICAS – Por falta de puestos y prestación del servicio de salud en zonas marginadas o de baja densidad poblacional del municipio de Paz de Ariporo / DERECHO A LA SALUD– Elementos de disponibilidad y accesibilidad
La preocupación por la prestación de los servicios de salud en territorios caracterizados por una población dispersa (zonas de baja densidad poblacional) y/o por encontrarse en zonas alejadas y/o de difícil acceso (zonas marginadas) llevó al legislador a impulsar la presencia y fortalecimiento de la institucionalidad pública (ESE) para poder superar las dificultades –principalmente del orden de la sostenibilidad financiera– que esas situaciones plantean frente a la variada complejidad de dichos servicios. (…) En ese sentido, la prestación de los servicios de salud a la población rural de las veredas Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa, Centro Gaitán, Caño Chiquito y La Aguada necesariamente se vio afectada con el cierre de los puestos o centros de salud que allí operaban en la medida en que la(s) entidad(es) responsable(s), al haber omitido adoptar medidas que contrarrestaran los efectos de ese hecho, contribuyeron de forma determinante en la desmejora de esos servicios, pese a que conocían las condiciones expuestas concernientes a la dispersión de la población de esos territorios y las dificultades que emergen de la distancia y tiempo entre dichas veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo, en donde opera la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril”. La conservación de los puestos o centros de salud podía haber contribuido a mantener una básica dinamización en la prestación del servicio de salud a través de varios nodos, sin el riesgo de una desmejora en la efectividad por cuenta de su desactivación y desmantelamiento. (…) Téngase presente que los puestos o centros de salud no solo fueron concebidos desde sus orígenes como servicios mínimos de que disponían los municipios, sino que también en la década de los noventa pasaron a conformar el primer nivel de atención del servicio de salud conjuntamente con los hospitales locales y desde el 2011 resultan compatibles con el componente del fortalecimiento de los servicios de baja complejidad dentro de la estrategia de la “Atención Primaria en Salud”, razón por la cual el cierre de dichos establecimientos necesariamente afectaba la garantía mínima de la población rural del municipio para acceder a la prestación del servicio. (…) [L]as omisiones que hasta aquí han sido expuestas persisten y vulneran los cuatro derechos colectivos referidos anteriormente, así: El cierre de los puestos y centros de salud sin la adopción de medidas eficaces que compensaran la ausencia casi permanente de ese primer nivel de atención, en un contexto de baja densidad poblacional, de una limitada oferta y accesibilidad a los servicios de salud y de barreras y carencia de vías de acceso entre las veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo, implicaron una vulneración que aún persiste del derecho colectivo de la población rural al acceso a los programas que componen una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública a través de instalaciones y/o esquemas telemáticos de organización dispuestos para el efecto. La realización de brigadas o jornadas de salud organizadas por las EPS no resultan satisfactorias para la garantía del derecho en cuestión, principalmente porque la realización de esas modalidades no está soportada en estadísticas y determinantes que justifiquen los elementos y/o criterios de razonabilidad, eficacia, progresividad y continuidad. (…) En un contexto de baja densidad poblacional, de una limitada oferta y accesibilidad a los servicios de salud y de barreras y carencia de vías de acceso entre las veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo, la vulneración de los derechos colectivos de la población rural usuaria –categoría que en el SGSSS atañe a los afiliados y beneficiarios en los regímenes contributivo y subsidiado– de servicios de salud se materializa fundamentalmente en la falta de garantías para su disponibilidad razonable, progresiva y continua. (…) La vulneración de los derechos precedentes constituye también la causa de la vulneración del derecho colectivo (…) al acceso a los servicios públicos y a que estos se presten eficiente y oportunamente puesto que, tratándose del servicio público y derecho fundamental a la salud, por una parte, no es posible separar los elementos de disponibilidad y accesibilidad; y, de otro lado, los criterios de eficiencia y oportunidad en su prestación inevitablemente resultan impactados, dada la ausencia casi permanente del primer nivel de atención en la zona rural de dicha entidad territorial y la afectación consecuente de los usuarios, estos últimos que, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, son factores determinantes para establecer, en términos constitucionales y no económicos, la eficiencia en la prestación del servicio de salud. (…) La amenaza del derecho colectivo relacionado con la seguridad y salubridad públicas, en particular por este último componente, puesto que la vulneración de los derechos precedentes, tratándose de la población rural del municipio de Paz de Ariporo, deja en entredicho la prevención de los factores patológicos que podrían poner en riesgo la salud de dicha población.
FUENTE FORMAL: LEY 136 DE 1994
COMPETENCIA PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD / PRINCIPIOS DE SUBSIDIARIEDAD, COORDINACIÓN Y CONCURRENCIA / COMPETENCIAS SOBRE MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA – En zonas marginadas o de baja densidad poblacional / COMPETENCIA DE LOS DEPARTAMENTOS – En la adopción de medidas en materia de infraestructura y redes de salud
Este enfoque del principio de subsidiariedad encuentra respaldo además en la definición del legislador orientada en la actualidad por criterios de transitoriedad y parcialidad supeditados a la imposibilidad de que una entidad de menor desarrollo económico y social ejerza debidamente sus competencias, sin contar además con que el legislador ha previsto otros esquemas afines para la prestación conjunta o asociada de competencias cuando las entidades territoriales no tengan la capacidad requerida o para el cumplimiento eficiente y a menor costo de las funciones administrativas. Dentro del marco de la subsidiariedad, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el principio de coordinación puede considerarse una consecuencia o derivación de aquella, en la medida en que supone, entre otras cosas, una armonización o conciliación de los aspectos vinculados con el cumplimiento de las metas estatales. Lo anterior no impide considerar la aplicación del referido principio por fuera de ese marco, posibilidad que, además de que tiene como presupuesto la existencia de competencias concurrentes entre distintas autoridades del Estado que se ejercen de manera complementaria, resulta factible de acuerdo con el artículo 209 de la Constitución Política y la ley, sin que se restrinja a la descentralización territorial. (…) Finalmente, en relación con el principio de concurrencia, la jurisprudencia constitucional ha destacado no solo su vinculación con el principio de subsidiariedad, en virtud de la cual se invoca la atención de la Nación y la solidaridad entre los distintos niveles territoriales con el propósito de que quienes pueden ir a una mayor velocidad ayuden a impulsar a las entidades rezagadas; sino además su implicación en la participación de los distintos niveles de la Administración que en determinadas materias intervienen en el diseño y desarrollo de programas y proyectos dirigidos a la satisfacción de los cometidos estatales, sin que sea posible la exclusión de ninguna entidad que esté llamada a participar. (…) [L] responsabilidad por la falta de adopción de medidas idóneas que, tratándose de la infraestructura de redes para la prestación de servicios de salud, contrarrestaran los efectos de esa situación no le competen a un municipio no certificado en salud en los términos de la Ley 715 de 2001, condición que, según la jurisprudencia constitucional, además de que le impide el manejo directo de sus recursos en dicho contexto, al desplazarlo de la administración y trasladarla al departamento al que pertenece, implica que la disposición de los mismos pasa necesariamente por los proyectos avalados por este último y consolidados en el Plan Bienal de Inversiones, sin perjuicio de que la ejecución de algunos recursos requiera de una labor coordinada con ese municipio, puesto que del hecho de no contar con certificación no puede entenderse que no tengan injerencia en las decisiones que los afecten. (…) Aunque de acuerdo con las Leyes 136 de 1994 y 715 de 2001 los municipios tienen la competencia de construir y conservar la infraestructura municipal de transporte, las vías urbanas, suburbanas, veredales y aquellas que sean de su propiedad, ninguna valoración puede hacerse al respecto, dado que no se encuentran acreditadas omisiones concretas sobre ese particular. (…) Lo hasta aquí expuesto conllevó a que la responsabilidad por la no adopción de medidas que contrarrestaran los efectos de la situación que se viene exponiendo se desplazara al departamento de Casanare, responsabilidad que tiene fundamento en las competencias atribuidas a los departamentos, asociadas primordialmente a la organización, dirección, coordinación, administración y articulación de la red pública para la prestación del servicio de salud, sin perjuicio además del deber que tiene como parte del Estado de adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas para garantizar opciones con el fin de que los habitantes de zonas dispersas puedan acceder a los servicios de salud que requieran con necesidad. En ese sentido, la situación exigía, de parte del departamento, el cumplimiento de las competencias que le atribuyó la Ley 715 de 2001 en materia de las redes de las instituciones prestadoras de servicios de salud de dicho orden territorial, específicamente, las que atañen a su organización, dirección, coordinación, administración y la de concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para su organización funcional y administrativa. (…) Sin perjuicio de lo anterior, de acuerdo con el artículo 44.3.2. de la Ley 715 de 2001, le incumbe a los municipios –inclusive los no certificados en salud– establecer la situación de salud en su territorio y propender por el mejoramiento de sus condiciones determinantes, competencia cuyo ejercicio coordinado con la competencia de los departamentos de formular los PTRRM resulta indispensable para una mejor planeación de la prestación del servicio de salud. Finalmente, no sobra indicar que la Ley 715 de 2001 atribuyó a los departamentos la competencia de concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para la organización funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a su cargo.
PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD POR EN ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD – Descentralización y colaboración / REDES INTEGRALES DE SERVICIOS DE SALUD
En el caso del departamento de Casanare, la organización y diseño de la red pública para la prestación del servicio de salud en el territorio de dicha entidad fueron estructuradas por aquel a través de la contratación de REDSALUD –adscrita a la secretaría de salud departamental–, entre otras instituciones prestadoras de salud, sin que ello signifique una renuncia a los deberes permanentes de garantía que se predican en la materia y que se encuentran a cargo de los departamentos. (…) La descentralización de la prestación del servicio de salud no significa en este caso que REDSALUD tenga que asumir la responsabilidad de garantizar la disponibilidad de servicios de salud en zonas o territorios en los que, no obstante la existencia en el departamento de las sedes o unidades que conforman dicha empresa, las condiciones de baja densidad poblacional y de dificultades en términos de distancia y tiempo entre las veredas y el centro urbano del municipio impiden que la población rural acceda oportunamente a los servicios de salud que requieren con necesidad. Esa responsabilidad puede serle exigible dependiendo de su desarrollo y los recursos disponibles para la prestación de los servicios de salud que pueda ofrecer, contexto en el que la capacidad de la ESE para satisfacer la oferta de servicios a la población rural necesariamente se verá afectada si la extensión de la red pública territorial conformada no es la adecuada ni tampoco se encuentra articulada con otras. (…) En el caso de las redes integrales de servicios de salud, la Ley 1751 de 2015 defirió al reglamento la posibilidad de que se conformen con entidades públicas, privadas, o ambas, mientras que en el caso de las redes integradas, si bien el legislador autoriza la asociación de IPS de una misma o de distinta naturaleza y promueve el fortalecimiento de las de naturaleza pública, también establece ciertos grados obligatorios de interrelación entre los particulares y el Estado que influyen en la conformación redes de prestadores de salud de índole mixta.
FUENTE FORMAL: LEY 136 DE 1994 / LEY 715 DE 2001 / LEY 1751 DE 2015 / LEY 1955 DE 2019
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN A
Consejera ponente: MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO
Bogotá, D.C., tres (3) de julio de dos mil veinte (2020).
Radicación número: 85001-23-33-000-2016-00290-01(AP)
Actor: PERSONERÍA MUNICIPAL DE PAZ DE ARIPORO
Demandado: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Y OTROS
Referencia: MEDIO DE CONTROL PARA LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS E INTERESES COLECTIVOS
Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por el Ministerio de Salud y Protección Social, el departamento de Casanare y REDSALUD CASANARE E.S.E. en contra de la sentencia de 30 de octubre de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Casanare, mediante la cual se accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en los siguientes términos (se transcribe de forma literal incluidos los eventuales errores):
“PRIMERO: Declarar la vulneración de los derechos colectivos a la moralidad y al patrimonio público, por parte de Red Salud Casanare, por las razones indicadas en precedencia.
“Para garantizarlos se dispone, como medida provisional que Red Salud Casanare, dentro de los 5 días siguientes a la notificación de este fallo inicie las gestiones administrativas, presupuestales y operativas pertinentes para los siguientes efectos:
“a) Inventariar por su clase, cantidad, calidad y estado, todos y cada uno de los elementos que se encuentran abandonados en todos y cada uno de los puestos de salud que existían en las veredas objeto de la presente acción popular.
“b) Establecer si los elementos devolutivos aun sirven para los efectos para los cuales fueron adquiridos, caso en el cual se les dará el uso que corresponde; y si ya no sirven para esos fines, para que les dé de baja agotando el trámite administrativo establecido para el efecto.
“c) En el caso de los inmuebles destinados para vivienda, de igual manera deberá hacer un inventario de ellos; establecer si se necesitan para esos efectos o para otros diversos, caso en el cual deberá habilitarlos dentro de los 6 meses siguientes a la notificación de esta sentencia e inmediatamente después darles el uso que corresponda.
“d) Las mismas medidas y en el término indicado deben adoptarse respecto de los bienes muebles e inmuebles que existen en el centro de salud Jorge Camilo Abril del municipio de Paz de Ariporo.
“Red Salud Casanare debe presentar a esta Corporación informes periódicos cada 2 meses sobre las medidas aquí dispuestas, el primero el 15 de enero de 2018 y así sucesivamente.
“SEGUNDO: DECLARAR la vulneración de los derechos colectivos a la salubridad pública, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el acceso a los servicios públicos y que su prestación sea eficiente y oportuna y a los derechos de los consumidores y usuarios, así:
“a) Por parte del Ministerio de Salud, por no haber verificado la falta de atención en salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo, así como la ineficiencia en la prestación de ese servicio público por parte de Red Salud Casanare, pese a que esa problemática se le puso en conocimiento por parte de la Personería de ese ente territorial; y por no haber adoptado las medidas necesarias para la efectividad y eficiencia de esos derechos colectivos, a pesar de los deberes y principio específicos que en esta materia contemplan la Constitución en sus artículos 48, 49, 365 y 356 y las Leyes 388 de 1997, 1454 de 2011, 715 de 2001, 1751 de 2015, cuyos apartes pertinentes se citaron en precedencia.
“b) Por el departamento de Casanare y el municipio de Paz de Ariporo, por no haber implementado los deberes y obligaciones que en materia de salud le imponen la Constitución y las leyes mencionadas en el párrafo anterior, a pesar de que tenían conocimiento de la situación por informes de la Personería municipal de Paz de Ariporo y la ciudadanía y por las auditorías que realizaron a través de las Secretarías de Salud de ambos entes territoriales.
“c) Y por Red Salud Casanare por la ineficiencia en la prestación del servicio público de salud a los habitantes del municipio de Paz de Ariporo; y por no adoptar las medidas necesarias (presupuestales, técnicas, operativas, etc) para cubrir las necesidades de salud de la población de ese ente territorial, en especial de la población que reside en las veredas objeto de la presente acción popular, transgrediendo así las normas constitucionales y legales indicadas en el literal a).
“TERCERO: Para garantizar la protección de estos derechos colectivos y la efectividad del derecho a la salud, se disponen las siguientes medidas provisionales:
“1.- El Ministerio de Salud, el departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo, dentro de los 10 días siguientes a la notificación del presente fallo, deberán iniciar las gestiones para la realización de un estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades que residen en las veredas del municipio de Paz de Ariporo, teniendo en cuenta para el efecto, entre otros aspectos, el número de población, la población urbana, la población rural, las distancias entre los centros poblados rurales y la cabecera municipal, las atenciones en salud que se registren en los 5 años anteriores a la fecha del fallo, las entidades que prestan el servicio de salud en Paz de Ariporo por los sistemas contributivo y subsidiado, el centro de salud Jorge Camilo Abril que existe en ese municipio, etc.
“2.- De acuerdo con esos parámetros los que consideren pertinentes, establecer si el personal, equipos, instalaciones y demás son suficientes para prestar el servicio de salud a la población urbana y rural de Paz de Ariporo de acuerdo con los principios constitucionales y legales que regulan la materia.
“3.- Como quiera que según lo que consta en el proceso, el Ministerio de Salud ha realizado un estudio parcial, esto es sobre las veredas San José de Ariporo, Montañas de totumo, La Hermosa y la Esmeralda, deberán actualizarse.
“4.- Y finalmente, el estudio deberá indicar las actividades presupuestales, administrativas, locativas y demás que se requieran para garantizar el servicio de salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo en la forma prevista en la Constitución y en la ley.
“Para la culminación de este estudio se fija un término de 10 meses y lo liderará el Ministerio de Salud.
“Mientras se adoptan y ejecutan las medidas definitivas, Red Salud Casanare, en el término de 20 días contados a partir de la notificación de esta sentencia, deberá:
“a. Implementar un plan de mejoramiento sobre citas, estableciendo un sistema que permita atenderlas durante las 24 horas al día pues la salud es un servicio público permanente y no está sujeto a horarios sino a las necesidades que se requieran.
“b. Igualmente deberá poner en funcionamiento un sistema que permita acceder de manera eficaz al servicio público de salud de la totalidad de la población urbana y rural de las veredas objeto de la presente acción popular.
“c. Y realizar las adecuaciones locativas urgentes de mantenimiento y remodelación en la infraestructura de la I.P.S. Centro de Salud Urbano de Paz de Ariporo ´Jorge Camilo Abril Riaño´ para mejorar el servicio dentro de un término de 6 meses contados a partir de la notificación de esta providencia.
“El Ministerio de Salud, el departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo deberán presentar a esta Corporación informes periódicos cada 2 meses sobre las medidas aquí dispuestas, a primera el 15 de enero de 2018 y así sucesivamente.
“CUARTO: para garantizar los derechos colectivos a la salubridad pública, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el acceso a los servicios públicos y que su prestación sea eficiente y oportuna y los derechos de los consumidores y usuarios, DISPONER, a título de medida definitiva, que el departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo ejecuten las medidas resultantes del estudio indicado en el ordinal anterior en virtud de los principios de concurrencia, complementariedad y subsidiariedad, a más tardar en el término de 1 año contado a partir de la culminación del término otorgado para la realización de los estudios; y en caso de que sea apelada la sentencia, dentro del año siguiente a su ejecutoria.
“El funcionamiento, adecuación de instalaciones, el gasto de personal y demás correrán por cuenta de Red Salud Casanare o la entidad que la reemplace.
“QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
“SEXTO: NO CONDENAR en costas.
“SÉPTIMO: CREAR el comité de verificación de cumplimiento de la sentencia, que funcionará acorde con lo señalado en las consideraciones.
“OCTAVO: ORDENAR publicar la parte resolutiva de esta providencia en un diario de amplia circulación nacional, a costa de Red Salud Casanare, la que deberá acreditar tal situación dentro de los 5 días siguientes a la notificación de este fallo.
“NOVENO: INFORMAR que esta sentencia es susceptible del recurso de apelación, en los términos del artículo 37 de la Ley 472 de 1998 y DISPONER que si no es apelada, se dé cumplimiento a lo ordenado en el artículo 11 de la Ley 1285 de 2009.
“DÉCIMO: ORDENAR que por Secretaría se remita copia de esta providencia con destino a la Defensoría del Pueblo conforme a los dictados del artículo 80 de la Ley 472 de 1998” (subrayado fuera del texto).
ANTECEDENTES
1. La demanda y sus fundamentos fácticos y jurídicos
El señor personero municipal de Paz de Ariporo (en adelante también el actor popular o la Personería), en ejercici
del medio de control para la protección de los derechos e intereses colectivos, interpuso demanda el 19 de diciembre de 2016 en contra del Ministerio de Salud y Protección Social (en adelante también MINSALUD), REDSALUD CASANARE ESE (en adelante también REDSALUD), el departamento de Casanare (en adelante también el Departamento) y el municipio de Paz de Ariporo (en adelante también el Municipio), con el fin de que se accediera a las siguientes pretensiones (se transcribe de forma literal, incluidos los eventuales errores):
“1. Se declare la vulneración o amenaza de los derechos referenciados en el acápite de derechos colectivos amenazados y/o vulnerados de la presente demanda, relacionados a continuación: seguridad y salubridad públicas, acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna, los derechos de los usuarios y demás derechos que determine en forma oficiosa el honorable Tribunal.
“2. Se ordene a las autoridades competentes: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SECRETARÍA DE SALUD DE LA GOBERNACIÓN DE CASANARE, REDSALUD CASANARE ESE Y ALCALDÍA MUNICIPAL DE PAZ ARIPORO, adoptar todas las medidas administrativas y presupuestales que garanticen el mantenimiento y remodelación de la infraestructura de la IPS Centro de Salud Urbano de Paz de Ariporo ´JORGE CAMILO ABRIL RIAÑO´ y la adecuación y mantenimiento de los Centros de Salud Rural ubicados en los centros Poblados de MONTAÑAS DEL TOTUMO, LAS GUAMAS, LA HERMOSA, CENTRO GAITÁN, CAÑO CHIQUITO Y LA AGUADA del municipio de Paz de Ariporo-Cas-.
“3. Se ordene a las autoridades competentes: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SECRETARÍA DE SALUD DE LA GOBERNACIÓN DE CASANARE, REDSALUD CASANARE ESE Y ALCALDÍA MUNICIPAL DE PAZ ARIPORO, adoptar todas las medidas administrativas, de control y asistencia técnica que permitan superar los hallazgos y deficiencias que en materia de infraestructura, recurso humano y sistemas de atención en la asignación de citas y prestación de servicios en urgencias y consulta externa presenta la IPS Pública Centro de Salud de Paz de Ariporo, adoptando sistemas de atención preferencial a grupos sociales en condición de discapacidad, madres gestantes y lactantes, niños, niñas y adolescentes y adultos mayores garantizando con ello el mejoramiento de las condiciones y servicios que se ofrecen a todos los usuarios.
“4. Se ordene a las autoridades competentes: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SECRETARÍA DE SALUD DE LA GOBERNACIÓN DE CASANARE, REDSALUD CASANARE ESE Y ALCALDÍA MUNICIPAL DE PAZ ARIPORO, garantizar la habilitación de servicios de salud y puesta en funcionamiento de los servicios médicos, odontológicos y de laboratorio clínico en los centros de salud rurales ubicados en las veredas MONTAÑAS DEL TOTUMO, LAS GUAMAS, LA HERMOSA, CENTRO GAITÁN, CAÑO CHIQUITO Y LA AGUADA y/o en puntos intermedios según distancia y población rural nucleada del municipio de Paz de Ariporo-Cas-, las cuales por su distancia con el casco urbano y la condición de vulnerabilidad de su población, exigen garantizar en forma eficiente y oportuna el servicio público de salud protegiendo derechos colectivos y fundamentales a quienes por su vulnerabilidad son sujetos de espacial protección constitucional.
“5. Se ordene la conformación del Comité de Verificación que trata el artículo 34 de la Ley 472 de 1998, conformado por el honorable Magistrado, las partes, los coadyuvantes, el Ministerio Público, las entidades encargadas de velar por los derechos colectivos que se encuentren amenazados o vulnerados”.
Como fundamento de sus pretensiones, el actor popular alegó la vulneración y/o amenaza de los derechos colectivos enunciados en los literales b, e, g, h, j) y n del artículo 4 de la Ley 472 de 1998 y expuso los hechos que se sintetizan a continuación:
En Paz de Ariporo el servicio de salud se presta a través de la IPS del casco urbano del municipio, la que se encuentra a cargo de REDSALUD.
Las condiciones para la prestación del servicio público de salud a la población urbana y rural del municipio son deficientes, por las siguientes razones:
El servicio de baños en el área de urgencias, sala de observación, hospitalización y consulta externa se encuentran fuera de funcionamiento.
Los techos presentan daños en su estructura con fisuras que crean problemas de filtraciones en invierno y ponen en riesgo de colapso a la construcción.
La sala de cirugía, con equipo de anestesia, succionador, 2 camillas de cirugía, 2 camillas ginecológicas y mesa instrumental de cirugía no registra ningún servicio prestado durante los últimos catorce años; la sala de rayos X, que cuenta con una mesa de Rx fija y un equipo de Rx portátil, no registra ningún tipo de utilidad durante aproximadamente los últimos diez años y la unidad odontológica no presta ningún tipo de servicio.
El área de hospitalización pediátrica cuenta con cinco cunas pediátricas con cama-cunas y colchones de mota que tienen más de quince años de uso en condiciones de insalubridad para la atención de la niñez.
El área de laboratorio clínico y bacteriología no presta servicios 24 horas del día.
En el área externa se encuentra la siguiente situación: dos cuartos con hornos incineradores para desechos se encuentran fuera de funcionamiento; la casa destinada para el personal médico está en total abandono y las bodegas se encuentran saturadas de elementos nuevos y usados.
De nueve médicos que prestan y rotan sus servicios en medicina general, urgencias, atención integral de partos y recién nacidos y hospitalización, siete corresponden a la modalidad de servicio social obligatorio o son médicos rurales.
El sistema de asignación de citas médicas, odontológicas y de control y crecimiento carecen de un sistema eficiente de preferencias y manejo, al punto de que todos los usuarios, sin distingo, deben realizar filas a la intemperie desde la medianoche para obtener un cupo (no existe una sala de espera), facturar en la tarde y volver al día siguiente a la respectiva consulta.
Los servicios de salud de medicina general, odontología general, laboratorio clínico, hospitalización, procedimientos menores, transporte de ambulancia, atención de urgencias, atención integral del parto y del recién nacido, promoción y prevención y vacunación, entre otros, únicamente se ofrecen en el área urbana, razón por la cual, a diferencia de la población urbana (aproximadamente 25.000 habitantes), la rural (aproximadamente 12.500 habitantes) debe recorrer grandes distancias (el área del municipio tiene una extensión de 13.800 Km2) y por horas (mínimo entre 3 y 4 horas y máximo entre 8 y 10 horas dependiendo de la ubicación y del estado de la vía en temporada de lluvias) para recibir atención.
En el área rural el servicio de salud no está garantizado, dada la falta de oferta de servicios, de hecho, los centros de salud de las veredas La Aguada, Montañas del Totumo, Las Guamas, Caño Chiquito, Centro Gaitán y La Hermosa, que fueron construidos y dotados con recursos públicos, no cuentan con los servicios de urgencias o consulta externa médica u odontológica o de laboratorio clínico.
Teniendo en cuenta los hechos anteriores, en cumplimiento del inciso 3º del artículo 144 del CPACA, la Personería les solicitó a las entidades encargadas de la prestación del servicio en el Municipio la adopción de las medidas de protección y/o cese de vulneración de derechos, solicitudes que fueron respondidas así:
El MINSALUD indicó que el Departamento, a través del “Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las redes de Empresas Sociales del Estado”, era el competente para presentar y ejecutar las propuestas de mejoramiento de las condiciones de prestación de los servicios de salud, en los nodos que forman parte de la red pública departamental y que era de interés institucional de dicho ministerio la asistencia técnica y el seguimiento a la Secretaría de Salud Departamental en los asuntos de su competencia.
El Municipio indicó que era el Departamento el competente para poner en marcha y operar la red pública hospitalaria a través de los puestos de salud dependiendo del plan establecido, así como también para garantizar la disponibilidad de servicios en zonas marginadas en los términos del artículo 24 de la Ley 1751 de 2015.
El Departamento y REDSALUD guardaron silencio.
A la fecha de presentación de la demanda, las deficiencias reseñadas se mantenían en la IPS Centro de Salud de Paz de Ariporo, situación que afecta el acceso eficiente y oportuno del servicio público de salud de más de 12.000 pobladores del área rural que habitan en 54 veredas, sin contar con que cerca del 15% de esta población se concentra en forma nucleada en los centros poblados rurales anteriormente mencionados.
2. La admisión y las contestaciones de la demanda
El Tribunal Administrativo de Casanare, al encontrar reunidos los requisitos legales de la acción popular, admitió la demanda interpuesta mediante auto de 11 de enero de 201 y ordenó la notificación de las demandadas, del Procurador Delegado ante dicha corporación y de la Agencia Nacional de Defensa Jurídica del Estado.
Con excepción del MINSALU–, la demanda fue contestada por las personas que a continuación se enlistan, en los siguientes términos:
2.1. Municipio de Paz de Ariporo
Contestó la demanda el 26 de enero de 201 e indicó, tratándose de los hechos, que las condiciones en la prestación del servicio de salud en el casco urbano se ajustan a la atención mínima establecida para el primer nivel, sin que por ese motivo pueda afirmarse que no existe garantía en dicha prestación. Desmintió que el municipio no contara con elementos de dotación, unidades médicas u odontológicas abandonadas, pero admitió que existen inmuebles en varias veredas que en el pasado estaban habilitados como puestos de salud, aunque en la actualidad no presten servicios de salud.
Advirtió, con base en el seguimiento realizado por la secretaría de salud del Municipio, que la asignación de citas se ajusta al nivel de demanda y que la atención se realiza en los horarios establecidos, sin que hasta la fecha de la contestación las falencias advertidas hubieran concluido con un indicador negativo definitivo.
También señaló que, de acuerdo con la Ley 1751 de 2015, el formar parte de la población rural no permite clasificar a las personas como sujetos de especial protección en materia del derecho fundamental a la salud.
En relación con las pretensiones, se opuso a ellas, al considerar que el Municipio no se encuentra legitimado en la causa por pasiva, por las siguientes razones:
De acuerdo con el artículo 24 de la Ley 1751 de 2015, el deber de garantizar la disponibilidad de servicios de salud en zonas marginadas o de baja densidad, mediante la extensión de la red pública hospitalaria y teniendo en cuenta la rentabilidad social sobre la económica, requiere de la aprobación del plan bienal de inversiones del MINSALUD.
De conformidad con el artículo 64 de la Ley 1438 de 2011, para el caso de los municipios no certificados para la prestación directa de servicios de salud, como es el caso del Municipio, le corresponde al Departamento, sin vulneración del ejercicio de la autonomía de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscar que el servicio de salud se preste de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clínicos eficaces y costo-efectivos.
Agregó que lo anterior tiene respaldo en el oficio 201623102102811 del MINSALUD en el cual esa entidad descartó de plano que el municipio tuviera alguna competencia frente al origen de las reclamaciones objeto de la demanda y que existe el interés del municipio en ceder los bienes inmuebles en los centros poblados que se estimen, con el propósito de que se amplíe la red pública de atención a la zona rural, según las necesidades existentes.
Finalizó al indicar que el municipio ha concurrido en el proceso de ejecución e implementación del saneamiento fiscal y financiero de la red pública prestadora de servicios, en cuyo contexto suscribió con REDSALUD el contrato interadministrativo No. 301.17.7.012 de 30 de diciembre de 2014, por valor de $600´000.000.oo, medida que, dijo, esperaba que redundara en un mejor servicio por parte de la entidad.
2.2. Departamento de Casanare
Contestó la demanda el 26 de enero de 201 e indicó, tratándose de los hechos, que, si bien eran ciertas las afirmaciones frente a las condiciones de deterioro de la infraestructura física y al no funcionamiento diario de los puestos de salud de algunos centros poblados o veredas –hechos que en todo caso afirmó le competen a REDSALUD–, no era cierto que existieran fallas en la asignación de citas a los usuarios, tal y como lo concluyó el informe IVC No. 020-16 del grupo técnico de la secretaría de salud departamental, en la visita de inspección, vigilancia y control realizada el 27 de septiembre de 2016.
En relación con las pretensiones, se opuso a ellas con base en las siguientes excepciones:
La falta de legitimación en la causa por pasiva del Departamento: de acuerdo con el artículo 298 de la Constitución Política, le corresponde ejercer funciones administrativas, de coordinación, de complementariedad de la acción municipal, de intermediación entre la Nación y los municipios y de prestación de los servicios que determinen la Constitución y las leyes, argumento que respaldó con varias transcripciones de la sentencia C-149 de 2010 de la Corte Constitucional. Agregó que, de acuerdo con la Ley 715 de 2001, sus competencias se circunscriben a la inspección, vigilancia y control en la prestación del servicio de salud a cargo de las empresas sociales del Estado – ESE y a prestar asistencia técnica y asesoría a los municipios e instituciones públicas que prestan servicios de salud en su jurisdicción.
Señaló que no es competencia del Departamento, a través de la secretaría de salud, la realización del mantenimiento de la infraestructura de las ESE, responsabilidad que le atañe a las propias IPS en materia de planes de mantenimiento hospitalario (PHM), las cuales deben asignar anualmente un 5% de su presupuesto para tal fin, de acuerdo con los Decretos 1259 de 1994, 1298 de 1994, 1617 de 1995 y 780 de 2016, la Resolución 1320 de 1996, la Circular Externa 029 de 1997 y anexos SNS 3000-PMH y SNS 2000-001.
Asimismo, indicó que, de acuerdo con el Decreto 1876 de 1994, la apertura de nuevos servicios de salud o el establecimiento de nuevos centros de salud rurales constituye una decisión autónoma de las ESE, decisión que debe enmarcarse en la racionalización del costo de las atenciones, eficiencia en su operación y sostenibilidad financiera, en beneficio de la totalidad de la población casanareña.
La no vulneración de los derechos colectivos invocados en la demanda: además de que el actor popular no aportó ninguna prueba que permitiera acreditar la transgresión de derechos colectivos, el Departamento no ha incurrido en omisiones y/o acciones que los haya vulnerado.
Agregó que, dando aplicación a la Resolución 2514 de 29 de agosto de 2012, por la cual se reglamentan los procedimientos para la formulación, presentación, aprobación, ajuste, seguimiento, ejecución y control de los planes bienales de inversión pública en salud, REDSALUD incluyó dentro del respectivo plan, para los años 2016-2017, la remodelación del centro de salud del municipio de Paz de Ariporo.
Asimismo, que en virtud de la Resolución No. 5042 de 1996, el Departamento realiza la revisión de los planos arquitectónicos del proyecto para que cumplan con los requisitos de habilitación y los soportes de productividad, lo que resulta necesario para que se avale el proyecto y que se inicie la gestión para la aprobación de la inversión ante el MINSALUD y para el trámite de consecución de recursos con los que se financia la infraestructura respectiva, bien se trate de obra nueva, remodelación, adecuación o refuerzo estructural y equipamiento.
Agregó que para el proyecto de remodelación del Centro de Salud de Paz de Ariporo fueron celebradas cinco reuniones de asesoría y apoyo técnico, a través de las cuales el Departamento orientó a las instituciones interesadas para que prepararan y presentaran los proyectos necesarios y que el proyecto, para la fecha de la contestación de la demanda, se encontraba en la etapa de “Radicación Planos Arquitectónicos antes SDS”.
2.3. REDSALUD CASANARE ESE
Contestó la demanda el 21 de febrero de 201 e indicó, tratándose de los hechos, que, de conformidad con la Resolución 051 de 20 de enero de 2017, asigna recursos para el mantenimiento preventivo de dotación e infraestructura a la IPS de Paz de Ariporo, en aras de una prestación oportuna y eficiente de los servicios de atención de nivel I. Dentro de ese contexto advirtió que contaba con siete profesionales en medicina que identificó con nombre, documento y fecha de finalización del respectivo contrato y que, bajo la transición de la Resolución No. 2003 de 2014, presta los servicios habilitados por el MINSALUD en el nivel autorizado para el centro de salud antedicho.
En relación con las pretensiones, se opuso a ellas e indicó que no existía ninguna vulneración o amenaza de derechos colectivos, no solo por la insuficiencia probatoria de la demanda sino porque también REDSALUD ha cumplido con sus obligaciones de prestar el servicio de nivel I de complejidad para el que se encuentra habilitada y a la que están adscritas 16 IPS en municipios del Departamento. En el caso del centro de salud de Paz de Ariporo, afirmó que los servicios se prestan con la mayor diligencia posible dentro de las dificultades económicas existentes.
3. Alegatos de conclusión y concepto del Ministerio Público
Habiéndose declarada fallida la audiencia de pacto de cumplimiento el 25 de julio de 201 y recaudadas todas las pruebas decretada, el Tribunal Administrativo de Casanare, mediante auto de 19 de septiembre de 201, corrió traslado a las partes para que alegaran de conclusión, oportunidad dentro de la cual se pronunciaron así:
El MINSALU indicó que, de acuerdo con las funciones que les atribuyen especialmente las Leyes 10 de 1990, 100 de 1993, 489 de 1998, 715 de 2001 (artículos 43 y 44) y 1450 de 2011 (artículo 156) y el Decreto 4107 de 2011, le corresponde fijar políticas públicas y no tomar determinaciones de carácter administrativo asignadas en este caso al Municipio y al Departamento.
Añadió que, de conformidad con el Plan Decenal de Salud Pública – PDSP 2012-2021, que constituye el marco nacional de política sanitaria, las entidades territoriales deben adoptar las orientaciones allí plasmadas y que el pilar fundamental para la construcción de los Planes de Desarrollo Territoriales y los Planes Territoriales de Salud Pública es el Análisis de Situación de la Salud (ASIS), documento que a su turno se elabora con base en el modelo conceptual de Determinantes Sociales de la Salu (DSS) que incorpora las orientaciones y recomendaciones conceptuales y metodológicas del MINSALUD.
Dentro de ese contexto, la construcción del ASIS del municipio de Paz de Ariporo es producto de un trabajo conjunto de la Secretaría de Salud Departamental, las direcciones locales municipales y el acompañamiento técnico del MINSALUD.
Concluyó que no se encontraba dentro de sus funciones la oferta del servicio de salud en las entidades territoriales y que sí le corresponde legalizar la habilitación de los centros de salud, con base en la normativa vigente.
REDSALU insistió en los mismos argumentos de su contestación y agregó que se han realizado inversiones cuantiosas en la remodelación en la planta física del centro de salud de Paz de Ariporo durante los años 2016 y 2017 y se han obtenido equipos y personal profesional en salud en una cifra de 76 funcionarios, inversiones que, en todo caso, no cuentan con suficientes recursos propios para que se distribuyan en los 19 municipios del Departamento y que deben ser financiadas con recursos provenientes principalmente de las regalías petroleras.
Advirtió que, además de las dificultades económicas en el apalancamiento del Departamento, de la extensión de su territorio y del abandono de las vías que intercomunican a sus comunidades, la empresa se encuentra subordinada a las normas contractuales de las entidades públicas, a la postura o directriz del MINSALUD y a los resultados que arrojen los estudios y diseños de los demás centros de salud para viabilizar la inversión y asignación de profesionales en la materia.
El municipi insistió en los argumentos de su contestación y en relación con las pruebas practicadas en el proceso indicó que del “Análisis de la Situación de Salud con el modelo de los Determinantes Sociales en Salud” del MINSALUD, además del estudio estadístico, se desprende que a dicho ente territorial no le corresponde asumir ninguna otra tarea, por no tratarse de un prestador directo de servicios de salud y que le resulta ajena la posibilidad de adoptar medidas administrativas y presupuestales tendientes al mantenimiento y remodelación de la infraestructura de la IPS del centro de salud urbano de Paz de Ariporo y a la adecuación y mantenimiento de los centros de salud de Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa, Centro Gaitán, Caño Chiquito y La Aguada.
Destacó, además, la nula actividad probatoria por parte de la entidad accionante, en la medida en que, entre otras cosas, tratándose del registro de quejas, sólo 3 de las 17 aportadas están relacionadas directamente con peticiones de usuarios con ocasión de los hechos de la demanda y se remontan al período de 2012 a 2017.
Asimismo, subrayó que el medio de control se dirigió exclusivamente en contra de la red pública, las entidades territoriales y el MINSALUD, sin considerar que la Personería no aportó ninguna prueba sobre el número de beneficiarios que, pese a residir en el Municipio, no son una carga prestacional de dicha red sino de la privada, descontándose desde luego al servicio de urgencias exclusivamente habilitado a aquella.
El departament insistió en los mismos argumentos de su contestación y luego de realizar una exposición de las normas aplicables al problema jurídico que planteó, principalmente los artículos 49 y 365 de la Constitución Política y 42, 43 y 65 de la Ley 715 de 2001, indicó que, en cuanto a lo que le compete a dicho ente territorial, ha adelantado las etapas de asistencia técnica para la ejecución del proyecto incluido en el plan bienal 2016-2017, que se encuentra dispuesto a asesorar el estudio de red que permita determinar la viabilidad de la apertura de nuevos servicios de salud por parte de la ESE y que ha realizado las visitas de inspección, vigilancia y control, sin evidenciar fallas graves en la prestación del servicio de salud.
La Personerí insistió en los mismos argumentos de su demanda y en relación con las pruebas practicadas en el proceso indicó que el propio Municipio, en el oficio No. 301.15-047 de 11 de septiembre de 2017, aceptó que los puestos de salud rurales no prestaban servicio de ningún tipo desde hace más de 15 años, lo que corrobora la situación de vulnerabilidad de cerca de 12.000 pobladores rurales dispersos y nucleados en los 13.800 km2 de dicho ente territorial y, con base en el ajuste al Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes Empresas Sociales del Estado (PTRRM) denominado “Red de Servicios de Casanare 2016”, presentado por el Departamento, se refuerza la necesidad de que se habiliten puestos de salud rurales a cargo de REDSALUD en los centros poblados del Municipio.
El Ministerio Público guardó silencio.
5. La sentencia impugnad
El 30 de octubre de 2017 el Tribunal Administrativo de Casanare profirió sentencia y accedió a las pretensiones de la demanda, decisión que tuvo como fundamento fáctico las siguientes consideraciones:
Las pruebas ponen de presente innumerables falencias en la prestación de los servicios de salud en el centro de salud “Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo, concernientes a la asignación de citas para los usuarios, sin distingos frente a los sujetos de protección especial, la indebida atención de los usuarios y la insuficiencia en el suministro de medicamentos. Estas situaciones dieron lugar a que el municipio y la Personería de esa localidad eleven quejas a la Superintendencia Nacional de Salud y al MINSALUD, para que adopten las medidas administrativas que se ameritan, así como también a REDSALUD para que asuma los correctivos necesarios.
El “Plan de Mantenimiento Hospitalario” estructurado por REDSALUD para el arreglo de su infraestructura no ha obtenido los resultados esperados, según lo evidencia la videograbación en la que se muestran deficiencias de tipo estructural, tales como techos con humedades, salas de cirugía y rayos X y casas médicas fuera de servicio, el abandono de puestos de salud de centros poblados del municipio, pisos y paredes con grietas y llenas de moho, sistemas o conexiones de agua que no funcionan, implementos en mal estado por deterioro y/o desuso, medicamentos almacenados inadecuadamente y falta de cielorraso y/o en mal estado.
Advirtió el a quo que, si bien REDSALUD se encuentra en Plan de Saneamiento Fiscal de sus finanzas, el municipio le dio una ayuda económica por valor de $600.000.000.
También se presentan deficiencias en el acceso al servicio público de salud de las personas que residen en la zona rural del municipio, a raíz de las distancias considerables frente al casco urbano y al deterioro de la infraestructura vial que se presenta en relación con los poblados rurales indicados en la demanda, teniendo en cuenta que su estado parcial de pavimentación y recubrimiento con tierra y material la hace proclive a dichos deterioros en la época de invierno (normalmente entre abril y noviembre), situación que pone en desigualdad de condiciones a la población rural, que es sujeto de especial protección debido a que la mayoría pertenece al SISBEN.
Señaló que no existe prueba de que se haya adoptado una sola medida para contrarrestar la situación expuesta, tales como la descentralización y desconcentración de funciones en materia de salud en las veredas, en las que se puede habilitar los puestos de salud existentes o establecer programas de salud para la población campesina.
En este punto, el a quo cuestionó el hecho de que no se encuentran habilitadas y en funcionamiento las dependencias de rayos X y cirugía en la cabecera urbana del municipio ni tampoco adecuadas las casas para médicos para la prestación de servicios o otros menesteres y reprochó el estado de abandono total.
Además, echó de menos un estudio concreto sobre las necesidades de la población con base en estadísticas de años anteriores que permitieran proyectar, hasta la fecha de la sentencia y hacia el futuro, la planeación en materia de necesidades de salud de variada índole (personal técnico, dependencias requeridas, personal administrativo, financiación presupuestal, etc). Sobre este punto indicó que, si bien el MINSALUD viabilizó la propuesta del Departamento para poner en funcionamiento los puestos de salud en las veredas San José de Ariporo, La Esmeralda, Montañas de Totumo y La Hermosa, no se ha ejecutado actividad alguna para ese fin.
El servicio de salud se ve seriamente afectado como consecuencia, además, de la insuficiencia de personal y la forma de la atención de las citas que no opera de manera permanente (dos jornadas, una de 7 a.m. y la otra de las 2 p.m.) y de acuerdo con las necesidades de los usuarios.
Frente a la vulneración de los derechos colectivos invocados en la demanda indicó:
Los relacionados con la moralidad administrativa y la defensa del patrimonio público resultan vulnerados en la medida en que existen bienes inmuebles y muebles destinados al servicio público de atención en salud que se encuentran abandonados y deteriorándose, sin que REDSALUD haya realizado gestión alguna para evitarlo o darles una destinación adecuada.
Como consecuencia, el a quo declaró que REDSALUD vulneró los derechos colectivos a la moralidad y al patrimonio público y le ordenó iniciar las gestiones administrativas, presupuestales y operativas para inventariar todos los inmuebles destinados para vivienda y los elementos de los puestos de salud de las veredas objeto de la acción popular, así como también los del centro de salud “Jorge Camilo Abril”, con el objeto de establecer si eran aún útiles o debía dárseles de baja.
Los relacionados con la salubridad pública, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna y los derechos de los consumidores y usuarios resultan vulnerados por las siguientes razones:
MINSALUD, por no haber verificado la falta de atención en salud a la población urbana y rural del municipio, así como también porque, pese a que la Personería puso en su conocimiento la problemática, no adoptó las medidas necesarias para la efectividad y eficiencia en la prestación del servicio de salud a cargo de REDSALUD, desconociendo los artículos 48, 49, 365 y 356 de la Constitución Política y las Leyes 388 de 1997, 1454 de 2011, 715 de 2001 y 1751 de 2015.
El departamento y el municipio, por no haber cumplido con los deberes y obligaciones establecidos en la normativa previamente referenciada, pese a que conocían de la problemática, no solo por las auditorías que realizaron sino también por lo que les informó la Personería.
REDSALUD, por la ineficiencia en la prestación del servicio público de salud a los habitantes del Municipio y por no adoptar las medidas requeridas, principalmente presupuestales, técnicas y operativas, para cubrir las necesidades de salud de la población, en especial la rural.
Como consecuencia, el a quo declaró que todas las entidades demandadas vulneraron los derechos colectivos a la salubridad pública, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública y el acceso a los servicios públicos y a que se prestación sea eficiente y oportuna y a los derechos de los consumidores y usuarios, así como también dispuso medidas provisionales y definitivas que, en general, estuvieron orientadas a la realización y ejecución de un estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades residentes en las veredas del Municipio.
6. La apelación
El MINSALUD, el departamento del Casanare y REDSALUD interpusieron recursos de apelación contra la sentencia del a quo.
El MINSALU señaló que, en su condición de organismo rector, no puede usurpar funciones que, de acuerdo con el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, se encuentran en cabeza de otras entidades, so pena de transgredir los artículos 121 y 122 de la Constitución Política.
Luego de hacer un recuento normativo sobre las competencias que les atañen a las distintas entidades públicas que involucra el SGSSS, afirmó, frente a las órdenes que le impartió el a quo en la sentencia impugnada, que estas no están en cabeza suya, en la medida en que el documento ASIS del municipio de Paz de Ariporo es producto de un trabajo conjunto entre la secretaría de salud departamental y las direcciones locales municipales, con el acompañamiento técnico de dicho ministerio.
Dentro de ese contexto advirtió que el MINSALUD no puede intervenir en los territorios verificando situaciones que son de valoración y análisis del departamento de Casanare a través de la secretaría de salud.
El departament insistió en los mismos argumentos de la contestación de la demanda, orientados a afirmar que las obligaciones impuestas en la sentencia impugnada no son de su competencia.
REDSALU señaló que, según lo acreditado durante el trámite del medio de control, en el municipio prestan los servicios de salud distintas EPS, tales como CAPRESOCA EPS, NUEVA EPS y CAFESALUD, razón por la cual la orden contenida en la sentencia impugnada para la realización de un estudio sobre las necesidades en salud requiere de la vinculación de esas entidades.
Sostuvo también que el a quo no tuvo en cuenta que la prestación del servicio de salud por parte de la IPS se realiza dependiendo de su desarrollo y recursos disponibles y, que de acuerdo con la Resolución No. 051 de 2017 asigna recursos para el mantenimiento preventivo de dotación e infraestructura a la IPS de Paz de Ariporo, para la prestación eficiente y oportuna de dicho servicio.
Agregó que ha suscrito contratos de prestación de servicios con diferentes EPS, por lo que a estas les atañe la responsabilidad de realizar el estudio sobre las necesidades de las comunidades.
7. Alegatos de conclusión y concepto del Ministerio Público en segunda instancia
Esta Corporación admitió los recursos de apelación mediante auto de 20 de marzo de 201 y corrió traslado a las partes para alegar de conclusión por auto de 18 de junio de 201, oportunidad dentro de la cual se pronunciaron el departamento del Casanare, REDSALUD, MINSALUD, la Personería y la Procuraduría 4ª Delegada ante el Consejo de Estado.
El departament, además de insistir en los argumentos reiterados en el proceso desde su contestación, señaló, en relación con el cumplimiento de la sentencia, que ha realizado varias gestiones: (i) la consolidación de la población de los años 2014 a 2018 del municipio, discriminada por el área rural y urbanas, centros poblados, distancia en kilómetros y tiempo en horas; (ii) la elaboración del documento ASIS 2017 que responde a las atenciones en salud de las vigencias 2009 a 2015 e informe sobre las E.P.S. públicas y privadas del municipio; (iii) suscribió con REDSALUD el convenio interadministrativo No. 2391 de 2017 para la dotación de equipos biomédicos para el municipio, que buscan fortalecer la autoridad sanitaria y disminuir una parte del riesgo primario de la población; la revisión del informe ejecutivo de evaluación de resultados del hospital local del municipio, en el cual se establece el estudio patológico, el diagnóstico de vulnerabilidad sísmica, evaluación y reforzamiento; (iv) la revisión del informe ejecutivo de evaluación de resultados del hospital local del municipio en el que se establece el estudio patológico, el diagnóstico de vulnerabilidad sísmica, evaluación y reforzamiento estructural radicado por REDSALUD el 23 de febrero de 2018; (v) la asistencia a la mesa de trabajo con el MINSALUD el 3 de abril de 2018 para consolidar las actuaciones adelantas para cumplir el fallo del a quo; y (vi) la radicación el 13 de abril de 2018 ante el MINSALUD de la información previamente enunciada.
REDSALU, además de insistir en los argumentos reiterados en el proceso desde su contestación, indicó que tomó los correctivos para el mejoramiento y funcionamiento del centro de salud del municipio, tales como: (i) la organización y plan de mejoramiento de citas de horarios de atención de 8 horas diarias y lunes a viernes por el personal médico profesional contratado, aumentando la planta de personal de enfermería de medicina y consulta externa y los servicios de urgencias por 24 horas con turnos diarios y nocturnos en el centro de salud “Jorge Camilo Abril”; y (ii) el estudio patológico, diagnóstico de vulnerabilidad sísmica, evaluación y reforzamiento estructural del Hospital “Jorge Camilo Abril”, en el que, atendiendo las propuestas de intervención se concluyó la necesidad de demolición, diseño y reconstrucción de un nuevo hospital bajo los parámetros de las normas NSR-10, así como también se planificaron las acciones de reforzamiento estructural, el documento técnico y ficha M.G.A. y la información que soporta el avance obtenido por la ESE que permite la gestión de recursos para la remodelación del centro de salud antedicho.
El MINSALU insistió en los argumentos reiterados en el proceso desde su contestación.
La Personerí, además de insistir en los argumentos reiterados en el proceso desde su demanda, sostuvo que, de acuerdo con el registro fotográfico y fílmico, los puestos de salud de, entre otros, Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa y Centro Gaitán se encuentran abandonados, subutilizados y en estado de deterioro no obstante encontrarse dotados con algunos elementos y unidades médicas y odontológicas, lo cual constituye un detrimento patrimonial en la medida en que dichas infraestructuras y dotaciones fueron realizadas con recursos públicos del orden departamental y municipal.
La Procuraduría 4ª Delegada ante el Consejo de Estad conceptuó que las demandadas incurrieron en omisiones en la protección de los derechos colectivos invocados en la demanda al no adoptar los mecanismos de coordinación, concurrencia, subsidiariedad y complejidad, omisiones que evidenció con base, primordialmente, en las situaciones fácticas expuestas por la Personería en la demanda y algunas de las pruebas aportadas que las corroboran, principalmente los oficios números 400.04.01.PM-279 de 25 de junio de 2015 y 400-04-01.PM-604 de 20 de septiembre de 2016 de la Personería.
Destacó que las acciones adoptadas por el Personero municipal de Paz de Ariporo fueron las correctas, teniendo en cuenta el ASIS 2014 de la gobernación del departamento, en el que se identificaron y priorizaron los principales problemas de salud de dicho ente territorial.
Reprochó que, no obstante que la problemática se dio a conocer en el 2013, las entidades demandadas se escudan en el argumento de que no son responsables, que no pueden sobrepasar sus funciones y que no les competen las actividades propias de las órdenes impartidas por los operadores jurídicos.
En relación con lo argumentado por las demandadas en los recursos de apelación la Procuraduría Delegada, en relación con REDSALUD y MINSALUD, parafraseó lo indicado por el a quo y frente a las dos entidades territoriales demandadas señaló que, en virtud de los artículos 43 y 44 de la Ley 715 de 2001, respectivamente, el departamento no ha cumplido con sus funciones, al no haber subsanado la problemática que data de hace varios años y el municipio no ha realizado un estricto seguimiento al cumplimiento de sus funciones de dirección y coordinación del sector salud y del SGSSS.
CONSIDERACIONES
1. Competencia
Teniendo en cuenta que se trata del medio de control para la protección de derechos e intereses colectivos tramitado en vigencia del CPACA, de conformidad con los artículos 15
y 15
de dicho estatuto, esta Corporación es competente para su conocimiento por haber sido decidida en primera instancia por el Tribunal Administrativo de Casanare. Además, por virtud de lo dispuesto en el artículo 13 del Acuerdo 080 de 2019 – compilatorio del reglamento del Consejo de Estado – que distribuyó el reparto de los distintos asuntos con base en criterios de especialización y volumen de trabajo, a la Sección Tercera le corresponde el conocimiento de las acciones populares que versen sobre asuntos contractuales y aquellas relacionadas con el derecho a la moralidad administrativa, derecho que fue invocado en la demanda.
2. Análisis de la configuración del fenómeno de la carencia actual de objeto
No obstante que en los dos últimos eventos la jurisprudencia de esta Corporació ha indicado que existe del deber del juez de realizar un análisis de fondo frente al alcance de los derechos colectivos que ya fueron amenazados y/o violados, en todo caso no puede desplega las consabidas finalidades preventiva (evitar el daño contingente), suspensiva (hacer cesar el peligro, la amenaza, la vulneración o el agravio) o restaurativ (restituir las cosas a su estado anterior) del medio de control en cuestión. No sobra indicar que en el primer evento el análisis de fondo y las referidas finalidades del medio de control se encuentran totalmente justificados.
Observa la Sala que, si bien durante el trámite de la segunda instancia el a quo no le ha informado a esta Corporación sobre la situación de las medidas “provisionales” adoptadas en la sentencia impugnada, ni tampoco existe ningún pronunciamiento del comité de verificació, sí se encuentran publicadas y/o referenciadas en la página web de la Rama Judicia algunas providenciahttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/16178704/85001233300020160029000.PDF proferidas por aquel, con posterioridad a dicha sentencia, con base en las cuales la Sala puede corroborar la situación fáctica recient.
Vale la pena advertir que el a quo, al explicar el alcance de las medidas impartidas en la sentencia impugnada, señaló que, no obstante, la interposición de los recursos ante esta Corporación, las medidas que denominó “provisionales” debían ser cumplidas, dado que respecto de ellas el recurso de apelación procedía en el efecto devolutivo, mientras que, en el caso de las medidas “definitivas”, su cumplimiento dependía de la ejecutoria del fallo de segunda instancia que las confirmarhttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/15829339/85001233300020160029000.PDF.
Sin perjuicio de los reparos a la tesis del a quo en relación con la obligatoriedad inmediata de la sentencia impugnada dependiendo del tipo de medida ordenada en ell, la Sala observa que algunas de las situaciones que el a quo buscó conjurar con aquellas ya han sido superadas y otras que se mantienen vigentes, como en efecto aquel lo reconoció con posterioridad a dicha sentencia así (las trascripciones se realizan de forma literal):
| Lo dispuesto en el fallo a título de medida provisional o definitiva | Los informes en la etapa de verificación de las medidas provisionales y las decisiones del a quo |
| “PRIMERO. (…) “a) Inventariar por su clase, cantidad, calidad y estado, todos y cada uno de los elementos que se encuentran abandonados en todos y cada uno de los puestos de salud que existían en las veredas objeto de la presente acción popular. | En el auto del 28 de julio de 2018, el a quo señaló “4.1.- Están cumplidas las indicadas en el ordinal primero de la parte resolutiva del fallo, literales a y b y así se declarará”. |
| “b) Establecer si los elementos devolutivos aún sirven para los efectos para los cuales fueron adquiridos, caso en el cual se les dará el uso que corresponde; y si ya no sirven para esos fines, para que les dé de baja agotando el trámite administrativo establecido para el efecto. | |
| “c) En el caso de los inmuebles destinados para vivienda, de igual manera deberá hacer un inventario de ellos; establecer si se necesitan para esos efectos o para otros diversos, caso en el cual deberá habilitarlos dentro de los 6 meses siguientes a la notificación de esta sentencia e inmediatamente después de darles el uso que corresponda. | En el auto 9 de enero de 2019 el a quo advirtió “a. Red Salud Casanare realizó las gestiones dispuestas en el literal c) del ordinal primero de la parte resolutiva del fallo de primera instancia, concluyendo que las instalaciones donde funciona el hospital de Paz de Ariporo son de propiedad del Departamento de Casanare; que allí no existe un inmueble destinado para vivienda; que no obstante lo anterior, adecuó parte del inmueble como casa médica para los profesionales que prestaban el servicio social obligatorio y que no devengaban remuneración; sin embargo, en virtud de lo dispuesto en la Resolución 1058 de 2010 se vinculan profesionales de servicio social obligatorio pero remunerados y con ello deben solucionar su alojamiento; la casa médica mencionada estuvo en funcionamiento hasta octubre de 2018; y a la fecha no existe vivienda, únicamente funciona el hospital, que por su estado debe demolerse. En consecuencia, se declarará cumplido lo dispuesto en el literal c) del ordinal primero (…)”. En efecto, el a quo resolvió “PRIMERO: DECLARAR cumplida por parte de Red Salud Casanare la medida cautelar dispuesta en el literal c del ordinal primero de la parte resolutiva del fallo proferido por esta Corporación el 30 de octubre de 2017 (…)”. |
| “d) Las mismas medidas y en el término indicado deben adoptarse respecto de los muebles e inmuebles que existen en el centro de salud Jorge Camilo Abril del municipio de Paz de Ariporo. Red Salud Casanare debe presentar a esta Corporación informes periódicos cada 2 meses sobre las medidas aquí dispuestas, el primero el 15 de enero de 2018 y así sucesivamente. | En el auto del 20 de septiembre de 2018, el a quo indicó “6.- El análisis de lo indicado por la apoderada de Red Salud Casanare y de los anexos (…) permite establecer que: (…) 6.2.- Sobre los bienes muebles (literal d del ordinal primero de la parte resolutiva de la sentencia) se encuentra cumplida la medida provisional dispuesta y así se declarará, si se tiene en cuenta que está demostrado que fueron inventariados y clasificados; algunos de ellos dados de baja y otros enajenados”, en virtud de lo cual resolvió “PRIMERO: TENER por cumplida la medida dispuesta en el literal d del ordinal primero de la parte resolutiva de la sentencia proferida por esta Corporación el 30 de octubre de 2017 (…)”. |
| “TERCERO: Para garantizar la protección de estos derechos colectivos y la efectividad del derecho a la salud, se disponen las siguientes medidas provisionales: “1.- El Ministerio de Salud, el departamento de Casanare y el municipio de Paz de Ariporo, dentro de los 10 días siguientes a la notificación del presente fallo, deberán iniciar las gestiones para la realización de un estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades que residen en las veredas del municipio de Paz de Ariporo, teniendo en cuenta para el efecto, entre otros aspectos, el número de población, la población urbana, la población rural, las distancias entre los centros poblados rurales y la cabecera municipal, las atenciones en salud que se registran en los 5 años anteriores a la fecha del fallo, las entidades que prestan el servicio de salud en Paz de Ariporo por los sistemas contributivo y subsidiado, el centro de salud Jorge Camilo Abril que existe en ese municipio etc. | En el auto 9 de enero de 2019 el a quo, con base en los informes allegados por el MINSALUD, REDSALUD, el Municipio y el Departamento, al referirse a lo ordenado “En el numeral 1 y 3 del ordinal tercero del fallo (…)” indicó que “Según los informes rendidos las gestiones y la actualización fueron ejecutadas. Por ende, se declararán cumplidas”. En efecto, el a quo resolvió “SEGUNDO: DECLARAR cumplidas por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, el Departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo las medidas cautelares dispuestas en los numerales 1 y 3 del ordinal tercero de la parte resolutiva del fallo proferido por esta Corporación el 30 de octubre de 2017”. |
| “2.- De acuerdo con esos parámetros o los que consideren pertinentes, establecer si el personal, equipos, instalaciones y demás son suficientes para prestar el servicio de salud a la población urbana y rural de Paz de Ariporo de acuerdo con los principios constitucionales y legales que regulan la materia. | En el auto 9 de enero de 2019 el a quo advirtió “Del análisis de los informes rendidos con relación a lo ordenado en el fallo se tiene que: “i) Se han realizado la mayoría de estudios y actuaciones dispuestos, pero falta por concluir el estudio de costos de las actividades a desarrollar así como de las estrategias propuestas por Red Salud Casanare, costos que son indispensables para efectos presupuestales. “Por lo tanto, se requerirá a Red Salud Casanare para que concluya el estudio que está adelantando sobre costos y los entregue al Ministerio de Salud y Protección Social, al municipio de Paz de Ariporo y al Departamento de Casanare para efectos de la programación de actividades administrativas, presupuestales, contractuales y demás necesarias para garantizar la prestación del servicio de salud. “ii) El municipio de Paz de Ariporo suscribió un contrato de prestación de servicios para apoyar la actualización del análisis situacional en salud por el término de 4 meses, el cual se encuentra vencido, sin que se sepan sus resultados por parte de las entidades responsables de las medidas dispuestas en el fallo. “En consecuencia se requerirá al municipio de Paz de Ariporo, para que a más tardar dentro de los 15 días siguientes a la notificación de este auto, entregue los resultados de dicho contrato al Ministerio de Salud y Protección Social, al Departamento de Casanare y a Red Salud Casanare para que se tengan en cuenta en los planes, estrategias, programación de actividades administrativas, presupuestales, contractuales y demás necesarias para garantizar la prestación del servicio de salud. “iii) Aunque el Departamento de Casanare en el informe presentado visible a folios 367 y 368 relaciona las actividades realizadas por él y en conjunto con las demás entidades responsables de las medidas, lo cierto es que: No se han definido en concreto cuál de las dos alternativas propuestas por Red Salud Casanare se va a implementar para garantizar el servicio de salud, o si se van a utilizar ambas. Igualmente, no se ha establecido las necesidades de personal, equipos, instalaciones y demás que son necesarias para atender el servicio de salud de la población urbana y rural de la zona norte que atiende Red Salud Casanare. Tampoco se ha concretado su costo, tal como se señaló en el numeral i) de este literal. Sin embargo, el departamento de Casanare indica que previa gestión ante el DNP, se encuentra en etapa precontractual una consultoría que tiene por objeto la gestión y acompañamiento técnico – operativo en la implementación y socialización del modelo integral de atención en salud ´MIAS´ en este ente territorial. “Por lo tanto se requerirá al Ministerio de Salud, al departamento de Casanare, a Red Salud Casanare y al municipio de Paz de Ariporo para que sigan rindiendo los informes periódicos dispuestos en el fallo de primera instancia sobre las medidas provisionales que faltan por cumplir y que se acaban de relacionar”. En virtud de lo anterior resolvió “TERCERO: DECLARAR parcialmente cumplidas por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, el Departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo las medidas cautelares dispuestas en los numerales 2 y 4 del ordinal tercero de la parte resolutiva del fallo proferido por esta Corporación el 30 de octubre de 2017” y procedió a hacer los requerimientos para el cumplimiento total de dichas medidas. De lo ocurrido con posterioridad da cuenta el auto de 20 de enero de 2020 en el que en el acápite de antecedentes se indicó “(…) por auto del 28 de febrero de 2019, se declaró cumplido el requerimiento hecho a Red Salud Casanare y se le otorgaron 2 meses para la realización de una mesa de trabajo para determinar cuál de las propuestas se iba a implementar. “Como las medidas indicadas en el párrafo anterior no estaban cumplidas en su totalidad, por auto del 20 de junio de 2019 se requirió al departamento de Casanare, al Ministerio de Salud, a Red Salud Casanare y al municipio de Paz de Ariporo para que dentro del mes siguiente a la notificación de ese auto rindieran informe de los avances del proyecto relacionado con los hospitales móviles y las demás actuaciones adelantadas en cumplimiento de las dos medidas cautelares que están pendientes de ejecución. Rindieron informe Red Salud Casanare (fls. 513 a 517), el municipio de Paz de Ariporo (fls. 525 a 526) y el departamento de Casanare (fls. 527 a 533), cuyo análisis, permitió establecer que se estaba garantizando el servicio de atención en salud a través de las jornadas que ha adelantado Red Salud Casanare y adicionalmente que los obligados han ejercido actividades tendientes a la ´Implementación de una unidad de salud municipal móvil extramural, para la prestación de salud de baja complejidad en áreas dispersas de la zona rural del municipio de Paz de Ariporo´. “Por ende, por auto del 5 de agosto de 2019 se dispuso que dentro de los 4 meses siguientes los responsables debían rendir un informe ejecutivo en el que plasmaran las actividades tendientes a cumplir con las dos medidas cautelares que se encuentran pendientes de acatamiento. “5.- Presentaron informe el departamento de Casanare (fls. 567 a 584), Red Salud Casanare (fls. 555 a 565) y la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social (fls. 590 a 592) de los cuales se infiere lo siguiente: Con corte a noviembre de 2019 Red Salud Casanare ha desarrollado 53 jornadas de atención integral en el área rural y urbana del municipio de Paz de Ariporo con las cuales benefició a 3364 personas del régimen subsidiado y 13 del régimen contributivo. Durante la vigencia 2019 se realizaron jornadas extramurales en las áreas urbana y rural del ente territorial en las cuales se desarrollaron 3366 actividades de promoción y prevención. Debido a que las áreas de urgencias y partos del Hospital Local de Paz de Ariporo sufrieron deterioro por torrencial aguacero fueron remodeladas y actualmente cumplen con los estándares de habilitación en salud dispuestos en las Resolución 2003 de 2014. Se realizó dotación de equipos biomédicos y de apoyo hospitalario por valor de $499.451.489. Sobre el proyecto para la adquisición de la unidad móvil para el fortalecimiento de las actividades extramurales se indicó que está en formulación y en el informe se detallan sus especificaciones. En relación con el proyecto para la construcción del nuevo hospital local se señaló que en el documento de red de prestación de servicios de salud del departamento de Casanare se incluyó dicha obra; además se suscribió contrato de consultoría número 1350 de 2017, en cuyo desarrollo se concluyó que era necesaria la demolición de las instalaciones donde actualmente funciona el centro hospitalario en mención y actualmente se está adelantando la etapa de aprobación de planos y diseños, adicionalmente se han realizado mesas de trabajo conjuntas entre el Ministerio de Salud y de la Protección Social”. En el mismo auto de 20 de enero de 2020 se consideró que las medidas provisional 2 y 4 estaban pendientes de cumplimiento, así como también que “De acuerdo con los informes presentados por Red Salud Casanare y por el departamento de Casanare, la consultoría determinó que debe construirse un nuevo hospital y demolerse el existente y según lo indicado por los obligados ya se dio inicio a la formulación del proyecto para la construcción del nuevo centro hospitalario y actualmente se está en la etapa de aprobación de diseños. Adicional a lo anterior, se adquirieron equipos biomédicos y la información suministrada da cuenta de que el servicio médico se ha prestado tanto en la zona urbana como en la zona rural. “En consecuencia, se declarará que se está cumpliendo las medidas provisionales decretadas pero se requerirá a los obligados para que continúen presentando los informes dispuestos en el fallo de primera instancia, es decir, cada dos meses, por lo que el siguiente deberán emitirlo en el mes de marzo de 2020. “4.- (…) aunque el actor popular en escrito que data del mes de agosto de 2019 informó que las fuertes lluvias causaron afectaciones a la infraestructura donde funciona actualmente el Hospital de Paz de Ariporo, lo cierto es que en el informe presentado tanto por el departamento de Casanare como por Red Salud Casanare en le mes de diciembre siguiente, se informa que ya se hicieron las reparaciones necesarias, de lo cual se allega registro fotográfico, por lo que no hay lugar a emitir órdenes al respecto”. En virtud de lo anterior, en el auto de 20 de enero de 2020 se decidió “DECLARAR que se están cumpliendo las medidas provisionales decretadas, SE REQUIERE a los obligados para que dentro de los 10 primeros días del mes de marzo remitan informe ejecutivo sobre las actividades adelantadas en cumplimiento de las dos medidas cautelares [2 y 4] que se encuentran pendientes de acatamiento, de conformidad con lo señalado en las consideraciones”. |
| “3.- Como quiera que según lo que consta en el proceso, el Ministerio de Salud ha realizado un estudio parcial, esto es sobre las veredas San José de Ariporo, Montañas de Totumo, La Hermosa y la Esmeralda, deberán actualizarse. | En el auto 9 de enero de 2019 el a quo, con base en los informes allegados por el MINSALUD, REDSALUD, el Municipio y el Departamento, al referirse a lo ordenado “En el numeral 1 y 3 del ordinal tercero del fallo (…)” indicó que “Según los informes rendidos las gestiones y la actualización fueron ejecutadas. Por ende, se declararán cumplidas”. En efecto, el a quo resolvió “SEGUNDO: DECLARAR cumplidas por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, el Departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo las medidas cautelares dispuestas en los numerales y 1 3 del ordinal tercero de la parte resolutiva del fallo proferido por esta Corporación el 30 de octubre de 2017”. |
| “4.- Y finalmente, el estudio deberá indicar las actividades presupuestales, administrativas, locativas y demás que se requieren para garantizar el servicio de salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo en la forma prevista en la Constitución y en la ley. | Con base en las mismas consideraciones frente a la medida provisional del numeral 2 del ordinal tercero, frente al numeral 4 resolvió “TERCERO: DECLARAR parcialmente cumplidas por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, el Departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo las medidas cautelares dispuestas en los numerales 2 y 4 del ordinal tercero de la parte resolutiva del fallo proferido por esta Corporación el 30 de octubre de 2017” y procedió a hacer los requerimientos que dichas medidas comportan. En el auto de 20 de enero de 2020 se decidió “DECLARAR que se están cumpliendo las medidas provisionales decretadas, SE REQUIERE a los obligados para que dentro de los 10 primeros días del mes de marzo remitan informe ejecutivo sobre las actividades adelantadas en cumplimiento de las dos medidas cautelares [2 y 4] que se encuentran pendientes de acatamiento, de conformidad con lo señalado en las consideraciones”. |
| “Mientras se adoptan las medidas definitivas, Red Salud Casanare, en el término de 20 días contados a partir de la notificación de esta sentencia, deberá: “a. Implementar un plan de mejoramiento sobre citas, estableciendo un sistema que permita atenderlas durante las 24 horas al día pues la salud es un servicio público permanente y no está sujeto a horarios sino a las necesidades que se requieren. | En el auto del 28 de julio de 2018, el a quo señaló, con base en los informes allegados por REDSALUD que “2.- El análisis del citado informe permite establecer que las indicadas en los literales a y b se están cumpliendo, si se tiene en cuenta que con relación al año 2017 se incrementó la contratación de personal y con ello la atención mejoró, pues hubo más asignación de citas en los diferentes servicios que se prestan en el Hospital de Paz de Ariporo, además se está prestando el servicio de urgencias y hospitalización las 24 horas del día”, en virtud de lo cual resolvió “SEGUNDO: DECLARAR cumplidas igualmente las medidas dispuestas en los literales a y b del ordinal tercero de la parte resolutiva de la sentencia mencionada, conforme a lo señalado en las consideraciones”. |
| “b. Igualmente deberá poner en funcionamiento un sistema que permita acceder de manera eficaz al servicio público de salud de la totalidad de la población urbana y rural de las veredas objeto de la presente acción popular. | |
| “c. Y realizar las adecuaciones locativas urgentes de mantenimiento y remodelación de la infraestructura de la I.P.S. Centro de Salud Urbano de Paz de Ariporo “Jorge Camilo Abril Riaño” para mejorar el servicio dentro de un término de 6 meses contados a partir de la notificación de esta providencia. “El Ministerio de Salud, el departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo deberán presentar a esta Corporación informes periódicos cada 2 meses sobre las medidas aquí dispuestas, la primera el 15 de enero de 2018 y así sucesivamente”. | En el auto del 28 de julio de 2018, el a quo señaló “En relación con la medida cautelar indicada en el literal c, se encuentra que se allegó el informe ejecutivo resultante del contrato de consultoría 1350 de 2017, según el cual, en resumen, las actuales instalaciones del Hospital de Paz de Ariporo presentan problemas estructurales debido a la mala calidad de los materiales con los que fueron construidas, además no cumple con las normas de sismo resistencia y se recomendó demolerlo y realizar uno nuevo. “Sin embargo, el informe presentado no refleja ninguna actividad para dar cumplimiento a esa medida, que como se señaló se refiere específicamente a la REALIZACIÓN de las adecuaciones locativas urgentes de mantenimiento y remodelación de la infraestructura actual de la I.P.S. Centro de Salud Urbano de Paz de Ariporo ´Jorge Camilo Abril Riaño´, lo que demuestra que tal como lo indicó el accionante no se está cumpliendo. “Ahora bien, como en el informe presentado el 25 de junio de 2018 (CD fl. 223), que es igual al allegado de manera física el 15 de marzo del año en curso, se indica que la infraestructura física está muy deteriorada y que los materiales con que fue construida no cumplían las normas técnicas, deberá informar en el mismo término las gestiones que ha realizado o esté ejecutando ante el municipio, el departamento y si es del caso la Nación – Ministerio de Salud, para subsanar esa situación”. Posteriormente, en el auto del 20 de septiembre de 2018, el a quo indicó “a.- Es cierto, según el resultado del estudio de sismología, que esa construcción no cumple con la normatividad y por lo mismo debe demolerse. “b.- Pese a lo anterior, no es posible desconocer que es allí donde actualmente la población de Paz de Ariporo recibe el servicio de atención médica y precisamente esa fue la razón poa la que se decretó tal medida. “c.- Aunque Red Salud Casanare se encuentre adelantando gestiones para la realización de estudios y diseños para la construcción del nuevo centro hospitalario, es lo cierto que esa es una medida de largo plazo y hasta tanto no se ejecute esta entidad debe velar porque la prestación del servicio de salud se preste en óptimas condiciones. “d.- Debe agregarse que la medida se refiere únicamente a adecuaciones urgentes, por ende, no es de recibo el argumento de Red Salud Casanare en cuanto indica que como dicha sede de la IPS debe ser demolida, no puede invertir presupuesto en ella, máxime cuando en el Diagnóstico de Vulnerabilidad Sísmica se señala que antes de demoler debe construirse la nueva edificación para no afectar el servicio médico. “e.- Para el juez popular es absolutamente claro que no puede librar órdenes para que se despilfarren recursos estales, ni podrá atribuirse ese alcance al fallo y los autos que desarrollan las cautelas; identificada la tensión entre la protección del patrimonio público y la prestación de un servicio que debe satisfacer derechos documentales, el juez fija y enfatiza el fin: preservar la continuidad de su prestación en condiciones seguras, dignas y acordes con los estándares técnicos vigentes; el administrador debe ponderar el medio, de una manera que remueva los obstáculos con los trabajos urgente, únicamente, para lograr el fin, sin perder de vista los resultados de los estudios que ya encomendó. Tan inadmisible invertir para perder, como no hacer nada hasta cuando se tenga con qué construir nueva sede”. En el auto 9 de enero de 2019 el a quo advirtió que esta medida “Se declaró cumplida por auto del 29 de octubre de 2018 folios 316 a 319 vuelto”. |
| “CUARTO: para garantizar los derechos colectivos a la salubridad pública, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el acceso a los servicios públicos y que su prestación sea eficiente y oportuna y los derechos de los consumidores y usuarios, DISPONER, a título de medida definitiva, que el departamento de Casanare, Red Salud Casanare y el municipio de Paz de Ariporo ejecuten las medidas resultantes del estudio indicado en el ordinal anterior en virtud de los principios de concurrencia, complementariedad y subsidiariedad, a más tardar en el término de 1 año contado a partir de la culminación del término otorgado para la realización de los estudios; y en caso de que sea apelada la sentencia, dentro del año siguiente a su ejecutoria” (subrayado fuera del texto). | |
En virtud de lo anterior, observa la Sala que no existe prueba de que hayan desaparecido todas las situaciones que en la demanda se cuestionan como deficiencias en las condiciones de la prestación del servicio público de salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo, sin perjuicio de que las entidades demandadas hayan culminado con el cumplimiento de algunas de las medidas provisionales impartidas por el a quo.
Asimismo, las medidas que el a quo denominó “definitivas” y que persiguen conjurar las referidas deficiencias en el plano territorial, no han tenido todavía ninguna eficacia, no solo porque su obligatoriedad fue condicionada en la sentencia impugnada a que esta Corporación las confirmara en sede de los recursos de apelación interpuestos, sino también porque las medidas “provisionales” contenidas en los numerales 2 y 4 del ordinal tercero de dicha sentencia, necesarias para la efectividad ulterior de las “definitivas”, están siendo paulatinamente cumplidas, sin que aún se hayan satisfecho.
A lo dicho vale la pena agregar que el cumplimiento de algunas medidas “provisionales” que impartió la sentencia impugnada acarreó la comprobación de situaciones no contempladas en la demanda y que también pueden amenazar y/o vulnerar algunos de los derechos colectivos invocados en ella, según se explicará más adelante.
En efecto, en el informe ejecutivo rendido con ocasión del contrato de consultoría número 1350 de 23 de junio de 201https://www.contratos.gov.co/consultas/detalleProceso.do?numConstancia=17-15-6636916, suscrito entre el departamento de Casanare y la sociedad Técnicas Colombianas de Ingeniería SAS, que tuvo por objeto “realizar estudio patológico, diagnóstico de vulnerabilidad sísmica, evaluación y reforzamiento estructural para el Hospital (…) Local del municipio de Paz de Ariporo (…) en el departamento de Casanare”, se advirtió que las actuales instalaciones del Hospital de Paz de Ariporo presentan problemas estructurales, debido a la mala calidad de los materiales con los que fueron construidas, además de que no cumplen con las normas de sismo resistencia.
Así las cosas, se evidencia que persiste el objeto del medio de control incoado, lo cual no obsta para que en el estudio de fondo se haga referencia a las situaciones que, aunque el a quo haya considerado superadas, ameritan que la Sala las incluya en ese estudio en orden a establecer, en el contexto del caso, el alcance de los derechos colectivos amenazados y/o vulnerados como consecuencia de dichas situaciones.
3. Los motivos de la apelación
Advierte la Sala que el a quo accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda en la medida en que, si bien amparó los derechos colectivos invocados en ella, no impartió todas las órdenes que la Personería pretendía.
Ahora bien, en la apelación del MINSALUD, el departamento y REDSALUD no se cuestiona la veracidad de los hechos que se reprochan en la sentencia impugnada sino, en el caso de las dos primeras, que las órdenes impartidas por el a quo no son de su competencia y, en el caso de la última, que, tratándose de esas mismas órdenes, las referidas al estudio sobre las necesidades en salud en el municipio de Paz de Ariporo requieren de la vinculación de las EPS que hacen parte de la red privada en dicha entidad territorial, así como también que la prestación del servicio de salud se realiza bajo la razonabilidad del desarrollo y recursos disponibles.
De acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporació, el juez de segunda instancia debe abordar el estudio de los derechos e intereses colectivos cuya amenaza y/o vulneración encuentre acreditada, así como también de aquellos que se plantean en la demanda como transgredidos por los hechos invocados, todo con el objeto de proteger en mejor medida tales derechos. En el presente caso la Sala encuentra mérito para abordar en esta instancia el análisis de derechos colectivos distintos de los invocados en la demanda, según se desprende de lo acreditado en el proceso y que se analizará más adelante.
4. Los derechos colectivos amenazados y/o vulnerados en el proceso y la responsabilidad que respecto de ellos les incumbe a las partes demandadas
4.1. Aspectos generales del juicio de responsabilidad por la amenaza y/o vulneración de derechos e intereses colectivos
Antes de abordar el análisis del contenido de cada uno de los derechos e intereses colectivos invocados en la demanda, es importante hacer una aproximación introductoria al juicio que atañe a la responsabilidad derivada de su amenaza o vulneración, el cual requiere, no solo de la convergencia de los supuestos o requisitos que la jurisprudenci ha colegido de los artículos 9 y 14 de la Ley 472 de 199
, sino también que estos aparezcan demostrados de manera idónea. Los referidos requisitos son los siguientes:
Una acción u omisión de la parte demandada
En relación con este primer requisito, vale destacar que, cuando se trata de la omisión de autoridades públicas, la amenaza y/o vulneración de los derechos e intereses colectivos cabe endilgársela a la autoridad cuyas funciones están vinculadas a su protecció, en cuyo contexto, si el medio de control para la protección de los derechos e intereses colectivos se dirige contra una autoridad sin ninguna competencia para velar por su defensa, esa circunstancia devendrá tanto en la imposibilidad de imputarle a esta última la amenaza y/o vulneración respectiva, como en que el juez no pueda acceder a las pretensiones de la demanda por ausencia de legitimación material en la causa por pasiv.
No está de más indicar que el análisis de responsabilidad por la amenaza y/o vulneración de derechos e intereses colectivos se circunscribe al marco competencial de esas autoridade, razón por la cual, si la regulación del respectivo derecho le atribuye a una o más de ellas competencias asociadas con su protección en forma concurrente, coordinada y subsidiaria, será preciso determinar cómo incide esa eventual interrelación en la configuración de este primer requisit.
Lo anterior tiene fundamento en los artículos 209 y 288 de la Constitución Política de 1991 que establecen, respectivamente, los deberes de las autoridades administrativas de coordinar sus actuaciones para el adecuado cumplimiento de los fines del Estad–– y el ejercicio de las competencias atribuidas a los distintos niveles territoriales de conformidad con la tríada de los principios de coordinación, concurrencia y subsidiarieda en los términos que establezca la le.
Sobre este punto vale la pena advertir que, en el marco del referido ejercicio de competencias, la remisión que hizo la Constitución de 1991 a la ley condujo al legislado a hacer prevalecer la esencia de esa tríada de principios en la descentralización territorial, como sucedió, a modo de ejemplo, en el caso de los municipios y distrito con la Ley 136 de 199, sin perjuicio de que posteriormente fueran agregados otros principio–– vertidos en la Ley 1551 de 2012 que modificó dicha normativa y también incorporados en la Ley 1454 de 201 para el caso de la Nación, las entidades territoriales y las figuras de integración territorial.
Además, la Ley 136 de 1994 también vinculó el ejercicio de las competencias de los municipios y distritos a los principios establecidos en la ley de distribución de recursos y competencias que desarrolla el artículo 356 de la Constitución Polític, esencialmente la Ley 715 de 200, que creó el “Sistema General de Participaciones (SGP)”, sin perjuicio de las competencias que interesarán de modo particular en el presente caso establecidas en materia de la prestación del servicio público de salud, tanto por la Ley 100 de 199–––– en el marco del “Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”, como por la Ley 10 de 199 en el contexto del “Sistema de Salud”.
Téngase presente también que, tratándose del medio de control para la protección de los derechos e intereses colectivos, la finalidad implícita del artículo 88 de la Constitución Política y de la Ley 472 de 1998 es que las autoridades antedichas ejerzan efectivamente sus competencias –si lo que se reprocha son sus omisiones– o que cesen y/o adecúen su conducta –si lo que se cuestiona son sus acciones–. De hecho, aún si se diera una situación en la que, por razones justificadas, una o varias autoridades no hayan podido proteger de ninguna manera o incluso de forma satisfactoria los derechos colectivos vinculados a sus funciones, ello no significa que, en tales casos, aquellas puedan invariablemente desentenderse del cumplimiento individual y/o coordinado de tales funciones.
Precisamente, frente a las autoridades cuyas funciones estén vinculadas con la protección de los derechos e intereses colectivos, la acción u omisión que se reprocha y permite deducir su responsabilidad por la amenaza y/o vulneración de aquellos es la que se aparta de la medida razonable de sus posibilidades, lo cual puede plantear eventualmente diversas valoraciones frente a la oportunidad inmediata o progresiva en la que cada autoridad ejerce sus funciones individual y/o coordinada o concurrentemente con otra(s).
Así, por ejemplo, de acuerdo con la jurisprudencia, lo exigible es que las autoridades con competencias vinculadas a la protección de los derechos e intereses colectivos actúen de ofici, sin que para el ejercicio de tales competencias se requiera que la ciudadanía esté informándoles de las situaciones particulares en las que tales derechos se ven amenazados y/o vulnerado. Lo dicho demanda un monitoreo constante o fiscalización permanente de la realidad a cargo de las entidades competentes, dentro de un marco de razonabilidad y proporcionalida, pues tampoco cabe imponer a la Administración obligaciones imposibles de cumplir por razones técnicas, jurídicas, económicas o sociales.
Aun cuando pudiera discutirse que en ese marco competencial la acción u omisión de una entidad pública que amenaza o vulnera derechos colectivos involucra un reproche implícito a dichas conductas, para efectos de su protección, mal haría el juez popular en adentrarse en los escollos que emergen de los títulos de imputació que fundamentan la atribución de los daños antijurídicos en la responsabilidad patrimonial del Estado, puesto que lo que aquel debe garantizar es que el contenido del derecho colectivo no peligre o sea restaurado, para lo cual le bastará con establecer si, en la medida de las posibilidades de dichas entidades, están siendo o fueron cumplidas sus competencias vinculadas con la protección de los derechos colectivos de que se trate.
En el caso de los particulare––, o inclusive de las autoridades cuyas funciones no tengan ninguna vinculación misional con el derecho e interés colectivo del caso concreto de que se trate, serán primordialmente sus acciones las que justifiquen que el juez ordene que estas cesen y/o que se adopten medidas restaurativas cuando se determine que aquellas lo amenazan y/o vulneran. Esto, sin perjuicio de que, dependiendo de la regulación respectiva, pueda deducirse que sus omisiones también amenazan y/o vulneran dichos derechos cuando respecto de los particulares alguna norma jurídica establezca la obligación de adoptar específicas conductas.
No sobra indicar que, en el caso del derecho colectivo relacionado con la moralidad administrativa, su propia fenomenología exige que, frente a la acción u omisión que lo amenaza y/o vulnera, se encuentren acreditados no solo los elementos objetivo y subjetivo a los que se ha referido la jurisprudencia de esta Corporació, sino también una causalidad entre estos.
Un daño contingente, peligro, amenaza, vulneración o agravio de derechos o intereses colectivos
La protección de los derechos e intereses colectivos amenazados y/o vulnerados exige que el juez popular constate la posibilidad real de daños contingentes y/o la existencia de daños causados a dichos derechos, lo que demanda la tarea de desentrañar el contenido de cada derecho colectivo en orden a determinar, con base en su variada fenomenología, cómo estos pueden resultar afectados. Buena parte de esa labor pasa por la definición y regulación que de tales derechos realicen la Constitución Política, las leyes y los tratados internacionales que vinculen a Colombia, según lo prescribe el artículo 4 de la Ley 472 de 1998, aspectos que permiten establecer la existencia de una amenaza y/o vulneración del derecho que corresponda.
No sobra recordar que, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporació, mientras no se haya producido su reconocimiento legal, no puede considerarse que un interés determinado, así tenga carácter general, revista la naturaleza de colectivo, razón por la cual, la primera condición para que puedan predicarse daños respecto de derechos colectivos estriba en que estos, reuniendo las características propias del interés colectivo, estén reconocidos como tales por la Constitución Política, las leyes o los tratados internacionales.
En relación con el alcance de este requisito, la jurisprudencia de esta Corporación ha indicado que el peligro o amenaza no es el que proviene de todo riesgo normal de la actividad human y que corresponderá al juez determinar si se encuentran acreditados hechos fehacientes y cercanos de la existencia real de una conducta de acción o de una omisión, que de manera razonable sea indicativa de la posibilidad casi inmediata del daño contingente o de la efectiva y/o persistente vulneración a derechos e intereses colectivo.
En el caso del daño contingente, la jurisprudenci ha destacado no solo que debe provenir de hechos concretos y no hipotéticos que amenacen derechos e intereses colectivos, concreción que precisamente le permite al juez popular ordenar la cesación de una conducta, si se trata de acciones, o su realización, si se trata de omisiones; sino además que puede originarse como consecuencia de conductas que dejen entrever la posibilidad de su ocurrencia.
A su turno, la doctrin ha señalado que, por tratarse de un daño no causado, lo que se busca es evitarlo, al detectarse situaciones de peligro, o inclusive, cuando por la fenomenología del derecho colectivo de que se trate, los efectos lesivos del daño se manifiestan paulatinamente con el transcurso del tiempo, lo que se persigue es obstaculizar su producción en ese período.
Recuérdese que la tarea del juez popular en materia de prevención del daño contingente siempre expondrá la contraposición entre el interés colectivo que se busca proteger y el interés de la persona a quien pueda imputársele peligro, contexto en cuyo seno el alcance de dicha prevención podrá variar dependiendo de la magnitud de la posible afectación del interés colectivo en juego, pues, de lo contrario, una óptica pragmática para todos los casos implicará indefectiblemente el riesgo de opresión de libertades individuale.
La relación de causalidad entre la acción u omisión y la afectación de los derechos e intereses colectivos
El juez popular debe corroborar si los daños contingentes y/o causados tuvieron origen en la conducta de quienes fungen como demandado en el respectivo proceso para que, solo en caso afirmativo, proteja los derechos e intereses colectivos dentro del campo de acción establecido en el artículo 34 de la Ley 472 de 1998.
En el caso de la relación causal entre la omisión y el daño, lo decisivo es que la omisión de la conducta debida, de haberse realizado, hubiera interrumpido el proceso causal impidiendo la producción del daño. Lo anterior, en el terreno del medio de control para la protección de derechos e intereses colectivos supone que la realización de la conducta omitida haya podido interrumpir el proceso causal impidiendo la vulneración de dichos derechos o impedir la configuración de una situación de peligro evitando su amenaz.
Vale la pena también insistir en que la definición y regulación que de dichos derechos e intereses colectivos realicen la Constitución Política, las leyes y los tratados internacionales que vinculen a Colombia, puede entrañar valoraciones distinta en torno a la acreditación de este tercer requisito.
5.2. Aspectos generales de los derechos e intereses colectivos cuya amenaza y/o violación se encuentra acreditada en el proceso
5.2.1. El derecho colectivo relacionado con la moralidad administrativa (declarado vulnerado por el a quo)
La jurisprudencia de la Sala Plena de lo Contencioso Administrativ de esta Corporación, en sede del mecanismo de revisión eventual, ha indicado que la delimitación conceptual de la “moralidad administrativa”, como derecho colectivo, no puede depender de la idea subjetiva de quien, frente a la actuación cuestionada, decide sobre la observancia, amenaza o vulneración de dicho derecho, sino que está relacionada con la intención o propósito que influye en esa actuación respecto de la finalidad de la ley.
Dentro del contexto antedicho, la Sala advirtió que, dada la imposibilidad de abarcar rigurosamente los supuestos que podrían presentarse frente a esa intención o propósito, en la determinación de la vulneración o no del derecho en cuestión servía considerar como parámetros la desviación de poder, el favorecimiento de intereses particulares alejados de los principios que fundamentan la función administrativa, la inobservancia grosera, arbitraria y alejada de todo sustento legal, la conducta antijurídica o dolosa –en el entendido de que el servidor tiene la intención manifiesta y deliberada de vulnerar el mandato legal que rige su función–.
La misma Sala subrayó que la moralidad administrativa debe guiar el ejercicio de la función “administrativa, lo que implica un ejercicio acorde con el ordenamiento jurídico y las finalidades propias del cumplimiento de las funciones públicas, con total honestidad y transparencia. Asimismo, se refirió a los elementos que, en la medida en que se correlacionen, permiten acreditar la configuración de la amenaza o vulneración del referido derecho colectivo, es decir, el quebrantamiento del ordenamiento jurídico (elemento objetivo) en cualquiera de sus dos manifestacione (conexidad con el principio de legalidad y la violación de los principios generales del derecho) y la inmoralidad de la acción u omisión del funcionario (elemento subjetivo).
También es importante indicar que esta Corporación, de vieja dat, ha sostenido que la amenaza o vulneración del derecho a la moralidad administrativa puede, en algunos casos, comportar conjuntamente la de otros derechos colectivos, como sucede con la defensa del patrimonio público, también invocado por la Personería en este proceso; situación que ilustra, por regla general y dejando a salvo las excepciones del caso, una relación de conexidad, “inescindibilidad o de “causa-efecto entre aquellos, en cuanto atañe a su amenaza o vulneración, como sucede, por ejemplo, cuando se evidencia una falta de “absoluta honestidad y pulcritud en el manejo de los recursos públicos.
5.2.2. El derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público (declarado vulnerado por el a quo)
Al abordar la conceptualización de este derecho colectivo, esta Corporación desde tiempo atrá ha indicado que el “patrimonio público” versa sobre todos los bienes, derechos y obligaciones sobre los cuales el Estado es titular del dominio, titularidad que no en todos los casos se equipara con la del derecho civi – como sucede, por ejemplo, con los bienes de uso públic en los que se manifiesta una interconexión con la comunidad en general antes que con el Estado como ente administrativo, legislador o judicial. Asimismo, ha sostenido que la “defensa” de dicho patrimonio se expresa no solo en el mantenimiento de la integrida de su contenido sino también en su administración y ejecución eficiente, transparente y responsable, de acuerdo con la respectiva normativa aplicable.
5.2.3. El derecho colectivo relacionado con la seguridad y salubridad públicas (declarado vulnerado por el a quo)
De antaño esta Corporació, con fundamento en la jurisprudencia constituciona, ha indicado que los conceptos de seguridad y salubridad públicas se incorporan dentro las condiciones mínimas constitutivas del orden público y cuya efectividad exige que el Estado adelante una labor preventiva, específicamente, en el caso de la seguridad pública, en sí misma considerada, a través de la prevención permanente de los delitos, las contravenciones, los accidentes naturales y las calamidades humanas y, en el caso de la salubridad pública, mediante la prevención de factores patológicos que pongan en riesgo la vida, la salud o la integridad física de los ciudadanos.
Asimismo, al integrar ambos conceptos en la denominación del derecho colectivo en cuestión, señaló también que este se encuentra ligado al control y manejo de las situaciones de índole sanitario, para evitar que tanto dentro como fuera de un establecimiento o de determinado lugar se generen focos de contaminación, epidemias u otras circunstancias que puedan afectar la salud y la tranquilidad de la comunidad y en general que afecten o amenacen las condiciones de salud y seguridad de los asociados.
5.2.4. El derecho colectivo relacionado con el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública (declarado vulnerado por el a quo)
Si bien este derecho colectivo incorpora dentro de su finalidad el concepto de salubridad pública, previamente referenciado, su contenido, de acuerdo con esta Corporació, gira en torno al conjunto de elementos o servicios que se consideran necesarios para la creación y funcionamiento de una instalación y/o organización, en particular para la buena gestión de la salubridad pública, lo que implica, entre otros aspectos, la posibilidad que tienen las personas de accede o beneficiarse de los programas de salud preventivos, de rehabilitación y atención (que componen en esencia una infraestructura de servicios), buscando primordialmente disminuir el número de personas enfermas en un lugar específico y en un espacio de tiempo determinado.
Asimismo, de acuerdo con esta Corporació, este derecho colectivo no puede confundirse con la salud de la comunidad, toda vez que se refiere más bien a la posibilidad de acceder a infraestructuras que sirvan para protegerla y que permite corroborar una relación comunidad–bienes y/o comunidad–organización, de tal modo que solo puede constatarse su amenaza y/o vulneración cuando se logre demostrar la imposibilidad de acceso a una infraestructura de servicios determinada, razón por la cual no es el acceso a los servicios, sino a su infraestructura.
5.2.5. El derecho colectivo relacionado con el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna (declarado vulnerado por el a quo)
Según esta Corporació, la amenaza y/o vulneración de este derecho no se circunscribe a la mera consideración del ideal de la norma que lo consagra y que es necesario examinar qué es exigible en la actualidad, de acuerdo con el desarrollo programático de deberes y obligaciones. En ese sentido, la garantía de este derecho no supone que el Estado y/o los particulares actúen en un plano del deber ser, sino con lo que les es exigible en un momento concreto.
En ese contexto, la jurisprudenci ha entendido por “eficiencia”, además de su condición de imperativo constitucional de los servicios públicos (artículo 365 de la C.P.), su prestación utilizando y disponiendo del mejor modo posible los instrumentos o recursos necesarios para cumplir los fines propuestos; y por “oportunidad”, la respuesta dentro de un plazo razonable que debe tener un usuario cuando requiera estos servicios, así como la permanencia de su prestación.
Finalmente, para deducir dicha amenaza y/o vulneración se hace necesaria una acción o una omisión frente al requerimiento de la comunidad de convertirse en usuaria del respectivo servicio, sin perjuicio de que puedan existir acciones precisas que atenten contra dichos atributos de eficiencia y oportunidad en los servicios públicos.
5.2.6. El derecho colectivo relacionado con los derechos de los consumidores y usuarios (declarado vulnerado por el a quo)
Esta Corporació, en el plano constitucional, ha indicado que los artículos 78 y 369, respectivamente, atribuyen naturaleza colectiva a los consumidores de bienes y servicios y hace énfasis en la protección de los derechos de los usuarios de los servicios públicos, contexto en el que ha agregado que los “usuarios” de los servicios públicos son una especie del género de los “consumidores” y que, si bien ambo merecen una protección y sus derechos alcanzan una dimensión colectiva susceptible de amparo a través de las acciones populares, el Estado debe atender más la situación de los primeros, toda vez que estos son consumidores de actividades “inherentes a la finalidad social del Estado”, de acuerdo con el artículo 369 constitucional.
También ha indicado la jurisprudenci que, en lo que atañe a los servicios públicos, por expresa remisión del referido artículo 369, el contenido de este derecho colectivo depende de la regulación legal de los deberes y derechos de los usuarios, así sucede, por ejemplo, en materia de servicios públicos domiciliario, en la que la relación entre usuario-operador (contrato de servicios públicos) se rige por normas de derecho privado y público, sin perjuicio del régimen de protección de los usuarios y las normas que establezcan sus derechos, deberes y la forma en la que pueden participar en la gestión y fiscalización de la prestación de dichos servicios.
5.2.7. El derecho colectivo relacionado con la realización de las construcciones, edificaciones y desarrollos urbanos respetando las disposiciones jurídicas, de manera ordenada, y dando prevalencia al beneficio de la calidad de vida de los habitantes (no invocado en la demanda ni tampoco declarado vulnerado por el a quo)
Al abordar la conceptualización de este derecho colectivo la jurisprudencia de la Corporación ha indicado que más allá de los tres elementos que lo constituyen, una interpretación sistemática del literal de la norma que lo consagra evidencia que aquel se encuentra circunscrito a la observancia o apego a las disposiciones jurídicas –de orden públic– que de manera general rigen la materia urbanístic –que incluye las zonas urbanas o rurales en las que una determinada población se asienta y desarrolla–, lo cual redunda en sus demás elementos constitutivos, es decir, la realización ordenada de las obras y el beneficio a la calidad de vida de los habitantes.
Asimismo, la jurisprudenci ha reconocido que, si bien la administración pública dispone de un rango de discreción dentro del cual puede escoger la manera de llevar a cabo las obras, este se encuentra condicionado por una exigencia de orden y por la finalidad obligada de obtener el beneficio de la calidad de vida de los habitantes.
La aludida condición se erige en un límite a la potestad del juez de la acción popular en la medida en que este no puede suplir el criterio técnico de la Administración por el suyo propio o por el de terceros para decidir la modificación de una determinada obra y solo le es factible, ante la evidencia de una desproporción, falta de razonabilidad o manifiesta injusticia, ordenar que cese la conducta irracional, desproporcionada o injusta, u ordenar que la(s) entidad(es) adecúe(n) su conducta a lo dispuesto en las normas aplicables.
Además, el derecho en cuestión se encuentra directamente vinculado al concepto de uso del suelo de manera genérica, circunstancia que permite distinguirlo del derecho colectivo al “goce del espacio público y la utilización y defensa de los bienes de uso público”, en particular frente al componente del “espacio público”, que es un elemento que integra el ordenamiento territoria, consideración que evidencia otra manifestación de la relación “causa-efecto” o “género-especie” que en ciertas situaciones se puede presentar entre algunos derechos colectivos.
5.3. Con excepción del derecho colectivo relacionado con la moralidad administrativa, se encuentra configurada la vulneración y/o amenaza de los demás invocados en la demanda y además la del derecho colectivo relacionado con la realización de las construcciones, edificaciones y desarrollos urbanos respetando las disposiciones jurídicas, de manera ordenada, y dando prevalencia al beneficio de la calidad de vida de los habitantes
Previo a identificar las competencias cuya omisión implicó la amenaza y/o vulneración de derechos colectivos, resulta importante hacer una breve alusión a los principios que rigen la interacción en el ejercicio de competencias, tanto en la descentralización territorial como en la descentralización por servicios, todo con el objeto de establecer más adelante si dichos principios fueron desconocidos.
5.3.1. El alcance de los principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad para la interpretación de las normas atributivas de competencia
En el contexto de la descentralización territorial la aplicación de la referida triada de principios exige recordar que la organización territorial del Estado colombian–––– se estructura a partir de dos bases fundamentales que coexisten en equilibri: la unidad estatal y la autonomía de las entidades territoriales, las cuales impiden que la aplicación de cada uno de dichos principios se repute exclusivamente autónoma o codependiente, por lo que se requerirá que sean analizadas pormenorizadamente las competencias que involucra cada controversia.
Sin perjuicio de lo anterior, de acuerdo con la Corte Constituciona, de la tríada de principios, el de subsidiariedad es el que con mayor intensidad se relaciona con la descentralización, planteamiento que ha llevado a dicho tribunal a considerar la coordinación y la concurrencia como derivados o instrumentales en los casos en los que subsidiariedad se encuentra de por medio, según se explicará más adelante.
La aplicación del principio de subsidiariedad no significa que una entidad territorial pueda desentenderse del cumplimiento de sus propias competencias ni tampoco que la responsabilidad por estas se centralice en cabeza de la Nación, sostener lo contrario, frente a la posición de la jurisprudencia constituciona, se traduciría en una proyección simplista de dicho principio sobre el tema de distribución de competencias entre la Nación y las Entidades Territoriale, además de que originaría serias polémicas cuando se incumplen las metas y objetivos en ámbitos tan sensibles como la sanidad y la educación.
En ese sentido, en el modelo o estructura territorial que introdujo la Constitución Política, una aplicación genuina del principio de subsidiariedad sería relevante, no tanto en los casos en los que las entidades territoriales incumplen infundadamente sus cometidos, sino cuando, no obstante persiguen garantizar de la mejor manera posible la prestación de los servicios básicos a su cargo –con los recursos que tengan disponibles–, dicho esfuerzo resulta insuficiente, razón por la cual se justifica que el Estado adopte una “posición de ayuda y de reemplazo potencial de las competencias constitucionales de esas entidades. Sobre este punto, la Corte Constituciona ha indicado:
“(…) así como existen municipios relativamente autosuficientes existen otros sumidos en la absoluta pobreza y precariedad. En vista de que no existe una forma única y mejor de distribuir y organizar las distintas competencias y dada la presencia de profundos desequilibrios y enormes brechas presentes en las distintas Entidades Territoriales, la distribución y organización de competencias significa un proceso continuo en el que con frecuencia es preciso estar dispuesto a ajustarse a los sobresaltos, en el cual es necesario andar y a veces también desandar las rutas propuestas y en el que se requiere aplicar, sin lugar a dudas, un cierto nivel de coordinación, cooperación, solidaridad y concurrencia”.
Recientemente, la Cort consideró que el principio de subsidiariedad se aplica cuando no hay asignación expresa de competencias al municipio o cuando la entidad territorial necesita apoyo porque le es imposible o demasiado difícil satisfacer de manera eficaz las necesidades de su población.
A su turno, esta Corporación en cabeza de la Sección Primera ha indicad:
“(…) los principios constitucionales de coordinación, concurrencia y subsidiariedad, si bien implican deberes primarios en cabeza de las entidades territoriales locales, en modo alguno excluyen la responsabilidad de las entidades territoriales departamentales, por cuanto la gestión relativa a los recursos indispensables para la ejecución de las obras concierne a la entidad territorial a que pertenezca el Municipio, cuando el presupuesto local no alcance”.
Este enfoque del principio de subsidiariedad encuentra respaldo además en la definición del legislado orientada en la actualidad por criterios de transitoriedad y parcialidad supeditados a la imposibilidad de que una entidad de menor desarrollo económico y social ejerza debidamente sus competencias, sin contar además con que el legislador ha previsto otros esquemas afines para la prestación conjunta o asociada de competencias cuando las entidades territoriales no tengan la capacidad requerid
o para el cumplimiento eficiente y a menor costo de las funciones administrativa.
Dentro del marco de la subsidiariedad, de acuerdo con la jurisprudencia constituciona, el principio de coordinación puede considerarse una consecuencia o derivación de aquella, en la medida en que supone, entre otras cosas, una armonización o conciliació–– de los aspectos vinculados con el cumplimiento de las metas estatales. Lo anterior no impide considerar la aplicación del referido principio por fuera de ese marco, posibilidad que, además de que tiene como presupuesto la existencia de competencias concurrentes entre distintas autoridades del Estado que se ejercen de manera complementaria, resulta factible de acuerdo con el artículo 209 de la Constitución Política y la le––, sin que se restrinja a la descentralización territoria.
Vale la pena hacer alusión al principio de colaboración armónica consagrado en el artículo 113 de la Constitución Política, el cual presenta similitudes en lo conceptual con el principio de coordinación, dado que no solo convergen a la consecución de los fines del Estado, es decir, el servicio a la comunidad y la garantía de los derechos de los asociados, sino que además, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporació, no tienen el alcance de autorizar a las entidades para sobrepasar el ámbito constitucional o legal de las competencias e irrumpir en el de otras autoridades.
Finalmente, en relación con el principio de concurrencia, la jurisprudencia constituciona ha destacado no solo su vinculación con el principio de subsidiariedad, en virtud de la cual se invoca la atención de la Nación y la solidaridad entre los distintos niveles territoriales con el propósito de que quienes pueden ir a una mayor velocidad ayuden a impulsar a las entidades rezagadas; sino además su implicación en la participación de los distintos niveles de la Administración que en determinadas materias intervienen en el diseño y desarrollo de programas y proyectos dirigidos a la satisfacción de los cometidos estatales, sin que sea posible la exclusión de ninguna entidad que esté llamada a participar.
5.3.2. Las competencias de la Nación, las entidades territoriales (descentralización territorial) y las empresas sociales del Estado (descentralización por servicios) vinculadas con las deficiencias en la prestación del servicio público de salud que se cuestionan en este caso
La Sala descarta de entrada la vulneración del derecho colectivo relacionado con la moralidad pública, dado que, más allá de que las omisiones a las que enseguida se hará referencia puedan configurar el elemento objetivo exigido por la jurisprudencia de esta Corporación para predicar dicha vulneración, no sucede lo mismo con el elemento subjetivo.
Los hechos alegados en el presente caso permiten evidenciar cómo varios de los derechos colectivos invocados presentan, en mayor medida que otros, una vinculación temática direct respecto del servicio público de salud, más allá de que simultáneamente impactan también el derecho fundamental a la salu.
Esa dualida ha sido objeto de una profusa y cambiante regulación desde la Constitución de 1991, entre otros, a través de la consagración y/o desarrollo de sistemas interrelacionados, principalmente, el “Sistema General de Participaciones, el “Sistema de Seguridad Social Integral, el “Sistema de Protección Social y el “Sistema de Salud, de allí la necesidad permanente de una interpretación intra-sistemática e inter-sistemática de sus contenidos.
No es el propósito de este fallo compendiar el gran número de disposiciones que sobre la materia en cuestión atribuyen competencias de variada índole al Estado sino centrarse únicamente en las deficiencias acreditadas en el proceso y con base en ellas establecer qué competencias se encuentran de por medio y definir su(s) titular(es) responsable(s), todo ello dentro del marco del juicio de responsabilidad por la amenaza y/o vulneración de los derechos e intereses colectivos que se encuentran involucrados.
La situación en relación con la falta de mantenimiento de las instalaciones de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporhttp://www.datos.gov.co y el abandono de los elementos para su funcionamiento
De acuerdo con la normativa reglamentari––, el “mantenimiento hospitalario” corresponde a “(…) la actividad técnico-administrativa dirigida principalmente a prevenir averías, y a restablecer la infraestructura y la dotación hospitalaria a su estado normal de funcionamiento, así como las actividades tendientes a mejorar el funcionamiento de un equipo”, contexto dentro del cual, para la época de los hechos de la demanda, se encuentran acreditadas fallas en dicho mantenimiento hospitalario, particularmente tratándose del componente de la “infraestructura hospitalaria–– de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo.
Ninguna de las demandadas en el proceso refutó las fallas que en este caso se evidenciaron en algunos componentes del “mantenimiento hospitalario” de dicha IPS, de las que dieron cuenta no solo las insistentes solicitudes elevadas por la Personería ante varias de las autoridades involucrada, con antelación a la interposición del presente medio de control, sino también:
La visita realizada el 27 de septiembre de 201
por el Departamento en ejercicio de sus funcione––, principalmente la de vigilar el cumplimiento de las normas técnicas dictadas por la Nación para la construcción de obras civiles, dotaciones básicas y mantenimiento integral de las IPS.
Las auditorías realizadas por el Municipi
en ejercicio de su funció de seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados al régimen subsidiado dentro de su jurisdicción, para garantizar el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.
Sin perjuicio de lo anterior, según se infiere de las decisiones del a quo con ocasión de la verificación de las medidas provisionales contenidas en el fallo impugnado, REDSALUD dio cumplimienthttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/21952476/85001233300020160029000.PDF a la consistente en “realizar las adecuaciones locativas urgentes de mantenimiento y remodelación de la infraestructura de la I.P.S. Centro Urbano de Salud de Paz de Ariporo ´Jorge Camilo Abril ´ para mejorar el servicio”; sin embargo, el contrato de consultoría 1350 de 23 de junio de 201https://www.contratos.gov.co/consultas/detalleProceso.do?numConstancia=17-15-6636916, suscrito entre el departamento de Casanare y la sociedad Técnicas Colombianas de Ingeniería SAS, evidenció que las instalaciones de dicha IPS no solo presentan problemas estructurales debido a la mala calidad de los materiales con los que fueron construidas sino que además no cumplen con las normas de sismo resistencihttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/18470803/85001233300020160029000.PDF, circunstancias que en el mediano plazo justifican su demolición y la construcción de un nuevo centro hospitalario.
Lo acreditado en el proceso en relación con la situación de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo revelan que, si bien algunas de las acciones y/o omisiones constitutivas de amenaza y/o la vulneración de derechos colectivos desapareciero
| – | – | |
| – | – | |
| – | – | |
| – | – | |
| – | – | |
| – | – | |
| – | ||
(como sucede, por ejemplo, con las vinculadas al mantenimiento de la infraestructura de dicha IPS) o produjeron daños consumados (como acontece, por ejemplo, con las vinculadas con la construcción de la sede de esa IPS en unas condiciones que en la actualidad ameritan su demolición), existen otras que persisten, según se verá a continuación, de acuerdo con el alcance de los derechos colectivos que involucra la situación que se analiza en este acápite.
En relación con el derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público, tanto la construcción con materiales de baja calidad de la sede de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo, como también su falta de mantenimiento durante la época de los hechos de la demanda vulneraron la integridad, administración y ejecución eficiente y responsable del patrimonio público, deficiencias de las que fueron responsables por omisión el departamento y REDSALUD, respectivamente, de acuerdo con las siguientes consideraciones:
Aunque se trate de un evento propio de las hipótesis de los daños consumado, en el caso del departamento, su responsabilidad por la vulneración del derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público emerge no solo del hecho de que detentaba la propiedad sobre el inmueblhttps://red-salud.micolombiadigital.gov.co/sites/red-salud/content/files/000085/4230_decreto-091.pdf
https://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/21952476/85001233300020160029000.PDF correspondiente a la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo, sino también de que esta constituía una de las unidades de prestación del servicio de salud de dicha entidad territorial, antes de que la otrora “Unidad Administrativa Especial (UAE) de la Red de Prestadores de Servicios Públicos de Primer Nivel de Atención del Departamento de Casanare” se transformara en la hoy ESE REDSALU.
A lo anterior se suma el hecho de que la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo conforma la red pública del departamento de Casanar, motivo por el cual las funciones vinculadas, entre otras, a la administración y financiació de las redes dentro de la respectiva jurisdicción, debían haberle compelido a asegurar que la edificación de la referida IPS satisficiera los estándares que exigía su construcción. Distinto sería si REDSALUD hubiere contratado la obra respectiva, pero, se reitera, el inmueble le fue cedido a la empresa como consecuencia de su transformación en el 2004.
Más allá de que se trate de un hecho superado, la responsabilidad de REDSALUD por la vulneración del derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio tiene fundamento en el hecho de que, desde el 2004, la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” constituye una de las sedes o unidade cedidas a dicha empresa, a la que además se encuentra adscrit y es de “baja complejidad––––, categorización esta que, valga advertir, la ley garantiza de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfic.
Una vez le fue cedida la referida unidad, REDSALUD estaba y está en el deber de realizar el “mantenimiento hospitalario” de dicha “infraestructura hospitalaria”, en los términos del Decreto 1769 de 1994 para la época de los hechos, hoy en los del Decreto 780 de 2016.
La vulneración en que incurrió el departamento respecto del derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público acarreó también la del derecho colectivo relacionado con la realización de las construcciones, edificaciones y desarrollos urbanos respetando las disposiciones jurídicas, de manera ordenada, y dando prevalencia al beneficio de la calidad de vida de los habitantes, conclusión que resulta clara dado el resultado del contrato de consultoría 1350 de 23 de junio de 201https://www.contratos.gov.co/consultas/detalleProceso.do?numConstancia=17-15-6636916, suscrito entre el departamento de Casanare y la sociedad Técnicas Colombianas de Ingeniería SAS.
Cabe indicar que, si bien el hecho de que se encuentre terminada la edificación de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo podría válidamente hacer pensar que, no obstante la vulneración del derecho en cuestión, se configuró una hipótesis de daño consumado, lo cierto es que mientras no sea demolida esa edificación, persistirá la vulneración de dicho derecho.
No significa lo anterior que en el estado actual de las cosas deba ordenarse la demolición inmediata de la referida IPS, puesto que, so pretexto de garantizar la observancia del derecho antedicho, una medida de esa magnitud estaría despojada de un mínimo juicio de ponderacióhttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/19618617/85001233300020160029000.PDF y de paso exacerbaría la vulneración de otros derechos colectivos, como sucedería, por ejemplo, con los relacionados con la seguridad y salubridad públicas, el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna y los derechos de los usuarios.
En ese sentido, si bien en la actualidad los proyectohttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/32668496/85001233300020160029000.PDF orientados a la construcción de un nuevo centro hospitalario en el municipio deben garantizar los estándares mínimos para la prestación de los servicios de salud que eventualmente se habiliten, ello no significa que en el interregno resulte adecuada una orden de demolición de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo.
Así las cosas, la demolición de la edificación la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo debe condicionarse a la terminación y puesta en operación de un nuevo centro hospitalari que cumpla como mínimo con los mismos servicios habilitados respecto de aquel.
Finalmente, cabe agregar que ninguna deficiencia por falta de mantenimiento o uso indebido se encuentra acreditada en el proceso respecto de la “dotación hospitalaria––, el “equipo biomédico––, el “equipo industrial de uso hospitalario–– y el “equipo de comunicaciones e informática––, principalmente, porque ni en la visita realizada el 27 de septiembre de 2016 por el departament
a la sede de la referida IPS ni tampoco en las auditorías realizadas por el municipi
se presentaron cuestionamientos de esa índole.
Una debida acreditación sobre los aspectos en cuestión no solo exige tener certeza sobre los servicios habilitado––
––––– para la referida IPS y cuáles implicaban el uso de elementos –debidamente identificados– de la “dotación hospitalaria”, el “equipo biomédico”, el “equipo industrial de uso hospitalario” y el “equipo de comunicaciones e informática”, sino también, tratándose de dichos elementos, cuándo cumplieron o cumplirán su vida útihttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/19618617/85001233300020160029000.PDF y en este caso a lo sumo fue aportado conjuntamente con el Plan de Mantenimiento Hospitalario de REDSALUD, el portafolio de servicio del centro de salud Paz de Ariporo para el 2015, que no permite deducir esa información.
La situación en relación con la población dispersa de la zona rural del municipio de Paz de Ariporo, en particular la de las veredahttp://www.pazdeariporo-casanare.gov.co/Transparencia/BancoDocumentos/ASIS%20ACTUALIZADO%202017.pdf Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa, Centro Gaitán, Caño Chiquito y La Aguada
En el contexto del principio de universalización la jurisprudencia constituciona coincide con el hecho de que la necesidad de garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para todo el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja densidad poblacional, se justifica en la existencia de poblaciones dispersas geográficamente que, ante su situación de vulnerabilidad, deben soportar diversas limitaciones y dificultades en el acceso a los servicios de salud por las características propias de sus territorios, la falta de vías de comunicación, los elevados costos de transporte y los altos niveles de pobreza.
Asimismo, para el año 2015 la jurisprudencia constituciona reconocía que el ordenamiento jurídico no despliega opciones concretas que puedan abordar los problemas del aseguramiento en territorios caracterizados –entre otras– por el factor de la población dispersa, que sean efectivamente razonables en términos financieros y étnicos, planteamiento con base en el cual afirmó que existe un vacío legislativo en cuanto a normas que establezcan un marco que permita desarrollar condiciones efectivas para prestar el servicio de salud en zonas con rasgos específicos con desafíos tales como la dificultad en las vías de acceso, la densidad de la selva y una cultura diferente a la mayoritaria.
La preocupación por la prestación de los servicios de salud en territorios caracterizados por una población dispers (zonas de baja densidad poblacional) y/o por encontrarse en zonas alejadas y/o de difícil acceso (zonas marginadas) llevó al legislador a impulsar la presencia y fortalecimiento de la institucionalidad pública (ESE) para poder superar las dificultades –principalmente del orden de la sostenibilidad financiera– que esas situaciones plantean frente a la variada complejidad de dichos servicios.
El enfoque institucional que promovió inicialmente la ley consideró la situación de determinados departamento, aunque paulatinamente dejó de restringirse a estos y pasó a depender de la definición que hiciera el Gobierno Naciona
––
, con base en determinadas características de los respectivos territorios. Además, el legislador ha buscado que la situación de la población de los referidos territorios no se aborde únicamente desde la presencia y fortalecimiento de la institucionalidad pública en ellos –con base en la “rentabilidad social”– sino también –medida en todo caso reciente– desde la garantía en la prestación de servicios de salud en determinados contextos, con fundamento en criterios como el de prelación en la atenció.
Las condiciones de dispersióhttp://www.pazdeariporo-casanare.gov.co/Transparencia/BancoDocumentos/ASIS%20ACTUALIZADO%202017.pdf de la población en el municipio y de distancia y tiemp
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
| – | |||
de traslado entre su centro urbano y las veredas Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa, Centro Gaitán, Caño Chiquito y La Aguada, por sí mismas, nada permiten deducir frente a la vulneración y/o amenaza de los derechos colectivos invocados en la demanda, distinto de lo que sucede con las acciones y/o omisiones desestimatorias de las implicaciones de esas condiciones y que fueron determinantes de las deficiencias en la prestación del servicio de salud respecto de la población rural del municipio, en particular de acuerdo con lo que se acreditó en el proceso, así:
Los inmuebles en los que otrora funcionaban puestos o centros de salud para la atención de la población de las veredas Montañas del Totum, Las Guama, La Hermos, Centro Gaitá, Caño Chiquit y La Aguada se encuentran cerrado y presentan un alto grado de deterioro, según se evidencia en las videograbaciones y fotografías objeto de las pruebas practicadas en el proceso.
El MINSALU aprobó el 1 de marzo de 2017 la propuesta de ajuste que presentó el departamento respecto del “Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Empresas Sociales del Estado (PTRRM)”, denominada “Red de Servicios de Salud del Casanare 2016”, en la cual, entre otras, se previó la puesta en operación dentro de la “Subred Integrada de Servicios de Salud Norte de sedes adicionales (complejidad tipo A) adscritas a REDSALUD y dependientes del Hospital Local de Paz de Ariporo, específicamente los puestos de salud de las veredas San José de Ariporo, Montañas del Totum, La Hermosa y La Esmeralda (se subrayan las que se encuentran referenciadas en la demanda).
Según se indicó en el mismo documento, la propuesta sobre el desarrollo de proyectos e inversiones para la remodelación y reposición de la infraestructura hospitalaria en la “Subred Integrada de Servicios de Salud Norte”, así como también la inclusión y oferta de servicios de salud especializados de atención ambulatoria, se encuentran condicionadas a la viabilidad legal, técnica y financiera previa, que evidenciara la sostenibilidad en la red y que debían ser aprobadas por la Secretaría Departamental de Salud, de acuerdo con las Resoluciones 2514 de 29 de agosto de 2012 y 1985 de 11 de junio de 2013 del MINSALUD.
El a quo declaró recientemente cumplidahttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/15829339/85001233300020160029000.PDF––––, entre otras de las medidas provisionales impartidas en el fallo impugnado, las dos que ordenaron a MINSALUD, departamento, municipio y REDSALUD, por una parte, la realización de un estudio que abarcara las necesidades en salud de las comunidades residentes en las veredas del municipio de Paz de Ariporo con base en los aspectos determinados en la misma orden y, de otro lado, la actualización del estudio parcial que el MINSALUD había realizado sobre las veredas San José de Ariporo, Montañas de Totumo, La Hermosa y La Esmeralda (se subrayan las que se encuentran referenciadas en la demanda).
Las medidas precedentes supeditaron el cumplimiento de otras también provisionales que, de acuerdo con la más reciente decisióhttps://www.ramajudicial.gov.co/documents/2196916/32668496/85001233300020160029000.PDF del a quo, continúan desarrollándose, concretamente las dos que le ordenaron a MINSALUD, departamento, municipio y REDSALUD, por una parte, establecer, de acuerdo con los parámetros del referido estudio, si el personal, equipos, instalaciones y demás son suficientes para prestar el servicio de salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo, en concordancia con los principios constitucionales y legales que regulan la materia; y, de otro lado, incluir en el mismo estudio las actividades presupuestales, administrativas, locativas y demás requeridas para garantizar dicho servicio.
Del cumplimiento de las cuatro medidas provisionales precedentes, todas contenidas en el ordinal cuarto de la parte resolutiva del fallo impugnado, se hizo depender la efectividad de la medida definitiva también impartida en él, consistente en la ejecución de las medidas resultantes del estudio atrás indicado, advirtiendo que el funcionamiento, adecuación de instalaciones, el gasto de personas y demás correrán por cuenta de REDSALUD o la entidad que lo reemplace.
Lo anterior permite concluir que el cierre y deterioro de los puestos o centros de salud de las veredas Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa, Centro Gaitán, Caño Chiquito y La Aguada constituye un evento propio de las hipótesis de los daños consumados frente a la vulneración del derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público, lo que se explica en que, más allá del menoscabo a los inmuebles debido al abandono y la esporádica utilizació, una eventual puesta en operación en condiciones que acaten la normativa vigente en materia de la prestación del servicio salud necesariamente implicará la consecución de recursos, como para mínimo realizar las reconstrucciones y/o reparaciones a las que haya dado lugar la situación que se comenta.
La vulneración de dicho derecho colectivo en los términos previamente indicados comprometió la responsabilidad del municipio, aseveración que se explica en el hecho de que el fortalecimiento del “sistema de centros y puestos de salud” constituyó unas de las políticas del legislador en 199 que dio prioridad al referido sistema en la asignación de recursos a cargo de los municipios para inversión en salud.
Asimismo, lo acreditado en el proceso ratifica, en relación con la situación de la población rural dispersa en las veredas del municipio de Paz de Ariporo, que más allá de los esfuerzos recientes de la mayoría de las entidades demandas por dar cumplimiento a las medidas provisionales impartidas por el a quo, los efectos de las acciones y/o omisiones constitutivas de amenaza y/o vulneración de derechos colectivos no han desaparecido, según se explicará más adelante al abordar la fundamentación de la amenaza y/o vulneración de los derechos colectivos relacionados con ? el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, ? los derechos de los consumidores y usuarios ? el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna y ? la seguridad y salubridad públicas.
En ese sentido, la prestación de los servicios de salud a la población rural de las veredas Montañas del Totumo, Las Guamas, La Hermosa, Centro Gaitán, Caño Chiquito y La Aguada necesariamente se vio afectada con el cierre de los puestos o centros de salud que allí operaban en la medida en que la(s) entidad(es) responsable(s), al haber omitido adoptar medidas que contrarrestaran los efectos de ese hecho, contribuyeron de forma determinante en la desmejora de esos servicios, pese a que conocían las condiciones expuestas concernientes a la dispersión de la población de esos territorios y las dificultades que emergen de la distancia y tiempo entre dichas veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo, en donde opera la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril”. La conservación de los puestos o centros de salud podía haber contribuido a mantener una básica dinamización en la prestación del servicio de salud a través de varios nodo, sin el riesgo de una desmejora en la efectividad por cuenta de su desactivación y desmantelamiento.
No obstante que el cumplimiento del fallo impugnado en lo concerniente a las medidas provisionales impartidas recientemente por el a quo ha implicado de parte de REDSALUD la realización de jornadas extramurales en las áreas urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo, la Sala no puede considerar superada la situación que acarreó la amenaza y/o vulneración de los referidos cuatro derechos colectivos en los términos que enseguida se exponen, principalmente por la falta de un proyecto definitivo y ejecutable, con recursos y resultados objetivamente verificables frente a la mejor estrategia para la prestación de servicios de salud a los que pueda acceder la población de las zonas rurales de dicho municipio afectada por las referidas condiciones de dispersión, distancia y tiempo.
Téngase presente que los puestos o centros de salud no solo fueron concebidos desde sus orígenes como servicios mínimo de que disponían los municipios, sino que también en la década de los novent pasaron a conformar el primer nivel de atención del servicio de salu
conjuntamente con los hospitales locales y desde el 2011 resultan compatibles con el componente del fortalecimiento de los servicios de baja complejidad dentro de la estrategia de la “Atención Primaria en Salud, razón por la cual el cierre de dichos establecimientos necesariamente afectaba la garantía mínima de la población rural del municipio para acceder a la prestación del servicio.
Sin embargo, la responsabilidad por la falta de adopción de medidas idóneas que, tratándose de la infraestructura de redes para la prestación de servicios de salud, contrarrestaran los efectos de esa situación no le competen a un municipio no certificado en salud en los términos de la Ley 715 de 200––
––, condició que, según la jurisprudencia constituciona, además de que le impide el manejo directo de sus recursos en dicho contexto, al desplazarlo de la administración y trasladarla al departamento al que pertenece, implica que la disposición de los mismos pasa necesariamente por los proyectos avalados por este último y consolidados en el Plan Bienal de Inversiones, sin perjuicio de que la ejecución de algunos recursos requiera de una labor coordinada con ese municipi––
––, puesto que del hecho de no contar con certificación no puede entenderse que no tengan injerencia en las decisiones que los afecten.
No significa lo anterior que un municipio no certificado en salud pueda desentenderse del cumplimiento de otras competencias atribuidas en la materi, cuyo ejercicio coordinado y complementario con las autoridades departamentales y nacionales, si bien puede contribuir en parte a solucionar las necesidades en salud de su población rural, por sí solo no tiene la eficaci para afrontar en forma eficaz la problemática, particularmente en medio de un contexto de baja densidad poblacional, de una limitada oferta y accesibilidad a los servicios de salud y de barreras y carencia de vías de acceso entre las veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo.
Aunque de acuerdo con las Leyes 136 de 199
y 715 de 200
los municipios tienen la competencia de construir y conservar la infraestructura municipal de transporte, las vías urbanas, suburbanas, veredales y aquellas que sean de su propiedad, ninguna valoración puede hacerse al respecto, dado que no se encuentran acreditadas omisiones concretas sobre ese particular.
Tampoco desconoce la Sala que, como consecuencia del “Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero 2014-2015” con fecha de corte 31 de octubre de 2014, el municipio suscribió con REDSALUD el contrato interadministrativo 301-17.7-012 de 12 de diciembre de 201, por valor de seiscientos millones de pesos ($600.000.000) y que financió el pasivo contable y presupuestal y la implementación de las medidas de dicho programa, pero estas no hicieron ninguna referencia al “Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de ESE (PTRRM), instrumento cuya formulación atañe a los departamentos en el caso de los municipios no certificados en salud, según se explica más adelante.
Lo hasta aquí expuesto conllevó a que la responsabilidad por la no adopción de medidas que contrarrestaran los efectos de la situación que se viene exponiendo se desplazar al departamento de Casanare, responsabilidad que tiene fundamento en las competencias atribuidas a los departamentos, asociadas primordialmente a la organización, dirección, coordinación, administración y articulación de la red pública para la prestación del servicio de salu, sin perjuicio además del deber que tiene como parte del Estado de adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas para garantizar opciones con el fin de que los habitantes de zonas dispersas puedan acceder a los servicios de salud que requieran con necesida.
En ese sentido, la situación exigía, de parte del departament––––, el cumplimiento de las competencia que le atribuyó la Ley 715 de 2001 en materia de las redes de las instituciones prestadoras de servicios de salu––
–– de dicho orden territorial, específicamente, las que atañen a su organización, dirección, coordinación, administración y la de concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para su organización funcional y administrativ.
Las referidas competencias son concordantes con la política para el fortalecimiento de los servicios de baja complejida –que precisamente involucra el presente caso– cuya formulación atañe al Gobierno Nacional, servicios que constituyen uno de los componentes de la estrategia de la “Atención Primaria en Salud (APS), la cual a su turno sirve de fundamento a la “Política de Atención Integral en Salud (PAIS)–– y al “Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012 – 2021.
A la integración de la infraestructura de servicios de las redes en materia de salud se sumó posteriormente el atributo de la “integralidad”, conceptos complementarios que llevaron a la Corte Constituciona a distinguir la “red integrada–– de la “red integral, el primero que proyecta la forma en la que se organizan las entidades que conforman el sistema de salud y sugiere la unidad funcional y operacional con miras a la obtención de un propósito unívoco, y el segundo que refleja el tipo de servicios que esas mismas entidade se obligan a prestar a sus usuarios y apareja la noción de universalidad y diversidad en la oferta de beneficios médicos y asistenciales, sin las limitaciones que surgen de la idea de sistema integrado de salud.
En el caso de las redes integrales de servicios de salud, la Ley 1751 de 2015 defirió al reglament–– la posibilidad de que se conformen con entidades públicas, privadas, o ambas, mientras que en el caso de las redes integradas, si bien el legislador autoriza la asociación de IPS de una misma o de distinta naturalez y promueve el fortalecimiento de las de naturaleza públic, también establece ciertos grados obligatorios de interrelació–– entre los particulares y el Estado que influyen en la conformación redes de prestadores de salud de índole mixta.
En el caso de la integración de redes su consecución depende de los planes, programas e iniciativas previstas en el ordenamiento jurídico colombiano, como sucede principalmente con:
El “Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de ESE (PTRRM) previsto el artículo 156 de la Ley 1450 de 2011, que tiene por objeto las redes de ESE que se encuentran organizadas y consolidadas en los términos de los artículos 54 de la Ley 715 de 2001 y 62 de la Ley 1438 de 2011. Lo anterior supone un replanteamiento de dichas redes en lo que resulte pertinente, lo que explica el porqué la Ley 1450 de 2011 hubiera establecido que el PTRRM pueda considerarse como parte del programa de saneamiento fiscal y financier.
La eficacia de los resultados del PTRRM entraña principalmente un diagnóstico mínimo en cada territorio de la situación de las IPS públicas y del conjunto de la red, así como también la definición y valoración de las medidas y acciones que permitan el fortalecimiento de la prestación pública de servicios. La Sala quiere destacar que si bien en la conformación de las redes uno de los criterios determinante a considerar es la red de transporte y comunicaciones, ello no impide hacerlo extensivo al PTRRM.
Aunque la Ley 1450 de 2011 destacó, entre los insumos del PTRRM, la sostenibilidad financiera, los posibles impactos sobre el financiamiento y el equilibrio financiero de las medidas y acciones antedichas, a partir de la promulgación de la Ley Estatutaria 1751 de 201, si la reorganización, rediseño y modernización de la red de ESE entraña la extensión de la red hospitalaria de naturaleza pública, su implementación depende de la rentabilidad socia y no de la económica, criterio que impide restringir la política del gasto público a la obtención de beneficios exclusivamente monetario, sin que por ello se avalen resultados inmediatos sino progresivos, según se desprende del principio de sostenibilidad que nutre el derecho fundamental a la salu.
Mientras que la viabilización de los PTRRM de cada entidad territorial la atribuyó la Ley 1450 de 2011 al MINSALUD en los términos de la reglamentación respectiva, la competencia para formularlos depende en cada caso de si se trata o no de un municipio certificado en salud. En efecto, en el primer caso, la referida normativa puso a cargo de los departamentos únicamente la conceptualización previa sobre la favorabilidad del PTRR de los respectivos municipios y en el segundo caso la formulación es responsabilidad de los departamentos, lo que resulta compatible además con las competencias que Ley 715 de 200 les atribuyó frente a la organización, dirección, coordinación y administración de la red de IPS públicas en su jurisdicción y las que la Ley 1438 de 201 puso a su cargo –a través de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud– en relación con la conformación de las redes integradas en coordinación con las EP.
Sin perjuicio de lo anterior, de acuerdo con el artículo 44.3.2. de la Ley 715 de 2001, le incumbe a los municipios –inclusive los no certificados en salud– establecer la situación de salu–http://www.pazdeariporo-casanare.gov.co/Transparencia/BancoDocumentos/ASIS%20ACTUALIZADO%202017.pdf en su territorio y propender por el mejoramiento de sus condiciones determinantes, competencia cuyo ejercicio coordinado con la competencia de los departamentos de formular los PTRRM resulta indispensable para una mejor planeación de la prestación del servicio de salud.
Finalmente, no sobra indicar que la Ley 715 de 200 atribuyó a los departamentos la competencia de concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para la organización funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a su cargo.
Los planes bienales de inversiones públicas que buscan racionalizar la oferta de los servicios de salud, a fin de que no todas las obras de infraestructura sanitaria, los equipos médicos y los servicios se concentren en lugares en donde se presente una sobreoferta, al paso que en otros haya carencias e imposibilidad de asegurar la atención de la población. Es importante advertir que dichos planes son obligatorios únicamente para las instituciones de naturaleza pública que concurren a la promoción o prestación de dichos servicio, razón por la cual su implementación afecta esencialmente las redes de las instituciones públicas de salu.
De acuerdo con las Leyes 715 de 2001 y 1438 de 2011, la competencia para la aprobación de los referidos planes de los departamentos y distritos le atañe a la Nació y, a su turno, a los departamento les compete avalar los planes bienales de inversión en salud pública de los municipios de su jurisdicción, cuyo consolidado constituye el “Plan Bienal de Inversiones Públicas Departamentales”.
En el caso del departamento de Casanare, la organización y diseño de la red pública para la prestación del servicio de salud en el territorio de dicha entidad fueron estructuradas por aquel a través de la contratación de REDSALUD –adscrit–– a la secretaría de salud departamental–, entre otras instituciones prestadoras de salud, sin que ello signifique una renuncia a los deberes permanentes de garantí que se predican en la materia y que se encuentran a cargo de los departamentos.
No puede olvidarse que el legislador estableció que las ESE, como instituciones públicas creadas para la prestación de servicios de salu, son entidades descentralizadas a través de las cuales la Nación o las entidades territoriales cumplen directamente con dicho cometido prestaciona –sin perjuicio de que también lo hacen indirectamente a través de los particulare–, dejando a salvo de las restriccione–– que en el orden municipal y distrital fueron introducidas sucesivamente por los parágrafos de los artículos 4 y 4 de la Ley 715 de 2001.
La descentralización de la prestación del servicio de salud no significa en este caso que REDSALUD tenga que asumir la responsabilidad de garantizar la disponibilidad de servicios de salud en zonas o territorios en los que, no obstante la existencia en el departamento de las sedes o unidades que conforman dicha empresa, las condiciones de baja densidad poblacional y de dificultades en términos de distancia y tiempo entre las veredas y el centro urbano del municipio impiden que la población rural acceda oportunamente a los servicios de salud que requieren con necesidad. Esa responsabilidad puede serle exigible dependiendo de su desarrollo y los recursos disponibles para la prestación de los servicios de salud que pueda ofrece, contexto en el que la capacidad de la ESE para satisfacer la oferta de servicios a la población rural necesariamente se verá afectada si la extensión de la red pública territorial conformada no es la adecuada ni tampoco se encuentra articulada con otras.
Lo expuesto en relación con la situación de la población dispersa de la zona rural del municipio de Paz de Ariporo evidencia que las omisiones acreditadas están vinculadas directamente con las competencias del Departamento, más allá de que el MINSALUD, el Municipio –no certificado– y REDSALUD sean titulares de competencias que ejercidas en forma coordinada y/o complementaria con dicho Departamento contribuyen a que progresiva y continuamente las necesidades en materia de salud de esa población puedan ser satisfechas con eficacia, economía, celeridad y publicida.
Cabe agregar que, hasta la fecha, no se encuentra probado que el MINSALUD, el Municipio y/o REDSALUD hubieren interferido –con sus acciones y/o omisiones– en el cumplimiento adecuado de las competencias del Departamento frente a la población dispersa de la zona rural del municipio de Paz de Ariporo.
En definitiva, para la Sala las omisiones que hasta aquí han sido expuestas persisten y vulneran los cuatro derechos colectivos referidos anteriormente, así:
El cierre de los puestos y centros de salud sin la adopción de medidas eficaces que compensaran la ausencia casi permanente de ese primer nivel de atención, en un contexto de baja densidad poblacional, de una limitada oferta y accesibilidad a los servicios de salud y de barreras y carencia de vías de acceso entre las veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo, implicaron una vulneración que aún persiste del derecho colectivo de la población rural al acceso a los programas que componen una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública a través de instalaciones y/o esquemas telemático de organización dispuestos para el efecto.
La realización de brigadas o jornadas de salud organizadas por las EPS no resultan satisfactorias para la garantía del derecho en cuestión, principalmente porque la realización de esas modalidades no está soportada en estadísticas y determinantes que justifiquen los elementos y/o criterios de razonabilidad, eficacia, progresividad y continuida. En ese sentido, una de las estrategias planteadas por REDSALUD en el marco de las medidas provisionales dictadas por el a quo y que consistió en un hospital móvil debe ser analizada por las autoridades competentes, en caso de que se decida su implementación, para corroborar que cumpla con los estándares del SOGCS del SGSSS que resulten compatibles con las características de la zona.
Además, la Sala no puede dejar de advertir que en la actualidad la Ley 1955 de 201, que aprobó el Plan Nacional de Desarrollo vigente, adicionó a las competencias de los departamentos vinculadas con la prestación del servicio de salud una que en especial está orientada a garantizar la contratación y el seguimiento del subsidio a la oferta, subsidio consistente en la cofinanciación de la operación de dicha prestación y tecnologías en zonas alejadas o de difícil acceso, a través de instituciones públicas o infraestructura pública administrada por terceros ubicadas en esas zonas, que sean monopolio en servicios trazadores y no sostenibles por venta de servicios, de conformidad con los criterios establecidos por el Gobierno nacional.
De acuerdo con lo anterior, aunque es el departamento de Casanare la entidad responsable por la vulneración del derecho en cuestión, las órdenes encaminadas a superar esa situación exigen del cumplimiento coordinado y complementario de las competencias de todas las entidades demandadas, conclusión extensiva a los derechos colectivos restantes que enseguida se abordan, cuya amenaza y/o vulneración se cimenta fundamentalmente en las consideraciones planteadas en los párrafos precedentes.
En un contexto de baja densidad poblacional, de una limitada oferta y accesibilidad a los servicios de salud y de barreras y carencia de vías de acceso entre las veredas y el centro urbano del municipio de Paz de Ariporo, la vulneración de los derechos colectivos de la población rural usuaria –categoría que en el SGSS atañe a los afiliados y beneficiarios en los regímenes contributivo y subsidiado– de servicios de salud se materializa fundamentalmente en la falta de garantías para su disponibilidad razonable, progresiva y continua.
La vulneración de los derechos precedentes constituye también la causa de la vulneración del derecho colectivo de la población rural del municipio de Paz de Ariporo al acceso a los servicios públicos y a que estos se presten eficiente y oportunamente puesto que, tratándose del servicio público y derecho fundamental a la salud, por una parte, no es posible separar los elementos de disponibilidad y accesibilida; y, de otro lado, los criterios de eficiencia y oportunidad en su prestación inevitablemente resultan impactados, dada la ausencia casi permanente del primer nivel de atención en la zona rural de dicha entidad territorial y la afectación consecuente de los usuarios, estos últimos que, de acuerdo con la jurisprudencia constituciona, son factores determinantes para establecer, en términos constitucionales y no económicos, la eficiencia en la prestación del servicio de salud.
La amenaza del derecho colectivo relacionado con la seguridad y salubridad públicas, en particular por este último component, puesto que la vulneración de los derechos precedentes, tratándose de la población rural del municipio de Paz de Ariporo, deja en entredicho la prevención de los factores patológicos que podrían poner en riesgo la salud de dicha población. En este punto, la responsabilidad por los daños contingentes atañe al departamento y al municipio, sin perjuicio de que, en el caso del este último, la categoríhttp://www.pazdeariporo-casanare.gov.co/Transparencia/Normatividad/Decreto%20No.%20300.21.097.pdf a la que pertenece de acuerdo con la Ley 136 de 199, le impid ejercer competencias propias de municipios de determinado mayor rango de categoría, principalmente en materia de inspección, vigilancia y control de factores de riesgo que afecten la salud human––.
5.4. Las órdenes de hacer necesarias en este caso para satisfacer las finalidades preventiva y suspensiva del medio de control para la protección de los derechos e intereses colectivos
Dejándose a salvo las situaciones fácticas estudiadas en este fallo, que frente a la vulneración del derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público conllevaron la configuración de los fenómenos del hecho superado y del daño consumado, la Sala también evidenció que en todo caso persiste la vulneración de los derechos colectivos relacionados con “el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública”, “los derechos de los consumidores y usuarios” y “el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna”, así como también la amenaza del vinculado con “la seguridad y salubridad públicas”.
Como consecuencia, tratándose de las órdenes que se impartirán en vista de la vulneración de derechos que aún persiste y considerando que la mayoría de las “medidas provisionales” del fallo impugnado han sido declaradas cumplidas por el a quo, la Sala modificará la sentencia impugnada así:
Adoptará como definitivas algunas de las medidas provisionales impartidas por el “a quo” cuyo cumplimiento está pendiente de que arroje resultados consolidados y definitivos, específicamente las consistentes en i) la realización coordinada de un estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades que residen en las veredas del municipio de Paz de Ariporo, en el que se establezca si el personal, equipos, instalaciones y demás elementos son suficientes para la prestación del servicio de salud a dicha población, de acuerdo con los principios constitucionales y legales que regulan la materia, lo anterior con base en los parámetros que resulten necesarios, entre ellos, la cantidad de población urbana y rural, las distancias entre los centros poblados rurales y la cabecera municipal, las atenciones en salud que se registren en los 5 años anteriores a la fecha del fallo, las entidades que prestan el servicio de salud en dicho municipio bajo los regímenes contributivo y subsidiado y el centro de salud “Jorge Camilo Abril” que existe en esa entidad territorial y ii) señalar las actividades presupuestales, administrativas, locativas y demás que se requieran para garantizar el servicio de salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo en la forma prevista en la Constitución y la ley.
Se preservará la medida definitiva impartida por el a quo, consistente en la ejecución del estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades que residen en las veredas del municipio de Paz de Ariporo, advirtiéndose que ello podrá implicar ajustes al Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de las ESE en el departamento de Casanare y al Plan Bienal de Inversiones Públicas departamental.
Para el cumplimiento de las medidas anteriores se concederá un plazo de dos años a partir de la ejecutoria de esta sentencia.
Además, si bien la Sala también evidenció la vulneración de la realización de las construcciones, edificaciones y desarrollos urbanos respetando las disposiciones jurídicas, de manera ordenada, y dando prevalencia al beneficio de la calidad de vida de los habitantes, la demolición de la edificación la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Ariporo se condicionará a la terminación y puesta en operación de un nuevo centro hospitalario que cumpla como mínimo con los mismos servicios habilitados respecto de aquel.
6. Costas
Tratándose de los demandados vencidos, al medio de control para la protección de los derechos e intereses colectivos le resulta aplicable el CG, sin perjuicio de la regulación especial contenida en el artículo 38 de la Ley 472 de 199.
En este caso, más allá de que, salvo por el recurso del Ministerio de Salud y Protección Social, no prosperaro
los interpuestos por el departamento de Casanare y REDSALUD, la Sala no condenará en costas a favor de la Personería del municipio de Paz de Ariporo, puesto que dicha entidad interpuso la demanda en ejercicio de sus competencias y con fundamento en la legitimación especial que le atribuyó la Ley 472 de 199
.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE:
PRIMERO: MODIFICAR la parte resolutiva de la sentencia de 30 de octubre de 2017, proferida por el Tribunal Administrativo de Casanare, con base en los argumentos expuestos, la cual quedará así:
PRIMERO: DECLARAR que el departamento de Casanare, el municipio de Paz de Ariporo y REDSALUD CASANARE ESE vulneraron el derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público, por las razones contenidas en la parte motiva de la presente providencia.
SEGUNDO: DECLARAR que operó la carencia actual de objeto por hecho superado y por daño consumado en relación con la vulneración del derecho colectivo relacionado con la defensa del patrimonio público.
TERCERO: DECLARAR que el departamento de Casanare está vulnerando los derechos colectivos relacionados con el acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, los derechos de los consumidores y usuarios y el acceso a los servicios públicos y a que su prestación sea eficiente y oportuna, por las razones contenidas en la parte motiva de la presente providencia.
CUARTO: DECLARAR que el departamento de Casanare y el municipio de Paz de Ariporo están amenazando el derecho colectivo relacionado con la seguridad y salubridad públicas.
QUINTO: ORDENAR al departamento de Casanare que lidere, en coordinación con las autoridades nacionales, territoriales y descentralizadas por servicios competentes, la realización de un estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades que residen en las veredas del municipio de Paz de Ariporo en el que (1) se establezca si el personal, equipos, instalaciones y demás elementos son suficientes para la prestación del servicio de salud a dicha población, de acuerdo con los principios constitucionales y legales que regulan la materia, lo anterior con base en los parámetros que resulten necesarios, entre ellos, la cantidad de población urbana y rural, las distancias entre los centros poblados rurales y la cabecera municipal, las atenciones en salud que se registren en los cinco (5) años anteriores a la ejecutoria de este fallo, las entidades que prestan el servicio de salud en dicho municipio bajo los regímenes contributivo y subsidiado y el centro de salud “Jorge Camilo Abril” que existe en esa entidad territorial; y (2) se señalen las actividades presupuestales, administrativas, locativas y demás que se requieran para garantizar el servicio de salud a la población urbana y rural del municipio de Paz de Ariporo en la forma prevista en la Constitución y la ley.
Las medidas que se adopten por virtud de dicho estudio sobre las necesidades en salud de las comunidades que residen en las veredas del municipio de Paz de Ariporo deberán ajustarse al Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de las ESE en el departamento de Casanare y al Plan Bienal de Inversiones Públicas departamental, según el caso.
Para el cumplimiento de lo ordenado en este ordinal se concederá un plazo de dos (2) años a partir de la ejecutoria de esta sentencia.
SEXTO: DECLARAR que el departamento de Casanare y REDSALUD CASANARE ESE están vulnerando el derecho colectivo relacionado con la realización de las construcciones, edificaciones y desarrollos urbanos respetando las disposiciones jurídicas, de manera ordenada, y dando prevalencia al beneficio de la calidad de vida de los habitantes.
SÉPTIMO: ORDENAR al departamento de Casanare y a REDSALUD CASANARE ESE que solo una vez se culminen las obras de construcción y se ponga en operación un nuevo centro hospitalario que cumpla como mínimo con los mismos servicios habilitados respecto de la edificación de la IPS Hospital Local “Jorge Camilo Abril” del municipio de Paz de Ariporo, procedan a la demolición de este.
OCTAVO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
NOVENO: CONFORMAR el comité de verificación de cumplimiento de la presente sentencia, así: el Procurador Judicial que designe el Ministerio Público, quien lo presidirá; los representantes y/o delegados del Ministerio de Salud y Protección Social, del departamento de Casanare, del municipio de Paz de Ariporo, de REDSALUD Casanare ESE y el actor popular. El comité se reunirá por convocatoria de su presidente a solicitud de cualquiera de sus miembros, y rendirá informes al despacho sobre el cumplimiento de esta providencia.
DÉCIMO: COMUNICAR, a través de la Secretaría del Tribunal Administrativo de Casanare, a los miembros del comité de verificación la decisión adoptada en esta sentencia respecto de su designación y conformación.
ÚNDÉCIMO: Para los efectos de cumplir con lo ordenado en el artículo 80 de la Ley 472 de 1998, la Secretaría del Tribunal Administrativo de Casanare enviará copia de la demanda, del auto admisorio y del presente fallo a la Defensoría del Pueblo, con destino al Registro Público de Acciones Populares y de Grupo.
DUODÉCIMO: Sin costas
TRIGÉSIMO: Ejecutoriada esta providencia ARCHÍVENSE las diligencias previas las anotaciones respectivas en el sistema siglo XXI.
SEGUNDO: En firme esta providencia, DEVOLVER el expediente al Tribunal de origen.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
MARÍA ADRIANA MARÍN MARTA NUBIA VELÁSQUEZ RICO
Con aclaración de voto
Nota: se deja constancia de que esta providencia se suscribe en forma electrónica mediante el aplicativo SAMAI del Consejo de Estado, de manera que el certificado digital que arroja el sistema permite validar su integridad y autenticidad en el link http://relatoria.consejodeestado.gov.co:8081/Vistas/documentos/evalidador.
