CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
FECHA: Santafé de Bogotá, D.C., diecinueve (19) de septiembre
de mil novecientos noventa y seis (1996).
CONSEJERO PONENTE: Doctor Manuel S. Urueta Ayola.
REFERENCIA: Expediente No. 3393.
ACTOR: Procurador Departamental de Nariño.
Procede la Sala a decidir recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de fecha 26 de enero de 1996, proferida por el Tribunal Administrativo de Nariño en el proceso de la referencia, por medio de la cual se denegó lo suplicado en el libelo incoativo del proceso.
LA DEMANDA Y SUS FUNDAMENTOS DE HECHO.
Pretende la parte actora que se declare la nulidad del Acuerdo de fecha 9 de febrero de 1993, sin número, expedido por el Director del Hospital Departamental de Nariño, Jefe de la Unidad Regional Central No. 1, con la refrendación de los jefes de las Secciones de Atención Médica. Administrativa y dos representantes del cuerpo médico de dicha institución.
Como razón fáctica del petitum elevado se señala lo que sigue:
"Dejando a un lado la virtud de la Ley 23 de 1981, que contiene justamente el Código de Etica Médica, el Director del Hospital Departamental, Jefe de la Unidad Regional Central No. 1, acordó el pago de honorarios para los médicos que atendieren pacientes en el servicio de pensión de ese centro, borrando de tajo la distinción entre médicos vinculados legal y reglamentariamente al Hospital y los que no (adscritos), todos de ese modo habilitados para el cobro de honorarios a dichos pacientes. Además, dejó en manos de esos profesionales de la salud (los unos empleados públicos, se repite) la fijación del monto de sus servicios y a deducirse de ellos (honorarios médicos causados) un 3% con el objeto de cubrir los costos de administración y papelería que esto demanda.
Con ese Acuerdo queda implícitamente establecido que la distinción entre pacientes de Sala General y Pacientes Pensionados, sirve para investir o desinvestir de su condición de empleados públicos a los Médicos del Hospital Departamental, según atiendan a unos o a otros; si a los de Sala General, devengan sueldo, si a los pensionados, recaudan honorarios, además sin recordar para nada los honorarios".
El texto del Acuerdo acusado es el siguiente:
"1. El médico tratante se someterá al reglamento de pensión, vigente, y a la vigilancia del Comité de Auditoría Médica.
"2. Al decidir el alta del paciente, el Médico deberá acordar con el paciente y/o sus familiares, el monto de sus honorarios profesionales y el de los Médicos interconsultados y Ayudantes de Cirugía.
"3. Como producto de acuerdo anterior, el Médico entregará la correspondiente nota de cobro a la Secretaria Clínica del Servicio de Pensión, para que sea remitida a Caja, debidamente firmada. En caso de discrepancia, en relación con los honorarios médicos, se seguirá el trámite establecido para solucionar este tipo de problemas a nivel de la Sala General: Director del Hospital, Jefe de la Sección de Atención Médica y Jefe Administrativo, quienes, conjuntamente, analizarán el problema y concluirán oportunamente.
"4. Los honorarios de anestesia deberán ser acordados previamente con el Cirujano, cuyo monto comunicará con anterioridad al paciente. Para el cobro de esos honorarios se seguirá el mecanismo anterior, o sea elaborando la respectiva nota de cobro.
"5. El profesional acepta que sus honorarios médicos se descuente el 3% del total. Este porcentaje estará destinado al Hospital, con el objeto de cubrir los costos de administración y papelería que esto demanda.
"Obligaciones del Hospital
"1. La Caja general del hospital, recaudará los honorarios médicos mediante la nota de cobro que llevará la Secretaría Clínica del Servicio de Pensión. El funcionario de caja, hará el descuento correspondiente al 3% de los honorarios médicos causados, porcentaje que regresará al hospital mediante el trámite legal establecido.
"2. El funcionario de caja no debe emitir ni entregar la nota de cancelación, sino se ha hecho el pago de los honorarios profesionales, en su totalidad; en el caso de que el familiar o paciente informe que el médico no les cobra, el funcionario de caja deberá recibir nota escrita del médico correspondiente, sobre el no cobro de los honorarios.
"3. El funcionario de caja debe informar al paciente y /o a sus familiares, en forma discriminada, los detalles de la cuenta causada (costos hospital y honorarios profesionales).
"4. El médico deberá acercarse a la caja, a recibir sus honorarios, máximo dentro de las doce horas siguientes al egreso del paciente".
Se señalan como quebrantadas las siguientes disposiciones:
Artículos 49, 121, 123 (inciso 2o.), 365 y 366 de la Constitución Política; 43 de la Ley 23 de 1981; 26 del Decreto 3380 de 1981; 48 de la Ley 10 de 1990; 1, 2, (literal c), 6o., 7o. y 8o. del Decreto 1759 de 1990.
El acto administrativo acusado quebranta la, prohibición del Código de Etica Médica en cuanto permite que los médicos al servicio del hospital departamental (Estado), con la categoría de empleados públicos, perciban honorarios en esa institución, allí donde se labora la servicio del Estado.
Agrega la parte actora:
".. El Acuerdo del 9 de febrero de 1993 es doblemente ilegal por lo que toca al cobro ab libitum de honorarios por los médicos empleados públicos del hospital según intelección ya ofrecida en el punto 1o. y así mismo es ilegal que si se observa que pauta ese libre costo de honorarios por los médicos particulares adscritos a ese Hospital, de quien valga acotarlo sí es predicable su lícito ejercicio privado de la profesión en el Hospital Departamental, pero observando unas tarifas al tiempo de la exigencia de sus honorarios. Haber dejado campo abierto para el recaudo de esos honorarios, amen más ilegal, comportó la virtualidad de cobros desmedidos que no consultaban la capacidad socio económica de los pacientes, colocados de esa manera en apuros en orden a la sufragación".
Por último señala que con el acto acusado se viola el artículo 49 de la Constitución, pues con él se hace inoperante el derecho que tienen todas las personas de acceder "a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.."; también, los artículos 121 y 123, inciso 2o., ibídem, pues "ninguna autoridad del estado podrá ejercer funciones distintas de las que le atribuyen la Constitución y la ley..", amen de que sus funciones ".. deben ejercerse en la forma prevista por la Constitución, la ley y el reglamento.." y por otra parte el Estado debe asegurar la prestación de los servicios públicos de manera eficiente para beneficio de todos los habitantes del territorio nacional, servicios que deben hallarse sometidos al régimen jurídico que fije la ley para ".. la solución de las necesidades insatisfechas de la salud" de conformidad con el texto del artículo 366 de la Constitución.
En sus apartes fundamentales manifiesta el a quo:
"En resumen y sobre este aspecto, se ha de tener en cuenta lo que sigue:
"a.) En Colombia, la atención médica por parte de los Centros Asistenciales oficiales se presta bajo dos modalidades: Unos cuya asistencia está a cargo de tales instituciones con pagos mínimos. Y otros, que deben cubrir la totalidad del servicio: honorarios y servicios en general.
"b.) Los Médicos pueden ejercer su actividad bien mediante la vinculación legal y reglamentaria o por contrato con una institución oficial y además en forma particular, sin que estas dos modalidades se excluyan, teniendo en cuenta eso sí bien como se anotó, que ellas no interfieren los horarios señalados por las instituciones a las cuales están vinculados los profesionales de la medicina.
"c.) Los médicos en las dos modalidades están obligados a prestar sus servicios a los pacientes cuya atención asistencial es obligatoria. A esto se refiere precisamente la norma del artículo 43 comentada. Pueden por lo mismo los Hospitales celebrar convenios con los médicos para que aquéllos suministren instalaciones y otros a los pacientes particulares a cambio de un pago determinado, y a la vez, pueden también comprometerse al recibo de los honorarios médicos y hacerles los descuentos por gastos de administración. Pues, se vuelve a insistir, en el que el Hospital hace el pago al médico cuando este sirve a los pacientes cuya asistencia es obligatoria para el centro, es decir, cuando se trata de los de la Sala General, porque cuando estamos frente a los pacientes particulares que van a pensión, es el paciente el que cancela los servicios hospitalarios y honorarios médicos. Y respecto de este último, el Hospital simplemente los recauda a cambio de un descuento a su favor. El convenio contratado en el acto demandado, hace referencia exclusivamente a pacientes particulares que sufragan los gastos dichos (..) "Finalmente y en cuanto al cargo referente a la fijación de honorarios por parte del médico, ello tampoco resulta caprichoso como se pretende hacer aparecer. Pues, como bien sabe, si bien el artículo 48 de la ley que comentamos concreta la obligación del Ministerio de Salud para expedir un reglamento sobre tarifas, tal norma esta complementada por el Decreto 1759 del mismo año, artículo 1, numeral 2, literal c) que terminantemente consagra que el dicho reglamento tarifario sólo se aplicará para los usuarios del servicio que deben ser atendidos en el denominado como Sala General, todo en razón a que la clasificación socio económica de que se habla allí no cuenta para pensión.
"De esta manera entonces y cuando se trata de los pacientes de la Sala General, las tarifas a cobrarse serán las fijadas por la entidad prestadora del servicio, ya que de acuerdo a los sistemas que regulan la tasación de los servicios, el hospital ha optado por el de Libertad Vigilada y con aplicación de las tarifas previstas por el Gobierno Nacional para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Pero si se trata de pacientes de pensión que es lo que ahora nos interesa, no se aplica las dichas tarifas diferenciales por no existir clasificación socio económica de que hablamos. Simplemente se le cobraran las tarifas previstas por el Gobierno para el Seguro que nos referimos anteriormente.
"No queda por demás anotar, que el Tribunal se obtiene de concretar sobre la posible violación de los artículos 6, 7 y 8 del decreto últimamente mencionado, por cuanto el concepto de violación no se dio concretamente en el libelo demandatorio.
"No obstante lo anterior, hacemos referencia especial a que tampoco habrá violación de tales normas, en especial del artículo 7, porque con el acto acusado no se ha alternado, desconocido o modificado las funciones de los organismos de sector oficial prestadores del servicio público de salud. Por el contrario, tal disposición lo que ha hecho es ratificar la facultad de las entidades prestadoras de salud para determinar autónomamente las tarifas para la prestación del servicio, en donde claro está debe tenerse en cuenta la estratificación socio económica de los usuarios de los servicios si se trata de los de Sala General. No prospera tampoco el cargo por este aspecto".
Manifiesta el apelante:
"El Acuerdo demandado jamás puede avenirse a la ley que recoge el Código de Etica Médica, artículo 43, y en esto en la medida que sueldo y honorarios son irreconciliables cuando se desprenda de una relación laboral única; consentir el ejercicio privado de la profesión en la entidad donde se es servidor público constituye una situación enteramente opuesta a la legalidad y por supuesto a la ética.
"De otro lado, ese desapercibimiento de las tarifas oficiales así mismo riñe con las disposiciones que consagran la sujeción a las mismas, tal como quedó prolijamente consignado en nuestras diferentes intervenciones".
1. En un primer momento, cuando fue recurrido en apelación el auto del Tribunal que denegó el decreto de la suspensión provisional, la Sala revocó dicha providencia por considerar que en el caso se había presentado violación manifiesta del artículo 43 de la Ley 23 de 1981 y decidió suspender el acto acusado. En aquella ocasión dijo la Sala:
"El contenido de la anterior disposición es claro y no admite dudas en cuanto a que consagra una prohibición legal para el médico que labore por cuenta de una entidad pública o privada.. Llama la atención la Sala, que, dicha prohibición es para el médico en términos generales, es decir, la ley no distinguió entre médicos vinculados por relación legal y reglamentaria o por contrato de prestación de servicios, en tratándose de una entidad pública (..).
"De lo anteriormente expuesto, se deduce que, mientras la Ley 23 de 1981 establece una prohibición para el médico impidiéndole percibir honorarios de los pacientes que atienda en la institución por cuenta de la cual labora, el acto acusado.. faculta al médico para acordar sus honorarios con el paciente y/o sus familiares, configurándose de esta manera la manifiesta infracción de la disposición invocada como fundamento de la suspensión provisional solicitada".
2. De conformidad con el artículo 43 de la Ley 23 de 1981 "El Médico que labore por cuenta de una entidad pública o privada no podrá percibir honorarios de los pacientes que atienda en estas instituciones".
Examinada a fondo esta oportunidad procesal la disposición transcrita, se deduce que la prohibición en ella contenida se refiere a los galenos de cuya labor profesional se desarrolle en instituciones hospitalarias que les paguen por la prestación de sus servicios respecto de pacientes que en ellas se atiendan, y tal vedamiento posee una doble razón de naturaleza ética: por un lado, sería aberrante que el médico cobrase doblemente por su trabajo, una, al hospital por cuya cuenta labora, y otra, al paciente atendido a expensas de tal institución; por otro lado, también sería censurable que un médico que labora en un centro hospitalario, utilizando su investidura institucional, pueda aprovecharla para fines profesionales particulares, creando así situaciones equívocas respecto de los límites de su actividad profesional.
3. El Derecho en general se encamina siempre al logro de ciertos valores en cada conglomerado humano; busca el imperio de la justicia, de la conveniencia armoniosa y, aunque en su esencia difiere de la moral, también persigue que se haga realidad la observancia de principios éticos, como ocurre, por ejemplo, con respecto al ejercicio de ciertas profesiones, todo con el innegable fin de procurar el bien común de los coasociados.
La Ley 23 de 1981, denominada Código de Etica Médica, persigue, sin duda, que el profesional de la medicina que trabaja para una institución de salud y por tanto reciba de está remuneración por su servicio, no cobre honorarios a los pacientes por tratamientos médicos hechos a ellos dentro de tal institución, o utilice desviadamente su investidura institucional para fines profesionales particulares, por cuanto tales comportamientos, podrán lesionar a los usuarios del servicio, por causa del interés individual del médico que con seguridad podría pugnar con la función que desarrolla la institución hospitalaria para la cual labora.
Así las cosas, como se explicó en el auto suspensión provisional del acto atacado, resulta patente la transgresión que con éste se cometió del ordenamiento de ética médica; por lo que se impone la revocatoria del fallo apelado.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
FALLA:
1. REVOCASE el fallo materia de la apelación.
2. Decrétase, en cambio, la nulidad del acuerdo de fecha 9 de febrero de 1983,
sin número, expedido por el Director del Hospital Departamental del Nariño a que se contrae la demanda.
Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.
Cópiese, notifíquese, publíquese en los Anales del Consejo de Estado y
cúmplase.
La anterior providencia fue leída, discutida y aprobada por la Sala en su
sesión de fecha 19 de septiembre de 1996.
Ernesto Rafael Ariza Muñoz,
Presidente;
Juan Alberto Polo Figueroa,
Libardo Rodríguez Rodríguez,
Manuel S. Urueta Ayola.
