CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION TERCERA
RADICACIÓN No. : 76001-23-31-000-1992-8406-01(12506)
FECHA : Bogotá, D.C., veinte (20) de septiembre de
dos mil uno (2001)
CONSEJERO PONENTE : ALIER E. HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ
ACTOR : JULIO MANUEL BRAVO MINOTTA Y OTROS
DEMANDADO : HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE
"EVARISTO GARCÍA"
Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por las partes demandante y demandada, contra la sentencia proferida el 29 de mayo de 1996, por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, Sección Primera, mediante la cual se decidió lo siguiente:
"1º DECLÁRASE administrativamente responsable al Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" del daño ocasionado al señor Julio Manuel Bravo Minotta, consistente en la amputación de su antebrazo izquierdo el 17 de septiembre de 1990.
2º Como consecuencia de la anterior declaración, el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", a título de indemnización por el daño moral producido, deberá pagar al señor Julio Manuel Bravo Minotta, María Sixta Banguera Torres y Mayflover Bravo Banguera, a cada uno de ellos la suma de un mil gramos oro.
Las anteriores cantidades de oro se pagarán de acuerdo con el precio de dicho metal, que para la fecha de ejecutoria de esta sentencia, certifique el Banco de la República.
3º Por concepto de perjuicios materiales en su composición de daño emergente y lucro cesante, el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", pagará al señor Julio Manuel Bravo Minotta, la suma de VEINTIUN MILLONES QUINIENTOS TREINTA MIL NOVECIENTOS CUARENTA PESOS CON 31/100 MCTE ($21.530.940.31).
4º Las sumas que resultaren liquidadas de los perjuicios materiales devengarán intereses comerciales corrientes dentro de los primeros seis (6) meses a la ejecutoria del fallo, o que apruebe la liquidación según el caso, de allí en adelante intereses de mora. Igual condena se hace respecto de los perjuicios morales reconocidos.
5º NIEGANSE las demás pretensiones de la demanda.
6º Para el cabal cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del C.C.A., se expedirán las copias respectivas de la sentencia, con constancia de ejecutoria, con destino a las partes, haciendo precisión sobre cuál de las copias resulta idónea para la efectividad de los derechos reconocidos.
7º CONSÚLTESE SI NO FUERE APELADA".
ANTECEDENTES:
1. LO QUE SE DEMANDA.
En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 8 de septiembre de 1992, los señores Julio Manuel Bravo Minotta y María Sixta Banguera Torres, obrando en nombre propio y en el de su hija menor de edad Mayflover Bravo Banguera, solicitaron que se declarara responsable, al Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", de los daños y perjuicios sufridos por ellos, por causa de la amputación quirúrgica de la articulación del codo y todo el antebrazo izquierdo, hasta la mano, de que fue víctima Julio Manuel Bravo Minota, el 17 de septiembre de 1990, en el citado hospital. Como consecuencia de lo anterior, solicitaron que se condenara a la entidad demandada a pagar a cada uno de los actores, la suma equivalente a mil gramos de oro fino, por concepto de perjuicios morales; al señor Bravo Minotta, la suma de $80.000.000.oo, por concepto de lucro cesante, "correspondiente a las sumas que dejó de producir en razón de la merma en un... 84% de su capacidad laboral", y por concepto de daño emergente, el valor de "los gastos hechos en hospitalización..., medicamentos, exámenes, honorarios de abogado, etc., que le sobrevinieron con la pérdida anatómica..., conforme a lo que se demuestre en el proceso...". (folios 18 a 21):
2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS.
Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos:
a. Julio Manuel Bravo Minotta y María Sixta Banguera Torres contrajeron matrimonio el 4 de septiembre de 1976, y de su unión, nació Mayflover Bravo Banguera, el 19 de junio de 1977. Estas personas conforman una familia con una "extraordinaria unidad espiritual, pues todos viven bajo un mismo techo en... la ciudad de Buenaventura..., se socorren en sus necesidades y angustias y comparten sus alegrías".
b. Julio Manuel Bravo Minotta se dedicaba, últimamente, a la pesca de productos marinos, actividad de la cual "lograba una entrada mensual aproximada de... $70.000.oo..., con los cuales atendía su propia subsistencia, la de su esposa y la de su hija".
c. El 11 de septiembre de 1990, aproximadamente a las 5:00 a.m., el señor Bravo Minotta se desplazó, en una lancha, desde el corregimiento de Bazán (La Bocana) hacia Buenaventura. En el trayecto, sufrió una lesión en el antebrazo izquierdo, "por el accionar de una escopeta de su propiedad y para su seguridad personal, sin ocasionarle mayor daño".
d. Una hora después, aproximadamente, el señor Bravo Minotta llegó a la sección de urgencias del Hospital Regional de Buenaventura, donde fue curado y remitido, inmediatamente, al Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", de la ciudad de Cali. El viaje se realizó enseguida, en un taxi.
e. El paciente llegó a la sección de urgencias del Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", aproximadamente a las 2:00 p.m., donde fue atendido; le tomaron una radiografía al antebrazo lesionado y no le encontraron fracturas; "le formularon y manifestaron que no tenía posibilidad de perder el antebrazo lesionado". Lo dejaron en la sala de espera, con el fin de intervenirlo quirúrgicamente a las 6:00 p.m. de ese mismo día.
f. Seis días después, esto es, el 17 de septiembre de 1990, a las 10:00 a.m., el paciente fue sometido a una intervención quirúrgica. Se encontró gangrenado el antebrazo izquierdo, por lo cual se le amputó, hasta la articulación del codo.
g. La responsabilidad del citado hospital universitario se presume, dado que "la prudencia y diligencia impone no dejar por tanto tiempo y sin curación a una persona en espera de intervención quirúrgica". La amputación es un hecho imputable "a la forma temeraria, arriesgada e irresponsable" en que actuó dicha entidad, a la "negligencia, descuido, falla o falta e imprevisión de los médicos al servicio" de la misma.
3. CONTESTACION DE LA DEMANDA.
Debidamente notificada la demanda, el apoderado del Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" le dio contestación oportunamente (folios 38 a 45).
En relación con la mayor parte de los hechos, indicó que no le constan y deben ser probados por la parte demandante. Aceptó, sin embargo, que el señor Bravo Minotta fue atendido aproximadamente a la hora mencionada en la demanda, y que le fue tomada una radiografía en el brazo y fue "debidamente formulado". Aclaró, sin embargo, que no es cierto que se le hubiera dicho al paciente que "no tenía posibilidad de perder el antebrazo lesionado".
Precisó que, si bien es cierto que la operación sólo se realizó el 17 de septiembre de 1990, ello ocurrió "porque en la programación de cirugías, en esa oportunidad le correspondía".
Por otra parte, se opuso a las pretensiones formuladas, "por carecer de fundamento legal y jurídico", y explicó que el Hospital prestó al paciente los servicios que requería, con anterioridad a la intervención quirúrgica; se realizó un lavado exhaustivo de la herida en dos oportunidades y se observó diariamente su evolución, "sin que nada alertara sobre la existencia de un proceso infeccioso". Adicionalmente, expresó:
"...El volumen inmenso de pacientes que el Hospital... tiene para cirugías hace que se establezca un orden de prioridades para la atención quirúrgica y el (sic) presente caso se dio al paciente la atención médica que su estado requería, mientras llegaba el momento de su turno para cirugía. Como quiera que para el Hospital existe imposibilidad de garantizar el resultado exitoso de los tratamientos, no es responsable de perjuicios... a favor de los demandantes...".
Indicó, además, que el Hospital no obró con culpa, e interpuso la excepción de "INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ACUERDO CON LA LEY", fundada en el artículo 13 del Decreto 3380 de 1981. Explicó que, por haber sido ocasionada la herida con una escopeta, al paciente se le incrustaron en el brazo perdigones "que no resultaron visibles de un todo a pesar de los procedimientos de limpieza de la herida", y que "cuando... llegó a cirugía, en desarrollo de la misma fue encontrado el taco profundo de perdigones que ocasionó la gangrena...". Concluyó que el resultado desfavorable no es imputable a los actos médicos de los profesionales al servicio del hospital, "sino a un efecto imprevisible ocasionado por los perdigones no visibles a pesar de las limpiezas que se le practicaron a la herida mientras al paciente le correspondía el turno para la cirugía", y agregó que "Estos efectos son de imposible o difícil previsión".
4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.
Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 20 de enero de 1993 (folios 62 a 64) y fracasada la audiencia de conciliación (folios 120 a 122), se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión, y al representante del Ministerio Público para que rindiera concepto. Aquéllas y éste intervinieron oportunamente, exponiendo los siguientes argumentos (folios 124 a 138):
El apoderado de la parte actora ratificó las pretensiones formuladas y expresó que, al contestar el libelo, la entidad demandada evitó hacer una exposición detallada y precisa de los hechos, conforme a lo dispuesto en el artículo 144 del C.C.A., "quizás por estar éstos plenamente probados en el acápite de pruebas, cuyo contenido es incontrovertible...".
La parte demandada manifestó que cumplió debidamente sus obligaciones, dentro de las circunstancias que vivía la institución el 11 de septiembre de 1990, y consideró que ello consta en la historia clínica aportada al proceso, de donde se desprende que se dieron órdenes médicas de practicar lavados, suministrar antibióticos y analgésicos y practicar exámenes como hemograma-creatinina; igualmente, en las hojas de control consta que dichas órdenes fueron cumplidas. Por ello, no puede afirmarse categóricamente que al señor Bravo no se le prestó servicio alguno en el hospital.
Adicionalmente, precisó que el daño fue causado por la propia víctima, con una escopeta de perdigones, que son "docenas" y producen una maceración del tejido y "fácilmente no son evidentes", por lo cual no se pueden sacar. Agregó que tienen una gran carga de bacterias: arena, papel, material vegetal, y que la herida de perdigones produce un alto índice de amputación, lo que explica que, el 12 de septiembre de 1990, el brazo del paciente tuviera un olor fétido.
Insistió en que "si el paciente quedó a la espera era porque no tenía un compromiso vital, es decir, su vida no peligraba, pero uno de sus órganos sí se encontraba en peligro", e indicó que, por ser una institución pública, con gran afluencia de pacientes, en el hospital debe atenderse, con prioridad, a los enfermos de más alto riesgo, y cuando el señor Bravo Minotta llegó al hospital, la sala de cirugía estaba ocupada. En esa fecha, se realizaron 67 intervenciones quirúrgicas, todas de alto riesgo, lo que implica que, sin no se llevaban a cabo, los pacientes podrían morir. Concluyó, por lo anterior, que el daño sufrido por el demandante se debió a fuerza mayor.
Agregó que al señor Bravo se le debía hacer un lavado, bajo anestesia, pero si no se le practicó inmediatamente, fue por justa causa, "pero... todos los días que estuvo sin llegar a cirugía se le realizaron lavados...", a pesar de lo cual no se pudo garantizar el resultado favorable.
Manifestó, finalmente, que los resultados de un procedimiento médico no pueden ser garantizados, dado que la medicina no es una ciencia exacta, y en este caso, el daño constituyó un efecto impredecible, "ocasionado por los perdigones no visibles a pesar de la limpieza que se le practicó a la herida mientras al paciente le correspondía el turno para cirugía".
Por su parte, el representante del Ministerio Público manifestó que la prueba "alegada" por la entidad demandada para demostrar que prestó la atención requerida es deficiente. Consideró que la afección que ocasionó la amputación era fácil de diagnosticar. Por ello, solicitó que se declarara la responsabilidad de aquélla, y que se profiriera condena in genere, teniendo en cuenta que no hay prueba de la cuantía del perjuicio sufrido, por no obrar en el proceso una evaluación médica que determine el porcentaje de incapacidad del señor Bravo Minotta.
5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA:
Mediante sentencia del 29 de mayo de 1996, el Tribunal Administrativo del valle del Cauca, Sección primera, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en la forma indicada en la primera parte de esta providencia. Se fundó esta decisión en los siguientes argumentos (folios 144 a 157):
Consideró, en primer lugar, que el régimen de responsabilidad aplicable, en los casos de responsabilidad del Estado por daños causados en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, es el régimen de falla del servicio presunta, conforme a lo expresado por el Consejo de Estado, en sentencia del 30 de julio de 1992.
Por otra parte, analizó la historia clínica aportada al proceso y concluyó que, desde que ingresó el paciente al hospital demandado, "se percibió como necesario por el cuerpo médico "entrar en el acto quirúrgico para explorar los vasos". Así consta en la anotación de respectiva, que obra a folio 51, donde, además, se indica que "tiene turno separado". Pero este turno sólo se hizo efectivo 6 días después, "con la consecuencia de la amputación...". Y agregó:
"Las reseñas de los días 12, 13 y 14 de septiembre son expresivas de la situación clínica por la cual atravesaba el demandante, a folio 51 "paciente con herida expuesta sin protección pdte ser llevado a cirugía" "Áreas necróticas herida expide mal olor" (folio 51). Sept. 14 folio 51 "paciente con heridas malas condiciones, abundantes membranas purulentas".
Todo lo anterior... lleva a concluir... que... no se actuó con la diligencia y prontitud que requería el cuadro clínico que se presentaba con su brazo, y la entrada en el acto quirúrgico para explorar sus vasos, se produjo ya en forma tardía, porque en el lapso... transcurrido los índices de necrosis aumentaron, no dejando otra alternativa... que la amputación".
Respecto de las razones de defensa expuestas por la parte demandada, indicó que "por encima de cualquier estructura administrativa, el médico tiene el deber de atender al herido o enfermo grave, así mismo cuando se trata de falta de pago... pues... existen valores superiores como el derecho a la vida y a la salud". Concluyó que no está demostrado, en el proceso, que el hospital hubiera actuado con diligencia y cuidado, por lo cual se encuentra acreditada su responsabilidad.
En relación con el perjuicio moral reclamado, consideró, con fundamento en la prueba del parentesco, que debía condenarse al pago de la suma equivalente a mil gramos de oro para cada uno de los demandantes.
Respecto del daño emergente, observó que se aportaron varias facturas, algunas de las cuales fueron expedidas por firmas privadas y no fueron debidamente reconocidas en el proceso; por ello, sólo tuvo en cuenta aquéllas expedidas por el hospital demandado. Hechos los cálculos respectivos, concluyó que la condena, por ese concepto, sería de $15.871.75.
Finalmente, calculó el lucro cesante sufrido por la víctima, teniendo en cuenta el valor total del salario mínimo vigente en 1990, debidamente actualizado. Obtenido el resultado respectivo, determinó el valor correspondiente al 65% del mismo, y concluyó que la indemnización, por este concepto, sería de $21.515.138.56.
6. RECURSOS DE APELACIÓN:
La sentencia de primera instancia fue apelada por ambas partes, con fundamento en los siguientes argumentos (folios 159 a 164 y 170):
El apoderado de los actores manifestó que su inconformidad se refiere, exclusivamente, a las bases que utilizaron para el cálculo del lucro cesante. Indicó, en efecto, que se tomó, como ingreso mensual de la víctima, el salario mínimo mensual vigente en la época de los hechos, y no se tuvo en cuenta el salario real que devengaba.
El apoderado de la entidad demandada, por su parte, insistió en los argumentos expuestos en otras etapas procesales, especialmente respecto de la imposibilidad en que se encontraron los médicos del hospital para llevar al paciente a cirugía antes del 17 de septiembre, dada la falta de equipos y personal médico, por la necesidad de atender otros casos prioritarios. Precisó que el hecho de haberse solicitado turno para cirugía, en varias ocasiones, demuestra la diligencia y el desespero de los profesionales y del servicio para llevarla a cabo, lo que, sin embargo, no pudo realizarse antes de la fecha indicada, "debido a que el Hospital no tenía más capacidad quirúrgica, ya que ésta se encontraba copada". Consideró que, esta circunstancia, no fue evaluada en el fallo apelado, y precisó que ella no tiene relación alguna con la existencia de intereses económicos, como parece sugerirse en el texto del mismo.
Indicó que el a quo interpretó incorrectamente algunos apartes de la historia clínica; así, donde se transcribió "mal manejo antibiótico", dice, en realidad. "Igual manejo antibiótico", y expresó, finalmente, que, contrario a lo expresado por el representante del Ministerio Público, la lesión que se presentó, en este caso, no era fácil de diagnosticar, puesto que:
"una lesión de este tipo..., donde existe maceración de los músculos por la herida de perdigones, no fácilmente en los lavados se pueden (sic) predecir que haya más allá de lo que se puede observar al macro, de allí que en la cirugía se realicen biopsias para determinar qué infección afecta la zona, pues si así fuera no existirían (sic) ayuda de estudio al microscopio, fácilmente se detectaría todo al ojo humano...".
Los recursos fueron concedidos el 12 de julio de 1996 y admitidos el 26 de noviembre siguiente. Corrido el traslado respectivo para alegar, en segunda instancia, las partes y el Ministerio Público guardaron silencio (folios 166, 167, 172, 174, 175).
CONSIDERACIONES:
- OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD:
En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados por el Tribunal acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad:
"El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos(1), hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández(2), donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.(3) Expresó la Sala en esa oportunidad:
"…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.
Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…".
En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad- ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.
Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.
Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión.
De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico...".
Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901):
"Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones.
Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó:
"En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia "el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia" (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada "cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad." (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina:
"En términos generales, y en relación con el 'grado de probabilidad preponderante', puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una 'probabilidad' determinante". (Ibídem, p. 78, 79)...".(4)
En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, "...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente –indiciariamente– ...".(5) Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente:
"...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia".(6)
Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión –ni siquiera eventual– del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar.
En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos.
Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que –salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado– los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bueres:
"...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269).
Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo –amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último–...".(7)
...Solo resta advertir que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está.(8)
La Sala ha considerado necesario presentar, previamente, estas reflexiones, que serán tenidas en cuenta para valorar la prueba obrante en el proceso, a fin de establecer si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de la entidad demandada.
2. EL CASO CONCRETO:
Obra en el proceso copia auténtica de la historia clínica del paciente Julio Manuel Bravo Minotta, elaborada por el hospital Universitario del Valle, de la cual resultan relevantes los siguientes apartes (folios 47 a 60 del c. principal y 26 a 59 del c. 2):
Datos de inscripción, tomados en el servicio de urgencias (fl. 28):
"Spbre. 11/90: Edad 45 años.
12:35 IDx: trauma M.S.I.
a/ fx expuesta de antebrazo.
Cx/ fx.
IX/11/90
15:10
0/P: B/ventura
Ayer 22:00 horas sufre herida por perdigones en M.S.I. por lo cual es remitido...".
Examen general:
"(...)
Ext. M.S.I.: gran área... de antebrazo con sección muscular y tendinosa.
Hay anestesia en zona autónoma de nervio ulnar y mediano.
Buena sensibilidad en zona autónoma de radial. Buen pulso radial. Incapacidad para flexión de dedos"
Dx. Fx ulnar no desplazada
Dx: H.A.F. M.S.I.
- Fx expuesta 1/3 1/2 ulnar izqda.
- Lesión de flexores – N ulnar y N. Mediano.
- Descartar: lesión vascular.
P. turno:
Desbridamiento + enclavijamiento intramedular de ulna".
También aparece otra anotación realizada el 11 de septiembre de 1990, de Cirugía General, donde se hace constar lo siguiente (folio 30):
"H.C. Anotada
Lesión por perdigones de músculos de antebrazo izqdo con gran área cruenta sucia + anestesia en zona autónoma de nervios ulnar y mediano. No déficit de pulso radial.
Dx: fx de 1/3 1/2 de ulna izqda.
Múltiples perdigones diseminados en todo el antebrazo.
Valorado por Dr. G. Aristizábal.
Idealmente Angio pre-Qx pero en vista de la imposibilidad de hacer angio ya y de que ortopedia va a llevar a cirugía, se decide entrar en el acto quirúrgico para explorar los vasos.
Tiene turno separado
U.O.M.".
El 12 de septiembre de 1990, se anotó (folio 30):
"Pcte con herida expuesta, sin protección. Pdte. ser llevado a cirugía.
Se pasara para bloqueo y lavado exhaustivo.
Se solicita exlab".
El 13 de septiembre de 1990 (folio 30 vuelto):
"Se realiza lavado exhaustivo de la herida. Gran compromiso muscular – tendinoso, pero no déficit vascular distal.
Áreas necróticas. Herida despide mal olor.
Se revisa con Dr. Forero.
Continúa igual manejo antibiótico.
Curaciones diarias.
Pdte. Qx".
El 14 de septiembre de 1990 (folio 30 vuelto):
"... Pte. con hx malas condiciones. Abundantes membranas purulentas. Se realiza curación.
Pendiente Qx".
El 15 de septiembre de 1990:
"... Hx malas condiciones – infectada.
Pendiente Qx".
Posteriormente, aparece la evaluación pre-anestésica hecha el 17 de septiembre de 1990, donde se lee (folio 39 vuelto):
"A pesar de tener hemoglobina en 7.6 no ha sido transfundido en 7 días que lleva aquí. Sin embargo, doy un bloqueo de plexo braquial para que sea operado, ya que esta cirugía la realizan con torniquete excepción de la exploración de vasos, la cual creo que sea negativa, ya que en 7 días que lleva lesionado se habría necrosado el antebrazo si hubiere un compromiso serio de circulación".
El mismo día, se hizo la siguiente nota posoperatoria (folio 31):
"NOTA POSOPERATORIA
Operación: amputación tipo farco 1/3 proximal antebrazo izq.
Cirujano: Dr. Aristizábal.
Anestesiólogo: Dr. Escallón.
Hallazgos: herida infectada severamente que compromete todos los compartimentos del antebrazo, por lo cual se decide amputar, previa autorización del paciente.
Durante el lavado preliminar se extrae el taco.
Cultivo: #1
1. Bq. conductivo
2. Asepsia – antisepsia
3. Debridamieto (sic) inicial encontrando severo compromiso de todos los compartimentos del antebrazo.
4. Amputación tipo farco a nivel de 1/3 proximal de antebrazo.
5. Se respeta el 1/3 proximal de radio ulnar pero durante... final se debe definir si se desarticula a nivel de codo.
Plan: traslado a sala / reclamar cultivo intraQx
Tto: antibiótico
Se revisa herida en 24 horas".
El 18 de septiembre de 1990, se hace un resumen de lo ocurrido en los días anteriores, y se anota que, actualmente, el paciente se encuentra consciente, orientado, afebril, hidratado, con muñón de brazo izquierdo vendado.
Ese mismo día, se realiza el informe de patología, donde consta lo siguiente:
"En fresco se recibe producto de amputación del antebrazo izquierdo a nivel del tercio proximal que mide 37 cms, observándose en el antebrazo extensas áreas de necrosis de los tejidos musculares, con membranas fibrinopurulentas. Presenta fractura de ulna. Se procesan cortes en tres canastillas.
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:
Los cortes a nivel de la lesión muestran áreas de necrosis de los tejidos musculares, con presencia de colonias bacterianas. Las arterias presentan ateromas y los bordes de resección se hallan viables.
DIAGNÓSTICO:
Miembro superior izquierdo. Historia de trauma por arma de fuego. Amputación a nivel del tercio proximal del antebrazo.
Gangrena húmeda.
Bordes de resección viables".
En los días siguientes y hasta el 9 de octubre, se hacen anotaciones relativas a las curaciones de la herida y a la evolución general del paciente. En la última fecha indicada, éste es llevado nuevamente a cirugía, para realizar "Desarticulación a nivel de codo izq". Las últimas nota de la historia aparecen el 19 y el 22 de noviembre. En la primera fecha, se hace un resumen de la historia, y adicionalmente, se hace constar que el paciente tiene 45 años, que es diestro, y que presenta:
"...atrofia y flacidez de músculos de brazo, muñón bulboso, cicatriz cerrada, a la palpación... doloroso en toda la extensión de cicatriz... Se revisa en clínica de aparatos y se propone prótesis para miembro superior: dispositivo terminal. Gancho para trabajo pesado. Unidad de muñeca... bloqueo – socket terminal en muñón. Articulación de codo externa. Artic. en ocho".
En la segunda, se lee:
"...paciente en buenas condiciones generales
asiste a terapia física –rehabilitación
se revisa con Dr. Urrego.
Salida por ortopedia
Continuar control por medicina física".
En una hoja separada, se hizo la siguiente "nota de ingreso", que corresponde, en realidad, a un resumen de la historia, hasta la segunda cirugía practicada (folio 29):
"Paciente de 45 años, quien ingresó el IX-11-90. Recibe heridas por perdigones en M.S.I., sufriendo fx expuesta 1/3 1/2 ulnar izqda, lesión de flexores n. ulnar y n. Mediano, no déficit de pulso radial.
Es llevado 17 – Sep. a cirugía y le realizaron amputación tipo farco 1/3 proximal antebrazo izq. Encontraron herida muy contaminada.
La biopsia de amputación – Gangrena húmeda...
El paciente evoluciona satisfactoriamente. Se reprograma nuevamente para cirugía - remodelación – desarticulación a nivel de codo izq.
Qx sin complicaciones
Plan: retiro de dren en 48 horas. Luego salida para acondicionar prótesis".
Con fundamento en esta historia clínica, de la cual se han subrayado las anotaciones que resultan especialmente relevantes para la Sala, se concluye que el señor Julio Manuel Bravo Minotta sufrió una herida con una escopeta, en su antebrazo izquierdo, el 10 de septiembre de 1990, aproximadamente a las 10:00 p.m. Al día siguiente, fue llevado al hospital de Buenaventura, desde donde lo remitieron al Hospital Universitario del Valle. Allí fue atendido a las 12:35 p.m.; en el examen inicial se encontró fractura expuesta del antebrazo, con sección muscular y tendinosa, y se consideró que debía llevarse a cirugía, por lo cual se anotó que estaba en "turno". Durante los seis días siguientes, se le hicieron curaciones y se le trató con antibióticos. La cirugía se realizó el 17 de septiembre, y en ella se decidió amputar el brazo, a la altura del codo, por encontrarse la herida muy contaminada. Conforme a los resultados de patología, una vez analizado el miembro amputado, se concluyó que presentaba gangrena húmeda.
Se tiene, entonces, que está demostrado el daño del cual se derivan, según lo expresado en la demanda, los perjuicios reclamados por los actores.
Ahora bien, en relación con la imputabilidad del daño a la entidad demandada, considera la Sala que, conforme a las anotaciones de la historia clínica, resulta evidente que la gangrena húmeda, que dio lugar a la amputación referida, se produjo como consecuencia de la extensión de la infección que se presentó en el brazo del paciente, que no fue controlada oportunamente por los médicos del Hospital Universitario del Valle "Evaristo García".
En efecto, el retardo en la práctica de la intervención necesaria para controlar dicha infección se encuentra claramente documentado en la historia clínica, donde consta que el señor Bravo Minotta ingresó al hospital el 11 de septiembre de 1990 y, ese mismo día, se consideró necesario llevarlo a cirugía, para practicarle, entre otros procedimientos, un desbridamiento, esto es, la separación de los filamentos o tejidos fibrosos que producen estrangulación y estorban la libre salida del pus, por lo cual pueden originar la gangrena(9), y, como lo explica el apoderado de la parte demandada, un "lavado bajo anestesia", no obstante lo cual tal intervención sólo se efectuó seis días después, esto es, el 17 de septiembre siguiente, fecha en la cual la herida se encontraba demasiado contaminada.
Manifiesta el apoderado del Hospital Universitario del Valle que esta entidad tiene gran afluencia de pacientes, razón por la cual debe darse prioridad, en los turnos de cirugía, a aquéllos que se encuentran en peligro de muerte. Y dado que el señor Bravo Minotta no estaba en una situación tal, la cirugía sólo se pudo practicar el día 17 de septiembre, respetando los turnos respectivos. Así, manifiesta que el lavado quirúrgico de la herida no se practicó inmediatamente, por justa causa.
Sin duda, esta argumentación parte de un concepto restringido e incorrecto de "urgencia", que, conforme a la previsión contenida en los artículos 3 del Decreto 3380 de 1981 y 3 del Decreto 412 de 1992, no se refiere, exclusivamente, a los eventos en que la vida del paciente se encuentra en peligro, sino también a aquéllos en que está en riesgo su integridad, y debe darse atención médica inmediata y efectiva, para disminuir los riesgos de invalidez. Es obvio, entonces, que la situación del señor Bravo Minotta constituía un típico caso de urgencia, dado que, conforme al diagnóstico efectuado por la entidad demandada, el mismo día en que fue recibido en el hospital, se consideró necesario practicar un desbridamiento de la herida, mediante cirugía, lo que indica que pretendía evitarse la extensión de la infección y, por lo tanto, la aparición de una gangrena, que podía dar lugar –como en efecto ocurrió– a la amputación del miembro afectado.
El hecho de que, por la insuficiencia de equipos y de personal, el hospital citado estuviera imposibilitado para atender debidamente al señor Bravo Minotta –circunstancia que alega, en su defensa, la parte demandada–, sólo da cuenta de la existencia de una falla evidente en la prestación del servicio. Adicionalmente, si el día en que fue recibido este paciente, se previó que sería imposible practicarle oportunamente la intervención que requería, dada la gran cantidad de turnos pendientes de cirugía y la mayor urgencia de los respectivos casos, debió remitirse al paciente a otra institución, a fin de evitar que la infección avanzara y se agravara su situación.
Manifiesta también el apoderado del Hospital Universitario del Valle que al paciente se le realizó un lavado exhaustivo de la herida en dos oportunidades, y se observó diariamente su evolución, "sin que nada alertara sobre la existencia de un proceso infeccioso". Esta última afirmación se encuentra claramente controvertida en el proceso, conforme a las anotaciones de la historia clínica. En efecto, de su lectura resulta claro que desde el 13 de septiembre de 1990, se advirtió, por parte de los médicos tratantes, que el brazo izquierdo del señor Bravo Minotta tenía áreas necróticas y que la herida despedía mal olor. En los días siguientes se anotó, reiteradamente, que la herida se encontraba expuesta y sin protección, en muy mal estado, infectada, con abundantes membranas purulentas. A pesar de estas observaciones, se continuó el tratamiento con antibióticos y, hasta el día 17 de ese mes, se repitió cada día la anotación en el sentido de que el paciente estaba pendiente de ser llevado a cirugía.
Al respecto, se consideran pertinentes las siguientes observaciones de la doctrina médica:
"El ambiente más propicio para el desarrollo de la gangrena gaseosa es una herida aplastante muy contaminada. Las fracturas compuestas, las heridas por arma de fuego en las extremidades, las lesiones profundas en las nalgas y las ocasionadas por estallido de minas, o las heridas de guerra no tratadas, son sospechosas. Por tanto, ha de prestarse mucha atención a las heridas que han sido tratadas inadecuadamente o no tan rápido, y comprenden laceración muscular o necrosis, disminución de la irrigación sanguínea a los músculos mayores, y contaminación evidente por tierra, ropas u otros cuerpos extraños.
El tratamiento de elección, como toda profilaxis, consiste en prevenir la gangrena; en pocas palabras, se limita al desbridamiento precoz y adecuado de las heridas. Se eliminan todos los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraños. Si no se hace así, es muy posible que se presente la infección, contra la cual de nada sirve la terapia antibiótica sola.
Pero a pesar de una buena profilaxis, hay otros factores que pueden incidir, o bien se atiende al paciente demasiado tarde, cuando ya está presente la complicación.
No se debe permanecer a la expectativa ante ninguna infección y mucho menos ante una gangrena. El tratamiento exitoso, tanto de ésta como de todas las demás, exige un diagnóstico casi instantáneo para intervenir quirúrgicamente de inmediato"(10) (Se subraya).
Se advierte que, en el caso planteado, el diagnóstico de fractura de ulna se hizo el mismo día en que el paciente ingresó al hospital, y, en ese momento, se consideró necesario practicar el desbridamiento de la herida, procedimiento indicado para prevenir la gangrena; sin embargo, este procedimiento quirúrgico sólo se efectuó siete días después, cuando ya era tarde, y entre el 11 y el 16 de septiembre, el tratamiento se limitó a la administración de antibióticos.
En el mismo texto de doctrina citado, se hace referencia, entre otros síntomas de la gangrena, a las características de la herida, que se describen así:
"El aspecto de la herida es muy diferente de la infección piogénica corriente. En el período inicial la piel que la recubre es blanca, brillante y tensa o aparentemente normal. En las heridas abiertas, los músculos decolorados y edematosos hacen hernia a través de la superficie cutánea y no se contraen cuando se les estimula. La lesión secreta una sustancia acuosa, de color pardusco irritante, con olor fétido peculiar...".(11) (Se subraya).
También al olor típico de las heridas afectadas de gangrena húmeda se refieren otros autores. Así, los doctores Gatti y Cardama expresan lo siguiente:
"Gangrena es la muerte local de los tejidos; esta zona sin vitalidad, que posteriormente es eliminada, constituye la escala o esfacelo. Clínicamente hay dos tipos de gangrena: la forma seca, que aparece cuando en la zona mortificada el líquido intersticial y la sangre se reabsorben, adquiriendo así un aspecto momificado (duro, desecado, retraído, sin olor), y la forma húmeda, que se instala cuando no existe esta resorción. La abundancia de líquido favorece la proliferación de los gérmenes de la putrefacción...
La placa presenta entonces ampollas y vesículas, secreción sanguino purulenta, con olor fétido...".(12) (Se subraya).
En este mismo texto se expresa, además, que hay diferentes causas de gangrena, entre ellas, las causas vasculares, las tóxicas, las nerviosas, las físicas y las infecciosas. Estas últimas dan lugar, entre otras, a la gangrena gaseosa.(13)
Y el doctor Bernardo Posada hace la siguiente descripción, al referirse al cuadro clínico de la gangrena gaseosa:
"Localmente, además del dolor localizado, aparece edema rápidamente progresivo que es paralelo a la producción de gas y a la crepitación. El compromiso muscular se acompaña de impotencia funcional. La piel es pálida, tensa y brillante... La piel adyacente a la herida cambia a coloración verdosa o negruzca y la zona vecina se cubre de vesículas o ampollas hemorrágicas... De la zona afectada mana una secreción serosa o serosanguinolenta abundante y fétida...
Las características clínicas iniciales deben hacer sospechar la enfermedad, con el fin de decidir una conducta rápida y efectivamente...".(14) (Se subraya).
Por su parte, el doctor Dennis Kasper, describe la infección en la siguiente forma:
"MIONECROSIS POR CLOSTRIDIOS (GANGRENA GASEOSA) La mionecrosis por clostridios aparece cuando las bacterias invaden músculo sano a partir de algún otro músculo o tejido blando vecino traumatizado. La infección se origina en una herida contaminada por clostridios... uno de los factores fundamentales para la producción de gangrena gaseosa son los traumatismos, especialmente los que causan heridas musculares con desgarros profundos... y relativamente frecuente en las heridas de metralla que causan fragmentación, sobre todo cuando lesionan músculo profundo...
El período de incubación de la gangrena gaseosa es breve: casi siempre menos de tres días, frecuentemente menos de 24 horas... Típicamente la gangrena gaseosa se inicia con la aparición repentina de dolor en la región de la herida... Poco después aparece edema local, acompañado de un exudado claro, frecuentemente hemorrágico... Durante esta fase temprana muchas veces no es posible descubrir el gas, o no lo hay; el exudado de la herida puede volverse espumoso... Todos estos síntomas progresan rápidamente y aparece una profusa secreción serosa de olor dulzón...".(15) (Se subraya).
Adicionalmente, indicó el apoderado de la entidad demandada que el daño fue causado por la propia víctima, con una escopeta de perdigones, que son "docenas" y producen una maceración del tejido y "fácilmente no son evidentes", por lo cual no se pueden sacar. Agregó que tienen una gran carga de bacterias: arena, papel, material vegetal, y que la herida de perdigones produce un alto índice de amputación, lo que explica que, el 12 (sic) de septiembre de 1990, el brazo del paciente tuviera un olor fétido.
De semejantes afirmaciones sólo puede resultar la confirmación de la existencia de una evidente falla del servicio. Es claro, en efecto, que por la naturaleza de la herida y del arma con que fue causada, debía sospecharse que la infección podía generar la aparición de una gangrena, lo que obligaba a la entidad estatal a obrar de manera inmediata, practicando la intervención quirúrgica. Lo anterior, que se confirma con los conceptos expuestos por la doctrina médica citada, contradice lo expresado por el mismo apoderado, en el sentido de que el daño sufrido por el paciente constituye un efecto imprevisible, ocasionado por la presencia de perdigones no visibles en la herida.
Por lo demás, si bien el señor Bravo Minotta llegó al hospital con una herida en su brazo izquierdo, causada con un arma de fuego, el daño finalmente sufrido, conforme a lo establecido en el proceso, esto es, la amputación del mismo, a nivel del codo, tuvo por causa la falta de tratamiento oportuno por parte de esa entidad. En efecto, de acuerdo con el análisis realizado en esta providencia, es claro que si se hubiera controlado la infección de la herida, no habría aparecido la gangrena húmeda, que obligó a efectuar dicha amputación. Así las cosas, resulta inaceptable la afirmación hecha por el apoderado del Hospital Universitario del Valle, en el sentido de que el daño fue causado por la propia víctima.
Está demostrada, entonces, la responsabilidad de la entidad demandada. Ahora bien, en relación con el perjuicio reclamado, se tiene lo siguiente:
Se solicita en el libelo el pago del daño emergente sufrido, por concepto de los "gastos hechos en hospitalización en la ciudad de Cali, medicamentos, exámenes, honorarios abogado, etc., que le sobrevinieron con la pérdida anatómica... a JULIO MANUEL BRAVO MINOTTA, conforme a lo que se demuestre en el proceso o en aplicación del artículo 107 del Código Penal".
Para demostrar el valor de este perjuicio, se aportaron con la demanda varios recibos y facturas. Con el fin de precisar algunos planteamientos expuestos por el Tribunal, debe advertirse que estos documentos fueron allegados al proceso en vigencia del artículo 22, numeral 2, del Decreto 2651 de 1991, que entró a regir a partir del 10 de enero de 1992, según el cual "Los documentos declarativos emanados de terceros se estimarán por el juez sin necesidad de ratificar su contenido, salvo que la parte contra la cual se aducen solicite su ratificación de manera expresa". Además, esta disposición, que fue derogada por la Ley 446 de 1998, fue recogida en términos casi idénticos por el artículo 10, numeral 2, de esta última. Así las cosas y dado que, en este caso, la parte demandada no solicitó su ratificación, se concluye que los recibos y facturas citados pueden ser valorados por el juez. En efecto, las normas mencionadas modificaron tácitamente el numeral 2 del artículo 277 del Código de Procedimiento Civil, según el cual los documentos privados de terceros, de carácter declarativo, sólo podían estimarse por el juez cuando su contenido había sido ratificado mediante las formalidades establecidas para la prueba de testigos.
Ahora bien, se observa, por una parte, que sólo en uno de los documentos citados, expedido por el Hospital Universitario del Valle (folio 8), existe constancia expresa del nombre de la persona que realizó el pago; en los demás (folios 5, 6, 9 a 14 y 17), este dato no fue consignado, razón por la cual no es posible saber a favor de quién fueron expedidos los correspondientes recibos o facturas, y por otra, que en el primer documento mencionado consta que el señor Julio Manuel Bravo pagó, el 11 de septiembre de 1990, la suma de $3.700.oo, por concepto de "historia clínica" y "rayos x", gastos que, sin duda, no tienen relación alguna con el hecho que dio lugar al perjuicio patrimonial reclamado, esto es, la amputación del brazo del paciente citado, la cual sólo ocurrió el día 17 siguiente, sino con la herida por arma de fuego sufrida accidentalmente por el citado paciente, en su brazo izquierdo, la cual no es imputable a la entidad demandada. Se revocará, entonces, el fallo apelado, en cuanto condenó a la entidad demandada a pagar la suma de $15.801,75, por concepto de daño emergente, y se negarán las pretensiones relacionadas con la indemnización de este rubro específico.
Se solicita en la demanda, igualmente, que se condene a la entidad demandada a pagar al señor Julio Manuel Bravo Minotta, la suma de $80.000.000.oo, "correspondiente a las sumas que dejó de producir en razón de la merma... de su capacidad laboral".
Obra en el proceso el concepto rendido por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, donde consta que, debido a la desarticulación del antebrazo izquierdo, a la altura del codo, el señor Julio Manuel Bravo Minotta presenta una pérdida de la capacidad laboral del sesenta y cinco por ciento (65%). Para llegar a esta conclusión, se tuvo en cuenta que el señor Bravo manifestó ser diestro y tener el oficio de pescador (folio 142).
Por otra parte, se recibieron, en el proceso, los testimonios de los señores Leovigildo Garcés Angulo, Carmen Elena Murillo Díaz y Héctor Alfonso Ortiz, vecinos de los demandantes, así como de Gustavo Banguera Torres y Ligia Durán de Ledesma, el primero cuñado del señor Bravo Minotta, y la segunda pariente lejana del mismo (folios 12 a 21 del cuaderno 2), quienes hicieron referencia a la actividad a la que se dedicaba la víctima antes de la amputación de su brazo izquierdo, así como al ingreso que obtenía de ella.
Leovigildo Garcés manifestó que Julio Manuel Bravo se dedicaba a la pesca, trabajando en buques pesqueros y que, según éste mismo le comentaba, ganaba entre $70.000.oo y $80.000.oo mensuales, en la época anterior al accidente. Indicó, además, que luego de la amputación, ha quedado imposibilitado para trabajar, dado que, para el desarrollo de la actividad a la que se dedicaba, es necesario el uso de las dos manos.
Carmen Elena Murillo indicó que el señor Bravo trabajaba en un barco pesquero, antes del accidente, y que la esposa de él le comentó que, en esa época, se ganaba aproximadamente $70.000.oo mensuales.
Héctor Alfonso Ortiz , por su parte, afirmó que la víctima trabajaba en Impesca, y "andaba en una lancha pescando", y agregó: "me doy cuenta que él pescaba porque él mismo me contaba y me decía que él tenía un sueldo de $70.000.oo mensuales y con eso se sustentaba con la familia, el conocimiento que he tenido de todo lo que he manifestado es porque el mismo señor me lo ha comentado...".
Gustavo Banguera Torres manifestó que Julio Manuel Bravo trabajaba en un barco pesquero, y agregó: "no me doy cuenta cuánto él ganaba sus pesos, él... le entregaba la plata a la mujer para los gastos, a mí me tocaba presenciar...".
Finalmente, Ligia Durán de Ledesma manifestó: "uno con certeza no sabe cómo más o menos gasta el otro, pero en el movimiento de la casa se ve que las entradas son pocas, cuando una persona es empleada sabe cuánto gana, pero como el andaba en los barcos pesqueros no sé con certeza el sueldo".
Observa la Sala que sólo tres de los cinco testigos citados hacen referencia a la suma mensual aproximada que ganaba el señor Julio Manuel Bravo Minotta antes del accidente, y expresan todos que no tuvieron conocimiento directo de ello, sino por comentarios de la propia víctima, o de su esposa. Los demás testigos, parientes de los demandantes, manifiestan, en cambio, no saber cuánto devengaba mensualmente. Así las cosas, se considera que estas pruebas no tienen suficiente valor de convicción para demostrar el valor de los ingresos que tenía el señor Bravo antes de la amputación sufrida. Por esta razón, y teniendo en cuenta el hecho probado de que la víctima se dedicaba a una labor productiva, de la cual derivaba el sustento para sí y para su familia, se considera acertada la decisión adoptada por el a quo, relativa a la aplicación de la tesis ya sostenida por esta Corporación en otras oportunidades(16), según la cual puede presumirse, con fundamento en principios de equidad, que obtenía de su trabajo una suma equivalente al valor del salario mínimo legal. La Sala hará, entonces, la liquidación correspondiente, a fin de proferir una condena debidamente actualizada.
Aplicando la fórmula tradicionalmente utilizada por esta Corporación para actualizar la renta, se tiene que el salario mínimo vigente en 1990, cuando ocurrieron los hechos que dieron lugar al proceso ($51.720), equivale hoy en día a la suma de $264.158.oo. En efecto:
Ra = $ 41.025.oo índice final – agosto/2001 (126,59)
-------------------------------------------------------- = $264.158.oo
índice inicial – septiembre/90 (19,66)
Dado que el salario mínimo vigente en la fecha en que se profiere esta sentencia equivale a la suma de $286.000.oo, superior a la que resulta de actualizar el salario mínimo vigente en la época en que ocurrieron los hechos, se tendrá en cuenta aquélla para efectuar la liquidación respectiva, atendiendo, obviamente, el concepto del Ministerio de Trabajo, antes citado, según el cual la pérdida de capacidad laboral de la víctima fue calculada en un 65%.
Se tendrá en cuenta, además, que, en el momento de la amputación, Julio Manuel Bravo Minotta tenía 44 años –así se desprende del acta parroquial de bautismo que obra a folio 23 del cuaderno 2– y, por lo tanto, una vida probable de 31,94 años, según la tabla colombiana de mortalidad adoptada por la Superintendencia Bancaria, por Resolución 0996 del 29 de marzo de 1990.
Con fundamento en lo anterior, se efectúa la liquidación respectiva, cuyas bases son las siguientes:
Víctima: Julio Manuel Bravo Minotta
Fecha de la amputación: 17 de septiembre de 1990
Fecha de nacimiento: 15 de enero de 1946
Vida probable: 31.94 años = 383.28 meses
Valor renta actualizada $185.900.oo (65% de $286.000.oo)
La indemnización a que tiene derecho comprende dos períodos: uno vencido o consolidado, que se cuenta desde la fecha en que ocurrieron los hechos hasta el presente, para un total de 132 meses, y el otro, futuro o anticipado, corre desde la presente fecha hasta el fin de la vida probable del occiso, para un total de 251.28 meses, de lo cual resulta:
Indemnización debida o consolidada:
S = Ra (1+ i)n - 1
i
S = $185.900.oo (1+ 0.004867)132 - 1
0.004867
S = $34.306.180.oo
Indemnización futura o anticipada:
S = Ra (1+ i)n - 1
i (1+ i) n
S = $185.900.oo (1+ 0.004867)251.28 - 1
0.004867 (1+ 0.004867) 251.28
S = $26.919.548.oo
Sumados los valores de la indemnización vencida y futura, por concepto de lucro cesante, se obtiene un valor total de $61.225.728.oo.
Respecto del perjuicio moral cuya indemnización reclama la víctima, considera esta Sala que su existencia e intensidad pueden inferirse de la naturaleza y la gravedad del daño sufrido, elementos que se encuentran demostrados con fundamento en la misma historia clínica. En efecto, puede deducirse que la amputación de un brazo, a la altura del codo, produjo en el señor Bravo Minotta, como lo produciría en cualquier persona, según las reglas de la experiencia, una profunda depresión y angustia, así como una gran preocupación, en relación con las afectaciones que necesariamente sufrirá su vida futura, todo lo anterior sumado a la incomodidad y el intenso dolor físico que le produjeron, sin duda, las curaciones e intervenciones posteriores, así como el proceso de rehabilitación. Al respecto, llaman la atención las anotaciones contenidas en la historia clínica, en las que se hace constar que el paciente recibió atención por parte de la clínica del dolor (folios 54, 57 y 58).
Por otra parte, el perjuicio moral sufrido por la víctima se encuentra acreditado, igualmente, de manera directa, con los testimonios de los señores Leovigildo Garcés Angulo, Carmen Elena Murillo Díaz, Héctor Alfonso Ortiz, Gustavo Banguera Torres y Ligia Durán de Ledesma (folios 12 a 21 del cuaderno 2), quienes se refieren a su bajo estado de ánimo, así como a la grave preocupación y angustia que le genera su situación de invalidez.
Respecto del perjuicio moral sufrido por los demás demandantes, se tiene que obran en el proceso las copias del registro civil del matrimonio contraído por Julio Manuel Bravo y María Sixta Banguera, el 4 de septiembre de 1976 (folio 2), y del registro civil del nacimiento de Mayflover Bravo Banguera, ocurrido el 19 de junio de 1977, donde consta que los padres de la niña son Julio Manuel Bravo Minotta y María Sixta Manguera Torres (folio 3).
Ha expresado esta Sala, en varias ocasiones(17), que el parentesco puede constituir indicio suficiente de la existencia, entre los miembros de una misma familia, de una relación de afecto profunda y, por lo tanto, del sufrimiento intenso que experimentan los unos con la desaparición o el padecimiento de los otros. Tal indicio podría resultar suficiente, en este caso, para considerar demostrado el perjuicio moral sufrido por la señora María Sixta Banguera y su hija Mayflover Bravo Banguera. No obstante, además de estar demostrado el parentesco existente entre ellas y el señor Julio Manuel Bravo, su padecimiento moral se encuentra demostrado mediante pruebas directas. En efecto, los testigos citados anteriormente hacen referencia también a las estrechas relaciones de afecto y solidaridad que existían antes de los hechos, y aún existen, entre todos los demandantes, así como a la preocupación, la angustia y la profunda tristeza que ha generado para la esposa y la hija de la víctima, la amputación que se le practicó a ésta última, en su brazo izquierdo.
Conforme a lo expresado en sentencia reciente, esta Sala ha abandonado el criterio según el cual se estimaba procedente el recurso a la aplicación analógica del artículo 106 del Código Penal de 1980, para establecer el valor de la condena por concepto de perjuicio moral; ha considerado, en efecto, que la valoración de dicho perjuicio debe ser hecha por el juzgador, en cada caso, según su prudente juicio, y ha sugerido la imposición de condenas por la suma de dinero equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales, en los eventos en que aquél se presente en su mayor grado.(18) En este caso, dadas las circunstancias antes expuestas respecto del perjuicio moral sufrido por los demandantes, así como los elementos que permiten establecer su intensidad, considera la Sala que debe condenarse a la entidad demandada a pagar al señor Julio Manuel Bravo Minotta, por este concepto, la suma de dinero equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales, esto es, catorce millones trescientos mil pesos ($14.300.000.oo), y a cada una de las demás demandantes –la señora María Sixta Banguera Torres y la niña Mayflover Bravo Banguera–, la suma de dinero equivalente a veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales, esto es, siete millones ciento cincuenta mil pesos ($7.150.000.oo). Advierte la Sala que estas sumas no exceden el valor de las pretensiones contenidas en la demanda, en relación con el perjuicio moral. Se modificará, entonces, el fallo apelado, en relación con la condena impuesta por concepto de dicho perjuicio.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
FALLA:
CONFÍRMANSE los numerales primero, quinto, sexto y séptimo de la parte resolutiva de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, Sección Primera, el 29 de mayo de 1996, dentro del presente proceso.
MODIFÍCANSE los numerales segundo y tercero de la parte resolutiva de la misma sentencia, y se dispone, en su lugar:
CONDÉNASE al Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" a pagar al señor Julio Manuel Bravo Minotta, la suma de sesenta y un millones doscientos veinticinco mil setecientos veintiocho pesos ($61.225.728.oo), por concepto de lucro cesante.
CONDÉNASE al Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" a pagar al señor Julio Manuel Bravo Minotta, la suma equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales, esto es, catorce millones trescientos mil pesos ($14.300.000.oo), y a cada una de las demás demandantes –la señora María Sixta Banguera Torres y la niña Mayflover Bravo Banguera–, la suma de dinero equivalente a veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales, esto es, siete millones ciento cincuenta mil pesos ($7.150.000.oo), por concepto de los perjuicios morales sufridos.
REVÓCASE el numeral cuarto de la parte resolutiva de la misma providencia, y se dispone, en su lugar, dar cumplimiento al artículo 177 del Código Contencioso Administrativo.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.
ALIER E. HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ JESÚS M. CARRILLO BALLESTEROS
Presidente de la Sala
MARÍA ELENA GIRALDO GÓMEZ RICARDO HOYOS DUQUE
GERMÁN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR
NOTAS DE PIE DE PAGINA
1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido.
2 Expediente 6897.
3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992. Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy.
4 Expediente 11.169.
5 Expediente 12.655.
6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284.
7 BUERES, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312, 313.
8 Teniendo en cuenta observaciones similares, la Sala ha hecho afirmaciones como estas, en fallos anteriores:
"Lo que interesa para los efectos de resarcimiento, y naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico" (sentencia del 7 de octubre de 1999, expediente 12.655).
"Ni aun en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como probable" (Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 12.843)
9 Ver "desbridar" y "desbridamiento", en Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española, edit. Espasa Calpe, XXI edición, p. 697.
10 "Gangrena Mortal". Artículo elaborado por el cuerpo de redacción de la revista Tribuna Médica, publicado en la misma revista No. 535 – Tomo XLVI – No. 3, primer número de agosto, 1972. Edit. Lerner Ltda, p. B33 y B34.
11 Ibídem, p. B35.
12 GATTI, Juan Carlos; CARDAMA, José Esteban. Manual de Dermatología. Librería editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1980, p. 83.
13 Ibídem, p.84.
14 POSADA S., Bernardo. Enfermedades por bacterias anaerobias. En Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. Corporación para investigaciones biológicas, 4ª edición, Medellín, 1991, p. 401.
15 KASPER, Dennis L. Otras infecciones por clostridios. En Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol. I. Braundwald – Isselbacher – Petersdorf – Wilson – Martín – Fauci. Interamericana – McGraw-Hill, undécima edición (séptima edición en español), México D.F., 1989, p. 697.
16 Ver, entre otras, sentencias de la Sección Tercera, del 15 de septiembre 1995, expediente 8488; 31 de enero de 1997, expediente 9849; 2 de octubre de 1997, expediente 10246.
17 Ver, entre otras, sentencias del 18 de mayo, 15 de junio y 21 de septiembre de 2000, expedientes 12.053, 11.688 y 11.766, respectivamente.
18 Consultar sentencia del 6 de septiembre de 2001, expediente 13.232-15.646
