CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN TERCERA
FECHA: Santafé de Bogotá D.C., siete (07) de octubre de mil
novecientos noventa y nueve (1999)
CONSEJERO PONENTE: Doctora María Elena Giraldo Gómez
REFERENCIA: Expediente No. 12.655
DEMANDANTE: Bernardo Roldán y otros
DEMANDADOS: Instituto Metropolitano de Salud de Medellín (METROSALUD) - Instituto de Seguros Sociales (I.S.S)
Responsabilidad patrimonial
I. Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, el día 10 de julio de 1996, mediante la cual se dispuso:
"1. Niéganse las pretensiones de la demanda"
Se contienen en escrito presentado ante el Tribunal Administrativo de Antioquia, el 18 de agosto de 1993, por medio de apoderado judicial común y en ejercicio de la acción de reparación directa (art. 86 C.C.A).
Demandaron los señores Bernardo Roldán (padre), Neyla Ciro (madre) obrando en su propio nombre y en representación de sus hijos menores Milleth y James Roldán Ciro (hermanos), Eugenia Roldán Ciro (hermana), y María Elena Grisales Pava (cónyuge).
Las súplicas se formularon contra del Instituto Metropolitano de Salud de Medellín "METROSALUD" y del Instituto de los Seguros Sociales "I.S.S."; son del siguiente tenor:
"3.1. Que el INSTITUTO METROPOLITANO DE SALUD DE MEDELLÍN (METROSALUD) y el INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES, son administrativamente responsables de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales, ocasionados a los demandantes BERNARDO ROLDAN, NEYLA CIRO, MARÍA ELENA GRISALES PAVAS, EUGENIA ROLDAN CIRO, MILLETH ROLDAN CIRO y JAMES ROLDAN CIRO, a raíz de la muerte de su hijo, esposo y hermano, respectivamente FREDY ROLDAN CIRO, ocurrida por la deficiente y equivocada atención médica recibida inicialmente por Fredy Roldan Ciro, en la UNIDAD HOSPITALARIA DE CASTILLA, perteneciente a METROSALUD y luego, en el INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES; atención médica ineficiente y equivocada que se prestó en la primera entidad el día 28 de marzo de 1993 y en la segunda a partir del día 29 de Marzo del mismo año hasta la fecha del 1 de Abril de 1993, día en que murió a consecuencia de "CHOQUE NEUROGÉNICO POR LACERACIÓN CEREBRAL POR FRACTURA CONTUSIVA DEL CRÁNEO'.
3.2. Que, en consecuencia, el INSTITUTO METROPOLITANO DE SALUD DE MEDELLÍN (METROSALUD) y el INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES ( I.S.S.), están obligados a cancelar a cada uno de los demandantes, por concepto de perjuicios morales, la cantidad equivalente, en moneda legal colombiana, hasta UN MIL GRAMOS DE ORO (1000), por la fecha en que quede en firme la sentencia que ponga fin al proceso, conforme a la certificación que al efecto expida el Banco de la República.
3.3. Que, además, y como consecuencia de la declaración establecida en el numeral 3.1., de esta demanda, se condene así mismo a los demandados INSTITUTO METROPOLITANO DE SALUD DE MEDELLÍN (METROSALUD) y al INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES (I.S.S.) a pagar en favor de MARÍA ELENA GRISALES PAVAS, esposa del fallecido, un cincuenta por ciento de la totalidad del lucro cesante, y para los padres BERNARDO ROLDAN y NEYLA CIRO, un veinticinco por ciento del mismo lucro cesante, pues el veinticinco restante lo destinaba la víctima a sus propios gastos. Las sumas que se acrediten por perjuicios materiales - lucro cesante - se incrementarán en un veinticinco por ciento (25%) por concepto de prestaciones sociales.
3.4. Que todas las sumas líquidas que se determinen de cargo de la entidad demandada deberán ajustarse a su valor, conforme a lo previsto en el artículo 178 del Código Contencioso Administrativo, y que además devengarán intereses corrientes y de mora conforme a lo previsto en el artículo 177 del mismo estatuto.
3.5. Que la entidad demandada deberá dar cumplimiento a la sentencia que en su contra se dicte en los términos contemplados en el artículo 176 del Código Contencioso Administrativo".
Fredy Roldan Ciro el 28 de marzo de 1993 luego de haber sufrido accidente de tránsito en una motocicleta fue trasladado por sus acompañantes a la unidad hospitalaria de Castilla donde fue atendido superficialmente, no obstante las lesiones recibidas en la cabeza y la fractura de clavícula.
El paciente fue despachado de dicho centro asistencial, por tratarse de un caso de ebriedad.
El 29 de marzo de 1993 el señor Roldan Ciro fue trasladado a la clínica León XIII del Instituto de los Seguros Sociales; ingresó por urgencias y fue trasladado al pabellón de accidentados, donde se informó que presentaba fractura de cráneo y de clavícula.
En historia clínica existen anotaciones que daban cuenta del TEC (tráuma encefalocraneano), de la pérdida de conocimiento por varias horas del paciente, del vómito alimentario y de su dificultad para hablar, del estado somñoliento; del resultado del TAC simple de cráneo que da cuenta de la contusión cerebral. No obstante, no se le dispensó el tratamiento oportuno y adecuado.
Pese a las varias órdenes dadas por los médicos, en el sentido de trasladar al paciente al pabellón de neurología y de reclamar una valoración por un neurólogo, ninguna de dichas órdenes fue atendida, al punto que el primero de abril de 1993 el paciente falleció, a pesar de los requerimientos de una evaluación urgente y de la práctica de un TAC, solicitudes de las cuales existe constancia en la propia historia clínica.
La muerte de Fredy Roldan Ciro ha generado perjuicios a su esposa y a los padres de aquél, con quienes convivía.
Uno de los demandados, el Instituto Metropolitano de Salud de Medellín - METROSALUD - contestó la demanda; manifestó que no le constan la mayoría de los hechos de la demanda; reclamó prueba para estos; se opuso a las pretensiones y por lo tanto solicitó denegatoria de los pedimentos. Consideró que al paciente se le brindaron los mayores cuidados y asistencia requerida para el diagnóstico o cuadro clínico que presentaba de TEC LEVE y para el estado de intoxicación alcohólica (fols. 76 a 80).
El otro de los demandados, Instituto de Seguros Sociales, en la contestación de la demanda aceptó lo relacionado con la existencia del accidente de tránsito, el estado civil del paciente así como la causa de la muerte, anotada en la necropsia y la existencia de diligencias preliminares del fallecimiento de la víctima. Respecto de los demás hechos expresó que no le consta nada; sostuvo a manera de defensa que al paciente se le dispensó tratamiento adecuado, se le practicaron las ayudas diagnósticas y los exámenes indicados para el caso.
Igualmente, sostuvo que el TAC arrojó como resultado una contusión cerebral hemorrágica en la región frontotemporal de naturaleza no quirúrgica por lo cual se trató con droga y medicación pero lamentablemente no respondió "por los imponderables de la vida humana que no por falla del servicio que se predica en la demanda". Invocó que la ciencia médica no es una ciencia exacta y que no hubo respuesta positiva al tratamiento dispensado al paciente. A manera de excepciones propuso la de culpa grave de la víctima fundamentada en la existencia del accidente de tránsito y la de compensación por las sumas que eventualmente se le hayan pagado a la cónyuge supérstite por concepto de pensión de sobrevivientes o por indemnización sustitutiva.
Decretadas y practicadas las pruebas y fracasada la audiencia de conciliación, se corrió traslado para alegar derecho del que hicieron uso las partes; así:
La demandante luego de analizar la necropsia del cadáver concluyó que la naturaleza de las lesiones y la gravedad de las mismas distan en mucho del diagnóstico efectuado por Metrosalud. Sostuvo que el paciente ha debido ser dejado en observación tal cual se infiere de la prueba testimonial y tal cual lo prevé la ley 23 de 1981 (Código de Ética Médica).
Citó doctrina a propósito de los daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina y sugirió que en dicha materia "la menor falta puede constituir culpa"; consideró que el error de diagnóstico comporta "falla o falta burda" la que en el caso concreto se evidencia, por el desconocimiento de la sintomatología del paciente.
Invocó jurisprudencia de ésta Corporación sobre casos de responsabilidad médica y estimó que la dignidad de la persona humana como derecho sagrado e inviolable comporta trascendentales cambios para el ejercicio de la medicina, por todo lo cual solicitó sentencia condenatoria (fols. 274 a 284).
La Empresa Social del Estado - METROSALUD - consideró ajustada a la lex artis la atención prestada al paciente el 28 de marzo de 1993 en la unidad hospitalaria de Castilla y llamó la atención sobre las instrucciones que se habrían dado a los acompañantes del paciente, para haberlo dado de alta; solicitó se le exonere de responsabilidad (fols. 285 a 289).
El Ministerio Público después de analizar la prueba testimonial y científica consideró que METROSALUD incurrió en una falla del servicio consistente en el tratamiento deficiente que dio al paciente. En lo correspondiente al Instituto de Seguros Sociales encontró ajustada la conducta médica observada, causa por la cual solicitó absolución para este último demandado (fols. 290 a 295).
El Tribunal de instancia concluyó que el paciente al ingresar a la unidad intermedia de Castilla, no presentó ningún síntoma que exigiera la remisión a un centro de más categoría; consideró adecuado el tratamiento dispensado y encontró que el diagnóstico correspondía a la sintomatología del paciente, toda vez que se trataba de un "diagnóstico dinámico".
En lo que hace al instituto de seguros sociales, uno de los demandados, encontró que la atención fue diligente, para lo cual transcribió varias de las declaraciones testimoniales.
En lo relacionado con la práctica del examen TAC concluyó que para el recomendado el día 1 de abril, "ninguna incidencia hubiese tenido el examen para salvarle la vida".
En lo que hace a la falta de traslado del paciente al pabellón No. 7 - neurología - encontró que dicha circunstancia era intrascendente pues al paciente se le dispensó un tratamiento de urgencia neurológica.
Todo lo anterior lo llevó a concluir que el paciente fue revisado en varias oportunidades y que se siguieron las recomendaciones dadas por los médicos, sosteniendo que en materia de culpa médica "al médico no se le puede imponer el deber de acertar pues estamos en un terreno en el cual muchas veces la decisión que debe adoptar no pasa de un juicio conjetural", opinión a la que agregó, que los errores son el riesgo inseparable de la profesión médica; sugirió además que al médico no se le puede hacer responsable sino solamente en casos de errores objetivamente injustificables, toda vez que en los casos de equivocaciones por apreciaciones subjetivas erróneas dado el carácter discutible u opinable del tema, el juez no puede inferir la culpa del médico, opiniones todas que basó en doctrina especializada.
Concluyó, finalmente, que en materia de diagnóstico y en lo relacionado con la culpabilidad como factor atributivo de responsabilidad rigen los principios generales sin perjuicio de que el error pueda ser excusable, todo lo cual lo llevó a denegar las pretensiones de la demanda.
Fue presentado por la parte demandante; busca controvertir el fundamento invocado por el Tribunal a propósito del denominado "error de apreciación subjetiva por el carácter discutible u opinable del tema o materia".
Sostiene el impugnante que: la decisión sugiere la presencia de una culpa calificada, al invocar la doctrina del error objetivamente injustificable, la que entiende traída inapropiadamente en el fallo; que dejó de lado el tema de la trascendencia del diagnóstico, olvidando lo que dispone la ley sobre el particular y lo que expone la doctrina sobre tal etapa del acto médico.
Reitera los planteamientos invocados en el alegato de conclusión para solicitar la revocatoria de la sentencia y el reconocimiento de la indemnización.
II- CONSIDERACIONES DE LA SALA.
Corresponde a la Sala pronunciarse, para decidir, sobre el recurso de apelación interpuesto contra el fallo desestimatorio de las pretensiones procesales, referentes a las declaraciones de responsabilidad patrimonial del Estado y de condena de éste, por fallas en la prestación en el servicio médico.
A- Hechos probados y análisis.
Están acreditados los siguientes; que:
.METROSALUD es un establecimiento público del orden municipal, creado por el acuerdo No. 36 de 1984 expedido por el Concejo Municipal de Medellín (Documento público, fol. 10).
.lFredy Roldán fue atendido en la unidad hospitalaria que hace parte del sistema comunal de salud de Castilla, que pertenece a METROSALUD (fols 16 y 17); ingresó el día 29 de marzo de 1993; esto consta en el reporte de atención en el servicio de urgencias; así:
" marzo 29 de 1993. 12: 20 a.m.
Fredy Roldan.
Edad: 24 años
Acc. de tránsito en moto (ilegible)
Pte en buenas condiciones generales.
Consciente. Alicorado ( )
Dx: TEC LEVE
Intoxicación alcohólica.
c./ dextrosa 10% 500cc
Se limpian excoriaciones.
Se da de alta con instrucciones" (fols. 75 y vuelto).
El paciente permaneció en dicha unidad aproximadamente media hora, luego de lo cual lo entregaron a sus acompañantes quienes lo llevaron a su casa; así lo relató uno de los testigos, quien refirió que en dicha unidad instruyeron acerca de la conducta a seguir, en caso de que se presentara vómito - remisión al Instituto de los Seguros Sociales - (fol. 172).
Esa declaración coincide con otra, la del taxista, quien lo transportó; declaró sobre lo atinente a las instrucciones (fol. 177).
.Sobre tales circunstancias también declaró la esposa del paciente, dentro de la investigación preliminar adelantada por la fiscalía delegada, quien sobre el particular sostuvo:
" Lo que yo sé, el domingo 28 de marzo del presente año, él salió ese día por la mañana y yo no volví a saber más de él, hasta las doce de la noche, que me lo llevaron unos amigos de él, Henry Gómez, Arnulfo Gutiérrez y Jhon Jairo Medina ( ), ellos andaban todos juntos, que él se había caído de la moto, no me explicaron en que forma, que lo habían llevado a la unidad intermedia de Castilla, y que de allí lo devolvieron para la casa por que no tenía nada y cuando yo se los recibí a ellos estaba inconsciente, caminaba y no entendía lo que uno le hablaba, lo dejé en la casa por que yo no sabía el golpe que se había dado, y después los amigos me dijeron que el golpe lo había recibido en la cabeza y lo lleve al Seguro al otro día y lo dejaron hospitalizado, duró cuatro días". ( Cfr. Flo. 202)
. De la declaración de tercero, obrante a folio 203, se infiere la hora del accidente así como la circunstancia de la ingestión de bebidas alcohólicas por parte del paciente y el vómito que evidenció a la mañana siguiente, razón por la cual fue trasladado al Instituto de Seguros Sociales.
. En el registro de defunción, se indicó como causa del deceso "choque neurogénico laceración cerebral, fractura contusión de cráneo". (fol. 208).
. Y en la necropsia se dejó la siguiente anotación, en los acápites de examen externo e interno del cadáver:
"Sexo masculino de 24 años, trigueño, delgado 1.68 mts de talla. presenta: eq: equimosis en párpados derechos. LC: laceraciones en vía de cicatrización en la región frontoparietal derecha y en brazo y codo del mismo lado.
EXAMEN INTERNO
I.II.III. SISTEMA ÓSEO Y ARTICULACIONES. SISTEMA MUSCULAR. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Fractura lineal cráneo temporal derecha. Peso del cerebro 1.450 gms. Extensa laceración cerebral temporal izquierda con hematoma subdural del mismo lado, de unos 40 cc.
( )
DIAGNOSTICO MICROSCÓPICO: Trauma en accidente de tránsito en calidad de motociclista según el acta de levantamiento. Fractura lineal del cráneo temporal derecha. Laceración cerebral temporal izquierda, con hematoma subdural. Congestión visceral generalizada.
CONCLUSIÓN: En la defunción de FREDY ROLDAN CIRO, se debió a choque neurogénico por laceración cerebral, por fractura contusiva del cráneo." (fol. 211).
. De particular importancia resulta el análisis del testimonio de uno de los médicos que tuvo contacto con el paciente, quien manifestó, luego de revisar la historia clínica, lo siguiente:
" Doctor estoy enterado según la historia clínica que acabo de ver; 29 de abril (sic) allá se le prestó la atención médico hospitalaria para el caso, tanto a nivel médico, de medicina general, urgencias, de neurocirugía por exámenes paraclínicos, rayos x, exámenes de laboratorio y escanografía cerebral. Tuve contacto con el paciente en dos oportunidades que me correspondió como médico de la ronda, revisar al paciente. Dentro de su evolución de la enfermedad, el paciente se complicó y posteriormente falleció a consecuencia de las graves heridas a nivel encefálico.
El mismo testigo, más adelante, sostuvo lo siguiente al ser preguntado sobre su intervención en relación con el paciente:
"Mi intervención con respecto al paciente es el manejo de medicina general que le hacemos a los pacientes en urgencias, el manejo médico de examen general y de ahí si es necesario se solicita la intervención de los especialistas como se hizo adecuadamente en este caso. La actuación mía como médico fue la revisión del paciente el día 30 de marzo de 1993 a las 2:30 p.m., y el día 31 de marzo a las 2. 30. p.m., notas que aparecen a folios 21 frente y vuelto. PREGUNTADO: En que consistió su intervención. CONTESTÓ: consistió en hacerle un examen médico general al paciente, para ver sus condiciones y evolución clínica" (fols. 219).
Luego de haber aceptado el testigo que la zona denominada séptimo norte estaba destinada exclusivamente para los pacientes que presentan patologías de origen neurológico, al ser preguntado del porqué no se trasladó el paciente a dicha zona manifestó desconocer los procesos administrativos o los motivos por los cuales dicha orden médica no se cumplió.
. De otra parte, al tener en cuenta la historia clínica y el documento obrante a folio 191, se sabe que Fredy Roldán Ciro fue atendido por el servicio de urgencias de la clínica León XIII a las 8: 40 a.m. del día 29 de marzo de 1993.
No obstante que en la hoja de evolución se anotó el número de horas que transcurrieron desde el momento en que ocurrió el accidente de tránsito, así como las circunstancias de pérdida de conocimiento y del habla del paciente, se sabe que a las 10: 05 a.m. fue valorado por primera vez, valoración de resultas de la cual el diagnóstico ya no fue de TEC LEVE, sino por el contrario de TEC moderado (fol. 19 vuelto), habiendo ordenado el médico, a más de la hospitalización la realización de la escala de Glasgow y, entre otras conductas a seguir, se ordenó la práctica de un TAC simple de cráneo, orden que según la hoja correspondiente a la historia clínica (fols. 23), era URGENTE.
Allí también se ordenó: "Evaluación neurocirugía al llegar el tac" (fol. 23).
La Sala encuentra que dichas ordenes fueron dadas desde las 10: 05 a.m. y, no obstante que se necesitaba la práctica del Tac de manera urgente, precisamente para proceder a la evaluación por neurocirugía a la 1:30 p.m., cuando fue valorado por segunda vez aún estaba pendiente de practicarse el examen de tac, que se reitera, era de carácter urgente según lo indica la historia clínica.
Se sabe que el tac simple de cráneo se practicó en una clínica particular, y a las 5:10 p.m del 29 de marzo de 1993 aún no había sido valorado por el neurólogo, a pesar que desde la 10:15 a.m. se había ordenado dicha evaluación (fol.23 orden médica número 11).
Es más, fue necesario que en la tercera evaluación del paciente, esto es, la realizada a las 5: 10 p.m., el médico le ordenara, nuevamente, una evaluación por neurocirugía (fols. 23 orden médica No. 1).
La cuarta valoración, finalmente, fue realizada por el neurólogo, sin que se pueda conocer la hora de la misma, pues inexplicablemente en la historia clínica se omitió dicha anotación; se sabe sí, que transcurrieron más de ocho horas desde el ingreso del paciente a dicho centro asistencial hasta que fue valorado por el neurólogo, no obstante que desde las 10:15 a.m. se había ordenado con carácter urgente la práctica del Tac de cráneo para poder realizar dicha valoración neurológica.
En esta valoración se diagnosticó como un caso de "TEC más contusión cerebral" y el neurólogo ordenó traslado del paciente al séptimo norte, esto es, al pabellón de neurología para dichos pacientes (fols. 20 vuelto y 23 vuelto).
El día 30 de marzo de 1993 el paciente fue valorado a las 8:45 a.m. cuando ya a este momento se presentaban irregularidades manifiestas en la adecuada prestación del servicio; tardaron más de ocho horas para valorar al paciente por neurología por primera vez, no obstante que se trataba de un caso de trauma encefalocraneano -TEC-, con pérdida de conocimiento por varias horas. Nótese que el médico que lo revisó, no advirtió siquiera la existencia de la orden dada desde el día anterior por el neurólogo; el traslado al pabellón de neurología no se había cumplido; en la historia clínica sobre el particular nada se anotó (fols. 20 vuelto).
Pero lo que causa sorpresa es que a las 2:30 p.m. del mismo día 30 de marzo fue valorado por el médico general y tampoco se advirtió ni se adoptó conducta alguna en orden a proceder al traslado del paciente al pabellón de neurología (fol. 21 y 23 vuelto).
Nuevamente y al parecer el mismo 30 de marzo de 1993, con omisión inexplicable en la historia clínica a propósito de la hora de la segunda intervención de un neurólogo, por lo demás inidentificable, dado lo ilegible de la nota correspondiente, se dejó la siguiente mención en la hoja de evolución:
"Pte en regulares condiciones muy desorientado y a veces somñoliento sin otro déficit. Tiene traslado séptimo norte" (negrilla fuera de texto) (fol. 21).
Bien se observa que esa segunda participación del neurólogo, fue bien superficial y llama la atención a la Sala la inexplicable conducta de los especialistas que conocieron el caso, que creyeron cumplir con su deber limitándose a anotar en la hoja de la historia clínica que el paciente tenía traslado al séptimo norte.
Es de advertir que para ese momento del día 30 de marzo y no obstante la omisión en la historia clínica que permita conocer la hora de la valoración por el especialista para un paciente con trauma encéfalo - craneano "en observación", habían ya transcurrido más de 30 horas desde el ingreso de Fredy Roldán, sin que el I.S.S., uno de los demandados, se hubiera tomado el trabajo de cumplir las ordenes médicas.
Sobra decir que, tampoco hay prueba que permita inferir a la Sala que los médicos tratantes o que tuvieron participación y contacto con el paciente hayan desplegado alguna conducta tendiente a requerir el traslado del paciente.
Llegó el día 31 de marzo de 1993 y a las 9:15 a.m. esto es, a las 50 horas del ingreso del paciente al I.S.S., se hizo la valoración rutinaria y el médico tan solo mencionó en la hoja de órdenes médicas, lo siguiente:
"4. Pendiente traslado a neurología" (fol. 24; negrillas fuera del texto original).
Ese 31 de marzo a las 2:30 p.m. el paciente evidenciaba regulares condiciones generales, estaba afásico e inestable y colaboraba poco (fol. 21 vuelto), sin embargo el médico que lo revisó rutinariamente, pasa una vez más por alto, la orden de traslado a neurología, nada dice y a las 7:50 p.m., no obstante que el paciente ha pasado en la tarde "algo excitado" y el médico que lo revisa rutinariamente lo encuentra dormido "algo profundo", con rigidez en la nuca, tampoco dice ni hace nada, en relación con el traslado a neurología.
En abril 1 de 1993, a las 8: 30 a.m. se anotó lo siguiente en la historia clínica:
" Encuentro pte muy deteriorado con respecto al día de ayer en estupor profundo sólo responde a estímulos dolorosos retirando la extremidad.
( )Se ordena TAC y evaluación por neurocirugía urgente"( Negrilla fuera de texto) ( Cfr. Flo. 22)
En la hoja de actividades de enfermería de ese día, 1 de abril de 1993, cuatro horas después de que se reiterara hasta la saciedad la orden de traslado, ya para entonces cuando el paciente se encontraba en estupor profundo, sumamente deteriorado al decir de la historia clínica, cuando no respondía a estímulos dolorosos y después de que nadie se tomó el trabajo de trasladarlo al pabellón especializado, se anotó lo siguiente:
" 12:30 p.m. "observó pte en (ilegible) luego hace paro respiratorio se hace masaje cardíaco; el pte no responde. fallece" (fol. 27 vuelto).
Por último, en la misma hoja de enfermería aparece la siguiente anotación:
"1:30 p.m. Se le comenta al doctor J. G. de que (sic) realice una nota en la historia ya que el paciente falleció, no lo hace".
Hasta aquí la Sala observa que de la simple lectura de la historia clínica, con omisiones en sus anotaciones, se deduce fácilmente, que Fredy Roldán no se le trasladó al pabellón de neurología; y a pesar de que llegó en estado de conciencia, y que en evaluaciones subsiguientes se le describió como "paciente en buenas condiciones generales", en estado de conciencia, que puede caminar, se deterioró en manos del I.S.S. sin que se hubiese dado cumplimiento inmediato a la orden de traslado al pabellón de neurocirugía, para su evaluación, debido a que el diagnóstico a su recibo fue de TEC - tráuma encefalocraneano -.
En el proceso se recepcionó un informe técnico, el cual fue valorado por el Tribunal, y en el cual se basó para denegar las pretensiones de la demanda.
Advierte la Sala que dicha prueba no se completó en su práctica, y por lo cual no podía tenerse en cuenta para fallar.
En efecto:
Prevé el Código de Procedimiento Civil que rendido el informe "se pondrán en conocimiento de las partes por el término de tres días para que puedan pedir que se complementen o aclaren" (art. 243, inc. 2o).
Sin embargo a pesar de las exigencias legales de la contradicción de la prueba de informe técnico, en este caso, una vez rendida por Medicina Legal, no se dio traslado de ella a las partes.
En el evento hipotético relativo a que se hubiera surtido el traslado del informe, es decir que hubiese agotado la etapa de contradicción, necesaria para la valoración probatoria, aún así la Sala no la tendría en cuenta.
La ley exige "que tales informes deberán ser motivados" (inc. 2o art. 243 C.P.C). Por lo tanto un informe técnico que dá conclusiones pero no motiva el por qué, no puede ocasionar ningún efecto probatorio.
De otra parte, en el evento de que el informe fuera valorable, se encontraría que si en él se indicó que "el edema cerebral se puede definir como el aumento de volumen del cerebro debido a la estravasación de líquido a los espacios intercelulares" y "el cerebro pesa entre 1250 y 1350 grs", no deja de llamar la atención, la anotación dejada en la necropsia, consistente en el peso del cerebro de Fredy Roldan, que para el 1 de abril de 1993, era de 1.450 grs, "con hematoma subdural del mismo lado de unos 40 cms", aspectos estos también pasados por alto en el dictamen pericial (fol. 211).
El informe técnico - científico rendido por el Instituto de Medicina Legal aunque acepta que el paciente era una urgencia neurológica, dados los síntomas que presentaba (particularmente el resultado del tac simple de cráneo que evidenció la contusión del cráneo y las hemorragias a nivel frontal temporal derecho, así como el edema cerebral) concluyó, sin ninguna fundamentación, que el paciente estuvo bien tratado, porque en su sentir la conducta médica indicada era la vigilancia constante de los signos vitales (fols. 227 y ss.); no advirtió Medicina Legal que en reiteradas oportunidades al paciente se le ordenó examen urgente de TAC y de evaluación por neurocirugía, situaciones éstas que contraprueban, con medio emanado del propio IS.S, que el paciente sólo requería de vigilancia.
Para la Sala si el informe fuere valorable tampoco compartiría la pretendida justificación contenida en él; en la solicitud del informe se cuestionó sobre el manejo dado al paciente y, la importancia de la práctica de los Tacs y las evaluaciones por neurología urgentes; se respondió sólo que para el día 1 de abril la práctica del Tac "no aportaría ninguna ventaja", pues "en ese estado ya el paciente se encontraba premortem"; no se respondió dicha incidencia en los días anteriores al 1 de abril, es decir que efecto habría tenido si se hubiera practicado antes, los días 29 y 30 de marzo, fechas en las cuales se recepcionó el paciente y se internó.
Por último, tampoco sería de recibo para la Sala, la respuesta dada por Medicina Legal al cuestionamiento relativo a si se había incumplido la orden de traslado al pabellón de neurología, pues, oficiosamente, optaron por emitir opinión no preguntada, para justificar el incumplimiento manifiesto de las órdenes de los neurólogos que constan en la historia clínica. ¨Con qué fundamento sostienen que el tratamiento hubiera sido el mismo que se le hubiese dado por los neurólogos especialistas?. La historia clínica dice todo lo contrario: que el neurólogo ordenó que se trasladara al paciente al pabellón de neurocirugía. La lógica elemental indica que, si el especialista consultado emitió la orden del traslado al pabellón de especialistas, fue porque el tratamiento que debería recibir el paciente era diverso y especializado del que podía dispensársele en la unidad de urgencias. Máxime si se tiene en cuenta que los mismos peritos han calificado el caso como una "urgencia neurológica" (fol. 229).
La Sala observa que si el tratamiento médico era la vigilancia constante, en lo que son coincidentes los médicos que participaron en el grupo que atendió al paciente, han debido advertir también que la historia clínica fue reiterativa en ordenar el traslado del paciente, para que la vigilancia constante fuera realizada a instancia de los especialistas, neurólogos, que reclamaba el caso concreto.
Nótese que, la primera valoración por parte del neurólogo, esto es, el especialista que reclamaba el caso concreto, da cuenta de la orden dada desde el 29 de marzo de 1993 para que el paciente fuera trasladado al pabellón de neurocirugía.
Si la lógica de las cosas indica que la naturaleza de la patología podía tornarse mortal, con mayor razón, se hacía necesario el tratamiento a instancia directa de los neurólogos.
La Sala sigue de cerca las anotaciones de la historia clínica y encuentra que reiteradamente los médicos generales, que valoraron al paciente, ordenaron su traslado a neurología y fueron ellos quienes tuvieron contacto directo con el paciente.
Analizada integralmente la historia clínica arrimada al proceso y sus correspondientes órdenes médicas, la secuencia de valoraciones y revisiones rutinarias deja ver a las claras, la total pasividad observada por el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES en cumplir las instrucciones dadas por el neurólogo. Quizás resulte más compatible y ajustado a la realidad de la historia clínica sostener que el paciente si se encontraba en estado "premortem", pero precisamente por que transcurrieron las horas y los días sin que se hubiera trasladado para la valoración y vigilancia permanente por los neurólogos; recuérdese que el paciente no fue recibido en el I.S.S. en estado de gravedad; que en la historia clínica no aparecen indicaciones con esta cualificación.
De lo visto se concluye, que sólo uno de los demandados, el Instituto de Seguros Sociales, tuvo conductas omisivas respecto de sus propias órdenes de atención al paciente en el departamento de servicios neurológicos. Dejó evolucionar negativamente el estado del paciente, sin haberle prestado los servicios especializados.
El otro demandado, METROSALUD, sólo tuvo a su cargo el paciente por espacio de media hora, pues una vez lo valoró y le dio atenciones sugirió a quienes lo llevaron que lo condujeran a la casa, pero que en el evento de presentar vómitos lo llevaran al INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES.
Por consiguiente deben tenerse en cuenta las anteriores anotaciones para efecto del resultado de este litigio de responsabilidad patrimonial.
B- Relación jurídica compleja en materia de prestación de servicios médico - hospitalarios.
El caso sometido a consideración de la Sala impone precisar, que los casos que suelen encuadrarse dentro del rótulo genérico de "responsabilidad médica" exigen del juez de la responsabilidad un análisis exhaustivo y detallado del alcance del débito prestacional, al que está obligado el médico, al margen de la fuente u origen de la relación obligacional; para el médico surge la relación obligacional cuando entra en contacto con un paciente enfermo.
De lo que se trata (antes que establecer distingos o diferencias entre la responsabilidad "contractual" o por incumplimiento de obligaciones pactadas, por oposición a la "extracontractual" o por encuentro social ocasional ( ), es centrar la atención en torno a la relación obligacional en su conjunto, con especial acento en el objeto de la prestación, con el propósito de evitar la propensión de reducir a un sólo rubro la prestación del servicio médico y/u hospitalario.
Es antiguo el criterio, doctrinal y jurisprudencial, de la clasificación de obligaciones "de medio o de actividad" y "las de resultado" ( ). Se sostiene que el ejercicio de las denominadas profesiones liberales comporta únicamente la asunción por el deudor de obligaciones de medio o de mera actividad, queriéndose significar con ello que el médico o, más genéricamente, los profesionales de la salud sólo están obligados a observar una conducta solícita y diligente, en virtud de la cual han de procurar la obtención de la curación, sin que el resultado - mejoría del paciente - haga parte del alcance del débito prestacional.
Esa tendencia se ha fundamentado, en lo esencial, en la idea de que tratándose del ejercicio de la medicina, existe siempre una buena dosis de alea en la obtención de los resultados esperados, no obstante que en el empeño profesional, el galeno haya, de una parte, puesto todos sus conocimientos, experiencia y, de otra, consultado los principios fundamentales que informan el ejercicio adecuado y cabal de la medicina.
Sin embargo, analizada integralmente la totalidad de la conducta médica, esto es, involucradas todas las fases o etapas que hacen parte del amplio programa prestacional, es evidente que la obligación de prestar asistencia médica configura una relación jurídica compleja.
Esa relación está compuesta por una pluralidad de deberes - obligaciones; así lo destaca la doctrina al enunciar dentro de la pluralidad del contenido prestacional médico unos deberes principales y otros secundarios.
Respecto de los deberes principales están, por lo general, los de ejecución, de diligencia en la ejecución, de información y de guarda del secreto médico.
Descendiendo al acto médico propiamente dicho, aparecen los denominados deberes secundarios de conducta como son atinentes a la elaboración del diagnóstico, de información y elaboración de la historia clínica, la práctica adecuada y cuidadosa de los correspondientes interrogatorios y la constancia escrita de los datos relevantes expresados por el paciente, la obtención de su voluntad, si ello es posible, el no abandono del paciente o del tratamiento y su custodia hasta que sea dado de alta. Estos deberes secundarios son, entre otros muchos, los que integran el contenido prestacional médico complejo ( ).
Todo lo anterior exige que antes que aceptar que al facultativo médico únicamente le competen obligaciones de mera actividad o de medios, resulta más ajustado a la realidad, hacer el análisis integral de la totalidad del contenido de la prestación médica.
Por eso debe averiguarse cuál o cuáles de los deberes - obligaciones han sido inobservados y de qué forma y, cuál el alcance de cada uno de ellos, para poder juzgar la conducta del médico frente a cada caso concreto, y así poder determinar cuál es la incidencia causal de los incumplimientos o las deficiencias en el desencadenamiento del evento dañoso.
A lo anterior se agrega que en ocasiones, excepcionalmente, el resultado al que se orienta la intervención médica hace parte del débito prestacional y, por lo mismo, tratándose de una típica obligación de resultado, el fundamento de la responsabilidad varía substancialmente, siempre y cuando el incumplimiento y la prueba del daño evidencien la relación de causa a efecto, en los cuales aparece extraña la noción de mera actividad.
Eso, precisamente, por la desaparición frente a determinadas especialidades del alea tradicional que justificaba entonces la asunción por el profesional de la salud, de meras obligaciones de actividad, tal el caso por ejemplo, de algunas cirugías, la elaboración de prótesis, la obtención de exámenes de laboratorio o radiológicos y, muchos otros eventos que se sitúan en la especialidad de la obstetricia ( ).
Es por lo anterior que, habida consideración de la complejidad de la relación jurídica resulta indispensable, de una parte, el análisis en concreto frente al caso - atendida la naturaleza de la patología -, y, de otra, las varias etapas o fases en que se proyecta la adecuada realización del acto médico complejo, con el propósito de individualizar, qué prestaciones pueden encuadrarse en el rubro de mera actividad y cuáles otras exigen un resultado concreto dentro de toda la prestación médico asistencial. Esta exigencia se hace necesaria para evitar la tendencia a situar la totalidad de las prestaciones médicas como actividad de medios; es, que hay veces que se perfilan claramente como típicas prestaciones de resultado: la obtención de un buen resultado en términos médicos, dependerá, en buena medida, de la adecuada realización de cada una de las etapas diferenciadas.
C- Prestación de los servicios públicos de salud: la medicina grupal.
La Sala destaca que el análisis integral de la relación jurídica compleja en materia de servicios médicos y/u hospitalarios adquiere particular importancia tratándose de la prestación de los servicios de salud a cargo del Estado, porque es un hecho evidente que la función social que cumplen sus instituciones exige un amplio programa de cobertura.
El programa de cobertura se traduce en la prestación de un servicio médico y/u hospitalario caracterizado por su masificación, en donde el usuario ha de ser protegido adecuadamente, porque constitucionalmente goza del derecho fundamental de acceso a dichos servicios ( ) da lugar a la denominada pluriparticipación médica y, comporta cambios trascendentales, desde el punto de vista de la responsabilidad; a la vez genera problemas de orden probatorio, porque esa manera de ejercer la medicina da lugar al anonimato tanto de las causas como de las culpas, que concurren a la producción del daño. Recuérdese que cada miembro del equipo desempeña un rol determinado y la prestación total del servicio se caracteriza por una pluralidad de actividades ( ).
En este orden de ideas la Sala advierte que se ha venido aplicando la denominada teoría de la carga dinámica probatoria, en el entendido de que el juez puede deducir presunciones de hombre de la conducta procesal observada por cualquiera de las partes (pasiva o timorata en el caso de los médicos), cuando estos están en mejores condiciones de representar el hecho en el proceso, con el propósito de acreditar diligencia y cuidado o la no culpa. Con la aplicación de dicha teoría sólo se pueden deducir, judicialmente, presunciones de culpa.
Asunto distinto es el atinente a la causalidad en materia médica, la cual no puede tenerse por demostrada, únicamente, en aplicación de la teoría de la carga dinámica. Sabido es que, en línea de principio, la carga probatoria de dicho elemento de responsabilidad corresponde a la víctima, (art. 177 C.P.C)., directa o indirecta, según el caso.
Ahora bien, la Sala entiende que en materia médica el aspecto de la causalidad adquiere un particularismo relevante, porque es evidente que los daños en esta materia o pueden obedecer a la evolución natural propia del enfermo, o pueden ser una consecuencia de una concurrencia causal con la participación, por acción u omisión, que haya tenido el médico.
En esa dirección de lo que se trata - y este es un aspecto fundamental - es de identificar a la vista del material probatorio, si la participación del médico - su acto considerado objetivamente - puede ser la causa del daño médico que se le atribuye, al margen de la calificación en términos de diligencia y cuidado, que siendo positiva para el profesional, configurará motivo de exoneración o atenuación de su responsabilidad.
Así las cosas y aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamenta - indiciariamente - partiendo de la misma historia clínica.
Por ejemplo:
- si en la historia no se contienen anotaciones del estado de gravedad en que ingresa el paciente, se deduce que no estaba grave;
- si se ordenaron exámenes inmediatos, y reiterativamente se recordó su práctica, y no se realizaron, y, además,
- si desde la recepción del paciente y después de esas ordenes se agrava, no en forma inmediata, se infiere que la causa estuvo en tal anomalía siempre y cuando no exista prueba que indique que a pesar que no se practicaron, igualmente en el evento de que se hubieren practicado, también, el paciente habría muerto.
No resulta aventurado sostener que ante casos de difícil prueba sobre el nexo causal, el juzgador haga inferencias lógicas relativas a hechos debidamente probados, concernientes a los atrás enunciados, de los cuales lo puede concluir, cuando en la historia clínica no se anotó una causa eficiente, no proveniente del demandado, en la producción del hecho dañino - causa ajena -.
Máxime si se tiene presente que, la dificultad en el hallazgo de una causalidad razonablemente cierta que permita formular el juicio de imputación, puede obedecer, precisamente, a la forma grupal de la prestación del servicio médico de salud, que en no poca medida impide el conocimiento de tal elemento por el anonimato que suele presentarse ante la participación plural del grupo de médicos, en virtud de la cual, no puede atribuirse a una determinada conducta el gérmen de la causa del evento dañoso o, la configuración clara de la misma, por la concurrencia de causas.
Por último, la Sala no pasa por alto que, si bien es cierto, la prueba de la causalidad absorbe muchas veces la del elemento culpa, el cual adviene acreditado con la prueba de aquél, no es menos cierto que, la prueba de la culpa no comporta la de la causalidad; ambas nociones difieren en su contenido y desempeñan una función bien diferente.
Se quiere significar que el ámbito donde ha de situarse la atención para el análisis de los casos de responsabilidad, presupuesto la demostración del daño, es el del elemento causal, el cual no puede tenerse por demostrado con la sola prueba de una culpa en abstracto y, mucho menos, si se ha llegado a tal conclusión por la vía de la aplicación de la carga dinámica probatoria. Se reitera que la culpa no comporta de ordinario la prueba de la causa.
Lo que interesa para los efectos de resarcimiento y, naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente de responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico, que en esta materia cumple la función primordial de abrirle paso a la exoneración o, eventualmente, a la atenuación de responsabilidad. La atenuación en el entendimiento que el daño puede haber sido causado por el médico pero frente al cual éste puede exonerarse cuando acredita diligencia y cuidado; la carga probatoria, las más de las veces, la soporta el galeno.
De la prueba analizada la Sala infiere que Fredy Roldan Ciro sufrió una fractura de cráneo que requería de una parte, de una observación y vigilancia exhaustiva y, de otra, de una atención inmediata por el departento de neurología; así se anotó en la historia clínica.
Resultó probado que, el Instituto de Seguros Sociales, después del accidente de tránsito, recibió un paciente coordinado, que hablaba y caminaba. Sin embargo la atención al paciente por parte del I.S.S. fue tardía. Una vez recibió el paciente, se demoró más de ocho horas en proceder a la práctica del primer examen de Tac, a pesar de que cuando el médico atendió a aquel, por primera vez, ordenó con carácter urgente la práctica de dicho examen.
Agréguese a lo anterior que tardaron en valorar al paciente por neurólogo, en más de ocho horas, en un caso de trauma encefalocraneano, que como se probó puede evolucionar con alto riesgo para la vida del paciente.
Se sabe igualmente que aunque se dieron repetidas órdenes médicas en el I.S.S. para trasladar el paciente al pabellón de neurología, el mismo instituto demandado no cumplió, sin que por lo demás los médicos que valoraron rutinariamente al paciente hayan hecho absolutamente nada diferente a anotar en la historia clínica que el paciente se encontraba pendiente de su traslado al pabellón séptimo norte.
También se acreditó que una de las primeras órdenes médicas fue la relativa a la práctica del examen de la escala de glasgow, sin embargo, analizada la historia clínica, la Sala no puede inferir a qué conclusiones habrían llegado los médicos, que conformaban el grupo que atendió al paciente, sobre los eventuales resultados de dicho examen, pues las anotaciones sobre el particular que obran en la historia clínica tan sólo dan cuenta de la valoración del paciente.
Se pregunta la Sala: ¨Se realizó junta médica entre los componentes del grupo para adoptar una terapéutica diferente?; ¨de entre los varios partícipes en la prestación del servicio, al paciente, alguien advirtió cuál era la evolución; si empeoró o mejoró o se mantuvo estable?; ¨Y si así fue, cuál fue la conducta asumida por el grupo médico?; ¨porqué razón las varias y repetidas órdenes en el mismo sentido del traslado al pabellón especializado no se cumplieron?; ¨quién tenía la competencia dentro de la organización del servicio médico público para ejecutarlas?; ¨será posible aceptar que debido a la forma mancomunada o grupal como se prestó la atención al paciente, ello permite diluir las funciones y las consiguientes responsabilidades, tal cual se infiere del testimonio de uno de los médicos?.
Esos son todos cuestionamientos que quedan sin respuesta; han debido ser resueltos a instancias de uno de los demandados, I.S.S., la persona autorizada para dar cuenta en concreto de su comportamiento médico.
Es más, la Sala encuentra que la conducta asumida desde un inicio por el Instituto de Seguros Sociales se mantuvo inalterada hasta el día de la muerte del paciente. Y se sabe que en agonía de éste, el 1 de abril de 1993 se pidió con urgencia la práctica de un examen de tac y una valoración por el neurólogo; sin embargo transcurrieron horas hasta su deceso, con su total omisión.
Se concluye que el paciente murió cuando estaba en espera de ser trasladado al pabellón de neurología; su patología exigía tratamiento especializado; de neurología.
Se probaron protuberantes descuidos, negligencias, falta de atención oportuna, demoras y horas perdidas frente a un caso de trauma encefalocraneano que, como lo sostuvieron los médicos que declararon durante la instancia, podía evolucionar con grave peligro para la vida del paciente; así ocurrió.
Hasta aquí por la vía de la carga probatoria del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES su pasividad y falta de diligencia, en representar en el proceso la justificación de su comportamiento. Tal pasividad permite concluir que existió una falla institucional en la organización del servicio. La Sala no puede aceptar que los roles determinados y específicos que cumple cada miembro del grupo médico impidan a la postre establecer la responsabilidad del I.S.S., por la circunstancia de la división del trabajo.
Ahora bien, la Sala se pregunta: ¨ese cúmulo de deficiencias, fue la causa exclusiva del deceso del paciente o, por el contrario, son culpas en abstracto, inocuas, sin incidencia causal?.
Al respecto no existe prueba directa que conduzca a la Sala a afirmar lo uno o lo otro y, en esa medida, no puede sostener por ejemplo, que la falta de traslado al pabellón de neurología haya sido la causa que concurrió con la patología del enfermo al desenlace fatal. Tampoco puede concluir que la práctica inoportuna y tardía del primer examen de tac tenga la suficiente eficacia causal para comprometer la responsabilidad demandada. Pero lo que si resulta absolutamente claro, es que las omisiones en que incurrió el grupo médico o la organización institucional en la prestación del servicio de salud, excluyen la idea de diligencia y cuidado, de regularidad y eficaz prestación del servicio público y, por lo mismo, se concluye que ante casos como éste (de inactividad o pasividad del grupo médico en la prestación del servicio o de falta de organización y cumplimiento de las órdenes médicas) la causa del deceso ha de atribuirse al ente demandado, no porque exista prueba directa que así lo evidencie, sino porque existe prueba indirecta partiendo de la misma historia clínica.
Si como ya se dijo, en la historia no se contienen anotaciones del estado de gravedad en que ingresa el paciente, se deduce que no estaba grave; si se ordenaron exámenes inmediatos, y reiterativamente se recordó su práctica, y no se realizaron; y desde la recepción del paciente y después de esta orden se agrava, no en forma inmediata, se infiere que la causa estuvo en tal anomalía siempre y cuando no exista prueba que indique que a pesar que no se practicaron, igualmente, en el evento de que se hubieren practicado, también, el paciente habría muerto.
Es, que el juzgador puede hacer inferencias lógicas relativas a hechos debidamente probados concernientes a los atrás enunciados, de los cuales puede concluir el nexo de causalidad, cuando en la historia clínica no se anotó una causa eficiente, no proveniente del demandado, en la producción del hecho dañino - causa ajena -. Más cuando en la historia clínica, después del diagnóstico y de la realización, como en este caso de un TAC no se hizo constar que el paciente ingresó en estado de gravedad. Por consiguiente si el paciente se deteriora en manos de quien lo atiende y no se demuestra una causa extraña a éste, se infiere de forma indirecta el nexo de causalidad.
El elemento de causalidad se prueba de manera indirecta, mediante indicios, no solamente de los hechos atrás indicados, sino de otros, probados plenamente, como son:
- el recibo del paciente por parte del ISS, y de la decisión de éste de internarlo. Esto conduce a entender que si el paciente hubiese llegado en estado terminal o de premuerte no se habrían hecho indicaciones médicas atinentes a remisión a neurología para los exámenes pertinentes.
- los signos de vitalidad del paciente (coordinado, hablando, caminando).
- no existencia de anotaciones en la historia clínica, o dictamen de expertos, atinentes a que a pesar de esos signos, (coordinado, hablando, caminando), el paciente sufriera de gravedad invencible.
Concluye por tanto la Sala, en otros términos, que si el I.S.S. hubiese agotado con diligencia y exhaustividad el contenido prestacional y el resultado curativo no se hubiere logrado, esa misma conducta evidenciaría la ausencia de falla. Por lo tanto ante la demostración, de una parte, de las indicadas omisiones y, de otra, del nexo causal ha de imputársele al I.S.S. el deceso del paciente.
Visto el análisis de la causalidad en materia médica, desde luego que la Sala entiende que no puede predicarse, ni por asomo, que el accidente de tránsito que padeció la víctima configure una culpa de ésta en relación con la responsabilidad demandada, como que éste y sus eventuales circunstancias, corresponden a un hecho de ocurrencia anterior al origen de la relación médico - paciente, que es el tema y objeto del presente proceso.
De otra parte, ya se observó que el aspecto causal debe analizarse desde la perspectiva del acto médico y no en relación con acontecimientos ocurridos con anterioridad, razones por las cuales la excepción se desechará.
F- Perjuicios por la muerte de Fredy Roldan Ciro.
Se acreditó el vínculo de parentesco de los demandantes (padres, hermanos y cónyuge de la víctima (fols. 1 a 7).
En efecto, se aportaron los siguientes registros civiles:
. De matrimonio, celebrado el día 25 de junio de 1960, entre Bernardo Roldán y María Neyla Ciro Zuleta.
. De nacimiento, hecho ocurrido el día 11 de junio de 1965, de Eugenia Roldán Ciro (hermana).
. De nacimiento, hecho ocurrido el día 23 de diciembre de 1968, de Fredy Roldán Ciro (víctima)
. De nacimiento, hecho ocurrido el día 10 de junio de 1977, de Milleth Roldán Ciro (hermana).
. De nacimiento, hecho ocurrido el día 5 de mayo de 1979, de James Roldán Ciro (hermano).
. De nacimiento, hecho ocurrido el día 16 de julio de 1979, de María Elena Grisales (cónyuge)
. De matrimonio, celebrado el día 16 de noviembre de 1991, entre Fredy Roldán Ciro y María Elena Grisales.
La jurisprudencia de la Corporación, de la Sala Plena de lo Contencioso Administrativo enseña que se presume el dolor, con la sola demostración del parentesco cuando se trata entre los padres, estos y los hijos, entre los hermanos hasta antes de adquirir la mayoría de edad, y entre cónyuges ( ).
".. sin desconocer el dolor que causa la pérdida de un ser querido, los perjuicios morales no se presumen en todos los casos; solo se acepta esa presunción tratándose de padres e hijos y cónyuges entre sí, pero en relación con los hermanos se requiere la demostración plena de la relación afectiva que existía entre estos y la víctima.
"La Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, en sentencia del 7 de febrero de 1989, expediente S-067, Actor: Juan Evangelista Mesa Hernández, con ponencia del Doctor Miguel González Rodriguez, dijo lo siguiente:
"No existe duda para la Sala acerca de la resarcibilidad de los llamados perjuicios extrapatrimoniales, entre ellos el daño moral subjetivo consistente en la afección de los sentimientos íntimos de la persona. Por consiguiente, todo aquél que acredite haber sufrido un perjuicio extrapatrimonial tiene derecho a la correspondiente indemnización.
"El problema radica en la prueba del daño y en su evaluación monetaria, por cuanto se refiere a bienes de la personalidad que no poseen valor económico determinable. La doctrina moderna reconoce que dada la naturaleza misma del daño, este no puede demostrarse mediante pruebas directas, pero exige que quien pretenda su satisfacción debe probarlo mediante indicios o por otros medios que lleven al fallador la convicción de su existencia e intensidad. En nuestro medio, tanto la Corte Suprema como esta Corporación, viene aceptando de tiempo atrás la presunción de los perjuicios morales subjetivos en los parientes próximos de la víctima, limitando el ámbito de su aplicación a los padres e hijos y cónyuges entre sí, presunción que se apoya o fundamenta en el sentido común y la experiencia, por ello denominada "presunción de hombre", la que obviamente, puede ser desvirtuada por la parte demandada.
"El sentenciador apreciará en cada caso las pruebas aportadas al proceso en conjunto, de acuerdo a las reglas de la sana crítica, conforme lo ordena el artículo 187 del Código de Procedimiento Civil, y, por lo mismo, no es permitido a la jurisprudencia establecer requisitos, formas especiales o reglas para su valorización en razón del tiempo, la edad, el parentesco, la posición social o la condición económica de los demandantes o de la víctima directa. Las relaciones afectivas de las personas no obedecen a reglas formales que puedan fijarse de antemano y si bien la experiencia permite presumir la existencia del daño moral, entre parientes próximos, no ocurre lo mismo con su intensidad, aspecto que siempre deberá probarse dentro del proceso.
Con las precisiones que se acaban de hacer aunque la sentencia suplicada exige, sin fundamento legal alguno, que "el afecto y comunión espiritual existente entre hermanos" se pruebe que se ha dado en distintos momentos de la vida", resulta claro que ella no es violatoria de la jurisprudencia actual de la Corporación en cuanto a al exigencia de la prueba del daño moral subjetivo entratándose de hermanos de la víctima.
Igualmente, en fallo de 18 de mayo de 1990, proferido dentro del expediente No. S-121, Actor: Francisco Luis Hincapié y Otros, Consejera Ponente: Doctora Clara Forero de Casto, manifestó la Sala:
Fíjese bien, entonces, que no es que la Corporación niegue el derecho al resarcimiento del daño moral que pueden sufrir las parientes de la víctima sino que se trata de un problema esencialmente probatorio. Es decir, los daños, cualquiera que ellos sean, patrimoniales o extrapatrimoniales, pueden y deben ser resarcidos, pero ellos no se presumen sino que deben ser demostrados por quienes los reclaman, excepto cuando quienes sufren los morales son los padres, hijos o cónyuges.
Y en esto no se separa la jurisprudencia de las tendencia doctrinales, para lo cual bastaría citar a autores tan conocidos como Adriano de Cupis ( El Daño, No. 120, De Bosch, Barcelona, 1975) y Jorge Peirano Facio ( Responsabilidad extracontractual, No. 224 Ed Temis, Bogotá, 1981)!.-
Más recientemente, la Sala Plena en sentencia de 25 de marzo de 1993, expediente No. S-064, Actor: Custodio Salazar y Otros, con ponencia del Doctor Diego Younes Moreno sostuvo lo siguiente:
La Sala no desconoce, pues, el dolor causado con base en el fallecimiento de un pariente cercano como ocurre con un hermano. Sin embargo, ese daño moral con influencia en sus parientes debe ser resarcido con base en el impacto emocional y su intensidad derivados de la convivencia, familiaridad y mutuo ayuda y colaboración, pero desde luego satisfactoriamente acreditados en el proceso. De otra parte, dicho dolor y el consiguiente daño puede ser diferente y no se presume en el plano de parentesco entre hermanos, y sin su prueba no es posible tasar los perjuicios correspondientes.
En el plenario no aparece prueba que demuestre el lazo de afecto o colaboración del hoy occiso y su hermana mayor Luz Marina Martínez Arroyo, situación que no se presume y de la cual la carga de la prueba recae en el demandante.- Este guardó silencio al respecto, limitándose a solicitar la indemnización de los perjuicios morales subjetivos en su favor, como si por el solo hecho del parentesco en segundo grado de consaguinidad con el occiso tuviera derecho a la indemnización, lo que no es admisible.- Distinta es la situación que se da respecto de Alba Lucia Martínez Arroyo, que como menor de edad al momento de la muerte de su hermano, debe ser indemnizada al igual que los demás hermanos menores."
En este caso no existen pruebas directas sobre el perjuicio moral.
Sin embargo con la prueba del parentesco se inferirá el perjuicio moral de los padres, cónyuge y, con relación a los hermanos de la víctima, únicamente, de los menores (Milleth y James) a la época en que ocurrió el hecho dañino.
El juzgador, cuando infiere o deduce (presunción judicial o de hombre) tiene en cuenta, como antecedente, la experiencia humana, nacida de la observación de las reglas generales de la sociedad (circunstancias de modo, tiempo y lugar) para cuando ocurrió el hecho dañino.
Por consiguiente observa que entre seres normales es común que los integrantes de la familia - padres e hijos, y entre estos cuando son menores de edad y aquellos - se produce un inmenso dolor cuando alguno de estos miembros sufre una lesión grave o padece la muerte. Este núcleo familiar vive, por la muerte de uno de los suyos, desacomodo de vida; el elemento perdido deja espacios de compañía y de afecto que la sicología de quienes lo rodeaban aprecia y siente la pérdida; este estado dura, lo indican los hechos sociales.
Por lo tanto la hermana mayor de la víctima, para cuando acaeció el hecho dañino, no recibirá indemnización
La condena a indemnizar será la siguiente, de acuerdo con las pautas jurisprudenciales:
. Para Bernardo Roldan Posso y María Neyla Ciro Zuleta, padre y madre de la víctima, se les reconocerá el equivalente, en pesos colombianos a la fecha de ejecutoria de la sentencia, de un mil (1.000) gramos de oro fino, para cada uno.
. Para Milleth y James Roldan Ciro, hermanos de la víctima se les reconocerá, a cada uno, el equivalente, en pesos colombianos a la fecha de ejecutoria de la sentencia, de quinientos (500) gramos de oro fino.
. Para María Elena Grisales Pavas cónyuge de la víctima se le reconocerá el equivalente a un mil (1.000) gramos de oro fino.
Solicitaron indemnización por dicho concepto los padres y la cónyuge de la víctima.
En la demanda se afirmaron los hechos de convivencia y de dependencia económica de los padres con la víctima, sin embargo en el juicio no se demostraron.
Por lo tanto sólo tendrá lugar a la indemnización por perjuicio material la cónyuge de la víctima, señora María Elena Grisales.
Desde otro punto de vista, se estableció que la víctima se encontraba en edad productiva, después de los dieciocho años, y, de otra, no se estableció cuanto ganaba se recurrirá a la presunción legal de lo mínimo que gana una persona, cual es el salario mínimo mensual.
Se tendrá en cuenta, primeramente, el salario mínimo mensual para la época de los hechos ($81.510,oo) y un 25% más del factor salarial ($20.377,oo), factores que conforman el salario mínimo integral, para un total total mensual, de base liquidatoria, por $101.887,oo.
A esa base de liquidación se le descontará un 50% que corresponde, presuntivamente, a lo que la víctima gastaba para sí; la experiencia enseña que cuando los miembros de las familia son varios la suma salarial integral se reparte por cuotas partes iguales; en este caso la pareja Roldán Grisales no tenía hijos, por tanto la suma base de liquidación para la Señora Grisales será de un 50% sobre la suma integral que recibía su esposo; se presume judicialmente que la víctima reservaba para si el otro 50%.
Esos ingresos se repartirán así:
. 50% para la cónyuge supérstite hasta su vida probable por tratarse de persona mayor que el causante.(fol. 2).
En lo que hace a la excepción de compensación enderezada a la deducción de las sumas que haya recibido la cónyuge por concepto de indemnización sustitutiva de la pensión de sobrevivientes propuesta por el Instituto de Seguros Sociales demandado, se rechazará por cuanto la indemnización sustitutiva pagada por el seguro social (fol. 217) a la cónyuge supérstite, $978.120,oo, deriva de una causa jurídica diferente a aquella por la cual se demanda.
Ese pago obedece a la vinculación de carácter laboral que tenía la víctima, en tanto que en este caso, de responsabilidad patrimonial, la indemnización deviene del daño antijurídico padecido por las víctimas directas e indirectas del hecho dañino.
F. Liquidación de los perjucios materiales:
a. Actualización ingresos:
- a diciembre de 1998:
Vp = Vh I. final ( dic/ 98)
I. Inicial ( abril / 93)
Vp = $ 101.887 794,82
293,33
Vp = $276.077,oo
- a mayo de 1999:
Vp = Vh I. final ( mayo/99)
I. inicial ( dic/98)
Vp = $276.077,oo 106,25
100
Vp = $293.331,oo
Distribución de los ingresos:
- 50% cónyuge: $146.665,oo
b. Indemnización cónyuge:
- Indemnización debida: Comprende desde la fecha de los hechos ( abril/93) hasta la fecha de la sentencia (mayo/99).
S = Ra (1 + i)n - 1
i
S = $ 146.665,oo ( 1 + 0.004867 ) 73 - 1
0.004867
S = $12.818.250,oo
- Indemnización futura: Comprende desde la sentencia hasta la vida probable de María Elena Grisales (48,24 = 578,88 meses) por tratarse de persona mayor que su cónyuge ( Cfr. flos. 4 y 7):
S = Ra ( 1+i)n -1
i (1+i)n
S = $146.665,oo (1 + 0.004867) 505,88 -1
0.0048,67 ( 1 + 0.004867)505,88
S = $ 27ï550.091,oo
Valor total indemnización por perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante para MARÍA ELENA GRISALES $40.368.341,oo
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
FALLA:
REVÓCASE la sentencia apelada, proferida por el Tribunal Administrativo de
Antioquia el 10 de julio de 1996, en consecuencia quedará así:
PRIMERO. DECLÁRASE al Instituto de los Seguros Sociales patrimonialmente responsable de los perjuicios causados con la muerte del señor FREDY ROLDAN CIRO.
SEGUNDO. Como consecuencia de la declaración anterior, condénase al Instituto de los Seguros Sociales a pagar las siguientes sumas:
a. A título de indemnización por perjuicios morales:
a.1. Para BERNARDO ROLDAN POSSO la suma de 1.000 gramos de oro fino.
a.2. Para MARÍA NEYLA CIRO ZULETA la suma de 1.000 gramos de oro fino.
a.3. Para MILLETH ROLDAN CIRO la suma de 500 gramos de oro fino.
a.4. Para JAMES ROLDAN CIRO la suma de 500 gramos de oro fino.
a.5. Para MARIA ELENA GRISALES PAVAS la suma de 1.000 gramos de oro fino.
b. A título de indemnización por perjuicios materiales se pagará a MARÍA ELENA GRISALES PAVAS la suma de cuarenta millones trescientos sesenta y ocho mil trescientos cuarenta y un pesos ($40'368.341,oo.).
TERCERO. Las sumas anteriores devengarán intereses comerciales moratorios desde la fecha de ejecutoria de la presente sentencia.
CUARTO. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a las partes con las precisiones del art. 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el art. 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de 1995. Las copias destinadas a la parte actora serán entregadas a su apoderado judicial que ha venido actuando.
QUINTO. Deniéganse las excepciones propuestas.
SEXTO. Deniéganse las demás súplicas de la demanda
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE, CÚMPLASE Y DEVUÉLVASE.
Publíquese en los Anales del Consejo de Estado.
GERMAN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR
Presidente de la Sala
JESÚS MA. CARRILLO BALLESTEROS
ALIER HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ
MARÍA ELENA GIRALDO GÓMEZ
