RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD - La atención médica y hospitalaria frente a complicaciones post quirúrgicas, fueron inadecuadas y colocaron en estado crítico la salud del menor / FALLA DEL SERVICIO MEDICO ASISTENCIAL - En atención post quirúrgica

De las pruebas que obran en el proceso, se deduce que el menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo fue operado en el Instituto de Seguros Sociales el 24 de octubre de 1990, por un lipomielomeningocele lumbar sacro. Frente a éste diagnóstico y a la cirugía realizada para su extirpación no existe reproche alguno, tampoco respecto de tratamiento hospitalario brindado hasta el 26 de octubre de 1990. Sin embargo, la Sala considera que la atención médica y hospitalaria de Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, frente a complicaciones post quirúrgicas, presentadas entre el 27 de octubre y el tres de noviembre de 1990, fueron inadecuadas y colocaron en estado crítico la salud del menor. Luego de la operación, el paciente presentó una fístula en la herida quirúrgica y adquirió una meningitis piógena, dichas complicaciones pusieron en grave peligro la vida del menor Ramírez Jaramillo y pudieron dejar secuelas irreversibles en él. Quedó suficientemente establecida la relación de causalidad entre las complicaciones post operatorias del menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo y la deficiente atención hospitalaria brindada por el Instituto de Seguros Sociales en la segunda hospitalización. Como afiliado al Instituto de Seguros Sociales debió ser atendido durante el período posterior a la operación por los servicios médicos y hospitalarios de la institución, sin embargo, este fue culminado en otro servicio de salud. Por lo anterior, la Sala confirmará el fallo de primera instancia, pues concluye que las complicaciones post quirúrgicas de la operación de lipomielomeningocele lumbar del niño Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, como son la fístula y la meningitis piógena configuran el daño que se reclama en el presente proceso. Que dichas complicaciones tuvieron como causa médica la misma operación por la que fue atendido inicialmente y su agravamiento fue debido al inadecuado tratamiento médico hospitalario en el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, durante la segunda hospitalización del menor, entre el 27 de octubre y el 3 de noviembre de 1990. Dicho daño es imputable a la entidad demandada, pues el menor estaba afiliado a dicha institución y aquélla tenía la obligación de prestar el tratamiento médico hasta la total recuperación del paciente.

Nota de Relatoría:Se reitera lo expuesto en Sentencia 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878.

PERJUICIOS MORALES A MENOR Y A LOS PADRES - Por falla en el servicio médico asistencial en la etapa post quirúrgicas

Considera la Sala que debe condenarse a la entidad demandada a pagar al señor Noel Javier Ramírez y a la señora María Inés Alicia Jaramillo, por este concepto, la suma de dinero equivalente a treinta y seis (36) salarios mínimos legales mensuales, esto es, diez millones trescientos catorce mil pesos ($10.314.000.oo). Respecto de la suma a pagar por el mismo concepto al menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, en la sentencia de primera instancia se condenó por una suma equivalente en pesos a trescientos gramos de oro. Considera la Sala que dicho valor debe ser reajustado hasta una suma igual a la de los padres, pues el niño fue la principal víctima del deficiente servicio brindado por el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, por lo que se condenará a la entidad a pagar al menor la suma equivalente a treinta y seis (36) salarios mínimos legales mensuales.

Sentencia 6856 del 02/02/21. Ponente: ALIER E. HERNÁNDEZ ENRIQUEZ Actor: NOEL JAVIER RAMÍREZ Y OTROS

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

Consejero ponente: ALIER E. HERNÁNDEZ ENRIQUEZ

Bogotá, D.C., veintiuno  (21) de febrero de dos mil dos(2002)

Radicación: 05001-23-31-000-1991-6856-01(12818)

Actor: NOEL JAVIER RAMÍREZ Y OTROS

Demandado: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

Procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos por las partes demandante y demandada, contra la sentencia proferida el 25 de julio 1996, por la Sección Segunda del Tribunal Administrativo de Antioquia, mediante la cual se decidió lo siguiente:

"1º. Declárase administrativamente responsable al Instituto de los Seguros Sociales por los daños morales y materiales ocasionados a Noel Javier Ramírez Echavarría, María Inés Alicia Jaramillo Ruiz y Juan Sebastián Ramírez Jaramillo por la asistencia médico-hospitalaria dada a éste último, a partir del 26 de Octubre de 1990 y en sus instalaciones.

"2º. Como consecuencia el Instituto de los Seguros Sociales cubrirá por daños morales a Noel Javier Ramírez Echavarría y a María Inés Alicia Jaramillo Ruiz el equivalente de Quinientos (500) gramos de oro y para cada uno de ellos.

"3°. Al menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo y representado por sus padres, la cantidad de (300) gramos de oro.

"Igualmente y por perjuicios materiales los gastos médicos hospitalarios sufragados del 3 al 18 de noviembre de 1990, que se regularán a través de un incidente actualizándolos y al cual se descontará la suma ya enseñada en la parte motiva.

"4°. Niéganse las demás súplicas de la demanda.

"5°. Absuélvese al doctor Carlos José Facundo Díaz"(folios 214 y 215).

ANTECEDENTES:

1. LO QUE SE DEMANDA

En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 30 de octubre de 1991, el señor Noel Javier Ramírez Echavarría y la señora Inés Alicia Jaramillo Ruiz, obrando en nombre propio y en el de su hijo menor de edad Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, solicitaron que se declarara responsable al Instituto de Seguros Sociales (ISS), por causa de las intervenciones quirúrgicas que le practicaron al menor Juan Sebastián Ramírez, y que a su vez originaron otras cirugías por negligencia de los funcionarios adscritos al Instituto.

Como consecuencia de lo anterior, solicitaron que se condenara a la entidad demandada a pagar a cada uno de los actores, la suma en dinero equivalente a mil gramos de oro fino, por concepto de perjuicios morales; por concepto de perjuicios materiales: "Los gastos efectivamente pagados a las Clínica El Rosario, a Cima y droguerías por el valor que se probare"(folio 57). Además, solicita que se indemnice a los demandantes los perjuicios derivados "de la alteración de las condiciones de existencia"(folio 57), así como los gastos que los demandantes tengan que realizar en el futuro por la misma causa, con posterioridad a la presentación de la demanda. De no poderse hacer la cuantificación de los perjuicios anteriores, subsidiariamente se solicita que se fije como indemnización, por razones de equidad, la suma en dinero equivalente a 4.000 gramos de oro.

2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS

Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos:

"3.1. Noel Javier Ramírez Echavarría esta afiliado mediante el número 970095222 al Seguro. El número patronal es 02012000047 y es empleado de la Empresa comercial Zenú.

"3.2. El día 27 de diciembre de 1989 nació en esa Institución el infante JUAN SEABASTIÁN RAMÍREZ JARAMILLO, hijo de Noel Javier. Desde su nacimiento le fue detectada una Lipomielomeningocele – lumbar.

"3.3. Pasados tres meses de su existencia, y sólo a instancias de su padre, el Seguro Social inició un tratamiento con el fin de solucionar la enfermedad congénita.

"3.4. Se le tomaron radiografías, le practicaron exámenes diversos tales como ecocerebral y tac de columna y de éstos se evidenció la necesidad de una cirugía. Estos exámenes fueron ordenados por el Doctor Zuluaga Gómez – pediatra del Seguro Social – a instancias del Doctor Wielgus.

"3.5. Detectada la gravedad de la lesión menor, solamente en el mes de septiembre de 1990 el Seguro Social dio una cita para el neurólogo.

"3.6. Juan Sebastián fue intervenido quirúrgicamente el día 24 de octubre de 1990, operación que aparentemente fue bien realizada, según criterio del cirujano CARLOS EDUARDO NAVARRO. Pasada la intervención y no obstante el menor presentar síntomas de fiebre y no haber eliminado ni dado del cuerpo, fue dado de alta el 26 del mismo mes y año.

"3.7. Trasladado a la residencia de los padres, el menor empezó a agravar los síntomas de la fiebre; experimentó un fuerte vómito y daba muestras de intenso dolor. Estas circunstancias obligaron a los padres a llevar nuevamente al niño al Seguro Social el día siguiente de haberle dado de alta. Allí fue atendido por el doctor CARLOS JOSÉ FACUNDO DÍAZ quien después de examinarlo concluyó que el niño tenía fístula y le manifestó a la madre del menor que debería ser atendido.

"3.8. Informado el médico cirujano de turno, doctor Oscar Gómez, por motivos desconocidos y por falta de entendimiento entre éste y el Doctor CARLOS JOSÉ FACUNDO (Pediatra), no se hizo presente ni dio instrucción alguna sobre el tratamiento que debería dársele. El niño ingresó a las 8 de la mañana y permaneció sin los cuidados debidos hasta las 3:30 de la tarde.

"3.9. Revisado por el cirujano de turno, doctor OSCAR GÓMEZ, determinó que había una retención de orina e infección urinaria. Se le aplicó antibiótico. El niño vino a ser reconocido por el médico neurocirujano que lo operó al miércoles siguiente, 31 de octubre del mismo año.

"3.10. Hasta ese día al niño no se le había hecho curación alguna en la herida de la cirugía y por tal motivo presentaba materia alrededor.

"3.11. Ese mismo miércoles en las horas de la noche un médico practicante le quitó los puntos y dejó la herida abierta y le manifestó a la madre que al quitarle los puntos la herida se había abierto. No obstante, la enfermera de nombre MARIA EUGENIA le expresó que habían abierto la herida para combatir la infección.

"3.12. El menor fue descuidado por el Seguro social y su estado de salud se agravó. El sábado 3 de noviembre del mismo año, la madre alarmada observó que Juan Sebastián dormía exageradamente; al arrimarse se enteró que su hijo no dormía sino que estaba privado por la fiebre que padecía.

"3.13. La madre como es lógico, imploró ayuda ante el personal del Seguro Social y Martha Vasco, enfermera del Seguro le respondió de manera agresiva y desobligante. Obviamente la madre nuevamente se acercó a su hijo y vio que manaba abundante líquido de la columna y valerosamente lo sacó del Seguro y lo trasladó de inmediato a urgencias de la Clínica El Rosario. Allí fue recibido por el doctor LUIS VICENTE SYRO quien se alarmó por el estado de gravedad en que recibió el paciente.

"3.14. De inmediato el niño fue puesto en tratamiento. Suturaron la herida y le hicieron los exámenes omitidos por el Seguro y concluyeron que el niño había contraído MENINGITIS.

"3.15. El niño fue atendido solícitamente en la Clínica El Rosario; le practicaron entre otras, tres microcirugías externas, le asearon la herida y con la droga adecuada, pues la del Seguro no lo era, terminaron el tratamiento que duró quince (15) días; al cabo de los cuales le dieron de alta por haberse recuperado de las graves enfermedades adquiridas por el descuido y negligencia del personal del Seguro Social.

"3.16. Los gastos que los padres han tenido que realizar, sin contar con recursos económicos pueden sintetizarse así:

...

TOTAL SUMA................................. $ 1.429.881,oo

"3.17. Frente a una reclamación a los SEGUROS SOCIALES, estos reconocieron parcialmente la suma de $ 255.370.oo: hecho demostrativo de la responsabilidad predicable del Seguro al omitir una adecuada prestación del servicio y originar consecuentemente unas erogaciones de índole pecuniaria canceladas a la Clínica El Rosario que obviamente de no haberse presentado una falla en la administración, los padres de JUAN SEBASTIÁN no hubieran tenido la necesidad de cancelar y verse a calzas prietas para recuperar la salud de su primogénito"(folios 58 a 62).

La demanda fue admitida por auto de 13 de noviembre de 1991 (folio 70).

1. CONTESTACION DE LA DEMANDA

a. La contestación de la demanda fue presentada el 20 de febrero de 1992 (folio 73 a 75). El apoderado del Instituto de Seguros Sociales, en relación con la mayor parte de los hechos indicó que no le constan. Sin embargo, aceptó que Juan Sebastián Ramírez Jaramillo fue intervenido quirúrgicamente el 24 de octubre 1990 y dado de alta dos días después y que fue atendido nuevamente el 27 de octubre por el médico Carlos José Facundo Díaz. También es cierto que fue atendido, el 3 de noviembre, en la Clínica El Rosario por el médico Luis Vicente Syro M., y que al padre del menor se le reconoció parcialmente la cantidad expresada en la demanda, conforme a las disposiciones del decreto 2747 de 1989. Por último, se opone a las pretensiones formuladas, tanto a las principales como a las subsidiarias.

b. En escrito separado, el demandado presentó llamamiento en garantía en contra de Carlos José Facundo Díaz, Oscar Gómez y Martha Vasco por ser los funcionarios responsables de los perjuicios en caso de que Instituto de Seguros Sociales llegaré a ser condenado patrimonialmente (folios 82 y 83).

El llamamiento fue admitido por auto de 24 de marzo de 1992 (folios 84 y 85).

La contestación al llamamiento fue presentada, el 18 de agosto de 1992, por el doctor Carlos José Facundo Díaz (folios 93 a 100). El apoderado del llamado en garantía, manifiesta que no tiene seguridad alguna de haber recibido al paciente Ramírez Jaramillo y observa que en la historia médica no hay constancia alguna de tal evento. De comprobarse en el proceso la atención prestada al paciente, de acuerdo a la experiencia y la costumbre en estos casos, procedió a remitirlo al respectivo especialista. Describe las funciones de los médicos en el turno de urgencias, manifiesta que su responsabilidad con el paciente termina con el turno, el diagnóstico y su tratamiento corresponde al especialista más idóneo para manejar el caso. Se opone tanto a las pretensiones de la demanda, como a las del llamamiento en garantía.

4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto de 23 de septiembre de 1993 (folios 104 y 105) y fracasada la audiencia de conciliación (folio 172), se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para que presentaran alegatos de conclusión y concepto, respectivamente (folio 188)

El apoderado de los demandantes expresa que la falla del servicio era incuestionable por un error diagnóstico en la patología del menor, lo que llevó a un mal manejo médico y hospitalario; se omitió la elaboración de la historia clínica; falló la asistencia médica y paramédica en la asistencia y el post quirúrgico; de no haber llevado el menor a la Clínica El Rosario habría fallecido como consecuencia de los errores antes anotados (folios 191 a 197).

El representante de Ministerio Público manifiesta su acuerdo con las pretensiones de la demanda. El Instituto de los Seguros Sociales no probó que el tratamiento dado al menor Juan Sebastián Ramírez en el post operatorio fue el adecuado, y además la historia clínica es incompleta, por lo que debe declararse la responsabilidad de la demandada. Considera que las explicaciones del llamado en garantía son suficientes para absolverlo de toda responsabilidad (folios 197 a 200).

La parte demandada guardo silencio.

5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA:

Mediante sentencia de 25 de julio de 1996, la Sección Segunda del Tribunal Administrativo de Antioquia, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda, en la forma indicada en la primera parte de esta providencia. Se fundó esta decisión en los siguientes argumentos (folios 201 a 215):

De acuerdo con lo probado en el proceso, la controversia se refiere al inadecuado tratamiento post operatorio brindado por el Seguro Social al menor Sebastián Ramírez Jaramillo, a partir del 26 de octubre de 1990. La atención del menor era extremadamente peligrosa y ameritaba una atención superior a la normal, pues cuando el paciente fue retirado por su madre, de la Clínica León XIII del Instituto, tenía un principio de meningitis que no había sido tratada específicamente. Además, los médicos que lo atendieron en la Clínica El Rosario, tuvieron que ordenar nuevos exámenes y efectuar suturaciones que no se practicaron. La actitud de la madre tenía respaldo en los hechos, tan es así, que el ISS hizo reconocimiento parcial de los gastos, pues se trataba de un caso especial y urgente que no estaba en capacidad de atender. Reconoce los perjuicios morales a favor de los demandantes y reconoce los materiales, en abstracto, y ordena su cuantificación en incidente. Por último exonera de toda responsabilidad al doctor Carlos José Facundo Díaz, al considerar que ajustó en todo momento su conducta a sus deberes como médico de urgencias.

6. RECURSOS DE APELACIÓN Y ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA:

La sentencia de primera instancia fue apelada por ambas partes, con fundamento en los siguientes argumentos:

El apoderado de la parte actora manifiesta no estar de acuerdo con la liquidación de los perjuicios morales y con la falta de reconocimiento del daño a la vida de relación sufrido por el menor;  debería reconocerse la suma adicional de 1.000 gramos de oro. Las pruebas que permiten acreditar la cuantía del perjuicio material fueron aportadas al proceso, falta por descontar lo pagado por el Seguro Social y actualizar el valor adeudado, por lo que no es necesario ningún incidente (folios 218 a 220).

El apoderado del demandado disiente de la manera como fueron apreciadas las pruebas aportadas al proceso, especialmente el peritazgo médico, las historias clínicas del Seguro Social y de la Clínica El Rosario, las explicaciones dadas por el doctor Carlos José Facundo Díaz y por el doctor Luis Vicente Syro Moreno. Respecto del peritazgo manifiesta que al paciente se le trató con droga y drenaje conforme al cuadro infeccioso que presentó a partir del 27 de octubre de 1990. Manifiesta que las infecciones son un riesgo propio de todo procedimiento quirúrgico y que esta complicación no puede ser atribuida a ninguna conducta del Seguro Social. Al paciente se le dio de alta el 26 de octubre, porque tal como consta en la historia clínica se encontraba en condiciones normales. No se puede afirmar que esta orden se dio de manera apresurada e irresponsable. El tratamiento de antibióticos y drenaje dado a la fístula lumbar, el 27 de octubre, es el adecuado de acuerdo con los protocolos médicos y no necesitaba de ningún tipo de cirugía. La misma declaración del médico Luis Vicente Syro afirma que el tratamiento dado a Juan Sebastián fue adecuado. La suspensión abrupta del tratamiento del paciente por su madre es comprensible por la angustia que sufría en el momento, pero esta lejos de ser considerada como prudente; la apreciación subjetiva de ella sobre el tratamiento dado a su hijo fue infundada. Cabe anotar que el paciente quedó sin secuelas y por lo tanto la tasación de los perjuicios morales fue elevadísima (folios 222 a 224).

Los recursos fueron concedidos el dos de septiembre de 1996 y admitidos el 24 de abril de 1997 siguiente (folios 221 y 234).

Corrido el traslado para alegar de conclusión (folio 236), el apoderado del demandado asegura que dentro del proceso fue probada la diligencia del Seguro Social en el tratamiento post operatorio del menor Ramírez Jaramillo, como lo afirma la declaración del doctor Luis Vicente Syro quien afirma que el tratamiento fue bueno y que simplemente no se diagnosticó una complicación; efectivamente el menor se enfermó, eso nadie lo niega, pero no puede afirmarse que el causante de la enfermedad o su agravamiento fuera el ISS. En segundo lugar, cuando en el testimonio de Luz Dary Correa se afirma que las enfermeras manifestaron que el niño se iba morir a pesar de "haber hecho todo lo posible, lo humanamente posible", demuestra la diligencia del Seguro, en vez de desvirtuarla. Considera que las pruebas demuestran la actuación diligente de su representado, lo que se presentó fue un error de apreciación probatoria por el a quo (folio 238 a 241).

La parte actora y el Ministerio Público guardaron silencio (folio 259).

  El doctor Ricardo Hoyos Duque, miembro de la Sección Tercera, se declaró impedido para intervenir en la segunda instancia (folio 230), el cual fue aceptado por auto del seis de marzo de 1997 (folios 231 y 232).

CONSIDERACIONES:

1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD:

1. En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados por el Tribunal acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad:
2. "El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallo, hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernánde, donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta Expresó la Sala en esa oportunidad:
3. "…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.
4. "Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…".
5. "En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad- ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.
6. "Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.
7. "Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión.
8. "De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico...".
9. "Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor. Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901):
10. "Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones.
11. "Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó:
12. "En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia "el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia"(Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada "cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad."(ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina:
13. "En términos generales, y en relación con el 'grado de probabilidad preponderante', puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una 'probabilidad' determinante". (Ibídem, p. 78, 79)..."
14. "En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, "...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente –indiciariamente–..." Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente:
15. "...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia"
16. "Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión –ni siquiera eventual– del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar.
17. "En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos.
18. "Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que –salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado– los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bueres:
20. "...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269).
21. "Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo –amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último–..."
22. "...Solo resta advertir que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está
23. La Sala considera necesario presentar, previamente, estas reflexiones, que serán tenidas en cuenta para valorar la prueba obrante en el proceso, a fin de establecer si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de la entidad demandada.

1. EL CASO CONCRETO:

Con fundamento en las pruebas que obran en el proceso, se encuentran demostrados los siguientes hechos:

El niño Juan Sebastián Jaramillo nació el 27 de diciembre de 1989; desde esa fecha fue atendido por el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, en el cual figura con la historia clínica número 970095222, bajo el número patronal 0201200047 (folio 2).

El siete de junio de 1990, mediante valoración por neurología le fue diagnosticado lipomeningocele sacro, cuyo manejo se haría mediante cirugía (folio 8).

El 24 de octubre de 1990 fue operado confirmándose el diagnóstico de lipomielomeningocele lumbar sacro corrección: "Se logra resecar todo el lipoma que se encontraba extendido en la parte inferior medular la cual estaba traccionada y se libera"(folio 11), no se registraron complicaciones durante el procedimiento quirúrgico.

El 25 de octubre, en la valoración del post operatorio por neurología se registran condiciones normales del paciente: "Aparentes buenas condiciones generales. Hda [Herida] Qx [quirúrgica] sana. Buena motilidad en Ms Is [miembros Inferiores]. Buena evolución clínica hasta el momento"(folio 11). En las notas de enfermería de la misma fecha se lee: "Sebastián pasa regular durante el día, muy irritable llorón, se alimenta regular le hicieron curación y está limpio sin drenar nada sin hacer deposición, sin eliminar, estuvo febril en la mañana [6 p.m.]"(folio 14). Se encuentra otra nota donde se dice: "Por orden telefónica del Doctor se le pasa sonda vesical y se le extraen 250 cc muy colúricos [6:20 pm]"(folio 14).

El 26 de octubre se le da salida al paciente, con la siguiente nota: "Aparentes buenas condiciones generales. Herida quirúrgica sana. Sin déficit motor. Revisión en consulta externa en 8 días"(folio 11). En las notas de enfermería de la fecha se dice: "Sebastián pasó Buena noche, durmió bien se le dio analgésicos, tomó bien los teteros eliminó, no evacuó"(folio 14).

El 27 de octubre reingresa al Seguro Social por el servicio de urgencias, así se lee en el resumen de historia de tres de noviembre: "Niño de 10 meses quien fue intervenido hace 10 días por Meningocele. Desde entonces ha estado febril (38° C) consulta el 27 - X – 90 por presentar vomitó incohercible y refiere orina amarillenta fétida"(folio 15).

De la segunda hospitalización no se encuentra anotación ninguna en la historia clínica. El único reporte sobre el tratamiento dado por el Seguro Social a Juan Sebastián Ramírez Jaramillo es el resumen de historia clínica de tres de noviembre de 1997 (folio 13), fecha en la cual la madre del menor decide retirarlo de la atención hospitalaria por parte del Seguro Social. Sobre esta situación, se hace especial anotación en el dictamen pericial practicado en el proceso:

"Luego de revisar la historia clínica del paciente encontramos lo siguiente:

"En los folios N° 11,12,13 y 14 acerca de la cirugía y de los cuidados postoperatorios inmediatos, encontramos que estos fueron adecuados y se lee alta el 26 – X- 90, con revisión a los ocho (8) días.

"No hay reportes médicos ni de enfermería sobre las consultas médicas realizadas en el postoperatorio tardío, o sea luego de alta, pero que según el resumen de la historia clínica en el folio 15 con fecha 3-X-90 se dieron, pero vuelvo y repito no aparecieron en ella.

"Con base en el resumen de la historia clínica, que aparece en el folio quince (15), con fecha 3 XI-90 se concluye que el paciente estaba hospitalizado, con Dx de infección Urinaria y Fístula de líquido Cefalorraquídeo, para lo cual recibió tratamiento con: Sonda vesical, Garamicina, Prostafilina, lo que es adecuado para la patología del paciente, pero, las notas de la historia clínica Médica y de enfermería no aparecen en el historial"(subrayado fuera de texto) (folio 167).

Sobre la atención médica prestada, por el Seguro Social, al menor entre el 27 de octubre y el tres de noviembre de 1990, además del resumen de la historia clínica, se tiene el interrogatorio de parte del médico pediatra Carlos José Facundo, llamado en garantía en el proceso; en su declaración hace referencia a la atención prestada en el servicio de urgencias el primer día de reingreso, al preguntársele sobre si había atendido al menor, contestó:

"Si recuerdo. El paciente, después de que yo me enteré de esta demanda contra el Seguro Social, para mí fue muy difícil, después de leer el expediente, recordar al paciente, porque después de atender miles de niños, era muy difícil, entonces hice mis averiguaciones, concretamente para ver si yo estaba en turno ese día, después con el número de la historia fui al archivo de las Historias Clínicas y encontré realmente la nota mía en la que yo le diagnosticaba una fístula recto vesical, de acuerdo a los antecedentes quirúrgicos que había tenido y a la sintomatología que el paciente presentaba en ese momento"(folio 129).

Se le preguntó a continuación sobre el tipo de tratamiento indicado para ese diagnóstico, a lo cual contestó:

 "Inicialmente, como era un diagnóstico de trabajo, es decir, que no es un diagnóstico definitivo, que era comprobar si el niño tenía o no ese tipo de patología, desfuncionalicé la vejiga por medio de una sonda vesical y pedí la colaboración, que me pareciera (sic) mucho más idónea a mí, de un Médico Cirujano de turno y del Neurocirujano, lógicamente ordené otros exámenes para ir adelantando el trabajo. En eso fue lo que yo pude intervenir con el niño, yo no tuve más contacto con el niño, porque mi función en ese momento era ingresar al niño y yo terminé mi turno quedando el niño bajo la tutela del Instituto"(folio 129).

A partir del anterior diagnóstico, la única información con la que se cuenta en el proceso sobre el tratamiento dado a Juan Sebastián Ramírez Jaramillo durante la segunda hospitalización, entre el 27 noviembre y el 3 de diciembre de 1990, es el interrogatorio de parte de la demandante María Inés Jaramillo Ruiz, madre del menor, y la declaración de Luz Dary Correa, quien tenía hospitalizado su hijo en la cama vecina a la de Juan Sebastián.

La señora María Inés Alicia Jaramillo Ruiz, relata de la siguiente manera la atención médica y hospitalaria prestada a su hijo:

"... al niño lo operaron un miércoles 24 de octubre y a él lo dejaron hasta el viernes en la mañana, operado, cuando me entregaron al niño fue porque creí que yo lo podía tratar en mi casa y resulta que el niño no había eliminado, desde la cirugía, o sea que había sido el miércoles y ya era viernes en la mañana y él no había eliminado, lo tuvimos ese viernes en la casa, muy mal el niño, con vómito, fiebre alta y para mi el estado del niño era grave, nos vinimos para el Seguro el sábado en la mañana, nos lo recibieron a las ocho de la mañana, el doctor FACUNDO e inmediatamente dijo que lo dejáramos en urgencias que esta muy mal y nos habló de que tenía un fístula y por eso era que ni defecaba ni eliminaba, para él la explicación de fístula era una unión en el recto y la vejiga. A él no le prestaron ningún auxilio entre las ocho de la mañana hasta las tres de la tarde y nosotros insistíamos que llamaran al Medico que lo había operado, que hasta ese momento nosotros no lo habíamos vuelto a ver, porque durante los días que estuvo enfermo, nunca fue; a las tres llegó el doctor OSCAR GÓMEZ, cirujano de turno del Seguro Social y él le prestó ya la atención y se asustó de la cantidad de orina que tenía retenida el niño, o sea que le puso una sonda... (folio 126)

La señora Luz Dary Correa relata la atención brindada a Juan Sebastián durante la segunda hospitalización, de la siguiente forma:

"Cuando hospitalice a mi hijo, le toco una cuna continua a la de Juan Sebastián y cada día veía que el niño venía en retroceso, o sea, uno nota que el niño estaba cada día más malito, y yo me quedaba acompañando a mi hijo día y noche, solamente me reemplazaba mi esposo o alguien que me cuidara mi hijo, y entonces me daba cuenta que la niño Juan Sebastián tenían que hacer una curaciones como dos o tres veces al día, y yo notaba que en ningún momento se las hacían y la mamá preguntaba que si se le había hecho la curación y le contestaban que la del turno anterior, se la tenía que haber hecho, porque ella acababa de recibir y siempre sucedía lo mismo, y Alicia se tranquilizaba porque supuestamente ya le habían hecho la curación. Y un día, Alicia vio al niño tan decaído porque en el informe decía que el niño presentaba principio de meningitis y el niño se veía muy mal, estaba como convulsionando, y ella cogió el niño y optó por llevárselo y yo veía al niño ya como muriéndose y las enfermeras no dejaban sacar al niño pero ella salió con el corriendo como una loca, pues al ver que el niño se le estaba muriendo, se lo llevó del Seguro y todos le decíamos que sí, que se lo llevara, y ella incluso no tenía dinero y le prestamos para que cogiera un taxi y se lo llevara. Más tarde ella mandó por la historia y no se la querían entregar, o no se la entregaron, yo no sé en última en que quedó eso y a los dos días yo le preguntaba a las enfermeras que qué era lo que tenía el niño, que porque estaba así tan mal y me contestaban que le niño estaba muy enfermo, que el se iba a morir o quedaba invalido porque el niño ya lo habían llevado otra vez, era la segunda vez que lo llevaban allá, y que ellos no tenían nada más que hacer, que había que esperar ya que el niño se muriera, por que la infección que tenía era muy grande y que se le había hecho lo posible, lo humanamente posible. Yo me quedé con la idea de que el niño se había muerto, o si no había quedado invalido, cuando al mucho tiempo, me llamó Alicia, que se había quedado con mi número telefónico porque cuando ella sacó el niño del Hospital no tenía dinero y yo le presté, entonces ella quedó con mi teléfono para luego pagarme el dinero. Me llamó y me contó que como estaba el niño y para mi fue una gran sorpresa que el niño estaba bien, cuando yo ya lo hacía invalido o muerto. Ahí fue cuando me pidió el favor que sí le servía de testigo acá. Esa presencia mía con mi hijo que le tocó al lado de la cuna del niño Juan Sebastián duró ocho días..."(folio 151)

Luego de la salida de los Seguros Sociales el menor Juan Sebastián fue llevado a la Clínica El Rosario de Medellín, en la que permaneció entre el 3 y el 18 de noviembre de 1989, ingresó con un diagnóstico provisional de fístula de líquido cefalorraquídeo por herida y el diagnóstico final fue de meningitis piógena, tal como figura en la historio clínica N° 140821 de dicho centro médico (folio 54)

En la historia clínica, en la parte correspondiente a evolución y tratamiento, es notorio el estado crítico en el que se encontraba el menor durante los primeros días de tratamiento por el neurólogo Luis Vicente Syro Moreno y por el pediatra Jorge Augusto Mejía Cañas:

"Clínica El Rosario, Historia Clínica N° 140821, de Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, fecha 3 nov.90, hora 1 +45 p.m.

"MC y EA [Motivo de consulta y enfermedad actual]:- hace 10 días fue operado de lipomielomeningocele en el I.S.S. y la señora madre refiere que presenta fiebre desde el 2° día – Desde ayer hay salida de líquido C.R.- [cefalorraquídeo].

Refiere vomito desde hoy y decaído con su enfermedad.-

Antecedentes

1- Lipomenigocele cerrado notado desde R.N. [Recién Nacido] sin trastornos en locomoción ni esfínteres y dando pequeños pasos -

2- Alimentación completa

Examen-

Somnolencia continua.

Consciente.

Febril. Pálido; conjuntivas ppte.

Pupilas isocóricas N.R. [normo reactivas]

Cabeza: en extensión.

Pulmonar: Normal.

Corazón: RsC [ruidos cardiacos rítmicos] sin soplos

Abdomen blando con fecales

Extremidades: bien con catéter heparinizado.

Miembro superior derecho sin déficit motor en miembros inferiores.

Nota: La familia informa que el niño requiere desde hace 7 días sonda vesical que se aplica cada 4 horas y además extracción de fecales.

- Desconocen historia o uso de antibióticos.

- No remiten historia clínica.

3 Nov /90

15:00

NEUROCIRUGÍA

10 meses de edad. Primogénito

Lipomeningocele lumbosacro

Operado en el ISS hace 10 días

después de eso ha tenido salida de LCR [líquido cefalorraquídeo] por herida desde hace 2 días, también infección urinaria según los padres hace una semana.

Desde ayer decaído, apático

Desde cirugía incontencia esfinteriana por la cual ha requerido sonda vesical intermitente.

Fístula por herida al retirarle los puntos

Ahora:

Alerta, llorón, inquieto afebril al tacto. No rigidez nuca

perímetro cefálico: 47 cm [folio 49]

Neurológico

Herida lumbosacra con dehiciencia parcial

De la sutura en 2 cms (superior)

Salida de LCR x herida

Rot en Ms If [Reflejos Osteotendinosos en miembros inferiores]: Bien

Esfínter anal Átono

Al parecer hipo anestesia en silla de

Montar.

No rigidez de nuca.

[cuadro hemático]

Hb [Hemoglobina]: 9.7 Hto [Hematocrito]: 30

Leucocitos: 19.250 PMN [Polimorfonucleares]: 73

Sedimentación: 35

PL [punción lumbar] LCR Parcial/ turbio

Se colocan además dos puntos con Nylon.

Sigue firma de médico tratante

CITOQ [Histoquímica] de LCR:

Sugestivo de meningitis parcialmente tratada.

Tiene aumento de proteínas y células

Se inicia PROSTAFILINA (200 m/Kg)

CLAFORÁN (100 mg/kg) mientras llegan resultados de cultivos.

Firma médico tratante

AFEBRIL

Continua con fístula de LCR x herida

Exámenes confirman meningitis

Se esperará evolución para decidir nueva

Cirugía x fístula

Firma médico tratante

5 Nov/90

11 AM

Con menos fístula no obstante se colocan 2-3 puntos en X de refuerzo

Firma médico tratante

6 Nov/90

12:50

Afebril

Cultivos negativos todos

Se refuerza nuevamente herida

Firma médico tratante

[¿]/ Nov/90

18:00

En los últimos días ha Estado con alzas térmicas

38 38.5

Cultivo de herida : Stafilococo Aureus

Todos los otros cultivos negativos

La herida esta bien; sin fístula por 48 horas.

PLAN: Ev. [Evaluación] X pediatría para un manejo integral

Por ANEMIA AGUDA

Firma Médico tratante [folio 51]

 [¿]/XI/90

9:45 PM

Enterado de la historia

Fístula de LCR e infección herida Quirúrgica.

Previamente infección urinaria tratada en el ISS. Orimicial

8 días

Inicialmente sospecha: Meningitis x infección Qx [Quirúrgica]

Cultivos sólo reportan stef [estafilococo] en herida Quirúrgica.

Cultivo orina y LCR negativos.

Ha venido con febrícula, rinorea, tos.

RS: Constipación desde la Cgia.

Examen: Buena condiciones generales hidratado

ORL: Faringitis, rinorea.

Pulmones: bien

RSD: globuloso con fecales en FII

Sonda Vesical fisura anal

EXTR [Extremidades]: c/N [normal]

No destapo herida Qx reportan estar muy limpia y

Sin fístula

Opinión Pta con Infección herida Qx, fístula LCR.

Sospecha meningitis. Vejiga neurogénica

Se continua igual hasta ver control

de LCR

Firma médico tratante

¿/XI/90

Mejor afebril animado. Defecó duro y se le ayudó

Minúsculamente, Eliminando muy claro

Excluido: Faringitis. Leve bronco espasmo.

Dado que la fístula cerró ordeno aumentar líquidos

Para mejora la función intestinal, renal

Espero comentario del Luis V. Syro.

+R: esfínter átono. Ampolla átona"[folio 50].

En las siguientes anotaciones se observa una buena evolución del paciente hasta su salida de la clínica (folios 50, 52 y 53). Las declaraciones de los doctores Luis Vicente Syro y Jorge Augusto Mejía confirman el tratamiento dado al menor Juan Sebastián Ramírez. El doctor Syro lo describió de la siguiente forma:

"Él estuvo hospitalizado en la Clínica El Rosario en noviembre de mil novecientos noventa, porque tenía una herida lumbar infectada, con fístula de líquido cefalorraquídeo y con meningitis secundaria o meningitis piógena, yo lo atendí y le hice tratamiento médico para su enfermedad, conjuntamente con el doctor Mejía... El tratamiento consistió básicamente en curar nuevamente la herida, los exámenes complementarios y tratamiento antibiótico de acuerdo a esos exámenes. La familia lo llevó o mejor, me llevó al día siguiente un resumen de la historia que se le llevó en el seguro social, donde se decía que el niño había sido hospitalizado y operado diez (10) días antes, de una lesión en la columna lumbar y que había sido hospitalizado nuevamente, después de haber sido dado de alta, para una infección urinaria y finalmente la familia no contenta con la atención lo había trasladado por su propia cuenta"(foliio136).

Por su parte el doctor Mejía describió el tratamiento de la siguiente forma:

"El niño presentó una infección de la herida quirúrgica y de las meninges post – quirúrgica, que ya venían en tratamiento desde su ingreso a la Clínica El Rosario... como inicie mi participación una semana después de iniciado el tratamiento por el doctor LUIS VICENTE CIRO (sic), en ese momento el niño se encontraba en recuperación... todos estos niños tienen problemas de retención urinaria, retención fecal, trastornos en la alimentación y además presentaba un cuadro bronquial para el cual el doctor CIRO (sic) pidió mi colaboración... Hace dos años cuando lo vi, había franca recuperación del problema post quirúrgico, pero persisten los problemas neurológicos rectales, vesicales y de los miembros inferiores secundarios a su problema congénito"(folio 134).

Para los médicos la complicación que se presentó en el post operatorio de Juan Sebastián es común a este tipo de operaciones y puede ser fácilmente detectable por un especialista.

El doctor Carlos José Facundo declaró lo siguiente:

"PREGUNTA NUMERO CUATRO: Qué relación puede existir entre esta dolencia [lipomielomeningocele – lumbar] y una MENINGITIS adquirida por un paciente, después de haber sido intervenido quirúrgicamente. Qué probabilidades hay de que se produzca ¿ CONTESTO: Son altas. Aún sin tratamiento quirúrgico puede terminar el paciente con una Meningitis, debido a la falta de protección de las membranas que recubren la medula y el sistema central medular, que les falta como defensas por el defecto y se exponen fácilmente a los patógenos externos. PREGUNTA NUMERO CINCO: En qué consiste una fístula? CONTESTO: Fístula es un trayecto anormal entre dos cavidades orgánicas y que puede deberse a múltiples causas, puede ser infecciosa, traumática, por herida y otras causas que en este momento no recuerdo"(folio 128).

Respecto de las complicaciones post quirúrgicas del paciente el doctor Luis Vicente Syro manifestó:

"El tratamiento otorgado fue básicamente el tratamiento de una complicación que ocurre en un porcentaje pequeño en ese tipo de cirugías. Lo que él presentó fue una complicación que se espera en un porcentaje de un cinco por ciento de los pacientes que se operan en eso. PREGUNTADO: Diga si esa complicación, médicamente, es fácil de detectarla y su tratamiento norma sería el quirúrgico? CONTESTO: Si, es fácilmente detectable, pero por personal capacitado para ello, es decir, Neurocirujano y personal que tenga entrenamiento en ese tipo de enfermedades. PREGUNTADO: Esa complicación es inmediata a la operación o si puede ser posterior a ella? CONTESTO: Generalmente aparece entre los ocho días post operatorios y en algunas oportunidades a las 36 o 48 horas del post – operatorio, pero eso es raro. PREGUNTADO: Médicamente, cuales son las causas de esa complicación? CONTESTO: Médicamente es una falta de cicatrización adecuada de la herida que lleva a la salida de líquido cefalorraquídeo de la columna y posteriormente a la infección de la misma por esa comunicación hacía el exterior"(folios 136 y 137).

El doctor Syro describe el estado crítico en el que llegó el paciente:

PREGUNTADO: Cuál era el cuadro clínico que presentaba Juan Sebastián cuando fue sacado del Seguro Social por su madre y llevado a la Clínica El Rosario? CONTESTO: Tenía fiebre y salida de líquido cefalorraquídeo por la herida lumbar y había presentado también retención urinaria. PREGUNTADO: Tenía infección de las meninges? CONTESTO: Si, tal como se comprobó con los estudios que yo le hice PREGUNTADO: Juan Sebastián llegó en estado crítico a la Clínica El Rosario? CONTESTO: Si... PREGUNTADO Es cierto, si o no, pasados tres días, el niño no estaba aún fuera de peligro ¿ CONTESTO: Hasta que uno no este curado de una meningitis, no está fuera de peligro. Estuvo hospitalizado quince (15) días. PREGUNTADO: Porqué motivo la herida tuvo que ser abierta y suturada nuevamente por usted ¿ CONTESTO: Yo lo suturé porque estaba con fístula de líquido por la herida. PREGUNTADO: Después de la sutura suya no hubo problemas posteriores? CONTESTO: tuve que colocarle otros puntos a los dos o tres días, porque continuaba con salida de líquido. Persistía la salida de líquidos por la herida. PREGUNTADO: Después de la sutura suya no hubo problemas posteriores? CONTESTO: Tuve que colocarle otros puntos a los dos o tres días, porque continuaba con salida de líquidos por la herida, lo cual perpetuaría el proceso infeccioso. PREGUNTADO En este momento cual es el estado o secuelas de Juan Sebastián? CONTESTO: La última vez que lo vi fue el 23 de noviembre del 90 y para esa época, en el noventa, tenía atonía del esfínter anal, es decir, que no tenía buena contracción del esfínter anal y dificultad para orinar espontáneamente por lesión de los nervios de la vejiga, repito, en 1990. PREGUNTADO: Si para esa fecha, la madre o los familiares del menor, no le ayudaban a eliminar por medio de sondas, cual era la consecuencia? CONTESTO: Retención urinaria con riesgos de infección urinaria. PREGUNTADO: Si el Seguro no detectó la complicación post operatoria y no hubiera sido llevado a la Clínica El Rosario, cual sería la consecuencia, teniendo como base la historia clínica? CONTESTO: Pudo haber sido peor. Es decir, pudo haber sido posible el niño morirse o quedar con secuelas"(folios 138 y 139).

Esta situación crítica fue atribuida por los declarantes a la mala atención en el Instituto de Seguros Sociales:

  Así lo escuchó el doctor Luis Vicente Syro:

"... Sí ellos venían ellos [los familiares de Juan Sebastián] veían que el niño estaba con fiebre, que no mejoraba y que les parecía que no estaba o no tenía la atención suficiente..."(folio 136).

Lo mismo escuchó el doctor Jorge Augusto Mejía Cañas:

"No conozco la razón médica del porque el niño fue trasladado a la Clínica El Rosario: la mamá comentó la no satisfacción con el servicio prestado en dicha Institución, ante los malos resultados y complicaciones post quirúrgicas que en su concepto llevaron al agravamiento del niño y a su retiro del Instituto de Seguros Sociales..."(folios 131 y 132).

La señora Luz Dary Correa relata la atención brindada a Juan Sebastián durante la segunda hospitalización de la siguiente forma:

"PREGUNTADA: Cuál era el estado de salud de Juan Sebastián, al momento de ingresar y al momento de ser retirado por voluntad unilateral de la madre, para llevarlo a la Clínica el Rosario de Medellín?. CONTESTO: cuando hospitalicé a mi hijo, Juan Sebastián caminaba por toda la cunita y jugaba y cuando con el transcurso de los días el niño se presentaba más decaído, hasta presentar el estado que llevó a la mamá a retirarlo. PREGUNTADA: Cuál era la razón por la cual no atendían al niño? CONTESTO: Una, porque tenía una infección muy fuerte y la otra, era porque las enfermeras como que le delegaban el trabajo a la otra, es decir, que la que le tocaba el trabajo por la mañana, tenía que entregar al niño con tetero, droga y curación, entonces la que recibía ya no lo hacía porque supuestamente se lo habían acabado de hacer, entonces la que recibía en le transcurso del día, no lo hacía porque decía que pobrecito, martirizado tanto, que más tarde se lo hacía... PREGUNTA: Usted se enteró, si para hacerle las curaciones, al niño Juan Sebastián, normalmente se requería de dos personas. CONTESTO: No sé yo ni vi en ningún momento que al niño se le hicieran curaciones, o sea que no se como se la tenían que hacer. PREGUNTA: Usted se enteró si la madre de Juan Sebastián insistía en que le niño no estaba eliminando? CONTESTO: Si, ella a diario y cuando llegaba eso era lo primero que preguntaba. No me daba cuenta yo lo que le respondían. CONTESTO: Según me comentó Alicia, el niño lo tienen que sondiar cada cuatro horas. Claro que yo esperaba lo peor, es decir, esperaba lo peor para él, para mi no es nada en comparación de lo que estaba pasando a él (folio 152).

La señora María Inés Alicia Jaramillo Ruiz, relata de la siguiente manera la atención médica y de enfermería prestada a su hijo:

"... La explicación en todo esto, de que no se le hubiera hecho algo al niño fue de que el médico que lo atendió en Urgencias, según el doctor FACUNDO cuando lo recibió, no quiso darle ninguna explicación es que entre ellos dos no se entienden; dicho por el doctor FACUNDO. Ahí empezó el padecimiento doctor, eso fue una pesadilla. PREGUNTA NUMERO CUATRO: Usted puede completar más, en qué consistió el tratamiento agresivo y desobligante que les dio la enfermera MARTANVASCO(sic) en el Seguro Social? CONTESTO: Groserísima. Es muy grosera. En cada oportunidad que nosotros solicitábamos que nos viera el Médico que operó el niño, que nosotros solicitábamos porque realmente el niño no tenía la atención que necesitaba, y cada vez se empeoraba más, su respuesta, entre risas burlonas nos contestaba que una cita de un especialista valía mucho... La demandante agrega: Al niño había que hacerle Kateterismo (sic), se lo hacía sin guantes y la única explicación de ella era que el niño tenía una infección y que entonces que iba a cuidar si ya tenía la infección. Después que yo lo saqué del Seguro y que le dije que me entregaran la historia, tampoco me la quiso entregar, ni darme los nombres de los Medicamentos que le estaba dando con el fin de yo llevarlo a la Clínica o al Centro donde yo lo fuera a llevar... La demandante agrega: En el momento en que yo retire al niño del Seguro, la misma Martha Vasco dijo que ya no había nada que hacerle que lo único que se esperaba era el fallecimiento del niño"(folios 126 a 128).

El Instituto de Seguros Sociales reconoció parcialmente los servicios médicos prestados, por la Clínica El Rosario, a Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, mediante resolución 0736, de 11 de abril de 1991, por la suma de $255.370.oo (folios 117 y 118).

De la anterior relación de pruebas que obran en el proceso, se deduce que el menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo fue operado en el Instituto de Seguros Sociales el 24 de octubre de 1990, por un lipomielomeningocele lumbar sacro. Frente a éste diagnóstico y a la cirugía realizada para su extirpación no existe reproche alguno, tampoco respecto de tratamiento hospitalario brindado hasta el 26 de octubre de 1990.

Sin embargo, la Sala considera que la atención médica y hospitalaria de Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, frente a complicaciones post quirúrgicas, presentadas entre el 27 de octubre y el tres de noviembre de 1990, fueron inadecuadas y colocaron en estado crítico la salud del menor.

Luego de la operación, el paciente presentó una fístula en la herida quirúrgica y adquirió una meningitis piógena, dichas complicaciones pusieron en grave peligro la vida del menor Ramírez Jaramillo y pudieron dejar secuelas irreversibles en él. Por lo anterior, quedó establecido en el expediente el daño sufrido por los demandantes.

Respecto de la causa de estás complicaciones, de los diversos conceptos médicos que obran en el proceso se deduce que la fístula y la meningitis piógena son complicaciones probables de este tipo de operaciones, así se deduce de las declaraciones de los doctores Carlos José Facundo Díaz y Luis Vicente Syro Moreno. Dichas complicaciones se agravaron con el inadecuado tratamiento médico y hospitalario del paciente, durante la segunda hospitalización en el Seguro Social.

En efecto, desde la primera hospitalización el menor venía presentando síntomas de las complicaciones post operatorias, como fue la retención de orina y la falta de evacuación de materia fecal reportada en las notas de enfermería del 25 y 26 de octubre de 1990. Al ingresar Juan Sebastián Ramírez por segunda vez al Seguro Social, al día siguiente, por el servicio de urgencias, el pediatra Carlos José Facundo diagnosticó una fístula en la herida, que dedujo del cuadro clínico del paciente y del antecedente de la cirugía por lipomielomeningocele lumbar.

El diagnóstico anterior es el único reporte del tratamiento médico brindado por el Seguro Social al menor Ramírez Jaramillo entre el 27 de octubre y el tres de noviembre de 1990. De ahí en adelante, no se tiene establecido médicamente por qué en el curso de la hospitalización se infectó la herida quirúrgica y el paciente presentó síntomas de meningitis. Para la Sala resulta insuficiente el que se manifieste que son complicaciones propias de este tipo de operaciones.

Como queda claro en el dictamen pericial practicado en el proceso, en la historia clínica del menor Ramírez Jaramillo no existe ningún reporte de la segunda hospitalización, ni en la parte de evolución clínica ni en las ordenes médicas ni en los informes de enfermería.

La explicación del agravamiento de la salud del menor durante el período de la segunda hospitalización, no es de carácter médico. En el interrogatorio de parte de la demandante Alicia Inés Jaramillo, madre del niño Ramírez Jaramillo, atribuye las complicaciones del post operatorio al deficiente servicio hospitalario, el cual se origina, según ella, en dos causas: el enfrentamiento personal entre el especialista de pediatría y el neurólogo en el servicio de urgencias, y el maltrato de una enfermera en el servicio de hospitalización, que se negó a prestarle sistemáticamente cualquier tipo de ayuda.

Por otra parte, se encuentra la declaración de la señora Luz Dary Correa, vecina de la cama contigua a la de Juan Sebastián en el segundo internamiento, quien manifestó que durante esos días la salud del niño se fue deteriorando progresivamente, y que no recibía ningún tipo de atención por parte de las enfermeras de turno, como la de hacer curaciones de la herida quirúrgica de manera frecuente.

Lo cierto es que después del 27 de octubre la salud del niño Juan Sebastián Jaramillo se agrava de manera alarmante, al punto de llevar a la madre a sacarlo del cuidado del Seguro Social y llevarlo al servicio de urgencias de la Clínica El Rosario, el tres de noviembre de 1990.

La actitud inicial de la madre no esta respaldada en criterio médico alguno, pero lo cierto es que los médicos que atendieron al niño en la Clínica El Rosario y los reportes de la historia clínica durante los días posteriores al tres de noviembre, confirman la impresión de su mal estado de salud. El menor llegó en estado critico al centro hospitalario con un diagnóstico inicial de fístula en la herida quirúrgica y uno final de meningitis piógena que requirió de dos procedimientos de sutura para cerrar la herida y un tratamiento con antibióticos por un período de 15 días.

Queda suficientemente establecida la relación de causalidad entre las complicaciones post operatorias del menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo y la deficiente atención hospitalaria brindada por el Instituto de Seguros Sociales en la segunda hospitalización.

Como afiliado al Instituto de Seguros Sociales Juan Sebastián Ramírez Jaramillo debió ser atendido durante el período posterior a la operación por los servicios médicos y hospitalarios de la institución, sin embargo, este fue culminado en otro servicio de salud. En todo caso, la obligación de prestar el servicio fue reconocida por la Seccional Antioquia del Instituto, al restituir parcialmente las sumas pagadas a la Clínica El Rosario por los quince días de hospitalización del menor.

Por lo anterior, la Sala confirmará el fallo de primera instancia, pues concluye que las complicaciones post quirúrgicas de la operación de lipomielomeningocele lumbar del niño Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, como son la fístula y la meningitis piógena configuran el daño que se reclama en el presente proceso. Que dichas complicaciones tuvieron como causa médica la misma operación por la que fue atendido inicialmente y su agravamiento fue debido al inadecuado tratamiento médico hospitalario en el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, durante la segunda hospitalización del menor, entre el 27 de octubre y el 3 de noviembre de 1990. Dicho daño es imputable a la entidad demandada, pues el menor estaba afiliado a dicha institución y aquélla tenía la obligación de prestar el tratamiento médico hasta la total recuperación del paciente.

La Sala absolverá de toda responsabilidad al doctor Carlos José Facundo Díaz, llamado en garantía en el presente proceso, pues cumplió con sus obligaciones de médico de urgencias del Instituto, al realizar el diagnóstico inicial de la segunda hospitalización del menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo.

Está demostrada, entonces, la responsabilidad de la entidad demandada. Entra la Sala a considerar lo relacionado con el perjuicio reclamado.

Respecto del perjuicio moral sufrido por los demandantes, se tiene que obran en el proceso el certificado de nacimiento de Juan Sebastián Ramírez Jaramillo de la Notaria 12 del Circulo de Medellín donde figura como hijo de Noel Javier Ramírez y María Inés Alicia Jaramillo (folio 42). Además fue adjuntado con la demanda el certificado de matrimonio de los padres de la Notaria Quinta del Círculo de Medellín (folio 43).

Ha expresado esta Sala, en varias ocasione, que el parentesco puede constituir indicio suficiente de la existencia, entre los miembros de una misma familia, de una relación de afecto profunda y, por lo tanto, del sufrimiento intenso que experimentan los unos con la desaparición o el padecimiento de los otros. Sin embargo, el perjuicio moral sufrido por los demandantes se encuentra acreditado de manera directa, con las declaraciones de María Edilma Jaramillo Ruiz (folios 139 a 143) quien manifestó que los padres del niño se encontraban muy afectados por el defecto del niño y por la posterior complicación de la operación. Lo mismo declaró Luis Guillermo Echavarria Beltrán (folios 143 a 145) que recalcó la afectación sicológica de la madre aún después de la recuperación del niño "empezando que no le provoca tener más familia"(folio 144).

Conforme a lo expresado en sentencia reciente, esta Sala ha abandonado el criterio según el cual se estimaba procedente el recurso a la aplicación analógica del artículo 106 del Código Penal de 1980, para establecer el valor de la condena por concepto de perjuicio moral; ha considerado, en efecto, que la valoración de dicho perjuicio debe ser hecha por el juzgador, en cada caso, según su prudente juicio, y ha sugerido la imposición de condenas por la suma de dinero equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales, en los eventos en que aquél se presente en su mayor grad. En este caso, dadas las circunstancias antes expuestas respecto del perjuicio moral sufrido por los demandantes, así como los elementos que permiten establecer su intensidad, considera la Sala que debe condenarse a la entidad demandada a pagar al señor Noel Javier Ramírez y a la señora María Inés Alicia Jaramillo, por este concepto, la suma de dinero equivalente a treinta y seis (36) salarios mínimos legales mensuales, esto es, diez millones trescientos catorce mil pesos ($10.314.000.oo). Advierte la Sala que estas sumas no exceden el valor de las pretensiones contenidas en la demanda, en relación con el perjuicio moral. Se modificará, entonces, el fallo apelado, en relación con la condena impuesta por concepto de dicho perjuicio.

Respecto de la suma a pagar por el mismo concepto al menor Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, en la sentencia de primera instancia se condenó por una suma equivalente en pesos a trescientos gramos de oro. Considera la Sala que dicho valor debe ser reajustado hasta una suma igual a la de los padres, pues el niño fue la principal víctima del deficiente servicio brindado por el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, por lo que se condenará a la entidad a pagar al menor la suma equivalente a treinta y seis (36) salarios mínimos legales mensuales, con las mismas salvedades respecto de las pretensiones de la demanda.

Por concepto de perjuicios materiales en la demanda se solicita por concepto de daño emergente el pago de los "gastos efectivamente pagados a las Clínica El Rosario, a Cima y droguerías por el valor que se probare"(folio 57). Respecto de la prueba de dichos pagos fueron aportados al expediente los siguientes documentos:

- La queja de Noel Javier Ramírez Echavarria, de 18 de diciembre de 1990, ante la Dirección de Atención Médica – Subgerencia de Salud del Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia: "Por concepto de atención médica y hospitalaria debimos pagar en la Clínica el Rosario, la suma de $ 937.000.oo valores y conceptos que constan en las cuentas y facturas pagadas y que anexamos con esta solicitud"(folio 19).

- La solicitud de reliquidación por parte del demandante de reembolso de $ 257.000 ante la misma entidad, pues no se tuvo en cuenta la droga pagada en la Clínica El Rosario por la suma de $ 314.908.oo (folios 21y 22).

- Factura N° 118442, de las Hermanas Dominicas de la Presentación, Clínica El Rosario, de Ramírez Jaramillo Juan Sebastián, con fecha de ingreso tres de noviembre de 1990, y fecha de la factura 18 de noviembre de 1990, por un total de $ 555.808.oo, donde figura como responsable Industrias Noel ( folios 24 y 25). A folios 30 a 40 e encuentran los soportes de la anterior cuenta.

  - Los Servicios de Ecografía y Radiología LTDA, que certifican que Juan Sebastián Ramírez pagó la suma de $ 23.000.oo por servicios de urografía excretora, el 29 de noviembre de 1990 (folio 26).

- Recibo de caja de caja de la Clínica El Rosario, donde consta que recibió de Javier Ramírez la suma de $ 80.000.00 por concepto de anticipo de cuenta de tres de noviembre de 1990 (folio 27).

- Recibo de caja de la Clínica El Rosario, donde consta que recibió el pago por parte de Javier Ramírez por la suma de $ 5.725.oo, por concepto de desechables, de seis de diciembre de 1990 (folio 28).

- Copia informal de factura venta de la Droguería Sur N° 2, por la suma de $ 48.340, de 19 de noviembre de 1990 (folio 41).

- Copia informal de constancia del Doctor Juan Luis Arcila Tobar que dice: "recibí por concepto de tratamiento médico de Juan Sebastián Ramírez la suma de $ 11.000 = (once mil pesos)", sigue firma (folio 44).

- Copia informal de honorarios médicos del doctor Jorge A. Mejía por servicios prestados al niño Juan Sebastián Ramírez, por la suma de $ 70.000.oo (folio 45).

- Copia simple de servicios médicos del doctor Luis Vicente Syro por la suma de $ 136.000, dirigido al señor Javier Ramírez (folio 46).

Se observa, que sólo en tres de los documentos citados (folios 26, 27 y 28), existe constancia expresa del nombre de la persona que realizó el pago; en los demás, este dato no fue consignado, razón por la cual no es posible saber a favor de quién fueron expedidos los correspondientes recibos o facturas. Se revocará, entonces, el fallo apelado, en cuanto a la condena in genere por concepto de perjuicios materiales. En su lugar se condenará, a pagar las sumas pagadas por los demandantes por concepto de urografía excretora, por la suma de $ 23.000.oo; el adelanto a la cuenta de hospitalización en la Clínica El Rosario, por la suma de $ 80.000.oo, y el pago de desechables, por la suma de $ 5.725.oo. Los anteriores gastos suman $108.725.oo, se actualizará de acuerdo con el procedimiento adoptado por esta Corporación, teniendo en cuenta la fecha de los respectivos pagos y la de esta sentencia. Así, se tiene que:

Valor presente = Vh índice final

    índice inicial

Vp = $180.725.oo índice final – enero/2002 (1024.44) = $ 575.332.oo

   índice inicial – noviembre/1993 (321.80)

Por último, el pago de los perjuicios derivados "de la alteración de las condiciones de existencia"(folio 57) o daño a la vida de relación, el cual no fue cuantificado en la demanda y que en la sustentación del recurso de apelación se solicitó en la suma en dinero a mil gramos de oro, no será reconocido, por ausencia de pruebas en el proceso que lo acrediten.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

MODIFÍCASE la sentencia proferida por la Sección Segunda del Tribunal Administrativo de Antioquia, el 25 de julio 1996, la cual quedará así:

1º. DECLÁRASE administrativamente responsable al Instituto de Seguros Sociales por los daños morales y materiales ocasionados a Noel Javier Ramírez Echavarria, María Inés Alicia Jaramillo Ruiz y Juan Sebastián Ramírez Jaramillo por la asistencia médico-hospitalaria dada a éste último, a partir del 27 de Octubre de 1990 y en sus instalaciones.

2º. CONDÉNASE al Instituto de los Seguros Sociales a pagar Noel Javier Ramírez Echavarria, a María Inés Alicia Jaramillo Ruiz y Juan Sebastián Ramírez Jaramillo, por concepto de perjuicios morales, a cada uno de ellos, la suma de diez millones trescientos catorce mil pesos ($10.314.000.oo).

3°. CONDÉNASE al Instituto de Seguros Sociales a pagar al señor Noel Javier Ramírez Echavarria, por concepto de daño emergente, la suma de quinientos setenta y cinco mil trescientos treinta y dos pesos ($ 575.332.oo).

4°. NIÉGANSE las demás súplicas de la demanda.

5°. ABSUÉLVESE al doctor Carlos José Facundo Díaz.

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.

ALIER E. HERNÁNDEZ ENRIQUEZ  JESÚS M. CARRILLO BALLESTEROS

MARÍA ELENA GIRALDO GÓMEZ    GERMÁN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR