CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA

RADICACIÓN No. : 23001-23-31-000-1996-6729-01(13330)

FECHA : Bogotá, D.C., once (11) de abril de dos

mil dos (2002)

CONSEJERO PONENTE : ALIER E. HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ

ACTOR : ELIDIO PEÑATA VARGAS

DEMANDADO : HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN DIEGO

DE CERETÉ   O   EMPRESA  SOCIAL  DEL

ESTADO HOSPITAL SAN DIEGO

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 27 de noviembre de 1996, por el Tribunal Administrativo de Córdoba, mediante la cual se resolvió negar las pretensiones formuladas.

ANTECEDENTES:

1. LO QUE SE DEMANDA.

En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 3 de febrero de 1995, a través de apoderado (folios 1 a 8), el señor Elidio Peñata Vargas solicitó que se declarara la responsabilidad del Hospital Departamental San Diego de Cereté o Empresa Social del Estado Hospital San Diego, por los perjuicios materiales y morales causados a aquél, por falla en el servicio de la administración, "que condujo a la pérdida de su pierna izquierda y parte de su mano izquierda".

Solicitó, en consecuencia, condenar a la entidad demandada a pagarle lo siguiente:

"2. ...los perjuicios de orden material actuales y futuros, tales como daño emergente y lucro cesante.

3. ...el equivalente a mil gramos oro fino (1.000) por concepto de daños morales, por la pérdida de su pierna izquierda y del dedo medio de su mano izquierda, que no pueden valorarse pecuniariamente, pues cuánto cobraríamos nosotros por una pierna o uno de nuestros dedos?.  Además, cómo podríamos valorar los trastornos de tipo emocional y sicológicos que sufrió al verse disminuido en su integridad y capacidad física y laboral, ya que en su trabajo es esencial la utilización de la fuerza física, pues su trabajo es de maestro de obra con el cual obtiene el salario para su mantenimiento y el sostenimiento de su familia.

4. El resarcimiento de los perjuicios causados... ya que debido a la falla de la administración, además de los gastos causados con el tratamiento, medicinas, hospitalización y transporte se vio altamente lesionado al no poder trabajar para conseguir su sostenimiento y el de su familia, todo esto originado por los hechos que relataremos..., resultando en consecuencia un interés legítimo, que permite calificar el perjuicio como cierto y directo.  Tomando como base la fecha del hecho hasta la fecha de la sentencia o fallo definitivo.

5. Por razón de la pérdida de poder adquisitivo de la moneda, el daño debe ser reparado en dinero de igual valor, por consiguiente deberá actualizarse de acuerdo con el reconocimiento de intereses aumentados con la variación porcentual del índice nacional de precios al consumidor de ingresos bajos, desde la ejecutoria de la sentencia hasta su efectivo cumplimiento.

6. La condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en el artículo 178 del C.C.A., y se reconocerán los intereses legales desde la fecha del acaecimiento de los hechos hasta cuando se le dé cabal cumplimiento de la sentencia que le ponga fin al proceso".

  2. FUNDAMENTOS FÁCTICOS.

Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos:

a. El 3 de julio de 1993, aproximadamente a la 1:00 a.m., el señor Elidio Peñata sufrió un accidente.

b. De inmediato, fue conducido al Hospital Departamental San Diego de Cereté, por los señores Eduardo López, Amada Pacheco, Olga Lucía Peñata, Gladis Hernández y Leopoldo Peñata.

c. El señor Elidio Peñata fue atendido en urgencias.  Tenía el pie izquierdo y la mano izquierda heridos.  Los médicos de turno llamaron al especialista, doctor Augusto Torres, quien lo atendió esa misma noche; le "cosió el pie, lo vendó y le amputó el dedo medio de la mano izquierda".

d. Estuvo hospitalizado hasta el 9 de julio siguiente.

e. Desde el día en que fue curado y vendado su pie izquierdo, y amputado el dedo medio de su mano izquierda, "en vez de mejorar fue perdiendo su salud presentándosele fiebres altas.  El día 8 de julio ya era insoportable el hedor a podrido que emanaba de su pierna izquierda, razón por la que su compañera decidió el día 9 de julio en las horas de la mañana trasladarlo a la ciudad de Cartagena, para que lo atendieran en el Hospital Universitario de Cartagena.  Esto después de una discusión entre el especialista que lo atendía, el señor ELIDIO PEÑATA y su hija OLGA LUCÍA PEÑATA, ya que el médico sostenía que el señor PEÑATA estaba bien y que la misma atención que le brindaban en el Hospital Departamental San Diego le darían en cualquier otro Hospital; esto sucedió delante de los señores RAFAEL ARROYO, ISMAEL PEÑATA, LEONARDO PEÑATA y GERMÁN DURANGO, quienes se encontraban visitando al paciente ELIDIO PEÑATA en el Hospital en ese momento.

f. El 9 de julio de 1993, aproximadamente a las 10:30 a.m., debido a su mal estado de salud y al hedor que emanaba de su pierna, sus familiares decidieron conducirlo lo antes posible a la ciudad de Cartagena, "en un taxi de servicio público particular", conducido por el señor ANTONIO MARÍA ORTIZ.

g. Llegaron a Cartagena a las 4:00 p.m., aproximadamente, y alrededor de las 5:00 p.m. lo llevaron al Hospital Universitario de Cartagena.  "Los médicos que allí se encontraban al percibir el hedor a podrido lo atendieron inmediatamente.  Enseguida le solicitaron los datos del tratamiento anterior como radiografías y exámenes, los cuales él no tenía, por lo que le ordenaron la práctica de toda clase de exámenes, como radiografías y análisis de todo tipo, lo que duró hasta las 2 de la madrugada del día 10 de julio, con dichos exámenes se pudo constatar que tenía gangrena en su pierna izquierda, debido al mal tratamiento prestado antes de llevarlo al Hospital Universitario de Cartagena.  Por esta razón y para salvar su responsabilidad le expidieron certificado en donde consta que la gangrena se produjo por el mal tratamiento que le dieron primeramente".

h. "Con los exámenes que le practicaron se constató que tenía gangrena en la pierna izquierda por lo que procedieron a amputársela.  Pues estaba totalmente podrida.  Con las radiografías que le tomaron en la mano izquierda se pudo constatar que tenía 2 fracturas a la altura de la muñeca por lo que procedieron a efectuarle el tratamiento del caso.  Esto fue en las horas de la mañana del día 10 de julio de 1993.  De inmediato empezó a recuperarse y el día 12 de 1993 (sic) le dieron de alta".

1. CONTESTACION DE LA DEMANDA.

Admitida la demanda y notificado el auto respectivo, la entidad demandada le dio contestación oportunamente (folios 46 y 47). Manifestó que rechaza de plano todas las pretensiones, por improcedentes, dado que "no se ajustan a la realidad ni al derecho".

En relación con el hecho contenido en el literal a, dijo que no le consta; sobre el del literal b, expresó que el demandante "llegó con "machacamiento" en el pie y en estado de embriaguez total"; sobre el contenido en el literal c, que tenía "el dedo de la mano totalmente cercenado y el pie con fracturas múltiples, prestándosele (sic) la atención correspondiente".

Consideró falsos los hechos contenidos en los literales d y g.  El primero, porque la situación del paciente siempre tendió a mejorar, y salió del hospital voluntariamente, contra la voluntad del especialista, como consta en la historia clínica.

Respecto del hecho contenido en el literal e, dijo que el paciente estaba en buen estado de salud, y sobre el contenido en el literal f, que en Cartagena "se extralimitaron al haberlo amputado a nivel medio de la pierna y si tenía gangrena, pudo haber sido una infección adquirida después de salir del Hospital de Cereté, pues no observó los más mínimos cuidados para su traslado a otra ciudad".

4. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 25 de mayo de 1995 y fracasada la audiencia de conciliación, se corrió traslado a las partes para que presentaran alegatos de conclusión, y al representante del Ministerio Público para que rindiera concepto (folios 62, 63, 128, 131, 133).  Dentro del término respectivo, sólo intervino la parte demandante (folios 135 a 139).

Consideró que está demostrada la falla del servicio en que incurrió la entidad demandada.  Expresó que el doctor Torres rindió un testimonio contradictorio.  En efecto, manifiesta, por una parte, que antes de operar al paciente se le pidió su consentimiento para amputarle uno de sus dedos, y éste no lo autorizó; por otra, sin embargo, expresa que procedió a amputarle el dedo medio de su mano izquierda.  Adicionalmente, el médico citado indicó que no existía ningún familiar que autorizara la amputación, lo cual no es cierto, dado que, con fundamento en otras pruebas practicadas, se concluye que la señora Amada Pacheco era responsable del paciente y lo acompañó todo el tiempo en el hospital.

También expresa el doctor Torres que el señor Peñata Vargas presentaba un olor producido por la secreción sero-sanguinolenta que emanaba de su pie, pero no de una secreción purulenta.  No obstante, de la historia clínica allegada y de los testimonios recibidos resulta claro que el pie estaba negro, presentaba dolor, crepitación y su olor era muy fuerte y fétido, todos éstos signos de gangrena.  Se deduce de lo anterior, igualmente, que los médicos del hospital demandado no lo trataron a tiempo, a pesar de la insistencia de su familia; además, no se ordenó la práctica de exámenes de ninguna clase, ni de radiografías.  El señor Peñata Vargas estuvo en el hospital citado desde el 3 de julio de 1993, a la 1:00 a.m., hasta el 9 de julio siguiente, aproximadamente hasta las 10:00 u 11:00 a.m., esto es, durante siete días, que habrían sido suficientes para darle el tratamiento adecuado.

Por otra parte, el señor Peñata sufrió también una fractura en su muñeca izquierda, que no fue tratada en el Hospital de Cereté, a pesar del dolor y el edema que presentaba.

Cuando el paciente llegó al Hospital de Cartagena, fue atendido inmediatamente; allí se le diagnosticó "necrosis en el pie" y "edema de la mano". Adicionalmente, se practicaron varios exámenes y radiografías, con fundamento en los cuales se concluyó que aquél padecía gangrena en el pie izquierdo y fractura no tratada en la mano izquierda.  "Todo esto fue el mismo día 9 de julio de 1993, fecha en que salió del hospital de Cereté, y no como trata de afirmar sin fundamento... el médico del hospital de Cereté, para buscar justificación a la falla en que incurrió la institución por mala atención...".

Concluyó, entonces, que está demostrado que el hospital demandado, "con la no prestación del tratamiento y atención médica, le ocasionó al señor ELIDIO PEÑATA VARGAS..., la pérdida de su pierna izquierda y la pérdida del dedo medio de su mano izquierda, y con ello le ocasionó perjuicios de orden material y de orden moral irreparables, debido a la falta o falla del servicio...".  Solicitó, en consecuencia, que se ordenara condenar a dicha entidad, a pagar a la parte actora la indemnización solicitada.

5. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA:

Mediante sentencia del 27 de noviembre de 1996, el Tribunal Administrativo de Córdoba puso fin a la primera instancia, en la forma indicada en la primera parte de estas consideraciones.  Fundó su decisión en los siguientes argumentos (folios 179 a 185):

1. Con el fin de demostrar la responsabilidad de los centros de atención en salud, que tienen obligaciones de medio en relación con sus pacientes, el actor debe probar los hechos en que funda su pretensión, y el demandado aquéllos que exoneran su conducta, esto es, los que permiten establecer la oportunidad, eficacia y cuidado en la prestación del servicio médico requerido.  En estos términos, en el caso concreto, dado que no se pretende la inversión de la carga de la prueba, el demandado cumple su carga demostrando "que se cumplió con la prestación oportuna e idónea, según el caso, de los procedimientos y cuidados conducentes con la práctica de curar".

2. Resulta relevante la coincidencia que existe, en el caso sub-iudice, entre los testimonios de los médicos especialista y anestesiólogo, quienes señalan que el tratamiento inicial buscaba determinar la conducta a seguir, para tratar de evitar la amputación, "la cual ante el desarrollo negativo del tratamiento estaba programada realizar (sic), cuando la compañera del demandante resolvió trasladarlo a la ciudad de Cartagena donde le fue realizada".

Debe también tenerse en cuenta el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal, donde se concluye que el tratamiento descrito en la historia clínica es adecuado y que la lesión se manejó "conservadoramente", dado que "el pie era viable", puesto que tenía "llenado capilar y sangrado adecuado".  Además, una lesión como la que tenía el paciente tiene alto riesgo de infección y necrosis, por el contacto con el medio ambiente.

3. Con fundamento en lo anterior, se concluye que el servicio médico se prestó de manera oportuna e idónea, "acorde con la situación de hecho que presentaban las lesiones sufridas por el demandante".  Llama la atención, además, que la decisión del traslado a Cartagena fue tomada voluntariamente por el paciente, en contra de lo recomendado por el especialista, por lo cual "sin dudas está probada la exoneración de la conducta tanto del médico tratante como de la entidad prestadora de salud".  No existió, en efecto, falla del servicio, por lo cual deben negarse las pretensiones formuladas.

6. RECURSO DE APELACIÓN Y ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA:

Apeló la parte demandante la decisión de primera instancia.  Expuso su apoderado los siguientes argumentos (folios 186, 190 a 194):

Consideró, en primer lugar, que el Tribunal efectuó una valoración equivocada de las pruebas.  Llamó la atención, especialmente, sobre el hecho de que a los expertos del Instituto de Medicina Legal no se les pidió analizar el contenido de las dos historias que obran en el proceso en relación con la situación del paciente, esto es, la elaborada en el hospital demandado, y la del Hospital Universitario de Cartagena.  En efecto, rindieron su concepto con base, únicamente, en la primera de ellas, no obstante que la comparación con la segunda era fundamental para obtener conclusiones respecto de la falla en que incurrió la entidad demandada, dado que de las anotaciones en ellas contenidas resultan claras las diferencias respecto de la atención recibida en las dos instituciones.  Se refirió concretamente, a la fractura que el paciente presentaba en su muñeca izquierda, la cual sólo fue advertida en el Hospital Universitario de Cartagena, a pesar de que en el Hospital San Diego de Cereté se le había practicado amputación de un dedo de la mano izquierda, y de que allí estuvo seis días internado y manifestó dolor a nivel de la muñeca, según consta en la respectiva historia clínica.

Insistió en que los médicos del hospital demandado no trataron oportunamente al paciente, a pesar de que sus parientes les solicitaron que actuaran, tomando inclusive "la más drástica medida, tratando de prevenir un daño mayor", puesto que "la amputación parcial de un miembro era preferible...".

Por otra parte, expresó el apoderado que, en el curso de la primera instancia, no se corrió traslado a las partes del dictamen rendido por los expertos del I.M.L., con lo cual se cercenó la oportunidad del actor de controvertir la prueba.

Solicitó, con fundamento en lo anterior, que se revoque el fallo apelado, y se declare, en su lugar, la responsabilidad de la entidad demandada y se la condene al pago de los perjuicios causados al demandante.

El recurso fue concedido el 11 de febrero de 1997 y admitido el 23 de mayo siguiente.  Corrido el traslado a las partes para alegar, y al representante del Ministerio Público para rendir concepto, aquéllas y éste guardaron silencio (folios 189, 198, 200 y 202).

Mediante auto del 28 de febrero de 2002, se ordenó correr traslado a las partes del dictamen rendido ante el Tribunal, el 10 de septiembre de 1996, por dos médicos legistas del instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que obra a folios 160 y 161 del expediente.  Dentro del término respectivo, las partes guardaron silencio (folios 203 y 204).

CONSIDERACIONES:

1. OBSERVACIONES INICIALES SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD:

En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados por el Tribunal acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2.000, dentro del expediente 11.878.  Manifestó la Sala en aquella oportunidad:

"El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados.  Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos(1), hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández(2), donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta.(3) Expresó la Sala en esa oportunidad:

"…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda.  Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.

Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…".

En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas -cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad- ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento.  En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas.  Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no.  Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva.  Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.

Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión.

De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador.  No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política.  Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico...".

Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor.  Refiriéndose a este tema, la Sala expuso lo siguiente, en sentencia del 14 de junio de 2001 (expediente 11.901):

"Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones.

Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó:

"En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia "el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia" (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez.  Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada "cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad." (ibídem, p. 77).  Al respecto ha dicho la doctrina:

"En términos generales, y en relación con el 'grado de probabilidad preponderante', puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad.  En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado.  El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante.  No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible.  Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables.  Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica.  Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una 'probabilidad' determinante". (Ibídem, p. 78, 79)...".(4)

En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, "...aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente –indiciariamente– ...".(5) Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente:

"...de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia".(6)

Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión –ni siquiera eventual– del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante.  No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas.  Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar.

En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención.  En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos.

Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que –salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado– los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos.  Al respecto, considera la Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bues:

"...creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada).  En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340.  Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1979, p. 267 a 269).

Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios... Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo –amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último–...".(7)

...Solo resta advertir que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada.  En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está.(8) (Se subraya).

2. SITUACIÓN PROBATORIA:

Obran en el proceso las siguientes pruebas relevantes para la adopción de la decisión correspondiente:

2.1. Copia auténtica de la historia clínica del paciente Elidio Peñata Vargas, elaborada por el Hospital Departamental San Diego, de la cual resultan pertinentes los siguientes apartes (folios 95 a 104):

a) Datos de inscripción (folio 95):

Fecha de inscripción: 4 de julio de 1993.

Nombre y dirección de la persona responsable, a quien debe darse aviso en caso de urgencia:  Amada Perdomo, residente en San Pelayo.

Fecha y hora de hospitalización: 4 de julio de 1993, 2:30 a.m.

Diagnóstico definitivo: "Trauma abierto por machacamiento en pie".

Egreso voluntario: 9 de julio de 1993.

Días de estadía: 5

b) Datos de la hoja de atención de urgencias (folio 97):

"M.C. Politraumatizado.

E.E.A. refiere paciente que hace más o menos media hora fue arrollado por una moto, sufriendo herida a nivel de pie izquierdo, que abarca el 80% de espesor, además el dedo índice y medio presentaron heridas, motivo por el cual consultan.

(...)

E. Físico: paciente muy álgido. TA 110/70.  Tº 37º.  FC 80x'

(...)

Ext. Presenta herida de cara dorsal de pie izquierdo que compromete tejido óseo, cel. subcutáneo, con torniquete a nivel de tobillo.

En la mano izquierda presenta herida en dedos índice y medio izq. y dolor a nivel de la misma mano.

(...)

Dx: 1) Trauma abierto en pie izq.

2) Herida en dedos 3-4 izq.". (se subraya).

c) Datos de la epicrisis (folio 96):

Diagnóstico definitivo: "Trauma abierto por machacamiento en pie izquierdo.

Tratamientos: "DEBRIDAMIENTO (SIC) Y LAVADO QUIRÚRGICO. LIO + PROSTAFILINA + GARAMICINA + TIBERAL + ANALGÉSICO + CURACIONES DIARIAS". (Se subraya).

"Paciente que en la madrugada del 4–VII–93 sufre atropellamiento por una moto presentando trauma abierto en pie izquierdo con gran compromiso óseo, múltiples fx, compromiso vascular, nervioso, tejido celular subcutáneo y piel, con trifurcación por aplastamiento de los tejidos, se realiza lavado y debridamiento (sic) quirúrgico de la herida, se inicia tratamiento con prostafilina, garamicina, tiberal, analgesia, lavados y curaciones diarias, Loftil VO.

El día 8-VII-93 los familiares del paciente deciden llevárselo voluntariamente".

e) Datos relativos a las órdenes médicas (folios. 99 y 100):

4-VII-93

"1)...

2)...

3) Trasladar a cirugía

4) C.S.V. y A.C. (control signos vitales y avisar cambios)

5:00 a.m.:

1) Dieta corriente

2) DAD al 5% PMVC

3) Prostafilina...

4) Gentamicina...

5) Lisalgil... por dolor

6) Curación diaria

7) CSV y AC"

"5-VII-93

9:00 a.m.    1) Iguales órdenes médicas

6-VII-93

1) Dieta corriente

2) DAD al 5% PMVC

3) Prostafilina – Gentamicina igual

4) Lisalgil igual

5) Loftil tab x 600 mg. Dar 1 tab./día

6) Curaciones diarias

7) Vigilar llenado distal

8) CS y AC

7. VII-93

1) Dieta normal

2) Prostafilina igual

3) Gentamicina ...

4)  Lisalgil y loftil igual.

5)  Curaciones diarias dos veces al día

6)  Vigilar llenado capilar distal

7)  Curva térmica

8)  Vigilar diuresis

9)  Corte de puntos intermedios.

10) Vigilar y AC

7-VII-93

1) Plasil amp. Aplicar una IV c/6 horas.

2) Milanta plus...

3) Resto igual.

7-VII-93

4:50

1) Tiberal amp...

2) Resto de órdenes iguales

3) Mantener... elevado

8-VII-93

1) "Dieta normal

2) Dextrosa al 5% SS...

3) Prostafilina – gentamicina y tiberal igual

4) Lisalgil y loftil igual

5) Retirar plasil.

6) Milanta plus...

7) Curaciones dos veces al día con agua oxigenada

8) Vigilar llenado capilar.

9) Curva térmica

10) Vigilar diuresis

11) C. SV y AC

DE ALTA VOLUNTARIA"

f) Datos de la evolución (folio 98):

"7-VII-93 (1:20): Paciente con trauma en pie izquierdo que el día 4-VII-93 le realizó (sic) curaciones quirúrgicas, se revisa bien en la curación, encontrándose pie en mal estado, FÉTIDO, CIANÓTICO, EQUIMÓTICO, con llenado capilar deficiente en 4º dedo.  El llenado en resto de dedos es adecuado. Los signos vitales estables, función cardiopulmonar es normal, peristaltis +, SIVC fue difícil.

PLAN: REVISIÓN URGENTE POR ORTOPEDIA.  V.O.M. (ver órdenes médicas)

(1:40 p.m.) Se comenta con Dr. Torres quien ordena retirar algunos puntos para ver si mejora.

(9:00 p.m.) Valorado por Dr. Torres quien ordena esperar cómo evoluciona (sic). (Se subraya).

A folio 102 aparece el reporte diario del control de signos vitales.  Y finalmente, en los folios 103 y 104 obran los siguientes apartes, correspondientes a las notas de enfermería:

"93-VII-4  (2:30)  Ingresa a urgencias con herida en pie izquierdo.  Se... en regular..., es... por el dr. Torres, orden paso a cirugía.

(3:00) Llega a cirugía camilla con venoclisis permeable para ser intervenido por el dr. Torres.  Lavado quirúrgico y sutura bajo anestesia raquídea, lavado de área.  Termina el acto quirúrgico sin complicación.

(5:00) Llega de cirugía en camilla... canalizado con fractura en miembro superior, se instala a la unidad, se le toman signos vitales, queda... en regular condición".

Durante los dos días siguientes y la mañana del 7 de julio, se indica, en las notas respectivas, que el paciente se observa tranquilo y que ha dormido bien durante las noches.  Sin embargo, posteriormente, en esta misma fecha, se anotó lo siguiente:

"2:30  Se retiran puntos intermedios de herida por orden médica.  Se observa herida con signos de cianosis, crepitación, fetidez, a la presión se extrae material seroso y líquido seroso escasa cantidad.

7:00 Durante el día pasó regular, presentó dolor en pierna.

Paciente en unidad despierto, en regular estado de salud, se toma S/V

VII-8-93

8:00 En unidad en posición de cúbito dorsal con dext. instalada en M.S.D. vena permeable.  Se observa en regular condición. Se toma S.V.  Durante la tarde pasa un poco regular.

7:00 Paciente en su unidad.  Se observa despierto, su estado general de salud es regular. Se toman S.V. Durante la noche pasó en regular estado de salud.

VII-9-93

7:00  En cama despierto en de cúbito dorsal (sic) se observa e regular estado general de salud con venoclisis...".  (Se subraya).

Finalmente, a folio 101 obra un documento titulado "AUTORIZACIÓN PARA RETIRO VOLUNTARIO, suscrito por la señora Amada Pacheco, en el que se indica que los familiares del paciente solicitan "la de ALTA VOLUNTARIA... contraviniendo las indicaciones médicas y de asistencia impartidas ante el manejo de su proceso patológico y quirúrgico".

2.2. Copia auténtica de la historia clínica del señor Elidio Peñata Vargas, elaborada en el Hospital Universitario de Cartagena (folios 113 a 117).  En la hoja correspondiente al reporte de consulta externa, que no tiene indicación de fecha ni hora, se anotó:

"Motivo de consulta: necrosis en pie derecho + dolor en el mismo miembro.

Enfermedad actual: refiere familiar del paciente que hace aproximadamente 7 días sufrió caída de moto sufriendo herida en dorso de pie derecho (sic) y amputación de dedo medio y herida dedo... fue sutura (sic) en dorso de pie y fue suturado y posteriormente 2 días... el pie con signo de isquemia y posteriormente necrosis por lo que consulta.

(...)

Examen físico... Paciente que ingresa deambulando, álgido.

(...)

Extremidades: MID: dorso del pie... distal...

                          MSI: dedo medio amputado falange distal.

MSI: dedo índice derecho con herida suturada.

(...)

Diagnóstico presuntivo: 1) Necrosis pie derecho parte distal.

(...)

Se ordena: 1) Revisión por ortopedia

2) Revisión cirugía plást.".  (Se subraya).

Luego, aparecen las siguientes notas:

"9-VII-93

10:30 p.m. Nota ingreso ortopedia...

M.C. Dolor en pie izq. + mal estado general.

E.A. Refiere su esposa que hace 6 días sufrió accidente de tránsito recibiendo traumatismo sobe su pie izquierdo – solución de continuidad coser el dorso del mismo, motivo por el que visita al hospital San Diego de Cereté, donde permaneció hospitalizado durante 6 días sin mejoría, por lo que consultan.

T.A. 130/80, F.C. 82 x ', Temperatura: 37º C.

(...)

Extremidades superiores:

Con presencia de edema en muñeca izq., con presencia de amputación traumática del segundo y tercer dedos, solución de continuidad en 2º dedo, dolor a la dorsoflex. de muñeca.

Extremidad superior derecha S.D.I.

Extremidades inferiores:

Derecha S.D.I.

Izquierda: con presencia de necrosis a nivel del ante-pie que compromete 1º, 2º, 3º y 4º metatarsiano, así como el grueso artejo, con presencia de sutura..., resto sin cambio.

Rx Fractura conminuta del primer + 2º metatarsiano pie izq.

Fractura distal del tercer metatarsiano.

IC Necrosis traumática de ante-pie izq.

Fractura abierta de 1º,  2º + 3º metatarsiano.

Plan Hospitalizar

Antibioticoterapia

Profilaxis para el...

Lavado quirúrgico debridamiento (sic)

Valoración con docente.

10-VII-93

1:45 a.m.

Se solicita quirófano para realizar debridamiento (sic), ...se encuentra desocupado, con... equipo y es negado por residente de turno.

7:00 p.m. Ortopedia...

Se revisa paciente encontrándose gran necrosis y fetidez del pie izq. con compromiso neurológico y sin irrigación distal.

Debido a que el pie no es viable y la lesión ya compromete hasta el retro-pie se decide hacer amputación a nivel de 1/3 medio de pierna izq., previa autorización del paciente y sus familiares.

Se solicita quirófano.

12-VII-93

9:00 a.m.

Paciente revisado en ronda con Dr. Bermúdez docente de ortopedia que considera curaciones del muñón amputado in M.I.Izquierdo y corregir Fx. falanges de mano izquierda con yeso y considerar la de alta.

5:00 p.m.

Paciente... presenta fx... izq. al cual se le realiza ligamento... Tolera el procedimiento, se toma Rx, control + muestra reducción satisfactoria, es valorado y se da de alta con antibióticos y control por consulta externa". (Se subraya).

En la hoja de informe quirúrgico, que forma parte de esta misma historia, se anotó:

"Diagnóstico pre-operatorio: 1) Necrosis pie izquierdo y fractura abierta tipo III de metatarsianos mal tratada.

Diagnóstico post-operatorio: Idem.

Operación practicada: amputación 1/3 medio pierna izquierda.

Fecha: VII-10-93. Hora comienzo: 8:00 p.m. Hora terminó: 9:00 p.m...

Descripción hallazgos operatorios y procedimientos:

1) Previa asepsia y antisepsia – torniquete.

2) Se hace incisión a 10 cm. por debajo de la tuberosidad tibial y colgajo posterior que compromete piel, TCSC, fascia y músculos.

3) Se llega a huesos tibia y peroné, que se desperitonizan.

4) Se corta peroné con sierra de Gigli.

5) Se corta tibia 2 cm. por debajo del corte del peroné, haciendo corte oblicuo en 1/3 anterior.

6) Se retira pierna amputada.

7) Se raspan bordes óseos.

8) Se localizan, disecan y ligan vasos tibiales anteriores y posteriores – se corta nervio ciático poplíteo externo proximalmente y nervio tibial posterior.

9) Se retira torniquete y se termina hemostasia.

10) Se modela el muñón y se sutura por planos hasta piel

11) Se coloca vendaje elástico.

12) El paciente toleró el acto quirúrgico". (Se subraya).

Posteriormente, aparecen en la historia dos anotaciones, correspondientes a los controles efectuados al paciente, 17 y 47 días después de la amputación, donde se anota que el muñón está en perfectas condiciones y se sugieren medidas para la rehabilitación.

2.3. Testimonios de los médicos Augusto Torres Arrázola, traumatólogo y ortopedista que operó al demandante en el Hospital San Diego de Cereté, y Alfredo Caballero Albear, anestesiólogo que estuvo presente en la cirugía (folios 105 a 110).

El primero de ellos expresó:

"El paciente ingresa al servicio de urgencias del hospital en las horas de la madrugada en total hebriedad (sic) manifestando los que lo trajeron haberlo recogido después de haber presentado un accidente en moto, el paciente posterior a haberle hecho la revisión clínica por mí, esa misma madrugada se le indicaron exámenes de laboratorio, ya que se consideró la posibilidad de llevarlo al quirófano por la lesión que presentaba a nivel del pie en el cuarto o quinto dedo.  En ese momento el paciente presentaba los pulsos pedial y tibial anterior presentes y un sangrado masivo en la parte de la lesión a nivel del cuarto o quinto dedo con destrucción de tejido óseo por las fracturas presentadas y machacamiento de los bordes de la herida ocasionados éstos por el accidente. Una vez en cirugía el paciente, se procede a realizarle los primeros o mejor, el paciente bajo anestesia general previamente se le consultó o sea antes de anestesiarlo, si en caso de que hubiera la necesidad de realizarle la amputación de uno de los dedos él dijo que no.  Posteriormente, y no encontrando ningún familiar que autorizara la amputación en caso de haber necesidad de hacerlo se respetaría la decisión de él.  Una vez el paciente anestesiado se procedió al lavado quirúrgico exhaustivo con abundante suero fisiológico  e isodine, se volvió a corroborar la presencia de los pulsos antes mencionados, se retiró de la herida abundante material como yerba, sucio y se procedió a debridar (sic) los bordes de la herida para poderlos suturar y lograr una buena cicatrización.  Una vez terminado el procedimiento el paciente se inmoviliza con vendas y se pasa a la sala general indicándole antibioticoterapia, ya que el procedimiento se realiza dentro de las seis primeras horas y considerando que una fractura... expuesta como esa se considera que está contaminada más no afectada, posteriormente al paciente después de una revisión se le indica loftil para ayudarle a aumentar la microcirculación a nivel de la zona de lesión, retirándole uno o dos puntos para valorar a ver si había presencia de material purulento el cual nunca presentó, lo único que presentó fue un material sero-sanguinolento, en los días posteriores al hecho el paciente siempre tuvo atención del hospital del cuerpo médico y del cuerpo de enfermería, se les explicó a los familiares que había que esperar un tiempo prudencial para valorar si definitivamente se debía llegar a la amputación o no, los familiares consideraron que el tiempo que se debía esperar no era adecuado, pidieron su acta voluntaria del paciente porque no consideraban que el tratamiento que se le seguía al paciente era adecuado y se lo llevaron...".  (Se subraya).

Se le interrogó sobre si durante los días posteriores a su hospitalización, el paciente presentó estados febriles y si se "desprendía olor fétido del pie que presentaba la lesión", a lo cual respondió:  "En ningún momento el paciente tuvo alteración a nivel de los signos vitales, por lo tanto no hubo fiebre, el olor que manifestaba alguno de los familiares era producido por la secreción sero-sanguinolenta mas no por una secreción furolenta".  (Se subraya).

Luego se le preguntó en qué tiempo se puede desencadenar una gangrena, en un paciente como el señor Peñata, con un traumatismo en el pie, del cual emanaba materia sero-sanguinolenta, sin los servicios médicos necesarios, a lo que contestó: "El (sic) paciente sin un cuidado médico adecuado, sin estar recibiendo tratamiento adecuado como antibióticos, sin curaciones, siendo manejado por personas no capacitadas para eso, se le puede desencadenar el cuadro en cuestión de horas".

Interrogado por el significado de algunos términos médicos, explicó lo siguiente:

"FÉTIDO, producido por la degradación de las bacterias a nivel del tejido muerto.  El olor; CIANÓTICO, se considera aquella parte del cuerpo de la cual el aporte sanguíneo es mínimo. EQUIMÓTICO, es la zona enrojecida producida por un traumatismo o una lesión. LLENADO CAPILAR DEFICIENTE, es la irrigación que hay sobre ciertas zonas el (sic) cual le está llegando sangre pero no en la cantidad que debía llegar a esa parte".

Finalmente, agregó:

"Posterior a la solicitud del acta voluntaria que el paciente hace sin recibir tratamiento, asistencia, médico (sic), de persona capacitada es llevado a otra ciudad en condiciones de las cuales desconozco al ingresar al Hospital en Cartagena y valorando la magnitud según ellos del padecimiento porque no se le realiza la amputación de los dedos y sí de todo el pie tres días posteriores al ingreso a la institución, además cómo valoran ellos el tratamiento médico radiográfico del personal médico y paramédico sin tener a la mano una hoja de remisión como se hace en todos los casos en los cuales el paciente no solicita su acta voluntaria.  Yo me hago esa pregunta".

El doctor Caballero Albear, por su parte, expresó que atendió al señor Peñata, como anestesiólogo, poniéndole una "raquianestesia"; indicó que el paciente llegó borracho y "el cirujano estuvo tratando de salvarle el pie, dándosele chance a ver si mejoraba y no amputarlo inmediatamente...".  Manifestó que no le consta nada más, en relación con los hechos, e interrogado sobre el significado de algunos conceptos médicos, explicó: "FÉTIDO: que yede (sic), ediondo (sic), olor desagradable.  CIANÓTICO, falta oxígeno. EQUIMÓTICO, es un golpe, un raspón, y LLENADO CAPILAR DEFICIENTE, que el oxígeno que transporta la sangre no llega a los capilares".

2.4. Dictamen rendido por dos médicos legistas del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el 2 de septiembre de 1996 (folios 160 y 161).

A las preguntas formuladas por el Tribunal, respondieron en la siguiente forma:

Pregunta:

"a. Determinar en lo posible, si el diagnóstico al paciente ELIDIO PEÑATA VARGAS, de acuerdo al estado que presentaba a su ingreso al hospital San Diego de Cereté el 3 de julio /93 fue o no acertado".

Respuesta:

"1) El diagnóstico se correlaciona (coincide) con las lesiones descritas en la historia clínica del pie del paciente".

Pregunta:

"b. En consecuencia si se le aplicó el tratamiento adecuado o, por el contrario él origino la necrosis o gangrena que causó la necesidad de la imputación (sic) del miembro inferior hecha en el Hospital Universitario de Cartagena".

Respuesta:

"2) Por la gravedad de las lesiones requerían todas las medidas terapéuticas anotadas en las órdenes médicas (lavado y debridamiento (sic) quirúrgico antibiótico, terapia, curación diaria, etc.) eran necesarias por lo que conceptuamos que el tratamiento ordenado fue adecuado".

Pregunta:

"c. Por el contrario, si de haber sido correcto el diagnóstico habría indicado desde el principio la amputación de la pierna".

Respuesta:

"3) La fractura abierta y con aplastamiento de todos los tejidos con compromiso vascular nervioso constituye una lesión de alto riesgo.  El manejo descrito en la historia clínica es adecuado; manejado (sic) conservadoramente la lesión ya que el pie era viable (llenado capilar y sangrado adecuado) según historia clínica".  (se subraya).

Pregunta:

"d. Las demás precisiones que los médicos legistas consideren necesarias para mayor ilustración especializada de esta corporación".

Respuesta:

"4) Una fractura abierta del pie con aplastamiento de tejidos blandos y óseos es una lesión de pronóstico grave y por sus características, en sí, abierta, con contacto con el medio ambiente se considera contaminada con alto riesgo de infección y de necrosis".

Observa esta Sala que, contrario a lo expresado por el apelante, es evidente que los médicos legistas tuvieron en cuenta, para rendir su dictamen, tanto la historia clínica elaborada en el Hospital San Diego de Cereté, como la del Hospital Universitario de Cartagena.  Así se deduce tanto de lo expresado en el oficio por el cual se formularon las preguntas respectivas, donde se indica que "Se anexa copia de las historias clínicas que reposan en el proceso", como del informe mismo, donde se hace una presentación general de los datos consignados en las dos historias y se anota, además, que se anexan, en 15 folios, que aparecen en el expediente inmediatamente a continuación del dictamen y corresponden, efectivamente, a aquéllas.

2.5. Testimonios rendidos por parientes y amigos del demandante, en relación con la atención recibida por el señor Peñata Vargas en el Hospital San Diego de Cereté (folios 119 a 126).

La señora Amada Pacheco Peñata, quien manifestó ser su compañera permanente, explicó que el accidente ocurrió el "3 de julio" (sic), aproximadamente a la 1:00 a.m., y que lo llevaron inmediatamente al hospital, en una ambulancia.  Dijo que la acompañaron su hija Olga Lucía Peñata, Gladys Hernández y Leopoldo Peñata.  Indicó que, apenas llegaron al hospital, lo atendieron en Urgencias y que el ortopedista llegó aproximadamente una hora después.  Luego lo llevaron a cirugía y allí le "operaron el pie y le amputaron el dedo medio de la mano izquierda".

Expresó también que, al día siguiente, ella le informó al doctor Torres que su marido "tenía los dedos fríos y los tenía negros", a lo que él le respondió "que eso estaba bien y que eso era normal".  Indicó, además, que le dijo al médico que su marido tenía la mano inflamada y le sugirió que le hiciera una "placa para ver si tenía fracturas", pero aquél dijo que no, que él era el especialista y que no era necesario tomar la placa.

Expuso que, "a los dos días él presentó fiebre y mucho dolor", por lo cual llamó al doctor Torres a la casa, y éste dijo que iría el jueves, día en el que se le dijo, además, que el paciente presentaba "un olorcito en el pie".  El médico ordenó que se le hiciera una curación y manifestó que el viernes se llevaría a cirugía "a ver cómo está ese pie".  Sin embargo, el viernes por la tarde encontró que lo habían pasado a la sala de aislados, donde están los pacientes infectocontagiosos.  Llamaron, entonces, nuevamente, al doctor Torres, quien informó que llegaba por la mañana.  Cuando llegó, se le dijo que el paciente "tenía ese olor muy fuerte de la pierna y que no descansaba, que tenía mucha fiebre y no descansaba el dolor, entonces él fue y dijo que para operarlo el día sábado".  La testigo agregó:

"...entonces se le dijo que si (sic) para qué se iba a esperar el sábado si él estaba mal, que... por qué no lo intervenía de una vez, entonces él dijo no, que el sábado.  Entonces la hija mía que se llama Olga Lucía y yo dijimos que si no lo intervenía ese día, nos lo íbamos a llevar para otra parte, entonces él dijo que lo que le iban a hacer en otra parte era lo mismo que él le iba a hacer, entonces le dijimos que él decía que mañana y que nunca llegaba..., así discutimos con él y le dijimos que no íbamos a esperar más y enseguida como a las diez en adelante que no recuerdo el día lo sacamos del hospital, allí mismo teníamos un carro que nos iba a llevar a Cartagena, de allí salimos directo para Cartagena, llegamos... a eso de las cinco de la tarde en adelante, se metió al Hospital Universitario de Cartagena, los médicos lo atendieron y allí le hicieron primera curación..., y de allí se le desgajaron todos los dedos del pie izquierdo, entonces los doctores... dijeron que si por qué lo había dejado postrar así, le dijimos que estaba en el hospital y que de allí era que lo habíamos sacado para allá.  Allí en el hospital enseguida le hicieron análisis, el doctor dijo que tenía que operarlo, allí... dijeron que si (sic) de la mano qué, que si le habían tomado radiografía..., le tomaron radiografía de la mano izquierda, le salió fractura en la muñeca y después le dijeron a Elidio que tenían que amputarle la pierna porque tenía gangrena por el mal tratamiento que le habían hecho... Le amputaron la pierna, al día siguiente..., le enyesaron el brazo y dieron su tratamiento correspondiente y dieron de alta y continuaba con su control allí en el Universitario...".  (Se subraya).

Explicó que, cuando discutía con el médico del Hospital San Diego, se encontraban presentes Rafael Arroyo, Ismael Peñata y Germán Durango, quienes "pasaban mucho allí en el hospital porque  tenían también un familiar hospitalizado".

El señor Leopoldo Peñata, amigo y vecino del demandante, aclara que fue a llevar a éste último al hospital, y que en la ambulancia también iban Amada Pacheco y Olguita Peñata, además del conductor.  Indicó que llegaron a hospital y "lo atendieron inmediatamente, pero después lo abandonaron...".  Expresó, sin embargo, que, con posterioridad al día del accidente, no volvió al hospital, y que del abandono a que fue sometido el señor Edilio Peñata se enteró porque preguntaba por él y le decían "que estaba muy mal y que tenía la pierna infectada y que lo habían abandonado".  Así las cosas, salvo en cuanto se refiere a la atención recibida en el momento del ingreso del paciente al Hospital San Diego de Cereté, este testimonio no aporta elementos importantes para esclarecer los hechos objeto del proceso.

La señora Gladys María Hernández manifiesta que vio a la víctima, en el lugar del accidente, luego de que éste ocurrió, y observó cuando llegó la ambulancia y se lo llevó, junto con otras personas.  Aclara que ella lo volvió a ver dos días después, cuando fue a visitarlo al hospital y expresó: "...no lo atendieron, y tenía el pie negro, de allí volví a ir otra vez como a los dos (2) días y estaba lo mismo porque no lo habían atendido incluso que yo les dije "Le van a dejar perder la pierna al señor Elidio, sáquenlo de aquí y llévenselo porque o de no (sic) pierde la pierna". Hasta allí"

Interrogada sobre si, al llegar al hospital, el señor Peñata fue atendido inmediatamente, dijo que no, que no le brindaron ninguna atención.  Sin embargo, al expresársele que en la historia clínica consta lo contrario, dijo: "A él sí lo atendieron, pero demoraron para atenderlo.  Después de eso yo me vine...".

A pesar de lo que podría deducirse con fundamento en esta última afirmación, y de lo expresado por la señora Amada Pacheco, en el sentido de que Gladys Hernández la acompañó en la ambulancia, de la valoración completa del testimonio de ésta última se deduce que si bien ella vio al señor Elidio Peñata en el lugar del accidente, poco tiempo después de ocurrido, no fue con él al hospital ese mismo día, sino que sólo lo visitó dos días después.  Esta deducción es coherente, además, con lo expresado por el señor Leopoldo Peñata Cogollo, quien no menciona a la señora Hernández cuando indica quiénes lo llevaron al hospital en la ambulancia.  No puede constarle, entonces, la forma en que fue atendido el demandante al llegar a la institución.  Por otra parte, se advierte que lo expresado por la testigo, en relación con el hecho de que el paciente no recibió ninguna atención, resulta contradictorio con las constancias de la historia clínica, y aun con lo expresado por la compañera permanente de la víctima y el señor Leopoldo Peñata.  Por estas razones, concluye la Sala que el dicho de la señora Gladys Hernández carece de credibilidad.

Los señores Rafael Arroyo Ortega, Ismael Peñata, Leonardo Peñata y Germán Durango, quienes manifestaron haber visitado a Elidio Peñata en el Hospital San Diego de Cereté, hicieron las siguientes afirmaciones:

El primero, quien manifestó ser amigo del demandante, dijo que fue al hospital "en los primeros días de julio de 1993", porque "tenía un paciente allí", y notó "que el señor Elidio Peñata "tenía mal olor en el pie", por lo cual le dijo a la señora Amada Pacheco que su marido se estaba pudriendo y le sugirió que lo llevara a Cartagena.  Luego, agregó:

"...al día siguiente regresó la señora Amada... y dijo que... lo habían aislado, que estaba en una pieza solo y haciéndole curaciones a las 7 de la noche cuando ya todo estaba podrido, en la mañana del día siguiente se le (sic) iba a viajar y no querían en el hospital darle la orden de salida..., salió de allí sin ninguna remisión.  De allí supe que en Cartagena le habían cortado la pierna.  Eso es todo lo que yo sé".

Indicó también que las enfermeras no trataron al paciente en forma adecuada, porque "tenían que hacerle curaciones cada tres o cuatro horas y no se las hacían".

Ismael Peñata, quien manifestó ser primo de Elidio Peñata, expresó que fue a visitarlo al hospital. Dijo que eso ocurrió en julio de 1993.  Expresó que la pieza que le habían asignado tenía mal olor, y presenció la discusión que sostuvieron Amada Pacheco y su hija Olga con el médico que atendía a Elidio.  Al respecto, precisó:

"ellos querían sacar a Elidio para llevárselo para Cartagena y el médico no le quería dar salida, ellos se iban a llevar a Elidio porque la pierna la tenía podrida y allí en el hospital no le decían nada, el doctor los aplazaba, diciéndoles "Que ahora les doy salida, que no se qué".  Yo se esto porque tenia al amigo allí y yo tengo una moto e iba al hospital hasta tres veces al día".  (Se subraya).

Interrogado sobre la atención que recibió el demandante, dijo: "La atención fue que le vendaron la pierna y se la dejaron podrir".

Leonardo Peñata, hermano de la víctima, manifestó que acompañó a Elidio al hospital San Diego, siguiendo a la ambulancia, en una motocicleta.  Cuando llegaron, lo atendieron en urgencias y, esa misma noche, lo operó el especialista.  Dos o tres días después, lo llevaron a una pieza solo.  Explicó que, cuando iba a visitarlo, "sentía mal olfato (sic) en la pierna", y al interrogar al doctor Torres al respecto, éste le expresó que eso era normal, y agregó: "yo le dije que si (sic) normal por qué, entonces el doctor Torres me dijo "Ustedes verán a ver (sic) qué hacen", entonces nosotros buscamos un taxi y lo mandé para Cartagena, allí se fue con él la señora... Amada Pacheco, apenas llegó al Hospital de Cartagena el médico de allá dijo que estaba infectado, entonces tuvieron que cortarle la pierna".

Luego expresó que el médico de Cartagena dijo "que la operación se la hicieron mala, que no le limpiaron bien eso, no le encabezaron bien las venas y que por eso se le infectó la pierna", y precisó que, aunque no fue a Cartagena a acompañar a su hermano, tuvo conocimiento de ello porque se lo informó Amada Pacheco.

Finalmente, el señor Germán Durango, hermano de Francisco Durango, quien también se encontraba internado en el Hospital San Diego, en la época en que estuvo allí el Elidio Peñata, expresó que iba a visitar a los dos y le dijo a éste último que su pierna hedía.  Agregó que le preguntó si lo habían curado, y él le dijo que no.  Al día siguiente, encontró que Elidio había sido aislado y "más huelía (sic) la pieza que él".  Explicó que Olga Peñata, hija de Elidio, tuvo problemas con el médico que lo atendía, porque éste no quería darlo de alta; los parientes querían llevarlo a Cartagena, porque estaba muy mal y en Cereté "no le hacían nada".  Dijo que, al día siguiente, volvió, y ya se lo habían llevado.

2.6. Documento del 21 de julio de 1993, en el que se expresa que el jefe del Departamento de Información y Análisis del Hospital Universitario de Cartagena certifica lo siguiente (folio 10):

"Que el paciente ELIDIO PEÑATE (sic) VARGAS, con historia clínica No. 442.051, fue atendido en el servicio de urgencias del 9 al 12 de julio de 1993, con un diagnóstico de Necrosis pie izquierdo por fractura abierta tipo III de metatarsiano mal tratada (desde hace 7 días).  Durante su permanencia se le practicó una amputación 1/3 medio de pierna izquierda, toleró el acto quirúrgico y fue dado de alta con el tratamiento indicado".

Este documento, sin embargo, no aparece suscrito por el señor Alejandro Osorio D´Arcos, bajo cuyo nombre se indica que era el jefe del Departamento de Información y Análisis.  Al lado de su nombre, aparece el del médico Roberto Eljaiek García, de quien se indica que era el director del establecimiento, quien tampoco firmó.  Sobre su nombre se colocó un sello que dice: "Hospital Universitario de Cartagena. Original firmado por Dr. Roberto Eljaiek García, Director General".

Dadas las características antes anotadas, debe advertirse que este documento no reúne las condiciones previstas en el artículo 264 del Código de Procedimiento Civil.  En efecto, conforme a esta disposición, los "documentos públicos hacen fe de su otorgamiento, de su fecha y de las declaraciones que en ellos haga el funcionario que los autoriza".  (Se subraya).  Dado que, en este caso, el documento aportado no ha sido autorizado por sus creadores, no reúne las condiciones necesarias para hacer operar la presunción de autenticidad establecida en el artículo 252 del C.P.C., y, por la misma razón, no puede la Sala valorarlo para efectos de determinar su fuerza demostrativa.

3. CONCLUSIONES RESPECTO DE LA RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD DEMANDADA:

Antes de exponer las conclusiones que se derivan del análisis de las pruebas antes citadas, la Sala considera necesario advertir que si bien en la demanda se formuló una pretensión referida a la declaración de responsabilidad de la entidad demandada, por los perjuicios causados al señor Elidio Peñata Vargas, por una falla del servicio de la administración, "que condujo a la pérdida de su pierna izquierda y parte de su mano izquierda", y otra pretensión relativa a la condena "por concepto de daños morales, por la pérdida de su pierna izquierda y el dedo medio de su mano izquierda...", cuando se expusieron los hechos en que tales pretensiones se fundan, no se hizo alusión a ninguna circunstancia relacionada con la existencia de una falla del servicio que hubiera dado lugar a la amputación de uno de los dedos de la mano izquierda del paciente.  Por esta razón, la responsabilidad de la entidad demandada se estudiará exclusivamente en relación con los perjuicios sufridos por el demandante como consecuencia de la amputación de su pierna izquierda.

Por otra parte, también se observa que en los hechos de la demanda se expresa que en el Hospital Universitario de Cartagena le fueron tomadas radiografías al señor Elidio Peñata, en su mano izquierda, y se encontró que tenía fracturas a la altura de la muñeca –lo que no fue advertido en el Hospital Departamental San Diego de Cereté–; sin embargo, no se indica cuáles fueron los perjuicios sufridos por aquél como consecuencia de ello, y, en todo caso, las pretensiones formuladas no aluden a la responsabilidad que pudiera serle imputable a la entidad demandada por tal hecho.  Así las cosas, la circunstancia indicada sólo podría constituir un indicio respecto de la calidad de la atención brindada al paciente en cada una de las instituciones mencionadas.

Ahora bien, con fundamento en esta historia clínica, de la cual se han subrayado las anotaciones que resultan especialmente relevantes para la Sala, se concluye que el señor Elidio Peñata Vargas sufrió un accidente en una motocicleta, en la madrugada del 4 de julio de 1993.  Fue llevado inmediatamente al Hospital San Diego de Cereté.  Allí fue atendido a las 2:30 a.m..  En el examen inicial, se encontró "herida de cara dorsal de pie izquierdo, que compromete tejido óseo, cel. subcutáneo", y herida en la mano izquierda, en los dedos índice y medio.  El diagnóstico definitivo fue "Trauma abierto por machacamiento de pie".  Se consideró que debía llevarse a cirugía, y ello se cumplió enseguida.  En efecto, a las 3:00 a.m., se le practicó, por parte del doctor Augusto Torres Arrázola,  lavado y desbridamiento quirúrgico de la herida –esto es, la separación de los filamentos o tejidos fibrosos que producen estrangulación y estorban la libre salida del pus, por lo cual pueden originar la gangrena(9)–, y sutura bajo anestesia raquídea.   Luego se inició tratamiento con antibióticos y analgésicos, y se practicaron lavados y curaciones diarias.  Se ordenó controlar los signos vitales y avisar cambios.  A partir del 6 de julio, se ordenó suministrar "Loftil", que, según lo explicó el doctor Torres en su declaración, tenía por objeto "ayudarle a aumentar la microcirculación a nivel de la zona de lesión".  Igualmente, se ordenó controlar el llenado capilar distal, y el 7 de julio se indicó expresamente que las curaciones debían hacerse dos veces al día.

El mismo 7 de julio, a la 1:20 p.m., se indica que, al efectuar la curación, se encontró que el pie del paciente se encontraba en mal estado, "FÉTIDO, CIANÓTICO, EQUIMÓTICO, con llenado capilar deficiente en 4º dedo".  Se indicó, además, que "El llenado en resto de dedos" era "adecuado" y que los signos vitales estaban estables, y la función cardiopulmonar normal.  Se ordenó efectuar revisión urgente por ortopedia.  20 minutos después, a la 1:40 p.m., se informó de la situación al doctor Torres, quien ordenó retirar algunos puntos intermedios de la herida, para ver si el paciente mejoraba.  Esta orden fur cumplida a las 2:30 p.m., y, en ese momento, se dejó constancia, en las notas de enfermería, de que la herida tenía "signos de cianosis, crepitación, fetidez", y que "a la presión se extrae material seroso y líquido seroso de escasa cantidad". A las 9:00 p.m., el mismo médico ordenó esperar, para ver cómo evolucionaba.

Posteriormente, las órdenes médicas son similares y sólo aparecen nuevas notas de enfermería, del 7 de julio (a las 7:00 p.m.), del 8 de julio (a las 8:00 a.m. y 9:00 p.m.) y del 9 de julio (a las 7:00 a.m.), en las paciente presenta dolor en la pierna y se observa reiteradamente que está en regular condición.

Por último, aparece la autorización del retiro voluntario, que –si bien no tiene fecha– puede deducirse que se produjo el 9 de julio, después de las 7:00 a.m., dado que a esta hora se produjo la última anotación en la historia.  En dicha autorización, suscrita por la compañera del paciente, se indica que éste sale voluntariamente, "contraviniendo las indicaciones médicas y de asistencia impartidas ante el manejo de su proceso patológico y quirúrgico".

Al respecto, es pertinente recordar que el doctor Augusto Torres Arrázola expresó en su declaración que a los familiares del paciente se les explicó "que había que esperar un tiempo prudencial para valorar si definitivamente se debía llegar a la amputación o no", pero aquéllos consideraron "que el tiempo que se debía esperar no era adecuado" y que tampoco lo era el tratamiento que se seguía, razón por la cual se llevaron al enfermo.

Posteriormente, el señor Elidio Peñata fue llevado al Hospital Universitario de Cartagena.  No hay claridad sobre la hora exacta en que se produjo su ingreso a esa institución, pero consta en la respectiva historia clínica que, en el reporte de consulta externa, se hizo un diagnóstico presuntivo de "Necrosis pie derecho parte distal", por lo cual se ordenó su revisión por ortopedia.  Ésta se efectuó el 9 de julio de 1993, a las 10:30 p.m.  Se anotó que el paciente manifestaba dolor en el pie izquierdo y se encontraba en mal estado general.  Presentaba "necrosis a nivel del ante-pie", con compromiso del "1º, 2º, 3º y 4º metatarsiano, así como el grueso artejo".  Se considera necesario hacer un lavado y debridamiento quirúrgicos y se solicita quirófano.  Se observa, sin embargo, que su uso es "negado".  En efecto, la cirugía se realiza a las 8:00 p.m. del día siguiente, esto es, casi 22 horas después, cuando se encontró que el paciente presentaba "gran necrosis y fetidez del pie izquierdo, con compromiso neurológico y sin irrigación distal", y se decidió hacer amputación "a nivel de 1/3 medio de la pierna izquierda", teniendo en cuenta que el pie ya no era "viable" y la lesión ya comprometía "hasta el retro-pie".

Con fundamento en todo lo anterior, resulta evidente que la gangrena que dio lugar a la amputación referida, se produjo como consecuencia de la extensión de la infección que se presentó en el pie izquierdo del paciente, que no fue controlada oportunamente. En efecto, el retardo en la práctica de la intervención necesaria para controlar dicha infección se encuentra claramente documentado en la historia clínica.

Al respecto, se consideran pertinentes las siguientes observaciones de la doctrina médica:

"...la gangrena gaseosa se difunde pronto al tejido conectivo y, si no se la trata, ataca grupos musculares enteros, un miembro completo y aun todo el torso.  Los músculos afectados se tornan al principio hemorrágicos y friables.  Luego se decoloran, pierden su contractilidad y exudan una sucia secreción acuosa de color rojo pardusco, con burbujas de gas o sin ellas...

(...)

El ambiente más propicio para el desarrollo de la gangrena gaseosa es una herida aplastante muy contaminada.  Las fracturas compuestas, las heridas por arma de fuego en las extremidades, las lesiones profundas en las nalgas y las ocasionadas por estallido de minas, o las heridas de guerra no tratadas, son sospechosas.  Por tanto, ha de prestarse mucha atención a las heridas que han sido tratadas inadecuadamente o no tan rápido, y comprenden laceración muscular o necrosis, disminución de la irrigación sanguínea a los músculos mayores, y contaminación evidente por tierra, ropas u otros cuerpos extraños.

El tratamiento de elección, como toda profilaxis, consiste en prevenir la gangrena; en pocas palabras, se limita al desbridamiento precoz y adecuado de las heridas.  Se eliminan todos los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraños.  Si no se hace así, es muy posible que se presente la infección, contra la cual de nada sirve la terapia antibiótica sola.

Pero a pesar de una buena profilaxis, hay otros factores que pueden incidir, o bien se atiende al paciente demasiado tarde, cuando ya está presente la complicación.

No se debe permanecer a la expectativa ante ninguna infección y mucho menos ante una gangrena.  El tratamiento exitoso, tanto de ésta como de todas las demás, exige un diagnóstico casi instantáneo para intervenir quirúrgicamente de inmediato.

(...)

El dolor es el síntoma más precoz y llamativo.  Persiste después del tratamiento primario y demuestra la rápida infiltración del músculo, afectado por el edema y el gas.

(...)

El aspecto de la herida es muy diferente de la infección piogénica corriente.  En el período inicial la piel que la recubre es blanca, brillante y tensa o aparentemente normal.  En las heridas abiertas, los músculos decolorados y edematosos hacen hernia a través de la superficie cutánea y no se contraen cuando se les estimula.  La lesión secreta una sustancia acuosa, de color pardusco irritante, con olor fétido peculiar; a veces se observan burbujas de gas.  Luego la inflamación progresa y origina un aspecto bronceado oscuro, o multicolor, de la piel.  En los casos más avanzados, la decoloración se hace más profunda y en la superficie cutánea aparecen vesículas llenas de líquido rojizo oscuro o purpúreo.

Como lo más importante es instituir pronto un tratamiento, no sirve de mucho ordenar pruebas de laboratorio...

Las radiografías ofrecen la mejor confirmación, pero no siempre son positivas...  En los casos avanzados se aprecian por lo común grandes cantidades de gas en el tejido muscular, pero suele ser demasiado tarde para salvar el miembro o la pierna afectados.  Por lo tanto, es preferible no contar con los hallazgos radiológicos.

Dos medidas heroicas –dosis masivas de antibióticos y cirugía– constituyen el tratamiento de la gangrena gaseosa.   Si se atendió la infección precozmente, basta efectuar cirugía menos que radical: descompresión de los compartimentos faciales afectados mediante incisiones longitudinales amplias, además de la extirpación del músculo o grupo muscular enfermos.  Sin embargo, los cambios gangrenosos irreversibles imponen la amputación abierta del miembro enfermo".(10) (Se subraya).

También al olor típico de las heridas afectadas de gangrena húmeda se refieren otros autores.  Así, los doctores Gatti y Cardama expresan lo siguiente:

"Gangrena es la muerte local de los tejidos; esta zona sin vitalidad, que posteriormente es eliminada, constituye la escala o esfacelo.  Clínicamente hay dos tipos de gangrena: la forma seca, que aparece cuando en la zona mortificada el líquido intersticial y la sangre se reabsorben, adquiriendo así un aspecto momificado (duro, desecado, retraído, sin olor), y la forma húmeda, que se instala cuando no existe esta reabsorción.  La abundancia de líquido favorece la proliferación de los gérmenes de la putrefacción...

La placa presenta entonces ampollas y vesículas, secreción sanguino purulenta, con olor fétido...".(11) (Se subraya).

En este mismo texto se expresa, además, que hay diferentes causas de gangrena, entre ellas, las causas vasculares, las tóxicas, las nerviosas, las físicas y las infecciosas.  Estas últimas dan lugar, entre otras, a la gangrena gaseosa.(12)

Y el doctor Bernardo Posada hace la siguiente descripción, al referirse al cuadro clínico de la gangrena gaseosa:

"...las primeras manifestaciones son una sensación local de tensión y dolor.  El estado general se deteriora rápidamente y el enfermo aparece pálido, sudoroso, postrado, quieto, bien orientado, pero ansioso...

Localmente, además del dolor localizado, aparece edema rápidamente progresivo que es paralelo a la producción de gas y a la crepitación.  El compromiso muscular se acompaña de impotencia funcional.   La piel es pálida, tensa y brillante... La piel adyacente a la herida cambia a coloración verdosa o negruzca y la zona vecina se cubre de vesículas o ampollas hemorrágicas.  La crepitación por palpación no se descubre precozmente, pero la auscultación y la radiografía indican la presencia de gas. De la zona afectada mana una secreción serosa o serosanguinolenta abundante y fétida. El gas penetra las fibras musculares y se difunde por la aponeurosis, provocando disección.

Las características clínicas iniciales deben hacer sospechar la enfermedad, con el fin de decidir una conducta rápida y efectivamente. Cuando hay crepitación y la radiografía es positiva para gas, generalmente es muy tarde para que el paciente se recupere...".(13) (Se subraya).

Por su parte, el doctor Dennis Kasper, describe la infección en la siguiente forma:

"MIONECROSIS POR CLOSTRIDIOS (GANGRENA GASEOSA) La mionecrosis por clostridios aparece cuando las bacterias invaden músculo sano a partir de algún otro músculo o tejido blando vecino traumatizado.  La infección se origina en una herida contaminada por clostridios... uno de los factores fundamentales para la producción de gangrena gaseosa son los traumatismos, especialmente los que causan heridas musculares con desgarros profundos... En la vida civil puede aparecer gangrena gaseosa por traumatismo o cirugía...

El período de incubación de la gangrena gaseosa es breve: casi siempre menos de tres días, frecuentemente menos de 24 horas... Típicamente la gangrena gaseosa se inicia con la aparición repentina de dolor en la región de la herida...   Una vez establecido, el dolor aumenta continuamente de intensidad, pero permanece localizado en el área infectada  y sólo se difunde si la infección se disemina.  Poco después aparece edema local, acompañado de un exudado claro, frecuentemente hemorrágico... Durante esta fase temprana muchas veces no es posible descubrir el gas, o no lo hay; el exudado de la herida puede volverse espumoso.  La piel está tensa, de color blanco, frecuentemente azulado, y más fría que lo normal. Todos estos síntomas progresan rápidamente y aparece una profusa secreción serosa de olor dulzón..."(14) (Se subraya).

Con fundamento en lo anterior y teniendo en cuenta las anotaciones antes citadas de la historia clínica elaborada en el Hospital San Diego de Cereté, se concluye que el señor Elidio Peñata Vargas presentaba, el 7 de julio de 1993, síntomas evidentes de gangrena húmeda gaseosa.  En efecto, manifestaba sentir dolor en la pierna y el pie se encontraba en mal estado: fétido, cianótico, equimótico(15) y con signos de crepitación.  Adicionalmente, de la herida emanaba material y líquido seroso.  Y de acuerdo con lo expuesto por los dos últimos autores citados, es claro que la enfermedad había progresado a un punto en el que era muy poco probable que el paciente se recuperara, por lo cual había que actuar de manera rápida y efectiva, practicando una cirugía inmediatamente, a fin de extirpar el o los músculos enfermos.  Así lo hacen pensar el olor fétido y la crepitación.

Por otra parte, el paciente presentaba "llenado capilar deficiente en 4º dedo", mientras que en los demás dedos el llenado era adecuado, lo que permite deducir, igualmente, con fundamento en el dictamen rendido por los médicos legistas –en el que se relieva la presencia de un llenado capilar adecuado durante los primeros días de la evolución del paciente–, que, en ese momento, era probable que resultara necesario amputar el 4º dedo del pie izquierdo del señor Peñata Vargas, y que los demás pudieran recuperarse.

En estas condiciones, se concluye que no existen razones para cuestionar la conducta inicial del médico del Hospital San Diego de Cereté, consistente en efectuar, el 4 de abril de 1993, un lavado y debridamiento quirúrgicos de la herida, y tratarlo luego con terapia antibiótica y analgésica, para esperar su evolución, teniendo en cuenta que, en ese momento, no existían signos de gangrena y la conducta adoptada era la apropiada para prevenirla.

La situación, sin embargo, se modificó posteriormente, en forma tal que permite inferir que existió una falla en la prestación del servicio médico, dado que, como se explicó anteriormente, poco después del medio día del 7 de julio de 1993, esto es, tres días después de la intervención inicial, se presentaron signos evidentes de gangrena, que obligaban a intervenir al paciente quirúrgicamente enseguida, no obstante lo cual el médico a cargo decidió continuar esperando, y sugirió hacerlo incluso hasta el sábado 10 de julio, razón por la cual los familiares de aquél decidieron trasladarlo a otra institución, actitud que, evidentemente, resultaba justificada.  Si bien es la compañera permanente del demandante quien hace referencia claramente a la sugerencia del médico de esperar hasta el sábado, su dicho es coherente con lo expresado por el doctor Torres, en el sentido de que el 9 de julio de 1993 –que era viernes–, los parientes del paciente toman la decisión del traslado, porque él consideraba prudente esperar más tiempo.  

Es importante anotar que estas conclusiones no son contradictorias con lo expresado por los expertos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.  En efecto, las preguntas formuladas a los médicos legistas hacen referencia, exclusivamente, a la valoración del diagnóstico médico efectuado cuando el señor Peñata Vargas ingresó al Hospital San Diego de Cereté y al tratamiento aplicado en ese momento, sobre lo cual ellos expresan que el paciente fue atendido adecuadamente, dado que, en esa fecha, su pie "era viable".  Desafortunadamente, no se les formularon preguntas respecto de la situación que se presentó posteriormente, pero de lo expresado en el mismo dictamen y especialmente de las explicaciones referidas a que la viabilidad del pie resulta del hecho de que el llenado capilar era adecuado y al alto riesgo de infección y de necrosis que implica una fractura abierta de pie con aplastamiento de tejidos blandos y óseos, se deduce claramente que la observación permanente de la evolución del paciente era definitiva para determinar la conducta a seguir con posterioridad, lo que es confirmado con fundamento en la doctrina médica citada.

Manifiesta el doctor Torres que el paciente Peñata Vargas nunca presentó material purulento en su herida, sino un "material sero-sanguinolento", y que el olor que, según algunos familiares, despedía la misma era producto de dicha secreción.  Estas afirmaciones, sin embargo, no permiten explicar ni justificar su conducta, dado que la sola presencia de la secreción serosanguinolenta fétida –de la cual hay constancia en la historia clínica, a más de que a ella se refieren insistentemente los testigos–, hacía pensar, conforme a lo explicado, en un cuadro clínico de gangrena, que lo obligaba a actuar inmediatamente.  Es evidente, por lo demás, que las afirmaciones contenidas en la contestación de la demanda, en el sentido de que la situación del paciente siempre tendió a mejorar, y que la gangrena pudo haber sido producto de una infección adquirida después de salir del Hospital San Diego de Cereté, se encuentran controvertidas en forma contundente, con apoyo en las pruebas practicadas en el proceso.   

Concluye la Sala, entonces, que si bien el señor Peñata Vargas llegó al Hospital San Diego de Cereté con una herida muy grave en su pie izquierdo, el daño finalmente sufrido, conforme a lo establecido en el proceso, esto es, la amputación de la pierna izquierda a nivel de 1/3 medio, tuvo por causa la falta de tratamiento oportuno por parte de esa entidad.  En efecto, de acuerdo con el análisis realizado en esta providencia, es claro que si se hubiera intervenido a tiempo al paciente, la amputación habría implicado tan sólo uno o dos de los dedos del pie.  Así las cosas, está demostrada la responsabilidad de la entidad demandada.

No descarta la Sala que, con fundamento en los datos consignados en la historia clínica elaborada en el Hospital Universitario de Cartagena, pudiera inferirse que esta entidad incurrió también en falla del servicio, dada la demora con la que se practicó la cirugía.  No obstante, es claro que este hecho no es objeto de estudio en el presente proceso y, en todo caso, daría lugar a la existencia de una responsabilidad solidaria entre las dos instituciones de salud.

4. EL PERJUICIO

En relación con el perjuicio reclamado, se tiene lo siguiente:

Se solicita en la demanda, por una parte, el pago de los perjuicios "de orden material actuales y futuros, tales como daño emergente y lucro cesante".  Se indica, adicionalmente, que "además de los gastos causados con el tratamiento, medicinas, hospitalización y transporte", el demandante "se vio altamente lesionado al no poder trabajar para conseguir su sostenimiento y el de su familia..., resultando en consecuencia un interés legítimo que permite calificar el perjuicio como cierto y directo.  Tomando como base la fecha del hecho hasta la fecha de la sentencia o fallo definitivo".

Al presentarse razonadamente la cuantía del proceso, se expresó en la demanda que el señor Peñata Vargas, tuvo que "pasar inactivo y sin poder trabajar y por ende conseguir su sostenimiento y el de su familia durante... cinco meses en este estado".  Y se explicó: "Los cuales podemos sacar de la siguiente manera: a un promedio del mínimo mensual que era el valor de $81.500.oo, x 5 meses = $408.500.oo.

En cuanto al daño emergente, precisó que fue necesario efectuar viajes a Cartagena.  Así, el carro expreso costó $80.000.oo, y se han hecho viajes periódicos (dos al año) para realizar el "reajuste de la prótesis", por valor de $6.000.oo cada uno.  Se hicieron también gastos de hospitalización y se compró una prótesis, cuyo precio fue de $383.724.oo.  El costo de las medicinas fue de $82.680.oo.

En relación con el daño emergente, obran en el proceso las siguientes pruebas:

a. Factura No. 4627, expedida por un laboratorio, donde consta que el señor Elidio Peñata Vargas compró una prótesis de la "rodilla abajo", por valor de $383.724.oo (folio 11).

b. Facturas expedidas por diferentes establecimientos, donde consta que el señor Elidio Peñata compró algunas medicinas los días 4, 5, 8 y 9 de julio de 1993, por valores de $2.500.oo, $29.500.oo, $6.800.oo, $4.600.oo, $10.300.oo y $10.230.oo, para un total de $63.930.oo.  Las medicinas descritas en las facturas indicadas coinciden con las ordenadas por los médicos que trataron al paciente en esas fechas, conforme consta en la historia clínica (folios 12, 15, 19 a 21).  En estas fechas, sin embargo, no se había producido el daño imputable a la entidad demandada, del cual podrían derivarse los perjuicios sufridos por el demandante.  En efecto, los valores mencionados corresponden a gastos efectuados para cubrir el precio de las medicinas ordenadas con el fin de tratar médicamente la lesión sufrida por aquél al accidentarse en una motocicleta, el 4 de julio de 1993, hecho que es totalmente ajeno a la acción u omisión de el Hospital San Diego de Cereté.  No se podrán tener en cuenta tales valores, entonces, para calcular el valor del daño emergente.

También obran en el proceso una factura expedida por la Droguería Especial el 4 de julio de 1993, por concepto de medicinas, en la cual no consta quién la canceló, por lo cual carece de valor probatorio (folio 16), y otra donde constan compras efectuadas por una persona que no tiene la condición de demandante en este proceso (folio 18).

c. Facturas expedidas por el Hospital Universitario de Cartagena el 9 de julio de 1993, donde consta que el señor Elidio Peñata canceló, por concepto de exámenes radiológicos, las sumas de $1.500.oo y $2.000.oo, para un total de $3.500.oo (folios 13 y 14).  Estos gastos tampoco se hicieron como consecuencia del daño imputable a la entidad demandada, razón por la cual no puede condenarse a ésta última al pago de los mismos.  En efecto, el objeto de dichos exámenes era el esclarecimiento del diagnóstico del paciente, con el fin de determinar la conducta a seguir.  Es importante resaltar, al respecto, de un lado, que en la misma demanda se cuestiona que tales exámenes no hubieran sido practicados con anterioridad en el Hospital San Diego de Cereté, y de otro, que el hecho imputable a esta entidad no es la aparición de la gangrena en el pie del paciente, sino su agravación, por no haber actuado oportunamente, lo que dio lugar a la realización de la amputación no sólo de unos dedos del pie, sino de su pierna izquierda, a nivel del 1/3 medio de la misma.

d. Copia de un boleto de pasaje expedido por Expreso Brasilia, a favor del señor Elidio Peñata, por valor de $6.000.oo.  Este documento no permite concluir que el viaje estuvo relacionado con la necesidad de acudir a controles médicos en alguna institución hospitalaria, dado que allí sólo consta que el origen del viaje era Cartagena, y el destino aparece ilegible.  Se realizó, además, el 1º de febrero de 1994, y no existe constancia en la historia clínica de que en esa fecha se hubiera programado alguno de dichos controles (folio 21A).

Así las cosas, se tiene que el valor total de los gastos efectuados por el demandante, como consecuencia del daño imputable a la entidad demandada, corresponde al valor de la prótesis adquirida, para reemplazar el miembro amputado, esto es, a $383.724.oo .

Aplicando la fórmula tradicionalmente utilizada por esta Sala, se tiene que la suma actualizada es igual a la suma histórica, multiplicada por el índice de precios al consumidor del mes anterior a la sentencia, dividido por el índice de precios al consumidor vigente en el mes del hecho dañino (julio de 1993), conforme a las certificaciones del DANE.  Entonces:

Sa =   $383.724.oo           índice final (130.51)

                             ----------------------------------=  $1.299.425.oo

                   índice inicial (38.54)

El valor total de la condena por imponer, por concepto de daño emergente, es, conforme a lo anterior, $1.299.425.oo.

En cuanto al lucro cesante cuya indemnización se reclama, observa la Sala que no hay referencia en los hechos de la demanda a la actividad económica que desarrollaba la víctima.  Sólo al formularse la tercera pretensión se alude tangencialmente a que, en su trabajo como maestro de obra, es esencial la utilización de la fuerza física, y, como se expresó, al razonar la cuantía, se indica que el daño causado le impidió laborar durante un período de cinco meses.  Ninguno de estos hechos, sin embargo, tiene respaldo probatorio en el proceso.

En efecto, no se practicó prueba alguna dirigida a demostrar que el señor Elidio Peñata Vargas realizaba una actividad productiva con anterioridad a los hechos, y mucho menos cuál era el rendimiento patrimonial que obtenía.  No se acreditó tampoco el porcentaje de la incapacidad laboral sufrida por el demandante como consecuencia de la amputación parcial de su pierna izquierda.  Así, es claro que no está demostrada, ni siquiera indiciariamente, la existencia del lucro cesante reclamado.  El apoderado del actor descuidó totalmente la carga probatoria que le impone el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil y, como lo ha expresado esta Sala en otras ocasiones, no procede, en casos como este, el decreto oficioso de pruebas, en los términos del artículo 169 del C.C.A., dado que el mismo está reservado para aquellos eventos en que, en la oportunidad procesal para decidir, la Sala encuentra que existen puntos oscuros o dudosos de la contienda.  No puede hacerse uso de dicha facultad cuando, como aquí ocurre, la oscuridad y la duda se vierten sobre la totalidad de los hechos que sirven de sustento a una pretensión y la parte demandante ha descuidado injustificadamente su deber probatorio.

Finalmente, se solicita en la demanda que se condene al hospital demandado a pagar "el equivalente a mil gramos oro fino (1.000) por concepto de daños morales".  No se practicaron, en el proceso, pruebas directas que permitan demostrar la existencia de este tipo de perjuicio.  No obstante, existen elementos suficientes para inferir su existencia y su intensidad, con fundamento en las historias clínicas allegadas y en los testimonios recibidos.  En efecto, como se ha indicado varias veces en esta providencia, está demostrado que al señor Peñata Vargas le fue amputada su pierna izquierda a nivel de 1/3 medio de la misma, y con fundamento en las reglas de la experiencia, puede decirse que un hecho de tal naturaleza causa a cualquier persona, sin lugar a dudas, un intenso dolor físico y espiritual, una gran angustia y profunda depresión.  De esta forma, se construye el indicio que permite considerar acreditado el perjuicio moral sufrido.

En relación con la cuantía de la indemnización respectiva, debe recordarse que, en sentencia reciente, esta Sala ha abandonado el criterio según el cual se consideraba procedente el recurso a la aplicación analógica del artículo 106 del Código Penal de 1980, para establecer el valor de la condena por concepto de perjuicio moral, y ha considerado inconveniente e innecesaria la aplicación extensiva del artículo 97 del Código Penal expedido mediante Ley 599 de 2000.  Se ha expresado, en efecto, que la valoración de dicho perjuicio debe ser hecha por el juzgador, en cada caso, según su prudente juicio, y ha sugerido la imposición de condenas por la suma de dinero equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales, en los eventos en que aquél se presente en su mayor grado.(16)

Conforme a lo anterior, en este caso, se considera prudente la fijación de dicha indemnización en la suma equivalente al valor de setenta salarios mínimos legales mensuales, esto es, $21.630.000.oo.  Esta suma resulta equitativa, a juicio de la Sala, para compensar la depresión, las preocupaciones y angustias, y en general, la afectación espiritual que, según lo demostrado en el proceso, puede inferirse que padeció, y aún padece, el señor Elidio Peñata Vargas, como consecuencia de la amputación parcial de su pierna izquierda.  Se observa, por lo demás, que la suma antes indicada no excede el valor pedido en la demanda por tal concepto, dado que el precio actual de mil gramos de oro es de $21.984.640.oo, razón por la cual se condenará al hospital demandado al pago de aquélla.

Finalmente, teniendo en cuenta que mediante Ordenanza 39 del 29 de noviembre de 1994, el Hospital Departamental San Diego de Cereté se transformó en empresa social del Estado, y en consecuencia, su nombre actual es "Empresa Social del Estado Hospital San Diego", la declaración de responsabilidad y la imposición de condenas objeto de la parte resolutiva de este fallo se hará haciendo referencia a la nueva denominación de dicha institución.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

REVÓCASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Córdoba el 27 de noviembre de 1996, y se dispone, en su lugar, lo siguiente:

DECLÁRASE  a la Empresa Social del Estado Hospital San Diego, responsable de la amputación sufrida por el señor Elidio Peñata Vargas, el 10 de julio de 1993.

CONDÉNASE, en consecuencia, a la Empresa Social del Estado Hospital San Diego, a pagar al señor Elidio Peñata Vargas, por concepto de daño emergente, la suma de un millón doscientos noventa y nueve mil cuatrocientos veinticinco pesos ($1.299.425.oo), y por concepto del perjuicio moral sufrido, la suma de veintiún millones seiscientos treinta mil pesos ($21.630.000.oo).

DENIÉGANSE las demás pretensiones de las demandas.

 

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.

RICARDO HOYOS DUQUE                 JESÚS M. CARRILLO BALLESTEROS

    Presidente de la Sala

MARÍA ELENA GIRALDO GÓMEZ           ALIER E. HERNÁNDEZ ENRÍQUEZ

        

GERMÁN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR

MCM

NOTAS DE PIE DE PAGINA

1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido.

2 Expediente 6897.

3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992. Expediente 6754. Actor Henry Enrique Saltarín Monroy.

4 Expediente 11.169.

5 Expediente 12.655.

6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284.

7 BUERES, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312, 313.

8 Teniendo en cuenta observaciones similares, la Sala ha hecho afirmaciones como estas, en fallos anteriores:

"Lo que interesa para los efectos de resarcimiento, y naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico" (sentencia del 7 de octubre de 1999, expediente 12.655).

"Ni aun en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como probable" (Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 12.843).

9 Ver "desbridar" y "desbridamiento", en Diccionario de la lengua Española. Real  Academia Española, edit. Espasa Calpe, XXI edición, p. 697.

10  "Gangrena Mortal".  Artículo elaborado por el cuerpo de redacción de la revista Tribuna Médica, publicado en la misma revista No. 535 – Tomo XLVI – No. 3, primer número de agosto, 1972.  Edit. Lerner Ltda, p. B33 y B34.  Como fuente de información, se indica: "Doctor William A. Altemeier, Profesor y Jefe del Departamento de Cirugía, Centro Médico de la U. de Cincinati".

11 GATTI, Juan Carlos; CARDAMA, José Esteban.  Manual de Dermatología.  Librería editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1980, p. 83.

12 Ibídem, p. 84.

13 POSADA S., Bernardo.  Enfermedades por bacterias anaerobias.  En Fundamentos de Medicina.  Enfermedades Infecciosas.  Corporación para investigaciones biológicas, 4ª edición, Medellín, 1991, p. 401.

14 KASPER, Dennis L.  Otras infecciones por clostridios. En Harrison: Principios de Medicina Interna.  Vol. I. Braundwald – Isselbacher – Petersdorf – Wilson – Martín – Fauci.  Interamericana – McGraw-Hill, undécima edición (séptima edición en español),  México D.F., 1989, p. 697.

15 La equimosis se define como "Mancha lívida, negruzca o amarillenta de la piel o de los órganos internos, que resulta de la sufusión de la sangre a consecuencia de un golpe, de una fuerte ligadura o de otras causas".  Ver significado en Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española, edit. Espasa Calpe, XXI edición, p. 862.

16 Consultar sentencia del 6 de septiembre de 2001, expediente 13.232-15.646