CIRCULAR EXTERNA 11 DE 1996
(Julio 3)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
PARA: Gobernadores, Alcaldes y Directores de Salud
DE: Superintendente Nacional de Salud
ASUNTO: Procedimiento de identificación, selección, afiliación y contratación de las entidades administradoras del régimen subsidiado (A.R.S).
Ante las inquietudes planteadas en el proceso de identificación, selección, afiliación y contratación de las entidades administradoras del régimen subsidiado, la Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de las funciones y facultades legales que en materia de inspección, vigilancia y control le corresponden según el artículo 5o. del Decreto 1259 de 1994 y de la función de instrucción asignada al Superintendente Nacional de Salud en el artículo 7o. numeral 6 del citado Decreto, se permite precisar el procedimiento que se debe tener en cuenta en la selección, inscripción, afiliación y contratación del régimen subsidiado:
1- PROCESO DE IDENTIFICACION DE LA POBLACION.
La identificación de la población beneficiaria del régimen subsidiado de seguridad social en salud es responsabilidad del Alcalde para lo cual debe utilizar los mecanismos contemplados en el artículo 3 del Acuerdo 23 de 1995, es decir, mediante la aplicación del SISBEN o el listado censal para el caso de los municipios categoría 5 y 6 y los listados de las comunidades indígenas.
Es de señalar, que si un municipio categoría 5 ó 6 ha realizado o realiza el SISBEN, éste es el único instrumento a utilizar para la identificación de beneficiarios de los subsidios en salud.
1-1 Selección de Beneficiarios.
Tienen derecho a ser incluidos como posibles beneficiarios de los subsidios en salud las personas pertenecientes al nivel 1 y 2 del SISBEN y las registradas en los listados censales.
No obstante, cuando la capacidad financiera de afiliación del municipio sea superior a la población identificada en los niveles 1 y 2 del SISBEN, el municipio puede ampliar cobertura teniendo en cuenta los criterios establecidos en el Acuerdo 32 de 1996.
1-2 Determinación del Número de Personas Beneficiarias del Subsidio.
El Alcalde debe dimensionar la capacidad de afiliación real al régimen subsidiado en su jurisdicción, mediante:
- Los que por ley deben destinar los municipios a subsidios en salud, que equivalen a 15 puntos como mínimo de la Participación en los Ingresos Corrientes de la Nación destinados a salud.
- Los de Cofinanciación del Fondo de Solidaridad y Garantía, en función de la categoría del municipio, de conformidad con los porcentajes señalados en el artículo 3o., numeral 2 del Acuerdo 28 de 1996, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
El valor correspondiente por este concepto para cada municipio, se señala en la columna 4 del cuadro anexo al citado acuerdo y mantendrá el valor allí definido, siempre y cuando el municipio programe y ejecute como mínimo la totalidad de los 15 puntos enunciados en el inciso anterior, aún cuando la cifra resulte diferente a lo calculado en la columna 3 de dicho anexo.
- Los de las Cajas de Compensación Familiar, asignados para el régimen subsidiado.
- Los correspondientes a esfuerzo propio de conformidad con lo señalado en la columna 13 del cuadro anexo al Acuerdo 28 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y que están conformornados por:
- Los provenientes de la transformación de oferta a demanda
- Los que el municipio destine de los 10 puntos de la Participación en los Ingresos Corrientes de la Nación de forzosa inversión en el sector salud
- Los provenientes de ECOSALUD
- Los recursos propios de los municipios destinados para tal fin
- Los de Cofinanciación del Fondo de Solidaridad y Garantía al esfuerzo propio de conformidad con lo determinado en el artículo 2o. del Acuerdo 32 del CNSSS.
1-2-2- Cálculo del número de subsidios a otorgar.
Para ello se debe dividir el monto total de recursos identificados anteriormente entre el valor promedio de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, es decir, por $ 89.625 ó por $ 112. 031 para el caso de las regiones contempladas en el inciso 2o. del artículo 17 del Acuerdo 23 de 1995.
1-3 Priorización de Beneficiarios. Determinado el número de subsidios que se pueden otorgar, el Alcalde debe proceder a identificar, de entre el total de beneficiarios, a quienes se les subsidiará la afiliación a la seguridad social en salud, teniendo en cuenta la prelación establecida en los Acuerdos 23 de 1995, 28 y 32 de 1996 así:
-Afiliados a las Empresas Solidarias de Salud y clasificados por el SISBEN en los niveles 1 y 2.
-Familias con población materno infantil.
-Residentes en áreas rurales.
-Población indígena.
Es de señalar, que conforme a los artículos 10 y 11 del Acuerdo 32 de 1996, en la selección de beneficiarios debe preservarse el criterio de afiliación familiar.
2- PROCESO DE SELECCION DE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO.
De conformidad con lo establecido en los artículos 4o. y 13 del Decreto 2357 de 1995, el proceso de selección de entidades administradoras del régimen subsidiado debe ser realizado directamente por los municipios descentralizados y coordinado por las Direcciones Seccionales de Salud para el caso de los municipios no descentralizados. Para ello debe tenerse en cuenta:
2-1 Convocatoria. Es el proceso a través del cual se invita públicamente a las entidades interesadas en administrar el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En dicha convocatoria pueden participar las Empresas Solidarias de Salud, las Cajas de Compensación Familiar y las Entidades Promotoras de Salud que estén autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud.
2-2 Conformación de la Junta de Licitaciones. Según el artículo 15 del Decreto 2357 de 1995, la junta o el órgano que haga sus veces debe estar integrada por los miembros que determine la administración seccional o local según el caso. No obstante, debe contar con un representante de los beneficiarios del régimen subsidiado, elegido por el jefe de la entidad territorial respectiva de ternas que le presenten las mesas de solidaridad y las veedurías comunitarias.
2-3 Estudio de las propuestas. La Junta de Licitaciones o el órgano que haga sus veces tiene como función principal analizar las propuestas presentadas para administrar el régimen subsidiado mediante la verificación del cumplimiento de los requisitos contemplados en el artículo 13 del Decreto 2357 de 1995 y los numerales 7.3 y 7.4 de la Circular 004 de 1996 expedida por esta Superintendencia.
En cumplimiento de lo anterior, debe emitir concepto previo a la selección de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.
2-4 Selección propiamente dicha. La Dirección de Salud correspondiente a través de Acto Administrativo, previo concepto favorable de la junta de licitaciones o del órgano que haga sus veces, procederá a inscribir y autorizar las entidades seleccionadas para administrar el régimen subsidiado en su territorio.
No obstante, la Dirección de Salud respectiva debe inscribir a todas las entidades interesadas en administrar los subsidios que así lo soliciten con posterioridad a la fecha de selección siempre y cuando reúnan los requisitos establecidos en el decreto 2357 de 1995.
Por otra parte, es de señalar que de conformidad con el artículo 16 del Acuerdo 32 de 1996, no habrá cofinanciación del FOSYGA cuando no se haya hecho tal convocatoria, o cuando los municipios contraten con entidades no seleccionadas en dicha convocatoria o cuando no se garantice la presencia de al menos dos (2) Administradoras del Régimen Subsidiado en un municipio, habiéndose inscrito éste o un número mayor en la convocatoria.
Además, cuando por alguna razón no se seleccione ninguna Administradora del Régimen Subsidiado, la respectiva entidad territorial deberá continuar atendiendo a la población identificada en calidad de vinculados al sistema, en la red hospitalaria pública. En todo caso las entidades territoriales deberán convocar nuevamente a las Administradoras del Régimen Subsidiado interesadas en administrar subsidios en su región. Los recursos de cofinanciación del FOSYGA para subsidios a la demanda comenzarán a girarse una vez se suscriban los contratos con las administradoras seleccionadas.
3- PROCESO DE AFILIACION A ENTIDADES ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.
Una vez finalizado el proceso de selección de entidades administradoras del régimen subsidiado debe continuarse con el proceso de afiliación de los beneficiarios a las respectivas entidades, para lo cual debe tenerse en cuenta:
3-1 Comunicación de la Dirección de Salud. Las Direcciones Seccionales de de Salud, por intermedio de los municipios, o las Direcciones Locales de Salud directamente, según el caso, deben comunicar a los beneficiarios lo siguiente:
- El listado de entidades autorizadas para administrar el régimen subsidiado con sus direcciones respectivas.
- Informar que disponen de dos (2) meses contados a partir de la comunicación para elegir la entidad de su preferencia e inscribirse ante ella.
De otra parte, es importante señalar que de conformidad con las normas vigentes especialmente la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1663 de 1994, es deber del Estado garantizar la libre y leal competencia dentro del mercado de los servicios de salud, por lo cual están prohibidos todos los acuerdos, actos o convenios, así como las prácticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia.
Por lo tanto, es deber de los Alcaldes y de las Direcciones de Salud garantizar la libre escogencia de entidades por parte de los beneficiarios, para lo cual, además de las actividades de promoción y divulgación realizadas por entidades administradoras, deben realizar sus propias campañas de divulgación y orientación.
Además, según el artículo 16 del Acuerdo 32 de 1996, los municipios deben garantizar a su población subsidiada la libre escogencia entre las Administradoras del Régimen Subsidiado seleccionadas por la Dirección de Salud
3-2 Relación de beneficiarios.
Conforme a lo dispuesto en el parágrafo del artículo 16 del Acuerdo 32 de 1996, el Alcalde debe poner a disposición de las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado seleccionadas, sin costo alguno, el listado de los posibles beneficiarios con el fin de que puedan realizar su labor de divulgación y promoción de los servicios.
3-3 Inscripción de Beneficiarios.
De conformidad con lo señalado anteriormente, los beneficiarios de los subsidios en salud disponen de dos (2) meses contados a partir de la mencionada comunicación. Si durante este período no hace uso del derecho a la libre escogencia, el nivel territorial respectivo, lo afiliará a aquella de su elección, respetando el principio de preferencia contenido en el numeral 1 del artículo 216 de la Ley 100 de 1993.
3-4 Remisión de Inscripciones.
Las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado deben remitir al Alcalde, el listado de inscritos una vez transcurra los dos (2) meses otorgados a los beneficiarios para elegir entidad administradora o anticipadamente en el momento en que la entidad administradora cuente con el número mínimo exigido, sin perjuicio de que pueda continuar recibiendo inscripciones si el plazo para ello continúa vigente y tiene capacidad para hacerlo.
3-5 Obligaciones de los entes territoriales en relación con las inscripciones.
Una vez recibido el listado de inscripciones de las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado debe procederse así:
- Verifica que los inscritos en las entidades administradoras se encuentren en el listado de beneficiarios del municipio seleccionados para recibir el subsidio en salud.
- Verifica que todos los beneficiarios, seleccionados para recibir el subsidio, estén inscritos en alguna Administradora del Régimen Subsidiado.
- Verifica que los beneficiarios seleccionados del municipio no se hayan inscrito en más de una administradora del régimen subsidiado.
- Comunica a los beneficiarios inscritos en más de una Administradora del Régimen Subsidiado que, con base en el derecho de libre escogencia, deben manifestar en cuál entidad deciden quedarse, advirtiendo que si no lo hace, dentro de los 15 días hábiles contados a partir de la comunicación, se dejará vigente únicamente la primera inscripción.
- Inscribe en las Administradoras del Régimen Subsidiado a las personas seleccionadas como beneficiarias del subsidio en el municipio, que no eligieron entidad, conforme a lo establecido en el artículo 6o. del Acuerdo 28 de 1996, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
- Entrega a la Dirección Seccional de Salud el listado de personas inscritas por cada una de las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.
- Mantiene actualizada la base de datos de las personas seleccionadas para la asignación de los subsidios, que debe contener, por lo menos, nombre, fecha de nacimiento, sexo, criterio de selección, lugar de residencia y documento de identidad.
- Verifica que las Administradoras del Régimen Subsidiado, cumplan con el mínimo de inscritos, a la fecha de suscripción del contrato o contratos de administración de subsidios, de que trata el decreto 2357 de 1995, esto es:
Empresas Solidarias de Salud: mínimo 5.000 afiliados.
Cajas de Compensación Familiar: mínimo 10.000 afiliados.
En caso de que estas entidades no reunan este requisito, la Dirección Seccional de Salud debe informar a los municipios para que éstos a su vez comuniquen a los beneficiarios sobre el nuevo trámite de inscripción.
- Verifica que no haya doble inscripción de beneficiarios con base en los listados suministrados por los municipios.
- Excluye las inscripciones de un mismo beneficiario en diferentes municipios dejando valida únicamente la que corresponda al lugar de residencia comunicando de ello a los respectivos Alcaldes.
- Mantiene actualizada la base de datos de las personas seleccionadas para la asignación de los subsidios en su jurisdicción, que debe contener, por lo menos, nombre, fecha de nacimiento, sexo, criterio de selección, lugar de residencia y documento de identidad
- Remite, a la Dirección General de Seguridad Social del Ministerio de Salud, copia del contrato o contratos suscritos con las Entidades Administradoras de Subsidios y el listado de afiliados, en donde se relacione nombre, documento de identidad, edad, sexo, lugar de residencia y nivel del SISBEN.
El artículo 215 de la Ley 100 de 1993, señala que las direcciones Locales, Distritales o Departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado que afilien a los beneficiarios del subsidio.
Conforme a lo anterior, el artículo 13 del Acuerdo 23 de 1995, señala el procedimiento para la suscripción de los contratos de administración de los subsidios precisando que éstos se regirán por el derecho privado y deberán incluirse las cláusulas necesarias que garanticen la prestación del plan de beneficios contenido en el plan obligatorio de salud subsidiado. No obstante, se considera importante tener en cuenta que la responsabilidad de contratar le corresponde directamente a los departamentos, distritos y municipios a través de las direcciones de salud, precisando que en el caso de los municipios no descentralizados la suscripción del contrato debe hacerse conjuntamente con la Dirección Seccional de Salud.
Igualmente, debe determinarse las imputaciones presupuestales que respaldan los compromisos distinguidos por cada una de las partes y anexar los certificados de disponibilidad correspondientes.
Por otra parte, el valor del contrato debe ser determinable más no determinado en razón a que la Unidad de Pago por Capitación es percápita por grupos etáreos y días de afiliación, según lo dispuesto en el artículo 18 del Acuerdo 23 de 1995, por lo tanto deben estipularse claramente estos parámetros y no registrar valores exactos. Además, la forma de pago debe estar acorde con el avance de la ejecución del contrato, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia.
Es de anotar, que las Direcciones de Salud están facultadas para incluir como parte de las condiciones las cláusulas excepcionales de que trata la Ley 80 de 1993.
En síntesis, se deberán pactar los aspectos que se consideren pertinentes para garantizar la prestación de los servicios de salud a los afiliados por parte de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.
El anterior procedimiento esta fundamentado en las normas vigentes para la administración del régimen subsidiado de seguridad social en salud, por lo tanto la omisión o extralimitación por parte de los responsables de adelantar el proceso en cada una de las entidades territoriales conlleva a que la Superintendencia Nacional de Salud aplique las sanciones de su competencia y promueva ante las demás entidades de control las investigaciones a que haya lugar.
Cordialmente,
DARIO ANGARITA MEDELLIN
Superintendente Nacional de Salud