CIRCULAR EXTERNA 12 DE 1993
(junio 24)
PARA: Directores entidades prestatarias de servicios de salud
DE: Superintendencia nacional de salud
ASUNTO: Historias clinicas
Esta Superintendencia, viene observando que las entidades prestatarias de Servicios de Salud, vienen desconociendo en el diligenciamiento de las Historias Clínicas los parámetros establecidos por el Código de Etica Médica y la Resolución 3881 de 1982, expedida por el Ministerio de Salud.
En tal virtud, y teniendo en cuenta que la Superintendencia Nacional de Salud es la autoridad técnica de Inspección, Vigilancia y Control en relación con el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los Servicios de Salud por parte de los subsectores oficial y privado del Sector Salud, de conformidad con los objetivos señalados en los artículos 2o. numeral 3o. y 4o. y las funciones asignadas en el artículo 3o. numeral 2o. del Decreto 2165 de 1992, ha considerado pertinente emitir el presente instructivo con el fin de que los establecimientos hospitalarios y clínicos observen en el lleno de las Historias Clínicas los requisitos establecidos por las anotadas disposiciones:
1. La Historia Clínica debe ser registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
2. En las entidades del Sistema Nacional de Salud, la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud.
3. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse en forma clara y legible.
4. Cada institución deberá emitir un instructivo para el adecuado diligenciamiento de la Historia Clínica que incluya:
4.1 En todos los casos:
4.1.1 Hoja de identificación: nombre y apellido, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, procedencia, fecha de ingreso y salida, edad, sexo, número de historia clínica, nombre de los padres.
4.1.2 Historia Clínica de Ingreso: Identificación, anamnesis, antecedentes familiares y personales, examen físico, impresión, diagnostica y conducta.
4.1.3 Signos vitales.
4.1.4 Exámenes auxiliares de diagnóstico.
4.1.5 Ordenes médicas.
4.1.6 Tratamientos -Hoja de Droga-
4.1.7 Evolución
4.2 En los casos en que ameriten:
4.2.1 lnterconsulta
4.2.2 Informe quirúrgico
4.2.3 Informe de anestesia - general o regional
4.2.4 Balance de líquidos
4.2.5 Hoja de tratamientos (tuberculosis, odontología, rehabilitación)
4.2.6 Atención obstétrica: prenatal, parto, puerperio y recién nacido
4.2.7 Urgencias
4.2.8 Remisión de pacientes: Solicitud y respuesta
4.2.9 Autorización para intervención quirúrgica
4.2.10 Autorización de autopsia
4.2.11 Autorización de esterilización - métodos permanentes de planificación
4.2.12 Declaración retiro voluntario
4.2.13 Cada anotación debe contar con fecha, hora, nombre, código, registro y firma del responsable.
5. Las entidades oficiales deberán ceñirse al orden establecido por la Resolución 3881 de abril 21 de 1982 emanada del Ministerio de Salud.
Todo paciente visto en consulta externa o de urgencias debe tener la Historia Clínica correspondiente a la atención recibida.
- Cuando quiera que la Superintendencia Nacional de Salud en desarrollo de sus funciones de inspección, vigilancia control de 1992, solicite la Historia Clínica de una persona, ésta deberá ser remitida en fotocopia legible, foliada y autenticada por la dependencia o funcionario, en quien recaiga dicha facultad de conformidad con las normas o reglamentos internos que rigen a la entidad en un término de 8 días hábiles contados a partir de la fecha de la respectiva solicitud.
Copia del instructivo respectivo deberá hacerse llegar a este Despacho a más tardar el día 12 de julio mediante comunicación que verifique la total difusión de la Circular entre el personal responsable.
Finalmente, no sobra anotar que el incumplimiento al presente instructivo y por ende a las disposiciones legales a que se hace referencia, acarreará sanciones personales e institucionales hasta de mil (1.000) y diez mil (10.000) salarios mínimos diarios legales vigentes respectivamente, en la fecha de expedición de la resolución sancionatoria, de conformidad con lo dispuesto en los numerales 2o. y 3o. del articulo 29 del precitado decreto.
