CIRCULAR EXTERNA 14 DE 1996
(agosto 9)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
PARA: REPRESENTANTES LEGALES DE ENTIDADES ADMINISTRADORAS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y DEMAS QUE OFREZCAN AL PUBLICO PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA EN SALUD (PACs)
DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD
ASUNTO: Planes de Atención Complementaria en salud (PACs)
Este despacho, en ejercicio de las facultades conferidas por el numeral 6 del artículo 7o del Decreto 1259 de, 1994, en concordancia con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 17 del Decreto 1485 de 1994, y con el fin de orientar y fijar criterios técnicos en materia de PACs, que permita un adecuado seguimiento y control a las actividades de las Entidades destinatarias de la presente circular, se permite impartir las siguientes instrucciones:
1- DEFINICION DE PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA EN SALUD (PACs).
Se entiende por PAC en Salud el conjunto de servicios de salud contratado libre y voluntariamente por el afiliado o beneficiario al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo, mediante la modalidad de prepago, que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la prestación de un servicio incluido en el POS y descrito en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las EPS o por las Entidades que sin convertirse en EPS, deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada.
2- CONTENIDO DE LA SOLICITUD PARA AUTORIZAClON DE LOS PLANES DE
ATENCION COMPLEMENTARIA (PACs).
La solicitud para obtener la autorización de los PACs, deberá contener la
siguiente información:
2.1 Nombre del plan ofrecido por la Entidad.
2.2 Descripción clara de las limitaciones del PAC.
2.3 Frecuencias de uso de los servicios, utilizadas para el diseño del Plan.
2.4 Costo y forma de pago del Plan.
2.5 Descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras,
copagos y cobertura económica.
2.6 Copia de la minuta de los contratos
2.7 Listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de práctica establecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará la prestación del PAC, en medio magnético de acuerdo con las instrucciones impartidas en los formatos 12 al 16 de la Circular Externa No. 01 de 1996 por esta Superintendencia.
2.8 En caso de ofrecer condiciones 'alternativas en hotelería, tecnología y comodidad, identificarlas para cada una de las instituciones de la red ofrecida, o en general, dependiendo de la característica en particular. Es decir, si existe alguna característica que se ajuste a todas las instituciones de la red, y que sea alternativa, ella se podrá generalizar.
2.9 Los servicios que sean ofrecidos en PAC y que sean diferentes a los descritos en MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS (Resolución 5261 de 1994), deben ser clara y expresamente identificados y relacionados.
En un PAC se podrán ofrecer todas las actividades, intervenciones y procedimientos que no estén incluidos en el POS tomando como consideración los aspectos esenciales del mismo que posteriormente se mencionarán, la integralidad, continuidad y demás características de calidad que el POS ofrece, así como la favorabilidad del usuario, y evitando la duplicidad de cotización, criterios que se deberán aplicar para la autorización o el funcionamiento de PACs.
3- CRITERIOS PARA LA DEFINIClON DE LOS PLANES DE ATENClON COMPLEMENTARIA (PACs).
Las Entidades deberán diseñar los PACs tomando en cuenta los siguientes criterios, además de los aspectos especiales del POS, descritos en el numeral 4:
3.1 Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS
Los PACs podrán ofrecer específicamente la atención de las actividades, intervenciones y procedimientos médicos, quirúrgicos, terapéuticos y de rehabilitación no incluidos en el POS y descritos en el MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD o en las demás normas que regulen la materia.
3.2 Condiciones alternativas en hotelería, confort y tecnología.
Los planes podrán ofrecer mejores condiciones en materia de tecnología para cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención integral, así como mejores condiciones de hotelería y comodidad, y la red de prestadores que ello acredite, siempre y cuando se especifiquen las diferencias totales o parciales.
Si el PAC para el cual se solicita autorización incluye estas condiciones alternativas, se deberá especificar en que consisten las mejores condiciones de hotelería, comodidad y tecnología, de los integrantes de la red, ya sea la misma del POS o diferente.
3.3 Pertinencia del plan
La totalidad de los servicios autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud y descritos en la solicitud presentada por la entidad para ser prestados corno parte de PAC, deberán quedar registrados expresamente en la minuta de los contratos.
Las exclusiones y limitaciones del PAC deberán ser concordantes con los servicios ofrecidos.
3.4 Contratos
Los contratos de afiliación para la prestación de los PACs que suscriban las entidades se sujetarán a las siguientes exigencias:
3.4.1 Deben ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994 del Ministerio de Salud y a las disposiciones legales que regulan este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva,
3.4.2 Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por lo tanto los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles-,
3.4.3 El contrato debe describir claramente el tipo de plan ofrecido, características del mismo, limitantes del plan y descripción de los riesgos potenciales para el beneficiario del PAC inherentes a lo ofrecido.
3.4.4 El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia, el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios, modalidad del mismo.
3.4.5 El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización, copagos y cuotas moderadoras.
3.4.6 Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos, por parte de la entidad. No se podrán acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgos propios,
3.4.7 El contrato será totalmente independiente al de afiliación y en este no se podrá insinuar aquel.
3.4.8En el contrato no se podrán incluir cláusulas sobre prorrogas automáticas. Ninguna modificación al mismo se podrá hacer antes del vencimiento del término pactado salvo mutuo acuerdo por escrito entre las partes contratantes.
Los PACs y modelos de contrato PACs estarán sujetos a los regímenes de autorización establecidos en esta circular.
4- ALGUNAS PRECISIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS).
Considerando que los servicios que pueden ser ofrecidos por sin PAC no pueden ser los mismos ofrecidos en el POS se describen a continuación algunas características de los aspectos especiales del POS que pueden ser utilizadas como criterio para identificar y diferenciar los servicios del PAC.
como criterio adicional a tener en cuenta en la definición del contenido de un PAC, se encuentra el concepto de calidad de la atención, definido en el artículo 22 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, regida especialmente por principios como la racionalidad lógico científica, continuidad e integralidad y adicionalmente la favorabilidad del paciente.
4.1. Actividades, intervenciones y procedimientos del POS
El POS incluye las actividades, intervenciones y procedimientos médico-
quirúrgicos, de diagnóstico y tratamiento, descritos y codificados en la resolución 5261 de 1994.
Como actividades de rehabilitación el POS incluye las relacionadas con terapia física, terapia ocupacional, terapia de rehabilitación cardiaca, y consultas de fisiatría según Resolución 5261 de 1994.
4.2 Internación
Entendiéndose Internación como el ingreso a una Institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración superior a 24 horas. Cubre la estancia en instituciones para cuidado del paciente crónico somático, comprende además de los servicios básicos, la atención de médicos generales o de especialistas y en las "unidades especiales" cuando el caso lo requiera.
Este servicio es suministrado en habitaciones compartidas.
4.3 Cuidado intensivo
La estancia en cuidado intensivo comprende todas las actividades, intervenciones y procedimientos necesarios para un paciente sujeto a este tipo de atención, con las indicaciones técnico científicas generalmente aceptadas dentro de la práctica médica.
4.4 Odontología
El artículo 98 de la Resolución 5261 de 1994, describe como actividades en educación, motivación y prevención en materia de odontología, el examen clínico odontológico, rayos X, educación, indicaciones para cepillado y uso de seda dental, control de placa, detartraje supragingival, sellantes de fosas y fisuras, topicación con flúor y profilaxis final.
Para efectos de racionalizar los servicios, se cubrirán las obturaciones con resina de fotocurado, obturaciones con amalgama de plata, extracciones sencillas y/o quirúrgicas, curetaje y alisado radicular y endodoncias, cuando el paciente presente un máximo de 15% de placa bacteriana.
Las urgencias odontológicas se entienden como los procesos agudos, dolorosos, hemorrágicos, traumáticos o infecciosos y son cubiertas por el POS, así como la consulta especializada.
El Decreto 1938 en su Capítulo Tercero, Artículo 15, habla sobre las exclusiones del POS. y específicamente en el Literal k se refiere a Salud Oral, Excluyendo "Tratamientos de Periodoncia, Ortodoncia y Prótesis en la atención Odontológica". De otra parte, el MAPIPOS incluye como parte del tratamiento curativo del primer nivel en Atención Odontológica, Artículo 98, el Curetaje y el Alisado Radicular que son procedimientos propios de la especialidad de Periodoncia. Deberán ser cubiertos por el POS como lo dice el artículo 15 del Decreto 1938 que habla de las Exclusiones en su literal ñ, ya que están autorizadas expresamente en el MAPIPOS.
4.5 Psiquiatría
El POS cubre la estancia en instituciones siquiátricas y en unidades de salud mental, de cualquier tipo y nivel, comprende además de los servicios básicos, los de terapia ocupacional, recreativa y de grupo y la atención médica especializada.
Se incluye la internación de pacientes psiquiátricos durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que ésta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.
4.6 Atención de Urgencias
Este tipo de atención es cubierta desde el momento de la inscripción del usuario hasta el período de protección laboral, y por ende no tiene ningún tipo de período mínimo de cotización.
Debe darse en todo el territorio nacional e incluso en instituciones por fuera de la red de la EPS, lo cual se maneja mediante reembolso. Adicionalmente estos reembolsos se reconocen a sus usuarios por los gastos que haya hecho por su cuenta:
4.6.1 Cuando exista autorización expresa de la EPS para una atención específica
4.6.2 En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con los usuarios.
4.7 Acceso a especialistas
El POS incluye la atención en todas las especialidades. Para efectos de racionalizar el uso de los servicios, de orientar a los usuarios, de incorporarlos en la atención de medicina familiar y en los programas de promoción y prevención, se contempla el acceso a través del primer nivel de atención o por el servicio de urgencias.
4.8 Atención de pacientes terminales
El POS ofrece el tratamiento de pacientes terminales, consistente en terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad, incomodidad, terapia de mantenimiento y soporte psicológico.
4.9 Asistencia Médica Domiciliaria
El POS incluye la asistencia médica domiciliaria, y de ella puede hacer uso el paciente crónico que sufre de una enfermedad incurable.
4.10 Tratamientos fuera del País
El POS involucro la prestación de los servicios con la tecnología disponible en el país.
4.11 Atención de pacientes con accidente de trabajo y enfermedad profesional.
La EPS está obligada a prestar los servicios por accidente de trabajo y enfermedad profesional aunque su cobertura económica estará a cargo de la administradora de riesgos profesionales.
4.12 Medicinas Alternativas
Las EPS podrán permitir la utilización de medicinas alternativas e incluirlas en el POS, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas para su ejercicio en Colombia y cuando medie previa solicitud del paciente.
Todas las medicinas alternativas están autorizadas para su práctica en Colombia, siempre y cuando quien la ejerza sea un médico reconocido y autorizado por las instituciones científicas legalmente establecidas.
4.13 Suministro de Prótesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica
El POS suministra algunos de estos tipos de elementos en calidad de préstamo con el compromiso de devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal. Estos elementos son los siguientes marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis.
En aparatos ortopédicos se suministran: rnuletas y estructuras de soporte para caminar.
Se excluyen los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.
4.14 Promoción y Prevención
Desde el momento de la inscripción del afiliado y su familia, ellos tendrán derecho a ser participes de las actividades relacionadas con promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
4.15 Medicamentos
Los medicamentos que se encuentran contenidos en el POS son los expresamente señaladas en el articulo 45 del Decreto 1938 de 1994 y los definidos para el primer nivel de atención en la Resolución 7328 de 1992. La prescripción deberá hacerse en su denominación genérica.
4.16 Exclusiones
El POS tiene exclusiones y limitaciones que en general son todas aquellas actividades, intervenciones y procedimientos y guías de atención integral que no tengan como objeto contribuir al tratamiento, diagnósticos y rehabilitación, aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios y los expresamente contenidos en e artículo 15 del Decreto 1938 de 1994.
4.17 Períodos mínimos de cotización
El POS establece un máximo de 100 semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas del nivel IV en el POS y de 52 semanas para el tratamiento quirúrgico de tipo electivo y que se encuentren catalogadas en el MAPIPOS como del grupo 8 o superiores, lo cual significa que la EPS podrá disminuir estos períodos según su criterio.
4.18 Copagos Y Cuotas Moderadoras
la EPS está obligada a cobrar cuotas moderadoras para efectos de racionaIizar el uso de los servicios, las cuales podrán ser disminuidas hasta en un 50% según los condicionamientos registrados en las normas. Son aplicadas a cotizantes y beneficiarios.
Los copagos no Son obligatorios, y tienen el objetivo de coofinanciar el POS. Sólo son susceptibles de aplicar en los beneficiarios.
En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.
No se cobrarán cuotas moderadoras cuando el usuario deba seguir un plan rutinario de actividades de control, como parte de un programa para patologías especificas.
Las cuotas moderadoras se cobrarán al momento de utilización de cada uno de los servicios y en ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de esta Cuota como condición para la atención de los servicios de urgencias.
Los copagos se aplicarán según lo dispuesto en el Acuerdo No. 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para todos los servicios contenidos en el POS con excepción de:
- Servicios de Promoción y prevención
- Programas de control de atención rnaterno infantil.
- Programas de control en atención de enfermedades transmisibles
- Enfermedades catastróficas o de alto costo
- La atención inicial de urgencias.
Las cuotas moderadoras se aplicarán según lo dispuesto en el Acuerdo No.30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para:
- Consulta externa médica, odontológica paramédica, de medicina alternativa y por médico especialista
- Medicamentos para tratamientos ambulatorios
- Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatorio y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
- Exámenes de diagnóstico por imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante:
- Atención en el servicio de urgencias cuando la utilización de este servicio no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona, o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.
La aplicación de las cuotas moderadoras y copagos se hará según lo establecido en el Acuerdo No. 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
5.1 Tarifas e imputación contaba
Las Tarifas del PAC deben estar de acuerdo con los servicios adicionales o las mejores condiciones que ofrecen tales planes, teniendo en cuenta que la tarifa no involucre los servicios o condiciones prestados a través del POS.
Cualquier tipo de modificación en los servicios propuestos dentro de
un PAC, deberá tener un reflejo contable en la tarifa del mismo.
Para efectos contables solo se imputarán a la contabilidad del PAC, los costos por servicios adicionales o condiciones adicionales al POS, suministrados a través del PAC. Las cuentas del POS y del PAC deben estar completamente separadas.
Cuando el costo sea causado en PAC, por tratarse de un servicio del POS pero prestado en condiciones adicionales, éste deberá ser imputado tanto en el POS como en el PAC, en la proporción que le correspondería a cada uno, además, la actividad pertinente también debe quedar registrada en ambos planes.
5.2 Sistema de información
Los reportes de información a la Superintendencia Nacional de Salud deben involucrar de manera discriminada los servicios que hayan sido imputados a la UPC en las actividades que se reportan como POS y solamente se reportarán las actividades, intervenciones y procedimientos que sean adicionales al POS, o aquellas condiciones adicionales, en los reportes de PACs evitando la duplicación de información.
Vale la pena recordar que la Circular Externa No. 01 de 1996, expedida por esta Superintendencia, regula el Sistema de Información Básico para el reporte de la información relacionada con POS y PAC.
El Sistema de Información deberá permitir conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicio, de manera tal que la primera consulta o servicio a los cuales se aplica el cobro de cuota moderadora que requiera un afiliado en un año calendario, estas, exenta del cobro de la cuota.
5.3 información al usuario
La entidad deberá detallar al usuario en forma CLARA, COMPLETA Y EXACTA, durante el momento en que se le esté promocionando y ofreciendo el PAC, los servicios que le ofrece el POS, los servicios complementarios y condiciones adicionales que le serán suministrados por el PAC con las correspondientes diferencias específicas en relación a los servicios ofrecidos por el POS.
Los PACs serán cubiertos por el afiliado o por otra persona o Entidad
a su favor, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la Ley 100 de 1993. El reajuste de valor de los planes estará sujeto a un régimen de libertad vigilada por parte del Gobierno Nacional.
Para los casos en los cuales el PAC y minuta respectiva, se encuentre bajo el régimen de autorización individual, cualquier modificación en los mismos o incorporación de beneficios adicionales o alternativos, requerirá autorización previa de esta Superintendencia.
Ninguna EPS, Entidad de Medicina Prepagada y demás legalmente autorizadas, podrá ofrecer o contratar PACS, planes de medicina prepagada ni seguros de salud con personas que no estén cubiertas previamente por el POS,
Para efectos de racionalizar y agilizar los trámites en esta materia, la aprobación de los PACs y respectivos modelos de contrato, estará sujeta a dos regímenes de autorización, de acuerdo con lo establecido en el parágrafo 2 del numeral 2 del artículo 17 del Decreto 1485 de 1994.
9.1 Autorización General
Las entidades podrán comercializar PACs sin requerir autorización previa, siempre y cuando cumplan con los siguientes requisitos:
- No existan duplicaciones de cobertura de servicios con el POS.
- Guarden una relación racional frente a los servicios
frecidos.
- Se observen las condiciones señaladas en el numeral 3 de la presente
ircular.
- Estar cumpliendo la entidad, dependencia o programa, con las disposiciones que le sean aplicables en materia de capital mínimo, margen de solvencia, patrimonio técnico, inversiones obligatorias, obligaciones especiales sobre composición de beneficiarlos y la red de prestación de servicios en cuanto a capacidad mínima de atención.
- La Entidad no esté incursa en alguna de las causales de autorización
revia.
Bastará para entrar en operación el registro previo ante la Superintendencia Nacional de Salud de los planes y contratos acompañados de su respectivo estudio que demuestre la viabilidad financiera de los mismos.
Sin perjuicio de lo anterior la Superintendencia Nacional de Salud podrá en cualquier momento verificar que los planes o contratos cumplan con los requisitos señalados y podrá suspender la operación si no se ajustan o no cumplen con los parámetros señalados.
9.2 Autorización Individual
Los PACs y respectivas minutas de contratos deberán obtener de manera individual y previo a su operación, la autorización de la Superintendencia, en los siguientes casos:
- Cuando a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud, ésta así lo disponga y hasta el momento en que se levante la restricción.
- Siempre que se trate del primer plan que vaya a ofrecer la Entidad.
- Cuando existan antecedentes de suspensiones previas de cualquier plan
omplementario.
- Cuando la entidad registre incumplimiento en la entrega de información o
ualquier otro requisito por parte de esta Superintendencia.
- Cuando la entidad, dependencia o programa, se encuentre incursa en algún
ausal de disolución.
- Cuando la entidad, dependencia o programa o alguno de sus administradores haya sido sancionado por violación a normas legales o reglamentarias, durante los seis (6) meses anteriores a la fecha de lanzamiento del plan respectivo.
El trámite y términos del estudio de la solicitud para autorización individual de PACs se regirá por lo dispuesto para las actuaciones administrativas de origen legal en el Código Contencioso Administrativo. Estos se considerarán iniciados una vez la información llegue completa.
11- PROHIBICION A LAS ENTIDADES DESTINATARIAS DE LA PRESENTE CIRCULAR SOBRE OFERTA DE PACs.
Está prohibido a las entidades destinatarias de la presente circular ejercer cualquier tipo de presión o coacción a los afiliados para que contraten con ellas planes de atención complementaria en salud ( PACS); negar, dilatar, dificultar o entorpecer la afiliación al Sistema de las personas que no deseen contratar PACS; establecer discriminaciones o preferencias entre los afiliados con derecho al POS y afiliados con derecho a POS y PAC en cuanto a calidad, eficiencia, integralidad y oportunidad en la atención, o incluir en el mismo documento de afiliación el contrato sobre PAC. Estas conductas, entre otras, serán consideradas como violatorias del derecho a la libre escogencia, sancionables bajo el procedimiento consagrado en el artículo 230 de la ley 100 de 1993.
La presente circular rige a partir de la fecha de su publicación,
Atentamente,
DARIO ANGARITA MEDELLIN
Superintendente Nacional de Salud
