CONCEPTO 83405 DE 2015

(octubre 16)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA

SEGURO, COEXISTENCIA, PAGO DE INDEMNIZACIÓN, PRESUPUESTOS

Síntesis: Los presupuestos para el pago de la indemnización en casos de coexistencia de seguros son la buena fe por parte del tomador y el aviso al asegurador de la contratación de los seguros dentro de los diez días siguientes a la fecha de su celebración. Las anteriores disposiciones también deben concordarse con el artículo 1076 del Código de Comercio que impone al asegurado la obligación de declarar en el momento de dar noticia de la ocurrencia del siniestro, los seguros coexistentes, so pena, en caso de inobservancia maliciosa, de la pérdida del derecho a la indemnización.

«(…) comunicación mediante la cual consulta lo siguiente: “… respetuosamente solicito al ente de control rinda su concepto respecto de la siguiente consulta:

1. ¿Si una atención médica o procedimiento médico está cubierto por dos pólizas de salud que comercializan dos compañías de seguros distintas, el asegurado puede escoger qué póliza desea afectar?

2. ¿Si una atención médica o procedimiento médico está cubierto por dos pólizas de salud que comercializan dos compañías de seguros distintas, y el asegurado es quien tomó la decisión de cuál de las dos compañías (pólizas) entrará como primaria la otra aseguradora que fue escogida como secundaria podría negarse a dar cobertura por no haberse escogido desde un principio?

3. ¿Cómo en principio la póliza de salud tiene por objeto cubrir los gastos médicos derivados de la atención médica o procedimiento, la compañía aseguradora que se haya escogido como primaria podría subrogarse contra mi otra compañía aseguradora (secundaria) por los gastos incurridos?

4. ¿Podría la aseguradora que yo como asegurada haya escogido, indicar que la póliza que debe afectarse es la que tenga fecha de vigencia más antigua?”.

Sobre el particular, resulta procedente efectuar las siguientes consideraciones:

Al seguro de salud que otorgan las entidades aseguradoras para efecto de amparar al asegurado y su familia por los gastos de hospitalización y/o intervenciones quirúrgicas que puedan presentarse durante la vigencia del seguro, le resultan aplicables las disposiciones contenidas en el Capítulo I: “Principios comunes a los seguros terrestres” y Capítulo III, Sección I: “Principios comunes a los seguros de personas”, del Título V del Libro Cuarto del Estatuto Mercantil. Igualmente, por remisión expresa del artículo 1140 del mencionado Código resultan aplicables las normas del Capítulo II del precitado Título, cuando éstas no contraríen su naturaleza.

Adicional a lo anterior, conviene señalar que conforme lo dispuesto por el artículo 20 del Decreto 806 de 1998 los asegurados en este tipo de pólizas deben estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.

Las anteriores disposiciones conforman el marco regulatorio de los seguros de salud.

En este orden, para dar respuesta a sus interrogantes resulta necesario resaltar que en caso de presentarse el siniestro amparado por pólizas expedidas por dos entidades aseguradoras, el artículo 1092 del Código de Comercio establece la forma en que cada una de ellas está obligada a responder, así:

“En caso de pluralidad o coexistencia de seguros, los aseguradores deberán soportar la indemnización debida al asegurado en proporción a la cuantía de sus respectivos contratos, siempre que el asegurado haya actuado de buena fe. La mala fe en la contratación de estos produce nulidad”.

A su turno, el artículo 1093 del mismo ordenamiento establece la obligación del asegurado de dar aviso sobre los seguros coexistentes al asegurador en los siguientes términos:

"El asegurado deberá informar por escrito al asegurador los seguros de igual naturaleza que contrate sobre el mismo interés, dentro del término de diez días a partir de su celebración.

La inobservancia de esta obligación producirá la terminación del contrato, a menos que el valor conjunto de los seguros no exceda del valor real del interés asegurado."

La interpretación armónica de las normas precitadas permite concluir que los presupuestos para el pago de la indemnización en casos de coexistencia de seguros son la buena fe por parte del tomador y el aviso al asegurador de la contratación de los seguros dentro de los diez días siguientes a la fecha de su celebración.

Las anteriores disposiciones también deben concordarse con el artículo 1076 del mismo ordenamiento que impone al asegurado la obligación de declarar en el momento de dar noticia de la ocurrencia del siniestro, los seguros coexistentes, so pena, en caso de inobservancia maliciosa, de la pérdida del derecho a la indemnización.

Sobre este aspecto el tratadista Efrén Ossa subraya: “...los artículos 1092 y 1093 reclaman una exégesis conjunta que permita desentrañar el alcance de las sanciones a que están sujetos los seguros concurrentes y la filosofía que las sustenta. Cada seguro es nulo si ha sido contratado de mala fe (art. 1092). El seguro anterior, si válido, termina (ex nunc) si el asegurado omite informar al asegurador el nuevo seguro 'dentro del término de diez días a partir de su celebración' (art. 1093). En un caso y otro, el efecto final es el mismo: no hay lugar a indemnización en caso de siniestro. La buena fe, de un lado, y el aviso, del otro, redimen al asegurado de una y otra sanción. Si, el interesado en encubrir la mala fe, el asegurado omite el aviso de un nuevo seguro, el anterior termina. Y si lo da, uno y otro…quedan bajo control de los aseguradores y conjurada, por tanto, la burla al principio de la indemnización” (Teoría General del Seguro. El Contrato. Editorial. Temis, Bogotá, 2a. ed. pág. 164).

Como puede verse, las anteriores disposiciones reglamentan el procedimiento en caso de presentarse coexistencia de seguros así como sus consecuencias jurídicas por el no cumplimiento de los deberes que le impone la ley al asegurado o beneficiario; de tal suerte que no es posible para el asegurado elegir la póliza que afectaría en caso de siniestro, independientemente de la fecha de su expedición y cobetura.

(…).»