RESOLUCIÓN 1602 DE 1995
(18 de MAYO)
MINISTERIO DE SALUD
Por la cual se fijan normas y procedimientos y se adoptan los Modelos de Reclamación Uniforme para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales víctimas de Eventos Catastróficos.
EL MINISTRO DE SALUD
En ejercicio de sus facultades legales en especial las conferidas en el Literal A, Artículo Quinto 5o. del Decreto 1813 de 1994.
RESUELVE
ARTÍCULO 1o. CAMPO DE APLICACIÓN. El Fondo de Solidaridad y Garantía Subcuenta de "Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito" reconocerá a las PERSONAS NATURALES víctimas de Eventos Catastróficos, las indemnizaciones por los amparos siguientes: (1) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, (2) Incapacidad permanente, (3) Muerte de la víctima, (4) Gatos funerarios, (5) Gastos de transporte del sitio de ocurrencia del Evento Catastrófico a la Institución Prestadora del Servicio de Salud que atienda al paciente.
ARTÍCULO 2o. DEL FORMATO. Adoptar los términos contenidos en el Modelo de Reclamación Uniforme, relacionado con amparos que cubre el Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos y Accidentes de Tránsito, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 54 del Decreto ley 1298 de 1994, el cual es de obligatorio cumplimiento para las personas naturales, víctimas de Eventos Catastróficos. Dicho modelo se encuentra anexo a esta resolución y forma parte integral de la misma.
ARTÍCULO 3o. DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO. El formulario a que se refiere el Artículo Anterior, será diligenciado en formas clara y oportuna por las PERSONAS NATURALES siguiendo en forma precisa las instrucciones establecidas en el anexo al mismo.
PARÁGRAFO. El formulario de que trata el presente Artículo puede ser utilizado para el cobro de uno dos o más amparos, siempre y cuando corresponda a la reclamación de la misma persona que ha sido víctima del Eventos Catastrófico.
ARTÍCULO 4o. REQUISITOS PARA RECLAMAR. Las personas naturales deberán llenar los requisitos de acuerdo con la indemnización del amparo que reclame, así:
PARA RECLAMAR REEMBOLSOS POR EL AMPARO DE GASTOS MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, FARMACÉUTICOS Y HOSPITALARIOS.
1. Diligenciar el formulario único de cuenta de cobro para la reclamación al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito para personas naturales víctimas de Eventos Catastróficos, anexo a la presente resolución.
ANEXOS:
Certificado expedido por el Comité Regional y/o local de Emergencia de la respectiva jurisdicción, donde conste la calidad de víctima afectada directamente por el Evento Catastrófico de que se trate. En los casos en los cuales exista en la Dirección Seccional, Local o Distrital de Salud respectiva, un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.
Certificado de atención médica expedido por la Institución Prestadora de Servicios de Salud que atendió a la víctima del Evento Catastrófico.
Factura original expedida por la Institución prestadora de Servicios de Salud donde conste en formas detallada y discriminada los procedimientos médicos practicados a la víctima, medicamentos, insumos y demás servicios prestados al paciente. Todos los servicios deben ser liquidados de acuerdo con las tarifas establecidas en el Manual de Tarifas "SOAT" vigente, con el incremento del 18% de conformidad con lo dispuesto en el Decreto No. 473 de 1995.
PARA RECLAMAR LA INDEMNIZACIÓN POR EL AMPARO DE INCAPACIDAD PERMANENTE.
Diligenciar el formulario único de cuenta de cobro para la reclamación al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito para personas naturales víctimas de Eventos Catastróficos, anexo a la presente resolución.
Anexos:
Certificado expedido por el Comité Regional y/o Local de Emergencia de la respectiva jurisdicción, donde conste la calidad de víctima afectada directamente por el Evento Catastrófico de que se trate. En los casos en los cuales exista en la Dirección Seccional, Local o Distrital de Salud respectiva, un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.
Certificado sobre la incapacidad permanente expedida por la Junta de Calificación de Invalidez, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1836 de agosto 03 de 1994, y demás normas que la modifiquen o adicionen.
Certificado de atención médica expedida por la Institución Prestadora de Servicios de Salud que atendió a la víctima del Evento Catastrófico.
PARA RECLAMAR LA INDEMINIZACIÓN POR EL AMPARO DE MUERTE A LA VÍCTIMA.
Diligenciar el formulario único de cuenta de cobro para la reclamación al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito para personas naturales víctimas Eventos Catastróficos, anexo a la presente resolución.
ANEXOS:
1. Certificado expedido por el Comité Regional y/o local de Emergencia de la respectiva jurisdicción, donde conste la calidad de víctima afectada directamente por el Evento Catastrófico de que se trate. En los casos en los cuales exista en la Dirección Seccional, Local o Distrital de Salud respectiva, un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.
2. Registro o acta de defunción expedido por la Institución Prestadora de Servicios de Salud, si la víctima fue atendida antes de su deceso.
3. Documentos específicos así:
Si quien reclama es el cónyuge sobreviviente.
Registro civil de matrimonio
Registro civil de los hijos menores de 18 años
Si quien reclama es la compañera o compañero permanente (unión libre)
Dos declaración extrajuicio donde conste esta relación
Registro civil de los hijos menores de 18 años
Si quienes reclaman son los padres (sólo cuando la víctima sea soltera y no tenga hijos reconocidos.
Registro civil de matrimonio de los padres
Registro civil de nacimiento de las víctimas
Si quien reclama es un hermano (sólo cuando sea soltera y no tenga hijos ni padres sobrevivientes)
Registro civil de nacimiento de la víctima
Registro civil del hermano sobreviviente
Registro civil de nacimiento de los hermanos sobrevivientes
PARA RECLAMAR LA INDEMNIZACIÓN POR EL AMPARO DE GASTOS FUNERARIOS
Diligenciar el formulario único de cuenta de cobro para la reclamación al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito para personas naturales víctimas de Eventos Catastróficos, anexo a la presente resolución.
ANEXOS:
Certificado expedido por el Comité Regional y/o Local de Emergencia de la respectiva jurisdicción, donde conste la calidad de víctima afectada directamente por el Evento Catastrófico de que se trate. En los casos en los cuales exista en la Dirección Seccional, Local o Distrital de Salud respectiva, un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.
Factura original donde conste la relación de los servicios prestados, expedida por la funeraria.
Copia del acta de defunción expedido por la funeraria.
Certificado de atención médica expedida por la Institución Prestadora de Servicios de Salud, si la víctima fue atendida antes de su deceso.
Si quien reclama es directamente la funeraria, ésta debe adjuntar el poder o carta de autorización de cobro otorgada por el familiar de la víctima o por quien ordenó los servicios funerarios.
PARÁGRAFO – La factura de servicios funerarios de que trata el numera IV.2., debe llenar los siguiente requisitos:
Los de Ley
Se debe expedir en papel membreteado donde conste la razón social de la funeraria, la dirección, Número de Identificación Tributaria (NIT) y número telefónico.
La funeraria expedirá la factura a nombre de la persona que ordene los servicios funerarios.
Especificar el (los) nombre (s) y apellido (s) de la víctima.
PARA RECLAMAR LA INDEMNIZACIÓN POR EL AMPARO DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS DESDE EL SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO HASTA LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD QUE ATIENDA LA VÍCTIMA.
Diligenciar el formulario única de cuenta de cobro para la reclamación al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito para personas naturales víctimas de Eventos Catastróficos, anexo a la presente resolución.
ANEXOS:
Certificado expedido por el Comité Regional y/o Local de Emergencia de la respectiva jurisdicción, donde conste la calidad de víctima afectada directamente por el Evento Catastrófico de que se trate. En los casos en los cuales exista en la Dirección Seccional, Local o Distrital de Salud respectiva, un Coordinador de Emergencias y Desastres debidamente posesionado, deberá refrendar esta aprobación previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.
Diligenciar el numeral 6 del formulario de cuenta de cobro y hacerlo firmar y sellar por el formulario o trabajador debidamente autorizado por la Institución Prestadora de Servicios de Salud, para tal efecto.
ARTÍCULO 5o. Además de los documentos exigidos para el pago de cada uno de los amparos enunciados en el Artículo anterior se podrán presentar las demás pruebas demás pruebas supletorias del estado civil previstas en la Ley.
ARTÍCULO 6o. VIGENCIA. La presente Resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE
Dada en Santafé de Bogotá, D.C., el 18 de mayo de 1995
ALFONSO GÓMEZ DUQUE
Ministro de Salud
JOSÉ VICENTE CASAS DÍAZ
Secretario General
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FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA
SUBCUENTA RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO
FORMULARIO ÚNICO DE CUENTA DE COBRO PARA LA RECLAMACIÓN AL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA SUBCUENTA RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO ( FOSGA-03)
- DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
Apellidos y nombres ________________________________ Documento de Identidad No. ______________ De________________________
Dirección ____________________________ Ciudad ___________________ Teléfono _________________ Parentesco con la víctima __________
DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CTASTRÓFICO
2.1- Información de la víctima
Apellidos y nombres_______________________________ Edad_________ Años Sexo: M F
Documento de Identidad: C.C. T.I. C.E. PAS No. ________ De_____________________
Dirección _____________________ Ciudad ________________________ Teléfono __________________ Departamento ____________________
Entidad donde trabaja __________________ Dirección _________________ Ciudad ________________________________
Afiliado al Sistema General de Pensiones Si No No. Afiliación
3- IDENTIFICACIÓN DEL SITIO DEL EVENTO CATASTRÓFICO
Dirección _____________________________________ Municipio ____________________________ Fecha ocurrencia ___________________ Departamento _______________________________________ Zona urbana Rural
3.1 Naturaleza del Evento Catastrófico
Naturales: Tecnológicos: Terroristas:
Sismos Sustancias tóxicas Explosión
Maremoto Incendio Incendio
Erupciones volcánicas Corrosivos Otro (describir)
Deslizamientos de tierra Envenenamientos
Inundaciones Otros (describir
Incendio
Avalanchas)
Otro (describir)
DATOS SOBRE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
4.1. Institución Prestadora de Servicios
Nombre ___________________________________________________________________ NIT No. ________________________________
Dirección ______________________________________________ Ciudad_____________________ Teléfono _________________________
4.2. Referencia:
Paciente referido por________________________ Dirección______________ Ciudad__________________ Teléfono___________________
Paciente referido a_________________________ Dirección_______________Ciudad__________________ Teléfono___________________
| 5. AMPAROS A RECLAMAR | |||
| DESCRIPCIÓN | S.M.D.L.V. | VR. RECLAMADO EN $ | VR. INDEMNIZADO EN $ |
| Gastos médicos | 800 | ||
| Incapacidad permanente | 180 | ||
| Muerte de la víctima | 600 | ||
| Gastos funerarios | 150 | ||
| Gastos de transporte y Movilización de víctimas | 10 | ||
TOTAL
6. GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS
Apellidos y nombres del conductor ______________________________________________ C.C.___________________________________
Dirección __________________________________________________________Ciudad__________________ Teléfono_________________
Transportó la víctima desde__________________________________________________Hasta_____________________________________
Tipo de transporte: Ambulancia Servicio Público Particular Otros (especifique) ___________ Placa No._______
EN CASO DE QIUE EL TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS SEA PRESTADO POR UNA PERSONA NATURAL SE DEBE SUMINISTRAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
La Institución Prestadora de Servicios de Salud____________________ certifica que el señor conductor antes mencionado, efectuó el traslado de la víctima a este centro hospitalario.
Firma y sello de la entidad Hospitalaria _
DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE:
Yo, ___________________________ identificado con C.C. No. _____________________________________ de____________________________
Declaro bajo la gravedad del juramento que la información contenida en este documento es cierta y puede ser verificada por la Dirección General de Gestión Financiera del Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y la Contraloría General de la República.
Firma de la persona que reclama
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FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA
SUBCUENTA RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE CUENTA DE COBRO PARA LA RECLAMACIÓN AL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA – SUBCUENTA RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO- PARA PERSONAS NATURALES VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS
INSTRUCCIONES GENERALES
1. Este formulario debe ser llenado por cada víctima del evento catastrófico en letra legible.
2. Se debe diligenciar en original y copia. El original para el Fondo de Solidaridad y Garantía y la copia para el reclamante.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
1. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
Nombres y apellidos Escriba los nombres y apellidos de la persona que hacer la reclamación.
Documento de Identidad Escriba el número del documento de Identidad de la persona que hace la reclamación.
De Escriba el municipio donde fue expedido el documento de identificación del reclamante.
Dirección Escriba la dirección donde vive la persona que presenta la reclamación.
Ciudad Escriba la ciudad o el municipio donde vive el reclamante.
Teléfono Escriba el número del teléfono del reclamante.
Parentesco con la víctima Escriba el vínculo familiar o parentesco que el tiene el reclamante con la víctima. Ejemplo: esposa, si quien reclama es el cónyuge, etc.
2. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO
2.1. Información de la víctima
Apellidos y nombres Escriba los apellidos y nombres de la persona víctima del evento catastrófico
Edad Escriba la edad en años cumplidos
Sexo Marque con una (1) equis (x), la casilla correspondiente, así: si la víctima es hombre se marca "M"; si es mujer se marcará el cuadro }"F".
Documento de Identidad Escriba el documento de identidad de la víctima del evento catastrófico marcando con una equis (x) en el cuadro respectivo, así: cédula de ciudadanía (C.C); Tarjeta de Identidad (T.I.); Cédula de Extranjería (C.E.) y Pasaporte (PAS).
Número Escriba el número de documento de identificación de a la víctima del Evento Catastrófico.
De Escriba el nombre del municipio o país en que se expidió el documento de identidad.
Dirección Escriba la dirección donde vive la víctima del evento catastrófico
Ciudad Escriba el nombre de la ciudad o municipio donde la vive la víctima
Teléfono Escriba el número del teléfono de la residencia de la víctima
Departamento Escriba el nombre del departamento al cual pertenece el municipio donde vive la víctima
Empresa donde trabaja Escriba el nombre de la empresa donde trabaja la víctima del evento catastrófico.
Dirección Escriba la dirección de la empresa donde trabaja la víctima.
Ciudad Escriba el nombre del municipio donde está ubicada la empresa
Afiliado al Sistema General de Pensiones: Marque con una (1) equis la casilla correspondiente según esté o no afiliada la víctima al Sistema de Pensiones.
No. de afiliación En caso de estar afiliado al Sistema General de Pensiones, escriba el número de afiliación.
3. IDENTIFICACIÓN DEL SITIO DEL EVENTO CATASTRÓFICO
Dirección Escriba la dirección donde se presentó el evento catastrófico.
Municipio: Escriba el nombre de la ciudad donde tuvo lugar el evento catastrófico.
Fecha de ocurrencia Escriba el día, mes y año en que ocurrió el evento catastrófico
Departamento Escriba el departamento donde se presentó el evento catastrófico
Zona Urbana Marque con una (1) equis (x) si el evento catastrófico se presentó en la ciudad
Zona rural Marque con una (1) equis (x) si el evento tuvo lugar en una vereda o en las afueras de la ciudad.
1.1 NATURALEZA DEL EVENTO CATASTRÓFICO
Naturales Marque con una (1) equis (x) en el cuadro correspondiente. Ejemplo: si el evento catastrófico es un temblor se marcará el cuadro que precede a la palabra "Sismos" y así sucesivamente.
Tecnológicos Marque con una (1) equis (x) en el cuadro correspondiente, si el evento catastrófico tuvo lugar como consecuencia de un proceso de producción, transporte o almacenamiento de sustancias o materiales. Ejemplo: si se presenta en un incendio en la fábrica se marcará con una (1) equis (x) en el cuadro que precede a la palabra "Incendio".
Terrorista Marque con una (1) equis (x) el cuadro correspondiente si el evento catastrófico tuvo lugar como consecuencia de una bomba, se marcará el cuadro que precede a la palabra "Explosión".
2. DATOS SOBRE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
4.1. INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS (IPS)
Nombre Escriba el nombre del hospital o clínica donde fue atendida la víctima del evento catastrófico.
NIT No. Escriba El Número de Identificación Tributaria del Hospital o Clínica que atendió a la víctima del evento catastrófico.
Dirección Escriba la dirección donde está ubica la IPS que atendió al paciente.
Ciudad Escriba el nombre donde funciona la IPS.
Teléfono Escriba el número de teléfono de la IPS
4.2. Referencia
Paciente referido Por Escriba el nombre de la institución que remite al paciente.
Dirección Escriba la dirección de la institución remitente.
Ciudad Escriba el nombre de la ciudad donde está ubicada la IPS remitente.
Teléfono Escriba el número de teléfono de la IPS que remite al paciente
Paciente referido a Escriba el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPSI) que recibe al paciente.
Dirección Escriba la dirección completa de la IPS a donde se refiere al paciente.
Ciudad Escriba el nombre de la ciudad donde está ubicada la IPS receptora.
Teléfono Escriba el número de teléfono de la IPS receptora
3. AMPAROS RECLAMADOS
Escriba al frente de cada uno de los conceptos el valor en pesos ($) equivalente al monto establecido en Salarios Mínimos Diarios.
Columna encabezada con S.M.D.L.V. Significa Salarios Mínimos Diarios Vigentes en le momento del accidentes y las cifras que aparecen frente a cada amparo son los valores máximos a que tiene derecho cada víctima de un Evento Catastrófico.
Columna encabezada VR. RECLAMADO en $ Escriba el valor en pesos, según el amparo que está reclamando.
Columna encabezada VR. INDEMNIZADO en $ Escriba el valor en $ según el amparo que está reclamando.
4. GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VÍCTIMAS
Apellidos y nombres del conductor Escriba los apellidos y nombres del conductor del vehículo donde se transportó la víctima del evento catastrófico, desde el sitio de ocurrencia hasta la IPS que atiende al paciente.
C.C. No. Escriba el número del documento de identidad del conductor
Dirección Escriba la dirección de la residencia del conductor que transportó la víctima del evento catastrófico
Ciudad Escriba el nombre de la ciudad donde vive el conductor que transportó la víctima del evento catastrófico
Teléfono Escriba el número del teléfono del conductor que transportó la víctima del evento catastrófico
Transportó la víctima desde Escriba la dirección del lugar donde recogió la víctima del evento catastrófico
Hasta Escriba el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud a donde llevó la víctima del evento catastrófico.
Tipo de transporte Marque con una (1) equis (x) el cuadro correspondiente al tipo de servicio del vehículo utilizado para el transporte de la víctima del evento catastrófico.
Otro (especifique) En caso de que el tipo de servicios del vehículo sea diferente a los contemplados en el formato, indíquelo.
Placa No. Escriba las letras y números de la placa del vehículo donde se transportó la víctima del evento catastrófico.
La IPS con Razón Social Escriba el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud a donde se llevó la víctima del evento catastrófico.
Firma y sello de la entidad hospitalaria Cuando el servicio de transporte de víctimas de eventos catastróficos sea prestado por personas naturales o empresas de transporte de pacientes, deben hacer firmar y sellar el formulario, por el servidor público que designe la IPS para tal efecto.
7. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE
En los espacios en blanco se debe escribir (1) los nombres y apellidos de la persona que hace la reclamación, (2) escribir el número del documento de identificación del reclamante y el nombre de la ciudad donde fue expedido el mismo.
Firma de la persona que reclama El formulario debe estar firmado por la persona que hace la reclamación.
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SUBCUENTA RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE CUENTA DE COBRO
GENERALES
- Se debe diligenciar en forma clara para cada víctima del evento catastrófico.
Debe ser diligenciado en las oficinas de la administración del centro, tomando como base las tarifas establecidas para el SOAT.
En caso de que el espacio del formulario para la descripción de los servicios sea insuficiente se podrán utilizar hojas adicionales con la misma distribución, identificándolas con el número de la cuenta y paginándolas en forma consecutiva.
ESPECÍFICAS
Cuenta de cobro No. : Escriba el número de la factura que le corresponda en le consecutivo que lleva la Institución Prestadora de Servicios de Salud.
Nombre : Escriba la razón social y el NIT de la Institución Prestadora de Servicios de Salud que efectúa el cobro de la indemnización.
Dirección, ciudad, teléfono : Escriba la dirección, el nombre de la ciudad o localidad donde está ubicada al Institución Prestadora de Servicios de Salud, al igual que su número telefónico.
La suma de : Escriba en letras el valor de la cuenta.
$ : Escriba en números el valor total de la cuenta.
Por concepto de servicios de salud
prestados a : Escriba los apellidos y nombres del paciente, víctima del evento catastrófico, a quien se le prestaron los servicios médicos.
Documento de identidad : Marcar con una (1) equis (x) el cuadro correspondiente al tipo de documento de identidad, cédula de ciudadanía (C.C), tarjeta de identidad (T.I.), pasaporte (PAS) o cédula de extranjería (C.E.).
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CUENTA DE COBRO No. Página No.
EL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA "Subcuenta Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito"
DEBE A:
Nombre NIT:
Dirección Ciudad
La suma de: $
Por concepto de Servicios de Salud prestados a:
Documento de Identidad C.C. C.E. Número:
T.I. PAS De:
Día Mes Año
Historia Clínica No. Fecha Ingreso
Días estancia
Fecha egreso
Evento catastrófico de origen Natural
Tecnológico
Terrorista
FIRMA Y SELLO
Descripción de los Servicios
| Código No. | Concepto | Cantidad | Valor Unitario | Valor Total |
TOTAL……………………………………………………………………………………...
