ACUERDO 131 DE 1999
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Diario Oficial No. 43.559, del 26 de abril de 1999
<NOTA DE VIGENCIA: Derogado por el Acuerdo 244 de 2003>
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Por el cual se definen algunos aspectos de operación del Régimen Subsidiado y se modifica parcialmente el artículo 25 del Acuerdo 77.
EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD,
en ejercicio de las atribuciones legales conferidas en el
artículo 212 de la Ley 100 de 1993, y
CONSIDERANDO:
Que de conformidad con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden serlo a uno de los dos regímenes previstos en la Ley, como son los regímenes contributivo y subsidiado;
Que de conformidad con la misma ley, no existe posibilidad de concurrencia en la afiliación a los dos regímenes y tampoco existe la posibilidad de que una persona se encuentre afiliada dos o más veces a un mismo régimen;
Que a pesar de lo anterior, se ha detectado que en el Régimen Subsidiado existen personas que presuntamente se encuentran afiliadas a más de una ARS, o a una ARS y una EPS, e incluso reportadas con múltiple afiliación a la misma ARS;
Que el Acuerdo 77 previó algunas responsabilidades y efectos para los eventos en que se presente doble afiliación, pero estos efectos y responsabilidades deben ser ampliados, con el fin de señalar procedimientos que permitan adoptar las soluciones respectivas para los diferentes casos;
Que por lo anterior se hace necesario generar una normatividad que establezca las responsabilidades de los diferentes actores del Sistema cuando se presenten situaciones como las descritas, así como los procedimientos que deben adelantar las Entidades Territoriales y las ARS, en estas circunstancias y otorgar efectos a estas situaciones, sin perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar,
ACUERDA:
ARTICULO 1o. EFECTOS DE LA AFILIACION MULTIPLE EN EL REGIMEN SUBSIDIADO. En los casos en que se detecte afiliación múltiple en el Régimen Subsidiado bien sea por que una persona se encuentre reportada como afiliada dos o más veces en una misma ARS, o se encuentre simultáneamente afiliada a dos o más ARS, o se encuentre simultáneamente afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado, las Entidades Territoriales y las Administradoras del Régimen Subsidiado deberán observar los procedimientos establecidos en el presente Acuerdo, aplicando en lo pertinente los criterios señalados en el Acuerdo 77 de 1997 y el Decreto 806 de 1998.
En los eventos en que se verifiquen múltiples afiliaciones, la Entidad Territorial podrá permitir que los potenciales nuevos afiliados al Régimen Subsidiado debidamente priorizados, se afilien a la ARS a la cual deje de pertenecer el afiliado que ha sido detectado con múltiple afiliación, siempre y cuando la persona beneficiaria seleccione la ARS en ejercicio del derecho a la libre escogencia.
PARAGRAFO. Cuando las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado tengan indicios de múltiples afiliaciones en diferentes ARS o entre éstas y las EPS del Régimen Contributivo, deberán solicitar a la Entidad Territorial respectiva que le certifique que ha efectuado el cruce de las bases de datos de los afiliados. La Entidad Territorial informará a la ARS los resultados obtenidos como producto del cruce de las bases de datos.
ARTICULO 2o. MÚLTIPLE AFILIACIÓN EN LA MISMA ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. En el evento en que la Entidad Territorial detecte dentro de la base de datos de una ARS que existe una persona con afiliaciones múltiples, deberá dejar una sola afiliación y eliminará en forma inmediata las demás, sin necesidad de comunicarlo al afiliado. De este procedimiento notificará a la ARS, la cual deberá hacer la devolución de las respectivas UPC-S recibidas en exceso, dentro de los 10 días siguientes a la notificación, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar.
De igual manera la Entidad Territorial deberá informar del hecho a las autoridades de Vigilancia y Control.
PARAGRAFO. Cuando la ARS no efectúe la devolución de las UPC-S dentro de un plazo no mayor a diez (10) días contados a partir de la notificación correspondiente, la Entidad Territorial descontará este valor de los pagos futuros.
ARTICULO 3o. MÚLTIPLE AFILIACIÓN EN DIFERENTES ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Cuando se presente múltiple afiliación en diferentes ARS se seguirán las siguientes reglas:
a) Cuando la Entidad Territorial detecte formularios de afiliación a diferentes Administradoras, con anterioridad a la suscripción de los contratos de Régimen Subsidiado, cancelará todos los formularios y le enviará comunicación al afiliado dentro de los treinta (30) días siguientes, indicándole que por ese período de contratación su afiliación no se hará efectiva por la imposibilidad de afiliarse a más de una Administradora. El afiliado hará parte de la lista de priorizados para el siguiente período de contratación del Régimen Subsidiado.
En todo caso, el afiliado podrá hasta cinco días antes de iniciarse el periodo de contratación respecto del cual se están verificando los formularios, definir a cual de las ARS desea pertenecer, mediante comunicación escrita dirigida a la Entidad Territorial.
Igualmente, el afiliado deberá explicar las razones por las cuales manifestó su voluntad de afiliación a más de una Administradora, sin que ello sea requisito para definir la ARS a la cual desea pertenecer;
b) Cuando la Entidad Territorial detecte múltiples afiliaciones en diferentes Administradoras del Régimen Subsidiado, durante la ejecución de los contratos de aseguramiento, dejará vigente únicamente la afiliación que corresponda a la ARS que primero radicó el formulario ante la Entidad Territorial y notificará mediante correo certificado a las demás administradoras sobre la cancelación de la afiliación. A partir del momento en que se notifique la orden de cancelación de la afiliación a la ARS, no se reconocerá UPC-S por dicha persona. Para la liquidación de los contratos podrán tenerse en cuenta los criterios auxiliares previstos en el artículo 6o. del presente Acuerdo;
c) Cuando la Entidad Territorial detecte formularios de traslado a diferentes ARS, con anterioridad a la suscripción de los contratos de Régimen Subsidiado, cancelará todos los formularios y le enviará comunicación al afiliado dentro de los treinta (30) días siguientes, indicándole que su traslado no se hará efectivo por la imposibilidad de trasladarse a más de una Administradora, debiendo continuar afiliado a la ARS a la cual pertenece, durante otro período de contratación.
PARAGRAFO. Con el fin de ajustar los pagos correspondientes, las ARS incluirán en el formato del reporte de novedades, la información relacionada con el número de afiliados que como consecuencia de la múltiple afiliación han dejado de pertenecer a la entidad Administradora.
ARTICULO 4o. MULTIPLE AFILIACION A LOS REGIMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO. Cuando se presente múltiple afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado se seguirá el siguiente procedimiento:
a) Cuando la Entidad Territorial detecte un formulario de afiliación al Régimen Subsidiado de una persona que esté afiliada y compensada al Régimen Contributivo, con anterioridad a la suscripción de los contratos de Régimen Subsidiado, cancelará dicho formulario, y le enviará comunicación al afiliado dentro de los treinta (30) días siguientes, indicándole la imposibilidad de afiliarse al Régimen Subsidiado;
b) Cuando la Entidad Territorial detecte múltiples afiliaciones a los Regímenes Contributivo y Subsidiado, durante la ejecución de los contratos de aseguramiento, ordenará a las Administradoras del Régimen Subsidiado la cancelación de la afiliación del núcleo familiar que define el Acuerdo 77, y a partir del momento en que se notifique esta orden a las ARS, no se reconocerá UPC-S por dichas personas. Para la liquidación de los contratos podrán tenerse en cuenta los criterios auxiliares previstos en el artículo 6o. del presente Acuerdo.
PARAGRAFO 1o. En los casos de múltiple afiliación, cuando la afiliación al Régimen Contributivo se realice con posterioridad a la afiliación de la persona al Régimen Subsidiado, la Entidad Territorial podrá optar por la no cancelación inmediata de la afiliación al Régimen Subsidiado y en su defecto, suspender esta afiliación por un término no mayor a seis meses para efectos de que las personas que logren temporalmente su afiliación al Régimen Contributivo puedan reingresar al Régimen Subsidiado, una vez cesen las condiciones que los vinculan al primero de los regímenes señalados. Si transcurridos los seis meses la persona continúa afiliada al Régimen Contributivo, se cancelará su afiliación al Régimen Subsidiado.
Durante el tiempo de la suspensión de la afiliación no se reconocerá la UPC-S a la ARS, a partir de la fecha de la notificación de la Entidad Territorial.
Cuando la Entidad Territorial opte por el procedimiento señalado en este parágrafo, deberá indicar tal procedimiento a los afiliados que se encuentren en esta situación, con el fin de que puedan ejercer sus derechos. Igualmente, informará a las ARS sobre los afiliados a los cuales les suspenderá la afiliación y la fecha a partir de la cual se suspende la misma.
PARAGRAFO 2o. Con el fin de ajustar los pagos correspondientes, las ARS incluirán en el formato del reporte de novedades, la información relacionada con el número de afiliados que como consecuencia de la múltiple afiliación han dejado de pertenecer a la entidad Administradora, definitiva o temporalmente.
ARTICULO 5o. RESPONSABILIDADES EN LAS SITUACIONES DE MULTIPLE AFILIACION. Las Entidades Territoriales, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Promotoras de Salud y los usuarios serán responsables por la inobservancia de las normas y procedimientos previstos en el presente Acuerdo, en relación con las obligaciones que les corresponden a cada uno de los mismos.
Es obligación de las Entidades Territoriales, de las Administradoras del Régimen Subsidiado, de las Entidades Promotoras de Salud y de los usuarios informar a la Superintendencia Nacional de Salud, la ocurrencia de cualquier circunstancia que pueda ser considerada como múltiple afiliación. Del mismo modo, las Entidades Territoriales y las Entidades Promotoras de Salud y ARS deberán reportar a la Superintendencia Nacional de Salud los resultados de las revisiones a las respectivas bases de datos de afiliados que bajo su responsabilidad deben mantener y en las cuales se hayan detectado múltiples afiliaciones.
La Superintendencia Nacional de Salud, adelantará las investigaciones correspondientes con miras a determinar eventuales responsabilidades de las Entidades Territoriales por no efectuar el correspondiente cruce de las bases de datos de su jurisdicción, de las ARS por acciones que promuevan la múltiple afiliación, o de los usuarios por el suministro de información falsa.
Es responsabilidad de los municipios y distritos, la identificación de la población beneficiaria al Régimen Subsidiado y en consecuencia dichas Entidades Territoriales responderán por las inconsistencias que se presenten en la información suministrada en la base de datos de potenciales beneficiarios a las ARS y que originen duplicidades en la afiliación.
Es responsabilidad de las Entidades Territoriales, efectuar las verificaciones que resulten indispensables para que bajo ninguna circunstancia, se presenten múltiples afiliaciones al Régimen Subsidiado en su respectiva jurisdicción. En caso de presentarse esta situación, la Entidad Territorial responderá por la omisión en el cumplimiento de sus funciones.
Las EPS serán responsables de la información remitida a las Entidades Territoriales en relación con sus afiliados al Régimen Contributivo. De manera especial, responderán por las circunstancias en que reporten personas como afiliadas y compensadas sin que en realidad lo sean, casos en los cuales la EPS correspondiente responderá, hasta finalizar el período de contratación del Régimen Subsidiado correspondiente, por la prestación de servicios de salud del afiliado que perdió su calidad de tal al Régimen Subsidiado, como consecuencia de la información errónea suministrada por la EPS, sin perjuicio de las demás sanciones a que haya lugar, o de la obligatoriedad de reintegrar las Unidades de Pago por Capitación recibidas en forma indebida en el Régimen Contributivo.
Para todos los efectos previstos en este Acuerdo y especialmente en materia de responsabilidades, la información contenida en las bases de datos de que trata la Resolución 2390 de 1998 y demás normas que la adicionen, complementen o modifiquen, que suministren las EPS a las Entidades Territoriales en relación con la afiliación al Régimen Contributivo, se entenderá como certificación de la afiliación efectiva de las personas reportadas.
ARTICULO 6o. CRITERIOS AUXILIARES PARA EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN DE CONTRATOS EN LOS EVENTOS EN QUE SE PRESENTE MÚLTIPLE AFILIACIÓN. En el momento de liquidar los contratos de aseguramiento suscritos entre las ARS y las Entidades Territoriales, las partes podrán aplicar las siguientes reglas en relación con las personas que hayan sido detectadas con afiliación múltiple en el Sistema y no sea atribuible la responsabilidad a la ARS.
Las Administradoras del Régimen Subsidiado respecto de las cuales se detectó afiliación en forma múltiple, deberán reintegrar en su totalidad el valor de las UPC - S pagadas durante la múltiple afiliación. Sin embargo, las Entidades Territoriales podrán reconocer a la ARS los siguientes gastos:
a) Si la persona ya fue carnetizada en una ARS, se le podrá reconocer a la ARS correspondiente un porcentaje de gastos administrativos que no podrá ser superior en ningún caso al 14% de las UPC-S recibidas por ese afiliado. Si el gasto administrativo por cada afiliado fue inferior al 14% de la UPC-S la ARS deberá informarlo a la Entidad Territorial y en este caso sólo se reconocerá el porcentaje efectivamente gastado por la ARS;
b) Por concepto de prestación de servicios de salud se podrán reconocer los servicios prestados al afiliado incluyendo la contratación de los mismos por capitación y el valor de la póliza para la atención de enfermedades de alto costo. Estos gastos deberán ser acreditados por la ARS mediante la presentación de los documentos que los soporten.
En el caso previsto en este literal, cuando el usuario haya sido sujeto de alguna atención en salud, la Entidad Territorial quedará subrogada en los derechos de la ARS para efectos de realizar el recobro a la entidad de aseguramiento que ha debido asumir el gasto.
En ningún caso el valor a reconocer por estos gastos podrá ser superior a la sumatoria de las UPC-S de los afiliados duplicados. En el evento en que el valor de la atención sea superior a la UPC-S que se ha reconocido a la ARS, la Entidad Territorial reconocerá hasta ese monto y la diferencia deberá ser reclamada por la ARS respectiva a la entidad de aseguramiento que debía prestar el servicio.
PARAGRAFO 1o. Se entenderá que la ARS es responsable de la afiliación irregular cuando la múltiple afiliación se produce dentro de su misma Administradora y en consecuencia la ARS, independientemente de las sanciones aplicables, deberá reintegrar a la Entidad Territorial los valores correspondientes a las UPC-S que haya recibido por concepto de la doble afiliación.
PARAGRAFO 2o. Los recursos que se liberen como consecuencia de la liquidación de cada contrato del Régimen Subsidiado, deberán retornar a sus fuentes de origen, en proporción a los porcentajes en que se ha financiado el contrato con cada una de estas fuentes.
ARTICULO 7o. REVISION DE LA CONDICION DE BENEFICIARIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO. Los municipios y distritos de manera periódica deberán revisar la condición de beneficiarios de las personas afiliadas al Régimen Subsidiado, especialmente en lo relacionado con la información consignada en el SISBEN. Para realizar estos procesos deberán tener en cuenta los principios constitucionales de la función administrativa y en consecuencia mediante acto administrativo que se notificará en los términos del Código Contencioso Administrativo determinar los usuarios que no reúnen los requisitos señalados para pertenecer al Régimen Subsidiado.
En todo caso las decisiones que se adopten como producto del proceso de revisión del SISBEN deberán efectuarse por lo menos tres meses antes del inicio del período de contratación en el cual se encuentra la persona afectada por la decisión, y contra la misma procederán los recursos señalados en las normas vigentes. En firme las decisiones adoptadas en ese sentido, surtirán efectos a partir del siguiente periodo de contratación.
ARTICULO 8o. DIVULGACIÓN E INFORMACIÓN DE LAS NORMAS CONTENIDAS EN EL PRESENTE ACUERDO. Las Entidades Territoriales, en un plazo no superior a tres meses contados a partir de la entrada en vigencia del presente Acuerdo, deberán difundir en su respectivo territorio, las normas contenidas en el mismo.
Para este propósito informarán de manera especial a los potenciales y actuales beneficiarios del Régimen Subsidiado sobre sus derechos y deberes en el Sistema, sobre las consecuencias de efectuar una doble afiliación y sobre la posibilidad de la suspensión temporal de la afiliación al Régimen Subsidiado, a través de un medio masivo de comunicación de su localidad.
ARTICULO 9o. VIGENCIA. El presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial y modifica en lo pertinente el artículo 25 del Acuerdo 77.
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE.
Dado en Santa Fe de Bogotá, D. C., a.. de.. de 1999
El Presidente CNSSS,
VIRGILIO GALVIS RAMÍREZ.
El Ministro de Hacienda y Crédito Público,
JUAN CAMILO RESTREPO SALAZAR.
El Secretario Técnico CNSSS,
CARLOS PAREDES GÓMEZ.
