CIRCULAR 9 DE 2021
(marzo 12)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | Entidades Recobrantes de Servicios de Salud o Tecnologías no Financiados con la UPC de los Afialidos al Régimen Contributivo y Subsidiado |
| De: | Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES |
| Asunto: | Instrucciones para Radicación de Servicios y Tecnologias no Financiados con Cargo a la UPC ni al presupuesto máximo y regimenes Exceptuados y Especiales |
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, actuando en el marco de sus competencias legales y reglamentarias, particularmente las previstas en los artículos 9 y 10 de la Resolución 205 de 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social y conforme a la Resolución 2152 de 2020 y 3512 de 2020, se permite comunicar a las entidades interesadas que para los periodos de radicación previstos en la Circular 062 de 2020, que correspondan a la presentación de cuentas por concepto de servicios y tecnologías no financiadas con la UPC, ni con presupuestos máximos prestados a los afiliados de régimen contributivo y subsidiado, se deberán tener en cuenta los siguientes lineamientos:
Especificaciones para la radicación
Para la presentación de la información a que se refiere el Título III de la Resolución 2152 de 2020 y la Resolución 3512 de 2020, las entidades recobrantes deberán tener en cuenta:
1. Los anexos técnicos que se deben diligenciar corresponden a los que actualmente se presentan en el segundo segmento de que trata el capitulo 6 del Manual Operativo y de Auditoría denominados MYT01 y MYT02.
2. La radicación se deberá efectuar conforme el procedimiento que actualmente se utiliza en la presentación de los servicios y tecnologías del segundo segmento del capítulo 6 del Manual Operativo y de Auditoría. En este sentido, la entidad debe preparar la información de los medios magnéticos así como las imágenes de los recobros.
3. Se debe presentar la información de las cuentas correspondientes a medicamentos no financiados con la UPC ni con presupuestos máximos en el formato de MYT-01 en los siguientes casos:
a. Vitales no disponibles que cuenten con autorización de importación por parte del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA y que no tengan valor de referencia.
b. Los medicamentos indicados de forma específica para el tratamiento de una enfermedad huérfana requeridos por las personas con diagnóstico confirmado a partir del 1 de marzo de 2020 y sobre los cuales no se hubiese realizado el recobro en el mes de diciembre de 2020.
c. Medicamentos que contengan el principio activo Nusinersen
4. La información de las cuentas correspondientes a servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC ni con presupuestos máximos deberá presentarse en el formato de MYT-02 cuando corresponda a servicios y tecnologías con las siguientes características:
a. Que además de ser servicios y tecnologías en salud ordenados por autoridad judicial deban ser presentados por regímenes exceptuados y especiales
b. Cuando alguno de los medicamentos a que hace alusión el numeral 3 de la presente circular sea ordenado mediante fallo de tutela.
5. Efectuar la revisión en MIPRES y en sus módulos para identificar aquellas tecnologías o servicios que no se encuentren financiadas con la UPC ni los presupuestos máximos y que hayan sido suministrados y facturados, es decir, que tengan el ciclo completo de registro en MIPRES (prescripción, suministro, facturación) por servicios prestados a partir del 1 de marzo de 2020 y que cumplan las características previstas en el numeral 3.
6. Deberá presentar las cuentas de forma desagrupada, es decir un recobro equivale a un ítem
7. Adicional a los soportes previstos en la Resolución 2152 de 2020 las entidades recobrantes deberán allegar por cada cuenta, los siguientes soportes según corresponda, así:
7.1. Vitales no disponibles sin valor de referencia[1]:
a) Copia de la declaración de importación
b) Declaración Andina de Valor
c) Factura del agente aduanero que la entidad recobrante utilizó para la nacionalización del producto
d) Certificación del representante legal de la entidad recobrante que identifique el número de la declaración de importación respecto de la solicitud del recobro, el afiliado para el cual se realizó la importación del medicamento y la cantidad recobrada
e) Certificación del representante legal de la entidad recobrante cuando: i) Se realicen compras al por mayor y se requiera identificar al usuario. ii) Cuando se generen disponibilidades.
7.2. Medicamentos indicados de forma específica para el tratamiento de una enfermedad huérfana:
a) Reporte de la prueba diagnóstica confirmatoria o la prueba diagnóstica opcional de la enfermedad huérfana del paciente, que corresponda con la definida en el protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Enfermedades Huérfanas-Raras.
b) En caso de que el diagnóstico se realice mediante criterios clínicos, el documento que dé cuenta de estos por parte de la especialidad del profesional de la salud que realizó el diagnóstico del paciente con la enfermedad huérfana de acuerdo con lo definido por el protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Enfermedades Huérfanas- Raras.
c) Certificado de la verificación diagnóstica del par profesional diferente al que realizó el diagnóstico, con plazo máximo hasta 3 meses después del primer suministro.
d) Certificado de habilitación de prestación de servicios de salud, o documento equivalente de la habilitación del laboratorio clínico que realizó la prueba diagnóstica en caso de que la prueba se haya efectuado fuera del país.
e) Formato EH debidamente diligenciado y suscrito[2]. (Ver Anexo 1)
7.3. Medicamentos que contengan el principio activo Nusinersen:
a) Reporte de la prueba diagnóstica que corresponda a estudio molecular del gen SMN1 y SMN2
b) Certificado de la verificación diagnóstica del par profesional diferente al que realizo el diagnóstico o junta multidisciplinaria con plazo máximo hasta 3 meses después del primer suministro.
c) Certificado de habilitación o documento equivalente de la habilitación del laboratorio clínico que realizó la prueba diagnóstica, en caso de que la prueba se haya efectuado fuera del país
d) Formato EH debidamente diligenciado y suscrito[3]. (Ver Anexo 1)
8. Tipificar los soportes de acuerdo con la categoría que actualmente se usa y para los casos que corresponda a soportes diferentes clasificarlos en “Otros”
Consideraciones finales
1. No procede la presentación de procedimientos toda vez que entre el 01 de marzo y el la fecha actual la única actualización de los CUPS se dio en el marco de la emergencia sanitaria por COVID 19, por lo tanto no es dable que existan procedimientos nuevos considerando que su reconocimiento solo procede cuando se da la actualización de los CUPS.
2. No procede la presentación de nuevas entidades químicas dado que a la fecha no se ha surtido el proceso de verificación por parte del IETS para determinar la superioridad, equivalencia o inferioridad de la evaluación de tecnologías en salud, de acuerdo con lo señalado en el parágrafo 1 del artículo 5 de Resolución 205 de 2020, por lo tanto estas se encuentran financiadas por el presupuesto máximo.
3. Conforme lo conceptuado por el Ministerio de Salud y Protección Social mediante comunicación 202134200345781 del 03 de marzo de 2021, no procede la presentación de las tecnologías de que trata el Artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 y la Resolución 244 de 2019, así como de servicios complementarios.
JORGE ENRIQUE GUTIÉRREZ SAMPEDRO
Director General de la ADRES
FORMATO EH.
CERTIFICADO DE LA ENTIDAD RECOBRANTE SOBRE ENFERMEDADES HUÉRFANAS - RARAS EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS POR PRIMERA VEZ
Entre los suscritos a saber, ingrese el nombre del representante legal de la EPS, identificado con ingrese el tipo del documento de identidad del representante legal número ingrese el número del documento de identidad del representante legal de la entidad recobrante, en mi calidad de representante legal de Ingrese el nombre de la EPS y ingrese el nombre del médico identificado con ingrese el tipo del documento de identidad del médico número ingrese el número del documento de identidad del médico, en mi calidad de médico referente del programa de Enfermedades Huérfanas-Raras de la EPS antes señalada, nos permitimos certificar bajo gravedad de juramento, que:
1. La información que se presenta es consistente y coherente respecto a la enfermedad huérfana - rara del usuario y por lo tanto cumple con la calidad, oportunidad, veracidad, confiabilidad y transparencia necesarias para adelantar el proceso de reconocimiento ante la ADRES.
2. Los documentos que se anexan a la presente certificación, tales como: resultados de pruebas diagnósticas de cualquier tipo, resúmenes de historia clínica, actas o reportes de junta de profesionales de salud y criterios clínicos declarados por uno o más médicos tratantes, corresponden con las definiciones nosológicas aceptadas por la comunidad científica y los antecedentes registrados en la historia y otros registros clínicos y paraclínicos del paciente.
3. De acuerdo con la información del numeral 2, así como el examen físico del paciente, entre otros datos de relevancia clínica, el(los) médico(s) tratante(s) efectúo el análisis correspondiente y como resultado de este realizó el diagnóstico de la enfermedad huérfana-rara y en consecuencia de conformidad con su autonomía, criterio y conocimiento especializado decidió iniciar el tratamiento que consideró pertinente y acorde con las necesidades del paciente.
4. La entidad aseguradora del usuario de acuerdo con la información aportada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud- IPS y los profesionales de la salud a cargo del tratamiento del paciente con enfermedad huérfana, realiza de forma permanente la gestión necesaria en aras de garantizar el suministro oportuno de los tratamientos y el seguimiento médico de acuerdo con la periodicidad definida por estos y con base en ello presenta las cuentas ante la ADRES para el respectivo reconocimiento de las tecnologías en salud no PBS requeridas por el usuario.
I. INFORMACIÓN DEL USUARIO.
Diligenciar para cada enfermedad huérfana-rara diagnosticada los numerales II, III, IV y V de este formulario, en caso de que aplique.
Recuerde que a la presente certificación deberá anexar los resultados de las pruebas diagnósticas, si el diagnóstico es por criterio clínico aportará el resumen médico, historia clínica o soporte de la atención que da cuenta de estos criterios firmado por los especialistas que revisaron los antecedentes, los hallazgos clínicos y paraclínicos, los cuales en su lectura integral llevan a concluir respecto del diagnóstico reportado.
La presente se firma en la ciudad de ingrese la ciudad a los Seleccione la fecha
_________________________
Firma del representante legal
________________
Firma del médico
<NOTAS DE PIE DE PÁGINA>
1. Los literales a,b,c y d aplican solo para casos en los cuales la EPS realiza el trámite de importación. Respecto del literal e, se adjunta solo en los casos que aplique, es decir alguna de las dos situaciones descritas.
2. La entidad recobrante deberá diligenciar y guardar sus formatos en archivos que sean editables para que posteriormente (en la fecha que establezca la ADRES) puedan ser allegados en ese formato. Para efectos de la presente radicación deberán ser adjuntados en formato PDF.
3. Ibidem
4. El nombre, el número y el código CIE10 de la enfermedad huérfana - rara deberán diligenciarse de acuerdo con el listado de la Resolución 5265 de 2018 y demás normas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
5. Deberá tener en cuenta:
a. La(s) prueba(s) diagnóstica(s) deberá(n) diligenciarse de acuerdo con lo definido en el Protocolo de Salud Pública de Enfermedades Huérfanas - Raras, dispuesto por el Instituto Nacional de Salud y sus anexos.
b. Para el caso de pacientes con atrofia muscular espinal y que requieran el uso de Nusinersen se deberán cumplir las disposiciones de la Resolución 3512 de 2020 expedida por la ADRES.
c. Si el prestador que realizó la prueba se encuentra fuera de Colombia deberá anexar el documento que acredite su funcionamiento en el exterior de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución 2152 de 2020 y demás normas que la adicionen, modifiquen o sustituyan
6. De acuerdo con lo dispuesto en el Protocolo de Vigilancia en Salud Pública de Enfermedades Huérfanas-raras del Instituto Nacional de Salud respecto de las definiciones operativas de caso y anexos de este.
7. Tomar como base el listado de especialidades (Anexo 3) del Protocolo de Enfermedades Huérfanas
8. Tomar como base el listado de especialidades (Anexo3) del Protocolo de Enfermedades Huérfanas
