CONCEPTO 434671 DE 2022
(junio 10)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.,
Señor
XXXXXXXXXXXXXXXX
Asunto: Concepto Jurídico.
Respetado doctor:
Se recibió su solicitud identificada en el asunto, mediante la cual expuso a esta Oficina Asesora Jurídica la siguiente consulta:
"1. ¿A quién se le debe cobrar estas atenciones, teniendo en cuenta que al egreso del paciente y su facturación no reporta como afiliado efectivo?
2. ¿La UPC de esta población en movilidad quien la tiene?
3. ¿Estas atenciones a partir y hasta cuando son asumidas por la EPS?
4. ¿Estas atenciones a partir y hasta cuando son asumidas por la EPS?
5. ¿Dada la movilidad de esta población y de encontrarse que las anteriores preguntas es la EPS quien deba asumirlas y/o reconocerlas; el proceso de notificación podría darse extemporáneo, lo cual a la luz de la Resolución 3047 de 2008 será contradictorio, ¿Cuál debería ser el trámite ante las EPS a fin de que estas reconozcan y generen los procesos de auditoría y pago que se generaría?
Previo a brindar una respuesta, se procederá a realizar algunas consideraciones jurídicas de índole general:
I. Marco Normativo
El artículo 3o de la Ley 100 de 1993(1), prevé que el derecho a la seguridad social se garantizará a todos los habitantes, de la siguiente manera:
“Artículo. 3o- Del derecho a la seguridad social. El Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. (Subrayado fuera de texto)
Este servicio será prestado por el sistema de seguridad social integral, en orden a la ampliación progresiva de la cobertura a todos los sectores de la población, en los términos establecidos por la presente ley".
Por su parte, el artículo 152 (2) ibídem, establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS y señala como uno de sus objetivos, el crear las condiciones de acceso a los servicios de salud para todos los habitantes de Colombia.
Así mismo, el artículo 156 de la referida ley, define las características básicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, estableciendo entre otras, la siguiente:
"Artículo. 156-Características básicas del sistema general de seguridad social en salud. El sistema general de seguridad social en salud tendrá las siguientes características:
(...)
b) Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud".
De otra parte, el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011(3), al referirse a la universalización del aseguramiento, dispuso:
“Artículo 32 Universalización del aseguramiento. Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizarla afiliación. (Negrilla fuera de texto)
(...)
En ese mismo sentido, el artículo 6o de la Ley 1751 de 2015(4), también llamada Ley Estatutaria, establece como uno de los principios del derecho fundamental de la salud, el siguiente:
“Artículo 6o. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados:
(...)
Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios:
a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida; (Negrilla fuera de texto) (...)”
Teniendo en cuenta ¡o anterior y con el fin de garantizar la prestación del servicio de salud a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que reside en las diferentes entidades territoriales, los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001(5), sobre el particular, determinaron:
"Artículo 43. Competencias de los departamentos en salud. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones:
(...)
43.2.1. Gestionarla prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. (Negrilla fuera de texto)
(...)
"Artículo 44. Competencias de los municipios. Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones:
44.2. De aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud
(...)
44.2.1. Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin".
"Artículo 45. Competencias en salud por parte de los distritos. Los distritos tendrán las mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación”.
Es relevante señalar el artículo 236 de la Ley 1955 del 2019:
Artículo 236. Pago de servicios y tecnologías de usuarios no afiliados. Con el propósito de lograr la cobertura universal del aseguramiento, cuando una persona requiera la prestación de servicios de salud y no esté afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la entidad territorial competente, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud - EPS y con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS públicas o privadas afiliarán a estas personas al régimen de salud que corresponda, teniendo en cuenta su capacidad de pago; lo anterior de conformidad con los lineamientos que para el efecto se expidan.
Los gastos en salud que se deriven de la atención a población pobre que no haya surtido el proceso de afiliación definido en el presente artículo, serán asumidos por las entidades territoriales, (Negrilla fuera de texto)
De acuerdo con la normativa reseñada, debe indicarse que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es aplicable como garantía de la protección de la salud a todas las personas residentes en el territorio nacional, sin discriminaciones de ningún orden, ni de edad, sexo, raza o ideologías, teniendo un carácter de obligatorio e irrenunciable.
Tratándose de la atención de urgencias, de acuerdo con lo dispuesto por el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 67 (6) de la Ley 715 de 2001, toda persona nacional o extranjera tiene derecho a recibir la atención inicial de urgencias, tal y como se indica a continuación:
"Artículo. 168.-Atención inicial de urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el fondo de solidaridad y garantía en los casos previstos en el artículo anterior, o por la entidad promotora de salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento.
(...)"
Posteriormente, el artículo 10 de la Ley 1751 de 2015, al referirse a los derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación de servicios de salud, frente a la atención de urgencias, determinó:
"Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud:
(...)
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno; (Negrilla fuera de texto)
(...)"
En este sentido, el Artículo 14 ibídem, dispuso: Y--J Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia”.
En consecuencia y en atención a la universalización del aseguramiento, tenemos que a ninguna persona que resida en el país se le podrá negar la atención en salud que requiera, toda vez, que aun cuando no se encuentre 'afiliada' uno de los regímenes del Sistema, la ley prevé atención en salud para las personas que demuestren no tener capacidad de pago, y a estas se les debe ATENDER OBLIGATORIAMENTE, a través de la red de prestadores con la que cuente la Entidad Territorial.
En el marco de la normatividad vigente del sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el artículo 2.1.3.2 del Decreto 780 de 2016(7) establece que la afiliación al Sistema General de Segundad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia, salvo para aquellas personas que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los regímenes exceptuados o especiales establecidos legalmente.
El artículo 236 de la Ley 1955 de 2019 estableció que la entidad territorial competente, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud EPS y con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, afiliarán a las personas cuando requieran la prestación de servicios de salud, al régimen que corresponda, teniendo en cuenta su capacidad de pago.
Por lo anterior, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 064 de 2020 compilado en el Decreto 780 de 2016, por medio del cual se determinaron unas medidas para garantizar la afiliación de la población pobre no asegurada y la continuidad en la prestación del servicio:
Artículo 2.1.5.4 Afiliación de oficio. Cuando una persona no se encuentre afiliada al Sistema General de Segundad Social en Salud o se encuentre con novedad de terminación de inscripción en la EPS, el prestador de servicios de salud o la entidad territorial, según corresponda, efectuará la afiliación de manera inmediata, según las siguientes reglas:
1. Cuando la persona reúna las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, la registrará en el Sistema de Afiliación Transaccional y la inscribirá en una EPS de dicho régimen.
2. Cuando la persona declare que no cumple las condiciones para pertenecer al régimen contributivo y se encuentre clasificado en los niveles I y // del Sisbén, la registrará en el Sistema de Afiliación Transaccional y lo inscribirá en una EPS del régimen subsidiado en el respectivo municipio. 3. Cuando la persona declare que no cumple las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, y que no le ha sido aplicada la encuesta Sisbén o que no pertenece a alguna población especial de las señaladas en el artículo 2.1.5.1 del presente decreto, la registrará en el Sistema de Afiliación Transaccional y la inscribirá en una EPS del régimen subsidiado que opere en el municipio de domicilio. Cuando se trate de afiliados a los que no les ha sido aplicada la encuesta del Sisbén, la entidad territorial deberá gestionar de manera inmediata el trámite necesario para la aplicación de la encuesta Sisbén al afiliado. 4. La persona deberá elegirla EPS, de no hacerlo, el Sistema de Afiliación Transaccional seleccionará la EPS que tenga mayor cobertura en la jurisdicción. La entidad territorial o la Institución Prestadora de Servicios de Salud le informará a la persona dicha inscripción. Sin embargo, la persona podrá ejercer el derecho a la libre escogencia de EPS dentro de los noventa (90) días calendario contados a partir de ¡a inscripción.
Parágrafo 1. En los casos señalados en los numerales 2 y 3, la entidad territorial verificará en un plazo no mayor a cuatro (4) meses, sí la persona acredita las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado, y en caso de que no cumplan, la entidad territorial reportará la novedad de terminación de la inscripción de los padres únicamente, y será efectiva desde el momento de su reporte. En aquellos lugares donde no es posible aplicar la encuesta Sisbén, el plazo de que trata el presente numeral, se contará a partir de la disponibilidad de la encuesta. Para los efectos previstos en los numerales anteriores el prestador de servicios de salud y la entidad territorial, según corresponda, deberán consultarla información que para tal efecto disponga el Sistema de Afiliación Transaccional. Parágrafo 2. Efectuada la inscripción y registro de la persona al régimen subsidiado o contributivo según corresponda, el Sistema de Afiliación Transaccional notificará dicha novedad a la entidad territorial, a la Administradora de los Recursos del Sistema (ADRES) y a la EPS según corresponda.
(...)
(Adicionado por el artículo 4o del Decreto 64 de 2020)
De modo que, la afiliación de oficio por parte de la Institución Prestadora de Salud se realiza en el momento que el usuario Ingresa a urgencias y no se encuentra afiliado a una EPS o entidad del régimen de excepción o especial.
Respuesta
Previo a atender sus inquietudes, debe señalarse que, en atención al derecho de petición en la modalidad de consulta, la Oficina Asesora Jurídica de la ADRES con fundamento en los artículos 14 y 28 de la Ley 1437 de 2011, emite conceptos de carácter general y abstracto sobre las materias a su cargo y con observancia de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, de manera que, sus respuestas a las consultas no son vinculantes ni comprometen la responsabilidad de la Entidad, por lo tanto, nos permitimos dar respuesta de manera general y abstracta de la siguiente manera:
De acuerdo con la normativa expuesta anteriormente, las IPS y/o entidades territoriales está en la obligación de efectuar la afiliación de oficio(8), en los casos en los que se identifiquen que una persona que acudió al servicio de urgencias no se encuentre afiliada al SGSSS o se encuentre en novedad de terminación de inscripción en la EPS, en tal evento cuando se realice la inscripción será la EPS a la cual afiliaron al usuario, quien debe garantizar los costos que se deriven de la prestación de los servicios de salud. Es importante indicar que los gastos en salud que se deriven de la atención a la población pobre que no haya surtido el proceso de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS de que trata el artículo 236 de la Ley 1955 de 2019 deben ser asumidos por las entidades territoriales.
El presente concepto constituye un criterio auxiliar de interpretación de conformidad con el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su título II, por el artículo 1o de la Ley 1755 de 2015.
Cordialmente,
LUIS MIGUEL RODRIGUEZ GARZÓN
Jefe de la Oficina Asesora Jurídica (ADRES)
1. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
2. Artículo. 152.-Objeto. Reglamentado Parcialmente por el Decreto Nacional 374 de 1994. La presente ley establece el sistema general de seguridad social en salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación. Los objetivos del sistema general de seguridad social en salud son regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención. Las competencias para prestación pública de los servicios de salud y la organización de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la presente ley se regirán por las disposiciones legales vigentes, en especial por la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993. Las actividades y competencias de salud pública se regirán por las disposiciones vigentes en la materia, especialmente la Ley 09- de 1979 y la Ley 60 de 1993, excepto la regulación de medicamentos que se regirá por lo dispuesto en la presente ley.
3. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones
4. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones
5. "Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) efe la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros".
6. Artículo 67. Atención de urgencias, la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas. Para el pago de servicios prestados su prestación no requiere contrato ni orden previa y el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuará mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos presupuéstales y deberá cancelarse máximo en los tres (3) meses siguientes a la radicación de la factura de cobro.
7. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
8. Decreto 2.1.5.4 del Decreto 780 de 2016
