CONCEPTO 20241205613851 DE 2024
(septiembre 11)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.,
Doctor
XXXXXX
Asunto: Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246307689672.
Respetado Senador.
En atención a la petición del asunto, a través de la cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) la siguiente información:
“PETICIÓN
1) Actos administrativos mediante el cual se avocó el conocimiento de los casos sucedidos, por cada una de las 24 EPS denunciadas por el Contralor General de la República en consecuencia del Informe Técnico elaborado por la Actuación Especial de Fiscalización con enfoque Financiero, ante el incumplimiento de las normas y procedimientos de reintegro de recursos no usados del Sistema General de Seguridad Social en Salud durante cada mes del año 2020.
2) Cual fue el procedimiento y requisitos que tuvo la ADRES para girar estos recursos a cada una de las 24 EPS denunciadas por el Contralor General de la República, anexar las condiciones verificadas por la ADRES para que las EPS se hicieran acreedoras de giros de recursos de la salud relacionados con deudas a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS, acreditando los soportes y detalle documental con las que sustentó las características siguientes:
- Certificado de deudas, discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Relación de IPS acreedoras, discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Procesos de validación de las condiciones para el reconocimiento y pago de la prestación económica (procedimiento de excedentes a reintegrar al Sistema), discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Disponibilidad presupuestal y ajustes, mensual de vigencia 2020.
- Cumplimiento de normatividad, discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Relación de la facturación, discriminadas por mes de vigencia 2020. ”
En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:
“1) Actos administrativos mediante el cual se avocó el conocimiento de los casos sucedidos, por cada una de las 24 EPS denunciadas por el Contralor General de la República en consecuencia del Informe Técnico elaborado por la Actuación Especial de Fiscalización con enfoque Financiero, ante el incumplimiento de las normas y procedimientos de reintegro de recursos no usados del Sistema General de Seguridad Social en Salud durante cada mes del año 2020.”
En atención al numeral 1 de su petición, es importante precisar que la ADRES, fue creada como una Entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente, encargada de administrar entre otros, los recursos que hacen parte del FOSYGA y de efectuar el reconocimiento y pago de recursos del aseguramiento obligatorio en salud.
Dentro de las funciones asignadas a esta Entidad conforme el precitado articulo y el Decreto 1429 de 2016 se encuentran las siguientes:
a) Administrar los recursos del Sistema.
b) Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet) creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y modificado por el artículo 7o de la Ley 1608 de 2013.
c) Efectuar el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por Capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud.
d) Realizar los pagos, efectuar giros directos, a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo autorizado por el beneficiario de los recursos y adelantar las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema, que en todo caso optimice el flujo de recursos.
e) Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que promueva la eficiencia en la gestión de los recursos.
f) Desarrollar los mecanismos establecidos en los artículos 41 del Decreto-ley 4107 de 2011 y 9o de la Ley 1608 de 2013.
g) Administrar la información propia de sus operaciones.
En cuanto al procedimiento administrativo especial para el reintegro de recursos reconocidos sin justa causa, regulado en el artículo 3 del Decreto Ley 1281 de 2002 y reglamentado por las Resoluciones 1716 de 2019 y 995 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social, es importante señalar que el no uso de los recursos no está contemplado como causal de reintegro en los procedimientos de esta Entidad.
Esto se debe a que la función establecida en el literal e) del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, de la cual derivan los procesos de reintegro, se limita a las "verificaciones para el reconocimiento y pago por distintos conceptos". Por lo tanto, el uso de la Unidad por Pago por Capitación (UPC) no está bajo el alcance de dicha función, según lo estipula la normativa vigente.
El reconocimiento de la UPC se realiza con base en los afiliados al régimen contributivo y subsidiado en salud, de acuerdo con las reglas del Decreto 780 de 2016 y el valor anual establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social. Si el reconocimiento se ha realizado correctamente, es decir, en función de la población efectivamente afiliada, el análisis de un posible reintegro por recursos "no usados" o usados indebidamente excede las competencias legales y reglamentarias de la ADRES.
Aunado a ello, el incumplimiento de normas por parte de las EPS respecto al uso indebido de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se informa que, conforme a lo dispuesto en la Ley 1122 de 2007, el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, y especialmente el artículo 3o del Decreto 1080 de 2021, es función de la Superintendencia Nacional de Salud "ejercer inspección, vigilancia y control sobre los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud," tal como se establece, entre otros, en los artículos 155 de la Ley 100 de 1993, 121 y 130A de la Ley 1438 de 2011, y 2 de la Ley 1966 de 2019.
De conformidad con lo anterior, esta Entidad desconoce los actos administrativos a que hace referencia este numeral de su petición, toda vez que esta actividad escapa de sus competencias.
“2) Cual fue el procedimiento y requisitos que tuvo la ADRES para girar estos recursos a cada una de las 24 EPS denunciadas por el Contralor General de la República, anexar las condiciones verificadas por la ADRES para que las EPS se hicieran acreedoras de giros de recursos de la salud relacionados con deudas a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS, acreditando los soportes y detalle documental con las que sustentó las características siguientes:
- Certificado de deudas, discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Relación de IPS acreedoras, discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Procesos de validación de las condiciones para el reconocimiento y pago de la prestación económica (procedimiento de excedentes a reintegrar al Sistema), discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Disponibilidad presupuestal y ajustes, mensual de vigencia 2020.
- Cumplimiento de normatividad, discriminadas por mes de vigencia 2020.
- Relación de la facturación, discriminadas por mes de vigencia 2020. ”
De manera preliminar, es fundamental destacar que la liquidación y el reconocimiento de la UPC son realizados por esta Entidad en los términos previstos en la normatividad vigente, tal como se expone a continuación:
- Régimen contributivo. Unidad de pago por capitación - UPC
En el régimen contributivo el proceso de reconocimiento de la UPC se encuentra definido en el artículo 2.6.4.3.1.1.1 del Decreto 780 de 2016, como “(...) el proceso mediante el cual la ADRES determina y reconoce la Unidad de Pago por Capitación (UPC), los recursos para el pago de las incapacidades originadas por enfermedad general de los afiliados cotizantes y los recursos para financiar las actividades de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, de los afiliados al Régimen Contributivo conforme con lo definido por el Ministerio de Salud y Protección Social, por cada período al que pertenece el pago de la cotización recaudada y conciliada entre el mecanismo de recaudo y la base de datos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Para determinar el valor de la UPC, la provisión de incapacidades por enfermedad general y los recursos para financiar las actividades de promoción y prevención - PyP, la ADRES en los términos del artículo 2.6.4.3.1.1.2 del citado Decreto “elaborará la liquidación y reconocimiento de los recursos derivados del proceso de compensación a cada EPS y EOC, según la información de los afiliados que estas registren en la base de datos de afiliados, la información adicional que remitan estas entidades a la ADRES, la información de recaudo de las cuentas maestras, la registrada en la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA), y las demás bases de datos disponibles que resulten pertinentes para salvaguardar los recursos del SGSSS”.
De acuerdo con la normativa expuesta, el proceso de compensación toma la información del recaudo de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes - PILA y la registrada en la BDUA, identifica los tramos de afiliación en estado activo de los afiliados cotizantes relacionados en la PILA, conforma sus grupos familiares y liquida, para cada uno de los afiliados, el valor de la UPC, el per cápita de PYP y el valor de la provisión de incapacidades por enfermedad general, este último liquidado por los afiliados cotizantes. Adicionalmente valida la información de la base de datos de los afiliados del régimen especial y de excepción - BDEX para evitar el reconocimiento cuando se presente una probable afiliación simultánea y de la base de datos dispuesta por la Registraduría Nacional del Estado Civil - RNEC para evitar el reconocimiento a personas fallecidas o con documentos de identidad bloqueados por esa Registraduría.
Sobre el resultado de la liquidación y, previa aplicación de los descuentos definidos en el parágrafo 1 del Artículo 2.6.4.3.1.1.2. del Decreto 780 de 2016, la ADRES gira a la cuenta maestra de pagos de las EPS y EOC los recursos a los cuales tengan derecho. Cabe precisar que los recursos que financian el régimen contributivo son los procedentes de los aportes realizados diariamente por los afiliados cotizantes y adicionales mediante la PILA y la asignación del Presupuesto General de la Nación para cada vigencia.
En cumplimiento del artículo 2.6.4.3.1.1.4. del Decreto 780 de 2016, la ADRES ejecuta el proceso de compensación el segundo día hábil de cada semana y dispone el resultado de este el día hábil siguiente. Los giros a las cuentas maestras de pagos de las EPS - EOC se realizan entre el tercer y cuarto día hábil posterior a la ejecución del proceso. El giro directo a Instituciones Prestadoras y proveedores de servicios y tecnologías se realiza el quinto día hábil siguiente al proceso.
- Mecanismo de giro directo en el régimen contributivo
Frente al proceso de compensación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10 de la Ley 1608 de 2013 y el artículo 150 de la Ley 2294 de 2023 se debe aplicar el mecanismo de giro directo a prestadores y proveedores de servicios de salud frente a EPS que sean objeto de medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte del organismo de inspección, vigilancia y control competente y a las que no cumplan con el indicador de patrimonio adecuado. El Decreto 780 de 2016 modificado por el Decreto 489 de 2024 y las Resoluciones 654 de 2014 y 3110 de 2018 establecen las condiciones para su ejecución, entre las cuales la definición de los beneficiarios y los montos a girar son indicados por la EPS de acuerdo con las facturas y contratos a su cargo.
Así las cosas, en el caso en que la EPS o EOC no cumpla con las metas del patrimonio adecuado o se encuentre incursa en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte del organismo de vigilancia y control, del resultado de cada proceso de compensación, la ADRES en los términos del artículo 2.6.4.3.1.3.2. del Decreto 780 de 2016, transfiere como mínimo el 80% del valor resultante (previa deducción de los valores correspondientes a descuentos que se deban aplicar sobre este proceso), desde la cuenta maestra de recaudo a la cuenta abierta por la ADRES.
Desde esta cuenta se efectúan los giros respectivos a las Instituciones Prestadoras y proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios de acuerdo con la programación de pago enviada por las EPS por la plataforma PiSiS del Ministerio de Salud y Protección Social, en virtud de lo establecido en las Resoluciones 654 de 2014 y 3503 de 2015.
- Régimen subsidiado. Unidad de pago por capitación - UPC
El proceso de reconocimiento de la UPC del régimen subsidiado denominado Liquidación Mensual de Afiliados, se define en el artículo 2.6.4.3.2.2 del Decreto 780 de 2016 como “el instrumento jurídico y técnico mediante el cual la ADRES reconoce mensualmente en forma proporcional la UPC-S por los afiliados al régimen subsidiado a cada entidad territorial y EPS, con base en la identificación y novedades de los beneficiarios del régimen que deben realizar las entidades territoriales conforme a las competencias legales, las fuentes de financiación y el valor de la UPC-S que determina el Ministerio de Salud y Protección Social".
El mismo artículo establece que la ADRES realizará el proceso de reconocimiento de la UPC de los afiliados al régimen subsidiado, con base en los siguientes insumos: “1. La información del número de afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación en las bases de datos reportadas por las EPS[1] (...); 2. Los montos aplicables por entidad territorial teniendo en cuenta las diferentes fuentes que concurren en la financiación del régimen subsidiado (...); y, 3. El valor de la UPCS definida por el Ministerio de Salud y Protección Social para los afiliados al régimen subsidiado".
En el proceso de la LMA la información de los afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación se obtiene de la BDUA, la cual administra la información reportada al Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, por las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las Entidades Adaptadas en Salud - EAS, los municipios, los distritos, los departamentos que tienen a su cargo áreas no municipalizadas, los administradores de los regímenes Especial y de Excepción, las entidades que ofertan Planes Voluntarios de Salud y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario – INPEC, de acuerdo con lo descrito en la Resolución 1133 de 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social y, su anexo técnico reglamentado en la Resolución 0762 de 2023, esta última expedida por la ADRES.
Así las cosas, la ADRES efectúa la liquidación y reintegro de las UPC del régimen subsidiado a las EPS, conforme la información de afiliación y novedades disponibles a la fecha de corte de cada proceso en la BDUA, así como con lo registrado por las fuentes oficiales de información.
- Mecanismo de giro directo en el régimen subsidiado
Ahora bien, los recursos de la UPC, resultado de la liquidación del régimen subsidiado, en virtud de lo establecido en el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011, son objeto de giro directo desde la ADRES, en nombre de la Entidad Territorial a las EPS y, de estas últimas, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y a los proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios.
Para efectos de este giro, en nombre de las EPS a las IPS y proveedores, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 2320 de 2011, modificada por la Resolución 4182 del mismo año, en la que adoptó el mecanismo para el reporte de la información por parte de las EPS relacionada con los montos a girar a las IPS.
Con la Resolución 1587 de 28 de abril de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social actualizó el mecanismo para el reporte de información del giro, incluyendo en el mismo el reporte de las facturas o documentos equivalentes por los que se giraba, el cual fue modificado por la Resolución 4621 de 2016; por último, la Resolución 3110 de 2018, estableció que las EPS del régimen contributivo aplicarían giro directo a IPS y/o proveedores por los recursos de UPC reconocidos por afiliados en movilidad al régimen subsidiado.
Precisado lo anterior, a continuación, se presentan los valores reconocidos por concepto de UPC a las EPS del régimen contributivo y los programados por giro directo en la vigencia 2020, así:
Tabla No. 1.
Valores en pesos corrientes
| Vigencia | UPC reconocida | Giro directo programado por la EPS |
| 2020-01 | $ 2.050.983.301.551,00 | $ 489.580.606.916,89 |
| 2020-02 | $ 1.910.594.350.456,00 | $ 411.559.684.618,03 |
| 2020-03 | $ 2.000.029.527.187,00 | $ 304.204.041.057,81 |
| 2020-04 | $ 1.964.099.051.321,00 | $ 278.108.692.820,93 |
| 2020-05 | $ 1.965.010.450.359,00 | $ 272.135.721.750,33 |
| 2020-06 | $ 1.926.835.735.575,00 | $ 243.518.719.948,92 |
| 2020-07 | $ 2.049.606.196.297,00 | $ 263.710.668.742,65 |
| 2020-08 | $ 1.891.035.933.701,00 | $ 237.312.455.041,33 |
| 2020-09 | $ 1.949.882.812.520,00 | $ 237.746.525.480,59 |
| 2020-10 | $ 2.111.573.670.743,00 | $ 257.218.215.219,77 |
| 2020-11 | $ 1.921.857.399.586,00 | $ 217.364.808.017,70 |
| 2020-12 | $ 2.058.997.294.318,00 | $ 233.013.327.448,69 |
| Total general | $ 23.800.505.723.614,00 | $ 3.445.473.467.063,64 |
Fuente: Dirección de Liquidación y Garantías.
En el archivo adjunto denominado “RC_UPC_GD_2020.xlsx”, se remite el detalle de la información antes descrita.
Así mismo, a continuación, se presentan los valores reconocidos por concepto de UPC a las EPS del régimen subsidiado y los programados por giro directo en la vigencia 2020:
Tabla No. 2.
Valores en pesos corrientes
| Vigencia | UPC reconocida | Giro directo programado por la EPS |
| 2020-01 | $ 2.389.981.204.468,14 | $ 1.270.335.705.264,00 |
| 2020-02 | $ 1.935.262.475.009,15 | $ 1.294.721.690.780,00 |
| 2020-03 | $ 1.993.689.266.304,18 | $ 1.319.380.189.594,00 |
| 2020-04 | $ 2.008.158.506.280,37 | $ 1.327.011.315.241,00 |
| 2020-05 | $ 2.006.590.816.272,75 | $ 1.412.084.450.458,00 |
| 2020-06 | $ 2.019.841.018.316,02 | $ 1.415.986.585.339,00 |
| 2020-07 | $ 2.031.526.115.266,63 | $ 1.392.055.243.060,00 |
| 2020-08 | $ 2.043.746.302.331,26 | $ 1.438.603.316.572,00 |
| 2020-09 | $ 2.014.811.237.899,99 | $ 1.448.410.466.145,00 |
| 2020-10 | $ 2.036.618.809.871,51 | $ 1.418.219.704.595,00 |
| 2020-11 | $ 2.040.981.342.063,62 | $ 1.431.399.659.235,00 |
| 2020-12 | $ 2.059.649.365.983,88 | $ 1.391.586.066.504,00 |
| Total general | $ 24.580.856.460.067,50 | $ 16.559.794.392.787,00 |
En el archivo adjunto denominado “RS_UPC_GD_2020.xlsx”, se remite el detalle de la información antes descrita.
En este punto, se debe indicar que la ADRES efectúa el reconocimiento de la UPC del régimen subsidiado a las EPS, conforme a la información de afiliación y novedades disponibles a la fecha de corte de cada proceso en la Base de Datos Única de Afiliados - BDUA, así como con lo registrado por las fuentes oficiales de información de referencia y la base de datos de afiliados activos en el régimen especial o de excepción - BDEX.
Así mismo, es necesario precisar que los giros realizados, corresponden a los valores reconocidos en el caso de la UPC y a los programados por las EPS en el caso del giro directo y que estos se adelantaron en los términos previstos en la normativa vigente, validando el cumplimiento de los requisitos establecidos para el efecto.
Finalmente, le informo que, en lo concerniente al certificado de deudas entre EPS e IPS, así como la relación de IPS acreedoras, al tratarse de aspectos propios de las relaciones jurídicas entre terceros, esta Entidad Administradora no tiene conocimiento de esto, razón por la cual, la solicitud excede las competencias legales y reglamentarias a de la ADRES.
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
