CONCEPTO 20241206278611 DE 2024
(febrero 2)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.
Doctor
XXXXX
| Asunto: | Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246304329412. |
Respetado Representante a la Cámara.
En atención al derecho de petición del asunto, me permito dar respuesta a las tres primeras preguntas, en los siguientes términos:
“1. Sírvase suministrar el histórico de postulación de pagos mes a mes de las EPS mencionadas entre 2015 hasta el último corte disponible de 2024, discriminando por: concepto de pago; valores certificados a girar; valores efectivamente pagados; tipo de beneficiario del pago; razón social del beneficiario del pago; naturaleza pública, privada o mixta del beneficiario; porcentaje del pago.
2. Sírvase informar el estado de la dispersión de pagos que realiza la ADRES, tras validar las postulaciones de pagos realizados por las EPS mencionadas, detallando el proveedor o prestador que recibe el pago, los tiempos entre la postulación y la dispersión, el monto del pago, el concepto del pago.
3. Sírvase informar el estado de la dispersión de pagos que realiza la ADRES, tras validar las postulaciones de pagos realizados por las EPS mencionadas entre 2015 hasta el último corte disponible de 2024, detallando el proveedor o prestador que recibe el pago, los tiempos entre la postulación y la dispersión, el monto del pago, el concepto del pago. ”
En lo concerniente al giro directo de los recursos de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado, programados y autorizados por las entidades administradoras de planes de beneficios Nueva EPS, Servicio Occidental de Salud EPS - SOS y Coosalud EPS, se adjunta un archivo denominado «GD_2015_2024.xlsx», con el siguiente detalle: régimen, fecha del proceso, EPS, beneficiario del giro, naturaleza del beneficiario, valor postulado, valor girado y fecha del giro.
En este punto, es preciso aclarar que las EPS del régimen contributivo incursas en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte del organismo de vigilancia y control, deben programar como mínimo el 80% de las UPC en el mecanismo de giro directo, así como las EPS que no cumplen con el indicador del patrimonio adecuado, las cuales programan giro directo con destino a los prestadores de servicios de salud por las atenciones a la población menor de edad con presunción o diagnóstico de cáncer.
Lo anterior, para denotar que, en la hoja “RC” solo encuentra la información del giro directo programado por la EPS Servicio Occidental de Salud - S.O.S., ya que, de las EPS requeridas, esta es la única que programa giro directo por no cumplir con la calificación de patrimonio adecuado, de acuerdo con el informe de la Superintendencia Nacional de Salud.
En relación con el corte de la información solicitada, es de aclarar que conforme al artículo 21 del Decreto 1429 de 2016, modificado por el artículo 1 del Decreto 546 de 2017, la ADRES asumió la administración de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud a partir del 1o de agosto de 2017; por esta razón, en el archivo Excel denominado «Detalle información» adjunto a la presente comunicación, se detalla el histórico de reconocimientos efectuado por esta Administradora, desde agosto del 2017 hasta enero de 2024, bajo el mecanismo de giro directo en nombre de las EPS SOS, COOSALUD y NUEVA EPS.
En concordancia con lo anterior, la ADRES efectuó el reconocimiento de recursos a los prestadores y proveedores de acuerdo con la autorización emitida por las EPS SOS, COOSALUD y NUEVA EPS. Así mismo, en el archivo Excel denominado «Detalle información» adjunto a la presente comunicación, se relaciona el valor reconocido por giro directo y el concepto por el cual la EPS autorizó el giro de recursos a la red proveedora y prestadora de servicios de salud.
Adicionalmente, el reconocimiento de los recursos se efectuó, conforme a los plazos y condiciones que establecen las disposiciones normativas que regulan los procedimientos administrativos de reconocimiento de recursos; por esta razón, la ADRES efectuó los reconocimientos de giro directo de forma oportuna.
En lo que respecta a la pregunta 4, me permito manifestar lo siguiente:
4. Sírvase informar el resultado de las Auditorías de recobros de las EPS mencionadas, detallando si existen razones por las cuales se han rechazado los reconocimientos. ”
Para el reconocimiento y pago de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC y los presupuestos máximos, a través del mecanismo de recobro/cobro, la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud - ADRES, verifica el cumplimiento de los requisitos definidos para su presentación establecidos en el artículo 2.6.4.3.5.1.3 del Decreto 780 de 2016.
Estas solicitudes presentadas por las EPS y EOC, deben surtir el proceso de verificación, control, reconocimiento y pago de recobros/cobros durante del desarrollo de las siguientes etapas:
I) Radicación
II) Validación de requisitos esenciales - Auditoría integral
III) Revisión de calidad de los resultados de auditoría - Calidad
IV) Comunicación de resultados de auditoría
V) Giro de recursos para aquellos recobros/cobros cuyo resultado de auditoría fuera “Aprobado”
VI) Objeción y subsanación de glosas para aquellos recobros/cobros cuyo resultado de auditoría fuera “No Aprobado”
A partir de la vigencia 2020, y con ocasión de la evolución normativa que lo rige, el mecanismo de recobro/cobro tiene tres líneas de presentación a saber:
- Línea de Acuerdo de Punto Final - APF. Servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC prestados al 25 de mayo del 2019. Artículo 237 Ley 1955 de 2019.
- Línea ordinaria o corriente. Servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC prestados entre el 25 de mayo del 2019 al 29 de febrero del 2020.
- Línea de No Presupuestos Máximos - NPM. Servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC ni presupuestos máximos prestados a partir del 01 de marzo del 2020. Artículo 240 Ley 1955 de 2019.
Con este contexto, se anexa a esta comunicación archivo Excel denominado «Resultados de auditoría 2015-2023 HR Alfredo Mondragón» que contiene los resultados de auditoría obtenidos por las EPS que consultó en su petición durante las vigencias 2015 a 2023.
Sobre las razones por las cuales se ha desestimado el reconocimiento y por ende el pago de tecnologías y servicios en salud no financiados con cargo a la UPC y los presupuestos máximos solicitados por estas entidades recobrantes, resulta necesario indicar que, en el desarrollo de la etapa de validación de requisitos esenciales o auditoría integral[1], se han definido glosas que agrupadas por componente se imponen ante el incumplimiento y/o inconsistencia de la información.
Estos códigos de glosa y las causales para su imposición pueden ser consultados en el enlace de la referencia como información explicativa de los mapas de glosa que han sido dispuestos en el citado archivo Excel «Resultados de auditoría 2015-2023 HR Alfredo Mondragón» para cada entidad recobrante.
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
1. https://www.adres.gov.co/eps/recobros/caja-de-herramientas
