CONCEPTO 20241206584471 DE 2024
(febrero 7)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Doctora
XXXXX
| Asunto: | Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246304370112. |
Respetada.
En atención al derecho de petición asunto, mediante el cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), la siguiente información:
“Descripción detallada de los giros directos realizados a las IPS del departamento del Tolima por concepto de atención medica desde enero de 2018 a la fecha, discriminado por meses.
o Desglosar información por NIT, nombre de la IPS, EPS que autoriza el giro, montos por EPS, entre otros que considere pertinentes.
o Nota: Solicito respetuosamente se envíe la información en un archivo tipo Excel. ”
En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:
Régimen contributivo
En el régimen contributivo el proceso de reconocimiento de la UPC se encuentra definido en el artículo 2.6.4.3.1.1.1 del Decreto 780 de 2016, como “(...) el proceso mediante el cual la ADRES determina y reconoce la Unidad de Pago por Capitación (UPC), los recursos para el pago de las incapacidades originadas por enfermedad general de los afiliados cotizantes y los recursos para financiar las actividades de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, de los afiliados al Régimen Contributivo conforme con lo definido por el Ministerio de Salud y Protección Social, por cada período al que pertenece el pago de la cotización recaudada y conciliada entre el mecanismo de recaudo y la base de datos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Para determinar el valor de la UPC, la provisión de incapacidades por enfermedad general y los recursos para financiar las actividades de promoción y prevención - PyP, la ADRES en los términos del artículo 2.6.4.3.1.1.2 del citado Decreto “elaborará la liquidación y reconocimiento de los recursos derivados del proceso de compensación a cada EPS y EOC, según la información de los afiliados que estas registren en la base de datos de afiliados, la información adicional que remitan estas entidades a la ADRES, la información de recaudo de las cuentas maestras, la registrada en la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA), y las demás bases de datos disponibles que resulten pertinentes para salvaguardar los recursos del SGSSS'.
De acuerdo con la normativa expuesta, el proceso de compensación toma la información del recaudo de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes - PILA y la registrada en la BDUA, identifica los tramos de afiliación en estado activo de los afiliados cotizantes relacionados en la PILA, conforma sus grupos familiares y liquida, para cada uno de los afiliados, el valor de la UPC, el per cápita de PYP y el valor de la provisión de incapacidades por enfermedad general, este último liquidado por los afiliados cotizantes. Adicionalmente valida la información de la base de datos de los afiliados del régimen especial y de excepción - BDEX para evitar el reconocimiento cuando se presente una probable afiliación simultánea y de la base de datos dispuesta por la Registraduría Nacional del Estado Civil - RNEC para evitar el reconocimiento a personas fallecidas o con documentos de identidad bloqueados por esa Registraduría.
Sobre el resultado de la liquidación y, previa aplicación de los descuentos definidos en el parágrafo 1 del artículo 2.6.4.3.1.1.2. del Decreto 780 de 2016, la ADRES gira a la cuenta maestra de pagos de las EPS y EOC los recursos a los cuales tengan derecho. Cabe precisar que los recursos que financian el régimen contributivo son los procedentes de los aportes realizados diariamente por los afiliados cotizantes y adicionales mediante la PILA y la asignación del Presupuesto General de la Nación para cada vigencia.
En cumplimiento del artículo 2.6.4.3.1.1.4. del Decreto 780 de 2016, la ADRES realiza el proceso de compensación el segundo día hábil de cada semana y dispone el resultado de este el día hábil siguiente. Los giros a las cuentas maestras de pagos de las EPS - EOC se realizan entre el tercer y cuarto día hábil posterior a la ejecución del proceso. El giro directo a Instituciones Prestadoras y proveedores de servicios y tecnologías se realiza el quinto día hábil siguiente al proceso.
- Mecanismo de giro directo en el régimen contributivo
Frente al proceso de compensación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10 de la Ley 1608 de 2013 se debe aplicar el mecanismo de giro directo a prestadores y proveedores de servicios de salud frente a EPS que sean objeto de medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte del organismo de inspección, vigilancia y control competente. Los artículos 2.6.4.3.1.3.1 y 2.6.4.3.1.3.2 del Decreto 780 de 2016 y las Resoluciones 654 de 2014 y 3110 de 2018 establecen las condiciones para su ejecución, entre ellas la definición de los beneficiarios y los montos a girar son indicados por la EPS de acuerdo con las facturas y contratos a su cargo.
Así las cosas, en el caso en que la EPS o EOC se encuentre incursa en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación por parte del organismo de vigilancia y control, del resultado de cada proceso de compensación, la ADRES en los términos del artículo 2.6.4.3.1.3.2. del Decreto 780 de 2016, transfiere como mínimo el 80% del valor resultante (previa deducción de los valores correspondientes a descuentos que se deban aplicar sobre este proceso).
Por otra parte, el Decreto 647 de 2022 que reglamenta la Ley 2062 de 2020, indica que las EPS que no cumplan con el indicador de patrimonio adecuado, de acuerdo con el informe de seguimiento a los indicadores financieros de permanencia para las EPS de la Superintendencia Nacional de Salud, deberán realizar la programación de giro directo por las facturas de atenciones a la población menor de edad con presunción o diagnóstico de cáncer.
Es así como la ADRES realiza los giros respectivos a las Instituciones Prestadoras y proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios de acuerdo con la programación de pago enviada por las EPS a través de la plataforma PISIS del Ministerio de Salud y Protección Social, en virtud de lo establecido en las Resoluciones 654 de 2014, 3503 de 2015 y 3110 de 2018.
- Régimen subsidiado
El proceso de reconocimiento de la UPC del régimen subsidiado denominado Liquidación Mensual de Afiliados, se define en el artículo 2.6.4.3.2.2 del Decreto 780 de 2016 como "el instrumento jurídico y técnico mediante el cual la ADRES reconoce mensualmente en forma proporcional la UPC-S por los afiliados al régimen subsidiado a cada entidad territorial y EPS, con base en la identificación y novedades de los beneficiarios del régimen que deben realizar las entidades territoriales conforme a las competencias legales, las fuentes de financiación y el valor de la UPC-S que determina el Ministerio de Salud y Protección Social”.
El mismo artículo establece que la ADRES realizará el proceso de reconocimiento de la UPC de los afiliados al régimen subsidiado, con base en los siguientes insumos: "1. La información del número de afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación en las bases de datos reportadas por las EPS[1] (...); 2. Los montos aplicables por entidad territorial teniendo en cuenta las diferentes fuentes que concurren en la financiación del régimen subsidiado (...); y, 3. El valor de la UPCS definida por el Ministerio de Salud y Protección Social para los afiliados al régimen subsidiado”.
En el proceso de la LMA la información de los afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación se obtiene de la BDUA, la cual administra la información reportada al Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, por las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las Entidades Adaptadas en Salud - EAS, los municipios, los distritos, los departamentos que tienen a su cargo áreas no municipalizadas, los administradores de los regímenes Especial y de Excepción, las entidades que ofertan Planes Voluntarios de Salud y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario – INPEC, de acuerdo con lo descrito en la Resolución 1133 de 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social y, su anexo técnico reglamentado en la Resolución 0762 de 2023, esta última expedida por la ADRES.
No obstante, a pesar de que la BDUA constituye el elemento preeminente en el proceso de reconocimiento de la UPC para el régimen subsidiado, denominado Liquidación Mensual de Afiliados, la ADRES también realiza validaciones adicionales sobre los resultados del proceso, con fundamento en la facultad que le otorga el artículo 15 del Decreto Ley 1281 de 2002; es así, como efectúa validaciones contra información referencial de diferentes fuentes de datos como: la Registraduría Nacional del Estado Civil sobre fallecidos y documentos no válidos, de Migración Colombia sobre documentos de identificación cancelados, información de afiliación a los regímenes especiales o de excepción, información de personas en calidad de pensionados, afiliaciones a planes voluntarios de salud, información del INPEC sobre población privada de la libertad en prisión intramural cuyo aseguramiento debe estar a cargo de la USPEC, información de afiliados compensados y recaudo no compensado en el régimen contributivo, afiliados presuntamente duplicados en la BDUA y, por último, afiliados que, en el marco del artículo 242 de la Ley 1955 de 2019 se encuentren en mora en el mecanismo de la contribución solidaria. Si como consecuencia de estas validaciones se establecen presuntas inconsistencias, la ADRES bloquea el reconocimiento de la UPC y, las inconsistencias se publican en el SFTP[2] de cada EPS y entidad territorial, para que en el marco de sus competencias efectúen las correcciones y depuraciones pertinentes.
Cuando posterior al reconocimiento de la UPC, la BDUA y las fuentes de información de referencia son actualizadas, esta Entidad efectúa la aplicación del reintegro de los recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, en el marco de lo establecido en el artículo 2.6.1.2.1.3 del Decreto 780 de 2016, el cual define dos modalidades de recuperación,a saber: i) descuentos generados por novedades aplicadas en la BDUA - lo que en consecuencia genera restituciones de UPC automáticas en el proceso de la LMA y, ii) las auditorías efectuadas a la BDUA y el histórico de pagos del régimen subsidiado, procedimiento en el cual, según los hallazgos identificados, la ADRES promueve el procedimiento establecido para la recuperación de la UPC, previsto en el artículo 3 del Decreto Ley 1281 de 2002 modificado por el artículo 7 de la Ley 1949 de 2019 y la Resolución 1716 de 2019.
- Mecanismo de giro directo en el régimen subsidiado
Los recursos de la UPC, resultado de la liquidación del proceso de la Liquidación Mensual de Afiliados del régimen subsidiado, en virtud de lo establecido en el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 son objeto de giro directo desde la ADRES, en nombre de la Entidad Territorial a las EPS y, de estas últimas, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y a los proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios.
Para efectos de este giro, en nombre de las EPS a las IPS y proveedores, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 2320 de 2011, modificada por la Resolución 4182 del mismo año, en la que adoptó el mecanismo para el reporte de la información por parte de las EPS relacionada con los montos a girar a las IPS. Con la Resolución 1587 de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social actualizó el mecanismo para el reporte de información del giro, incluyendo en el mismo el reporte de las facturas o documentos equivalentes por los que se giraba, el cual fue modificado por la Resolución 4621 de 2016, que extendió el giro directo en el régimen subsidiado a los proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios; por último, la Resolución 3110 de 2018, estableció que las EPS del régimen contributivo aplicarían giro directo a IPS y/o proveedores por los recursos de UPC reconocidos por afiliados en movilidad al régimen subsidiado.
El giro directo está precedido del registro de una cuenta bancaria ante la ADRES, según lo establece la Resolución 1587 de 2016, para lo cual, los prestadores y proveedores deben presentar la copia del Certificado de Existencia y Representación Legal, con fecha de expedición no superior a tres (3) meses a la presentación de la solicitud de registro o copia de los actos administrativos de creación u oficialización de la entidad, de nombramiento del representante legal y su correspondiente acta de posesión, según corresponda, copia del Registro Único Tributario, original de certificación bancaria, entre otros. Una vez cumplidos los requisitos para el registro, la ADRES publica en su página WEB el listado de terceros habilitados para el giro directo, el cual toman como base las EPS del régimen subsidiado para reportar el monto a girar en el proceso del mes siguiente, a través de la Plataforma de Intercambio de Información - PISIS del Sistema Integral de Información de la Protección Social - SISPRO y conforme con la estructura definida en el anexo técnico de la citada Resolución.
Surtido este procedimiento, la información reportada por las EPS del régimen subsidiado en la plataforma PISIS es cruzada con el resultado de la Liquidación Mensual de Afiliados, teniendo en cuenta los montos a girar a cada IPS y/o proveedor de tecnologías en Salud; para ello, los valores programados y autorizados por las EPS con modalidad de contratación capitación son distribuidos por entidad territorial según la información reportada; por otra parte, los valores programados con modalidad de contratación evento o diferente a capitación, en virtud de que no cuentan con la información de ubicación geográfica, son distribuidos en orden decreciente en función de su valor, según los saldos disponibles de las fuentes de financiación por entidad territorial[3].
Por último, es importante indicar que es obligación de las EPS incluir en la programación de giro directo a prestadores y/o proveedores de servicios y tecnologías en salud y que el giro directo de los recursos del aseguramiento en salud es un instrumento para facilitar el flujo de recursos, el cual no modifica las obligaciones contractuales entre las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras en Salud - IPS, ni exonera a las primeras del pago de sus obligaciones con las segundas, por concepto de prestación de servicios de salud.
- Recobros
El mecanismo de giro directo consiste en la autorización que emiten las entidades recobrantes para que la ADRES efectúe en nombre de estas el giro de recursos a la red prestadora y proveedora de servicios de salud.
Sin embargo, la autorización de giro directo deberá ser allegada en el Formato No 1 que adoptó la ADRES e indicará la IPS beneficiaria de los recursos y la cuenta bancaria receptora de los recursos.
De otra parte, para el giro directo de recursos se requiere, por una parte, que la cuenta bancaria de la IPS beneficiaria este registrada ante la ADRES y, por la otra, estar inscrita en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), dado que si no se cumple con los elementos previamente descritos la IPS no podrá ser beneficiaria de giro.
Respuesta
En atención a su solicitud, a continuación, se proporciona la información solicitada de la siguiente manera:
“Descripción detallada de los giros directos realizados a las IPS del departamento del Tolima por concepto de atención medica desde enero de 2018 a la fecha, discriminado por meses.
- Giro Directo en los regímenes contributivo y subsidiado
Conforme a lo expuesto en la sección normativa de esta comunicación y en respuesta a la solicitud emanada de su Despacho, es preciso indicarle que, en el marco del mecanismo de Giro Directo, para los regímenes contributivo y subsidiado, la ADRES tiene conocimiento de la información relativa a las facturas de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS y proveedores de servicios y tecnologías en salud, con ocasión del procedimiento establecido en la normativa vigente, en donde las EPS programan los beneficiarios de los recursos reconocidos a estas por concepto de UPC, señalando el monto a girar, el destinatario y relacionando los datos de las facturas por las cuales tiene lugar tal giro, esto es, la fecha de emisión de la factura, prefijo de la factura y el número de la factura; sin embargo, en cumplimiento de la estructura definida, la información remitida por las EPS no incluye campos que permitan la identificación del concepto facturado, para el caso que nos convoca: “atención medica”.
Así las cosas, en el archivo denominado GD_Tolima_2018_2024.xlsx, hojas régimen contributivo y régimen subsidiado, encuentra los valores totales que han sido objeto de giro directo desde la ADRES, sin discriminación de atenciones médicas, de acuerdo con lo autorizado por cada aseguradora, para el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2018 y el 31 de enero de 2024.
Por último, la identificación del Departamento de operación fue tomada del Registro Especial de Prestadores - REPS del Ministerio de Salud y Protección Social, con corte a cada mes.
- Recobros
Esta Administradora consultó los giros directos realizados desde el 2018 a las IPS del departamento del Tolima y evidenció que estos ascienden a la suma de $35.241.495.602,51. Adjunto a la presente comunicación se remite un archivo Excel denominado «Inf. IPS del Tolima», a través del cual se detallan los giros directos realizados.
En los anteriores términos, se da respuesta a la petición de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
1. Información contenida en la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA.
2. Repositorio seguro de información dispuesto por la ADRES con el resultado del proceso de la LMA y BDUA a las entidades territoriales y EPS. Estos resultados se publican a las citadas entidades con el fin de que sean analizados los resultados.
3. Artículo 6 de la Resolución 1587 de 2016
