Concepto 20241208188261 de 2024 ADRES

CONCEPTO 8188261 DE 2024

(marzo 7)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Respetada

Teniendo en cuenta que la Superintendencia Financiera de Colombia trasladó a esta Entidad uno de los ítems del cuestionario formulado por Usted a ese Despacho en el marco de la proposición aditiva No. 039 de 2024, respetuosamente, procede la ADRES en el marco de sus competencias a remitir la información requerida en los siguientes términos a la pregunta trasladada:

“Comportamiento de los procesos de atención integral a las personas afectadas por accidentes de tránsito: Presentar el comportamiento de las empresas de ambulancias, instituciones prestadoras de salud, y demás proveedores que afectan la póliza, que les ha permitido presentar informes a la opinión pública de posibles fraudes y carteles como los han denominado. ”

La ADRES en su rol de administrador de los recursos del sistema de seguridad social en salud, tiene como objeto el reconocimiento y pago de los servicios prestados y atenciones brindadas a víctimas de accidentes de tránsito por vehículos no asegurados o no identificados, previo agotamiento del procedimiento de auditoría integral o verificación de los requisitos contemplados en el artículo 10 de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Concordante con lo anterior, en el marco de la auditoría que adelanta la ADRES, desde el 2017 se han identificado un total de 4.382 reclamaciones radicadas por los prestadores, en las cuales se han encontrado presuntas situaciones irregulares, que se describen a continuación:

- Fechas de emisión de las facturas de la IPS y facturas de los proveedores de material de osteosíntesis, antes de la fecha de la atención.

- Distintos códigos de habilitación registrados en la factura y registrados en el FURIPS.

- Presentación de solicitudes en las cuales los hechos registrados en la historia clínica o epicrisis no corresponde a accidentes de tránsito.

- Por la prestación de servicios de salud a diferentes víctimas, pero con el mismo número de factura.

- Reclamaciones con inconsistencia en el número de la placa registrada para el vehículo involucrado en el accidente de tránsito.

Estas situaciones fueron puestas en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud y la DIAN en su momento, las reclamaciones no se aprobaron dadas las inconsistencias encontradas y por ende no fueron girados recursos a los prestadores por esos conceptos:

Tabla No. 1.

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones

En relación con su solicitud sobre “el comportamiento de las empresas de ambulancias, instituciones prestadoras de salud, y demás proveedores que afectan la póliza”, es importante precisar que la Superintendencia Nacional de Salud, es la Autoridad competente para reportar dicha información, toda vez que la misma revisa las rutas y confirma el comportamiento de las ambulancias en el marco de sus competencias de inspección, vigilancia y control respecto de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con la Ley 1122 de 2007⁽¹⁾, el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011⁽²⁾ y el artículo 3o del Decreto 1080 de 2021⁽³⁾.

Por otro lado, en los casos que los vehículos cuentan con SOAT, las acciones fraudulentas, como dobles cobros o IPS fantasma o de fachada detectadas en 2023 sobrepasan los 74 mil millones, según datos entregados por FASECOLDA.

Ahora bien, la ADRES en aras de salvaguardar los recursos del SGSSS, dentro del trámite de auditoría de reclamaciones ha adelantado las siguientes actividades:

- En la herramienta de radicación de reclamaciones se incorporaron validaciones automáticas que cruzan información contra la base de la Registraduría Nacional del Estado Civil, base de pólizas expedidas y siniestros pagados entre otros.

- Se creó el Grupo Interno de Análisis de Información, que se encarga de realizar monitoreo constante a la información suministrada por los prestadores, a fin de identificar tendencias o situaciones anómalas.

- En la vigencia 2023 se conformó un equipo multidisciplinario de auditoría concurrente a fin de visitar a cada una de las IPS reclamantes, validar la información presentada, producto del primer piloto adelantado, se identificaron IPS que no existían en el domicilio registrado pero que presentaron reclamaciones ante la ADRES.

- En los contratos de auditoría de reclamaciones suscritos en diciembre de 2023, se incluyeron obligaciones de visitas en sitio y análisis de información.

- Se firmó con FASECOLDA en un convenio de intercambio de información que permita a todos los agentes contar con información oportuna, para mitigar el riesgo de fraude.

Adicionalmente, por parte de esta Entidad se han radicado seis denuncias ante la Fiscalía General de la Nación contra personas naturales en su calidad de representantes legales o responsables de las entidades y los funcionarios participes en los hechos como se indica a continuación:

1. SERVICIO DE AMBULANCIA HOSPITAL A CASA DENUNCIA RADICADA EL 6 DE FEBRERO DE 2020: Defraudación de los recursos del SGSSS mediante la empresa ambulancias hospital a casa, durante los años 2018 y 2019, haciendo pasar personas lesionadas en actividades deportivas y caseras o a personas que nunca habían sufrido una lesión, como víctimas de accidentes de tránsito, y a verdaderas victimas les cambiaban los datos del vehículo para hacerlos pasar como autos fantasmas. Radicado 76001600000020200008200.

2. CLÍNICA CRISTO REY y Servicio Inmediato a Pacientes “SIAP” S.A.S DENUNCIA RADICADA EL 30 DE ABRIL DE 2020: se hizo la reclamación por esta atención de urgencias de GREGORY JOSE GARCÍA ALZATE a la CLÍNICA CRISTO REY un valor de $1.143.954 y a la empresa de ambulancias Servicio Inmediato a Pacientes “SIAP” S.A.S. un valor de $276.038. Radicado 76001600000020200016500. Los denunciados se concertaron entre los años 2018 y 2019 para defraudar al Estado por medio de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES antes FOSYGA y a las compañías de seguros a través de las pólizas SOAT, haciendo pasar personas lesionadas en actividades deportivas y caseras, o a personas que nunca habían sufrido una lesión, como víctimas de accidentes de tránsito; además, en los casos donde existía un verdadero hecho de tránsito con lesionado, cambiaban el registro del vehículo involucrado, como si fuera un automóvil en fuga para que estos gastos los asumiera el Estado, y en los hechos donde el vehículo tuviera el SOAT vencido, ingresaban los lesionados a la clínica con el SOAT de otro automotor que estuviera vigente, para la aseguradora corriera con estos costos; todo lo anterior, con el objetivo que estas entidades (Estado y compañías de seguro), le cancelara a la empresa de ambulancias, el servicio de transporte desde el presunto lugar de los hechos hasta el centro hospitalario o clínica.

3. SALUD UNO A IPS S.A.S DENUNCIA RADICADA EL 30 DE AGOSTO DE 2023: En el desarrollo de las funciones propias de la Entidad, se evidenciaron presuntas irregularidades, generadas por la diferencia en el número de identificación tributaria NIT, registradas entre el FURIPS y la Factura Electrónica, adicional que al verificar el CUFE de las Facturas Electrónicas en la página de la DIAN se registra “Documento no encontrado en los registros de la DIAN'. Pendiente asignación de Radicado.

4. VIDA LIFE SALUDABLE IPS S.A.S DENUNCIA RADICADA EL 30 DE AGOSTO DE 2023: En el desarrollo de las funciones propias de la Entidad, se evidenciaron presuntas irregularidades, generadas por la diferencia en el número de identificación tributaria NIT, registradas entre el FURIPS y la Factura Electrónica, adicional que al verificar el CUFE de las Facturas Electrónicas en la página de la DIAN se registra “Documento no encontrado en los registros de la DIAN'. Pendiente asignación de Radicado.

5. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EMIRO QUINTERO CAÑIZARES DENUNCIA RADICADA EL 9 DE NOVIEMBRE DE 2022: Situación irregular evidenciada por la modificación de los datos en la historia clínica, previamente registrados y guardados, hechos que se evidencian en los registros clínicos aportados en la respuesta a la glosa, respecto al examen físico, antecedentes patológicos, análisis, enfermedad actual, hallazgos subjetivos, evoluciones medicas entre otros. (...) se puede evidenciar que la información allegada en los soportes clínicos anexos a las reclamaciones presentadas en respuesta a glosa, difieren sustancialmente de la información previamente aportada en la reclamación inicial. Radicado 110016000101202250107 00.

6. DENUNCIA ANSV Y MEDICOS INFORME DOP DENUNCIA RADICADA EL 16 DE AGOSTO DE 2023: Las presuntas conductas delictivas fueron evidenciadas por la Oficina Asesora Jurídica de la Entidad en el “INFORME TRÁMITE DE RECLAMACIONES 2017-2022" y la comunicación interna “Identificación Atípicos FURIPS - 2017 a 2022”, de fecha 2023-02-28, suscrito por la Dirección de Otras Prestaciones, donde se analizó el comportamiento de 1.755.858 reclamaciones presentadas a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) durante el periodo comprendido entre enero del 2017 a diciembre de 2022, evaluando el número y características de médicos tratantes, registrados por la IPS en el formulario FURIPS -Formulario Único de Reclamación de las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud- por Servicios Prestados a Victimas de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito; así la identificación y características de las presuntas víctimas y de los automotores implicados en los supuestos accidentes. Pendiente asignación de Radicado.

En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.

Cordialmente,

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN

Director General ADRES

<NOTAS DE PIE DE PAGINA>.

1. Ley de Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

3. Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud.