CONCEPTO 9582591 DE 2024
(abril 12)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | XXXXXXXXXXX |
| Asunto: | Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246305259352. |
Respetada Directora.
En atención a la petición del asunto, a través de la cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) la siguiente información:
“1. Sírvase remitir una relación mensual con los recursos transferidos a través de giro directo por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud al régimen subsidiado de la Nueva EPS desde enero de 2022 hasta la presente fecha. Certificar dicha información con los respectivos soportes. ”
En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:
El proceso de reconocimiento de la UPC del régimen subsidiado denominado Liquidación Mensual de Afiliados, se define en el artículo 2.6.4.3.2.2 del Decreto 780 de 2016 como "el instrumento jurídico y técnico mediante el cual la ADRES reconoce mensualmente en forma proporcional la UPC-S por los afiliados al régimen subsidiado a cada entidad territorial y EPS, con base en la identificación y novedades de los beneficiarios del régimen que deben realizar las entidades territoriales conforme a las competencias legales, las fuentes de financiación y el valor de la UPC-S que determina el Ministerio de Salud y Protección Social”.
El mismo artículo establece que la ADRES realizará el proceso de reconocimiento de la UPC de los afiliados al régimen subsidiado, con base en los siguientes insumos: "1. La información del número de afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación en las bases de datos reportadas por las EPS(1) (...); 2. Los montos aplicables por entidad territorial teniendo en cuenta las diferentes fuentes que concurren en la financiación del régimen subsidiado (...); y, 3. El valo de la UPCS definida por el Ministerio de Salud y Protección Social para los afiliados al régimen subsidiado".
En el proceso de la LMA la información de los afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación se obtiene de la BDUA, la cual administra la información reportada al Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, por las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las Entidades Adaptadas en Salud - EAS, los municipios, los distritos, los departamentos que tienen a su cargo áreas no municipalizadas, los administradores de los regímenes Especial y de Excepción, las entidades que ofertan Planes Voluntarios de Salud y el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario – INPEC, de acuerdo con lo descrito en la Resolución 1133 de 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social, y su anexo técnico reglamentado en la Resolución 0762 de 2023, esta última expedida por la ADRES.
No obstante, a pesar de que la BDUA constituye el elemento preeminente en el proceso de reconocimiento de la UPC para el régimen subsidiado, denominado Liquidación Mensual de Afiliados, la ADRES también realiza validaciones adicionales sobre los resultados de este proceso, con fundamento en la facultad que le otorga el artículo 15 del Decreto Ley 1281 de 2002; es así, como efectúa validaciones contra información referencial de diferentes fuentes de datos como:
- Registraduría Nacional del Estado Civil sobre fallecidos y documentos no válidos,
- Migración Colombia sobre documentos de identificación cancelados,
- Información de afiliación a los regímenes especiales o de excepción,
- información de personas en calidad de pensionados,
- afiliaciones a planes voluntarios de salud,
- información del INPEC sobre población privada de la libertad en prisión intramural cuyo aseguramiento debe estar a cargo de la USPEC,
- información de afiliados compensados y recaudo no compensado en el régimen contributivo,
- afiliados presuntamente duplicados en la BDUA y,
- afiliados que, en el marco del artículo 242 de la Ley 1955 de 2019 se encuentren en mora en el mecanismo de la contribución solidaria.
Si como consecuencia de las validaciones antes mencionadas se establecen presuntas inconsistencias, la ADRES bloquea el reconocimiento de la UPC y, las inconsistencias se publican en el SFTP(2) de cada EPS y entidad territorial, para que en el marco de sus competencias efectúen las correcciones y depuraciones pertinentes.
- Mecanismo de giro directo
Los recursos de la UPC, resultado de la liquidación del proceso de la Liquidación Mensual de Afiliados del régimen subsidiado, en virtud de lo establecido en el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 son objeto de giro directo desde la ADRES, en nombre de la Entidad Territorial a las EPS y, de estas últimas, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y a los proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios.
Para efectos de este giro, en nombre de las EPS a las IPS y proveedores, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 2320 de 2011, modificada por la Resolución 4182 del mismo año, en la que adoptó el mecanismo para el reporte de la información por parte de las EPS relacionada con los montos a girar a las IPS. Con la Resolución 1587 de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social actualizó el mecanismo para el reporte de información del giro, incluyendo en el mismo el reporte de las facturas o documentos equivalentes por los que se giraba, el cual fue modificado por la Resolución 4621 de 2016 que, extendió el giro directo en el régimen subsidiado a los proveedores de servicios y tecnologías incluidos en el plan de beneficios; por último, la Resolución 3110 de 2018, que estableció que las EPS del régimen contributivo aplicarían giro directo a IPS y/o proveedores por los recursos de UPC reconocidos por afiliados en movilidad al régimen subsidiado.
De manera general el giro directo está precedido del registro de una cuenta bancaria ante la ADRES, según lo establece la Resolución 1587 de 2016. Una vez cumplidos los requisitos para el registro, la ADRES publica en su página WEB el listado de terceros habilitados para el giro directo, el cual toman como base las EPS del régimen subsidiado para reportar el monto a girar en el proceso del mes siguiente, a través de la Plataforma de Intercambio de Información - PISIS del Sistema Integral de Información de la Protección Social - SISPRO y conforme con la estructura definida en el anexo técnico de la citada resolución.
Surtido este procedimiento, la información reportada por las EPS del régimen subsidiado en la plataforma PISIS es cruzada con el resultado de la Liquidación Mensual de Afiliados, teniendo en cuenta los montos a girar a cada IPS y/o proveedor de tecnologías en Salud; para ello, los valores programados y autorizados por las EPS con modalidad de contratación capitación son distribuidos por entidad territorial según la información reportada; por otra parte, los valores programados con modalidad de contratación evento o diferente a capitación, por presentar ausencia en la información de ubicación geográfica, son distribuidos en orden decreciente en función de su valor, según los saldos disponibles de las fuentes de financiación por entidad territorial(3).
Por último, es importante indicarle que es obligación de las EPS incluir en la programación de giro directo a prestadores y/o proveedores de servicios y tecnologías en salud y que el giro directo de los recursos del aseguramiento en salud es un instrumento para facilitar el flujo de recursos, el cual no modifica las obligaciones contractuales entre las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras en Salud - IPS, ni exonera a las primeras del pago de sus obligaciones con las segundas, por concepto de prestación de servicios de salud.
En respuesta a su petición y conforme a lo expuesto anteriormente, en el marco del mecanismo de Giro Directo en el régimen subsidiado, la ADRES tiene conocimiento de la información relativa a las facturas de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS y proveedores de servicios y tecnologías en salud, con ocasión del procedimiento establecido en la normativa vigente, en donde las EPS programan los beneficiarios de los recursos reconocidos a estas por concepto de UPC, señalando el monto a girar, el destinatario y relacionando los datos de las facturas por las cuales tiene lugar tal giro, esto es, la fecha de emisión de la factura, prefijo de la factura y el número de la factura, sin que en este mecanismo se alleguen a la ADRES las facturas físicas por las cuales tiene lugar tal giro.
Así las cosas, en el archivo Excel denominado GD_Nueva_EPS.xlsx anexo a esta comunicación, encuentra el detalle de los giros por concepto de la UPC efectuados por la ADRES a las IPS y/o proveedores de servicios y tecnologías en salud, según la programación y autorización efectuada por la Nueva EPS en el régimen subsidiado.
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
1. Información contenida en la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA.
2. Repositorio seguro de información dispuesto por la ADRES con el resultado del proceso de la LMA y BDUA a las entidades territoriales y EPS. Estos resultados de publican a las citadaa entidades con el fin de que sean analizados los resultados.
3. Artículo 6o de la Resolución 1587 de 2016
