CONCEPTO 1133891 DE 2018
(Septiembre 17)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCIÓN SOCIAL
Bogotá D.C.,
ASUNTO: Radicado 201842301402622
Respetado señor:
Hemos recibido su comunicación con el radicado del asunto, donde solicita que este Ministerio se pronuncie sobre su comunicación con radicado 201842301294962, por medio de la cual solicita: “1. ¿Las reclamaciones radicadas ante el FOSYGA por eventos catastróficos (atención a desplazados por la violencia) y comunicadas oficialmente sus causales de glosa en febrero del 2016, debían ser formuladas y notificadas con base al Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 que NO contiene la codificación siete (7)ECAT o con base al Manual Único de Glosas para Reclamaciones por Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito que SI contiene la codificación siete (7) ECAT? Y 2. Favor señalarme la Resolución con número y fecha del Ministerio de Salud y de la Protección Social con la cual se modificó el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 que NO contiene la codificación siete (7) ECAT para proceder a realizar su inclusión antes de la creación de ADRES”. Al respecto, me permito indicarle:
En primer lugar, debe precisarse que en el marco de lo previsto en el Decreto Ley 4107 de 2011[1], modificado en algunos apartes por el Decreto 2562 de 2012[2], este Ministerio tiene como finalidad primordial el fijar la política en materia de salud y protección social, sin que dicha norma ni ninguna otra, nos haya atribuido competencia para tramitar reclamaciones por Eventos Catastróficos o Accidentes de Tránsito o para pronunciarnos sobre las mismas, las cuales hoy en día son objeto de estudio y pago si hay lugar a ello, por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, antes Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA.
Por lo expuesto, se reitera lo que se expresó en oficio 201811601085521, en el sentido de que ADRES, es la entidad competente para pronunciarse sobre aquellos trámites de reclamaciones por eventos catastróficos o accidentes de tránsito que se pongan a su consideración, o que han sido objeto de conocimiento y trámite por parte de FOSYGA.
No obstante y toda vez que en su comunicación con radicado 201842301402622, insiste en que esta entidad se pronuncie sobre sus solicitudes, se emite el siguiente concepto, sin perjuicio de lo que sobre el particular conceptúe ADRES.
Frente al tema relacionado con el Manual Unico de Glosas, Reclamaciones y Respuestas, vale la pena traer en cita lo previsto en el artículo 2.5.3.4.12 del Decreto 780 de 2016, que compiló el artículo 22 del Decreto 4747[3] de 2007, así:
“ARTÍCULO 2.5.3.4.12. MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
Con fundamento en la disposición normativa prevista en el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007, entre otras, se expidió en su momento la Resolución 3047 de 2008, la cual estando aún vigente, en su artículo 14, previó:
“Artículo 14. Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. La Denominación y codificación de las causales de glosa, devoluciones y respuestas de que trata el artículo 22 del Decreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán las establecidas en el Anexo Técnico No 6, el cual forma parte integral de la presente resolución.
Las entidades responsables del pago no podrán crear nuevas causas de glosa o de devolución; las mismas sólo podrán establecerse mediante resolución expedida por el Ministerio de la Protección Social.”(resaltos fuera de texto)
Por su parte, el Anexo Técnico No 6, contentivo del Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas, que forma parte de la Resolución 3047 de 2008, establece las siguientes definiciones y objetivo:
“ (...)
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable de pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte el prestador de servicios de salud.
Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable de pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias o odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable de pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.
Autorización: es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable de pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable de pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable de pago o a la dirección departamental o distrital de salud.
Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable de pago.
Objetivo: El objetivo del manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas:” (resaltos fuera de texto)
De otra parte, para efectos de comprender qué se entiende por el término: “Entidades responsables de pago”, hay que estarse a lo definido en el numeral 2 del artículo 2.5.3.4.3 del Decreto 780 de 2016, que compila el artículo 3 del Decreto 4747 de 2007, así.
“2). Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. ”
Ahora bien, de la normativa anteriormente transcrita, se tiene que el Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas, contenido en el anexo técnico No 6 de la Resolución 3047 de 2008, es aplicable solamente a las relaciones contractuales o acuerdos de voluntades originadas entre las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud, entendiendo para el caso que nos ocupa, como entidades responsables de pago, a: las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos laborales; lo anterior, conforme el alcance y definición dada en el numeral 2) del artículo 2.5.3.4.3 del Decreto 780 de 2016.
Sobre el particular, nótese que dentro de la noción de: “Entidades responsables del pago de servicios de salud', no se incluyó al Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga, por tal razón, se concluye que el aludido Fondo, no estaba sujeto en el trámite de cuentas y reclamaciones, a lo previsto en la Resolución 3047 de 2008, acto administrativo que en el contenido de su anexo técnico No 6, no hizo mención al Fosyga, solamente dentro de sus definiciones dadas a los términos de: Glosa, Devolución, Autorización, Respuesta a glosas y devoluciones, sólo refiere a: entidades responsables de pago y prestadores de servicios de salud.
La anterior conclusión también tiene asidero, en el hecho de que en el campo de aplicación previsto en el artículo 2 del Decreto 4747 de 2007, actualmente compilado en el artículo 2.5.3.4.2 del Decreto 780 de 2016, se previó que las disposiciones contendidas en el Decreto 4747, (hoy día: Capítulo 4. Contratación. Título 3. Prestadores de servicios de Salud del Decreto 780 de 2016), son aplicables a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable de pago, entendiendo por estas últimas, a aquellas definidas taxativamente en el numeral 2 del artículo 2.5.3.4.3 del Decreto 780 de 2016, donde no se incluyo al Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga.
Al punto y hecha la anterior aclaración, debe indicarse que en el marco de lo previsto en el artículo 218[4] de la Ley 100 de 1993, el Fondo de Solidaridad y Garantía era una cuenta adscrita a esta entidad, que se manejaba a través de un encargo fiduciario, sin personería jurídica, la cual operaba conforme las instrucciones o directrices emanadas del Ministerio, sin que por esa razón, fuera necesario que cada orientación o instrucción dada al Fosyga, constara en acto administrativo.
Asimismo, es necesario resaltar que ADRES, quedó facultada para desarrollar el cumplimiento de sus funciones, teniendo en cuenta las instrucciones, formatos, directrices y herramientas dadas en su momento al FOSYGA, conforme lo establecido para el efecto en el artículo 2.6.4.7.3 del Decreto 780 de 2016, que indica:
“Artículo 2.6.4.7.3. Formatos y herramientas operativas para la gestión de la ADRES. La ADRES adoptará los mecanismos y especificaciones técnicas y operativas para los diferentes procesos asociados a la administración de los recursos; entre tanto se determinan los mismos, se continuarán utilizando aquellos vigentes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto. ”
Así las cosas y frente a su primer interrogante, consistente en: ¿Las reclamaciones radicadas ante el FOSYGA por eventos catastróficos (atención a desplazados por la violencia) y comunicadas oficialmente sus causales de glosa en febrero del 2016, debían ser formuladas y notificadas con base al Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 que NO contiene la codificación siete (7)ECAT o con base al Manual Único de Glosas para Reclamaciones por Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito que SI contiene la codificación siete (7) ECAT?, se tiene que las glosas a las reclamaciones por eventos catastróficos que se formularon por el Fosyga, no se efectuaron con fundamento en el anexo técnico No 6 de la Resolución 3047 de 2008, sino por el Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas adoptado para las reclamaciones por eventos catastróficos y accidentes de tránsito, el cual contiene la codificación siete (7) Ecat, que alude en su escrito.
Sobre el particular y en tratándose de cualquier modificación de la Resolución 3047 de 2008, que contiene en su anexo técnico No 6, el Manual Unico de Glosas, Devoluciones y Respuestas, éste sólo puede ser modificado por este Ministerio, a través de un acto administrativo a nivel de resolución.
En lo relacionado con la segunda solicitud efectuada en su escrito con radicado 201842301294962, atinente a: “2. Favor señalarme la Resolución con número y fecha del Ministerio de Salud y de la Protección Social con la cual se modificó el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas del Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008 que NO contiene la codificación siete (7) ECAT para proceder a realizar su inclusión antes de la creación de ADRES”, debe indicarse que contrario a lo expresado en su comunicación con radicado 201842301402622, a este requerimiento sí da efectiva respuesta, toda vez que mediante oficio con radicado 201811601085521, se le remite y por ende señala, las resoluciones (416 de 2009 y 4331 de 2012) que modifican a la Resolución 3047 de 2008, y que no contienen la codificación siete (7) Ecat, toda vez que este último acto administrativo, no ha sido modificado en este aspecto.
Al respecto, es claro que en su escrito se pedía información sobre el número y fecha de las resoluciones que modificaban el anexo técnico de la Resolución 3047 de 2007, que no incluían la codificación siete (7) Ecat, esto fue atendido enviándole copia de las Resoluciones 416 de 2009 y 4331 de 2012, las cuales contienen su número, fecha de expedición y que en su interior, no tienen la codificación siete (7) Ecat.
Ahora, en lo atinente a sus interrogantes adicionales, los cuales se encuentran contenidos en el oficio con radicado 201842301402622, uno de ellos consistente en: ¿Favor comunicarme por escrito que norma autoriza al ADRES al desarrollo de políticas y regulaciones del Sistema General de la Seguridad Social en Salud?, debe precisarse que:
El Decreto Ley 4107 de 2011, establece como competencias de este Ministerio:
“Artículo 2o. Funciones. El Ministerio de Salud y Protección Social, además de las funciones determinadas en la Constitución Política y en el artículo 59 de la Ley 489 de 1998 cumplirá las siguientes:
1. Formular la política, dirigir, orientar, adoptar y evaluar los planes, programas y proyectos del Sector Administrativo de Salud y Protección Social.
2. Formular la política, dirigir, orientar, adoptar y evaluar los planes, programas y proyectos en materia de Salud y Protección Social.
(...)
30. Preparar las normas, regulaciones y reglamentos de salud y promoción social en salud, aseguramiento en salud y riesgos profesionales, en el marco de sus competencias.
(...)”
Por su parte, el artículo 3 del Decreto 1429 de 2016, en consonancia con lo reglado en el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015[5], establece como funciones de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las siguientes:
“ 1. Administrar los recursos del sistema, de conformidad con lo previsto en los artículos 66 y 67 de la Ley 1753 de 2015 y las demás disposiciones que la reglamenten, modifiquen, adicionen o sustituyan.
2. Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET), creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y modificado por el artículo 7o de la Ley 1608 de 2013.
3. Efectuar el reconocimiento y pago de las unidades de pago por capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud, de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional o el Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco de sus competencias.
4. Realizar los pagos, efectuar giros directos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo autorizado por el beneficiario de los recursos, y adelantar las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema.
5. Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que aseguren el buen uso y control de los recursos.
(...)”
De conformidad con la anterior normativa, la fijación, desarrollo, orientación y adopción de la política del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, así como la expedición de la regulación del mismo, radica solamente en esta entidad, como cabeza del Sector Administrativo Salud de Protección Social, en este caso, la ejecución de la política y el cumplimento de la regulación expedida por este Ministerio, se encuentra para el caso que nos ocupa, en cabeza de la ADRES, a través del cumplimiento de las funciones que a dicha entidad le han sido asignadas.
Frente a su interrogante según el cual: ¿favor comunicarme por escrito bajo qué norma la ADRES tiene la facultad de expedir actos administrativos del orden de una Resolución Ministerial?, debe indicarse que la ADRES, lo que tiene por competencia, son las funciones descritas en el artículo 3 del decreto 1429 de 2016.
No obstante, vale la pena indicar que conforme lo señala el artículo 2.6.4.3.5.2.2[6] del Decreto 780 de 2016, sobre el reconocimiento y pago de servicios por concepto de atención en salud a las víctimas de eventos terroristas, eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT, la ADRES se encuentra facultada para adoptar las condiciones operativas para el trámite del reconocimiento y pago de los servicios de salud, gastos de transporte, indemnización por incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios, ocasionados por un evento terrorista, de origen natural, o un accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.
El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su título II por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015[7].
Cordialmente,
KIMBERLY ZAMBRANO GRANADOS
Subdirectora de Asuntos Normativos
1. Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social.
2. por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social, se crea una Comisión Asesora y se dictan otras disposiciones.
3. el cual regula algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de servicios de salud de la población a su cargo
4. ARTÍCULO 218. CREACIÓN Y OPERACIÓN DEL FONDO. Créase el Fondo de Solidaridad y Garantía, como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el Estatuto General de la Contratación de la Administración Pública de que trata el artículo 150 de la Constitución Política.
5. Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”
6. Artículo 2.6.4.3.5.2.2. Condiciones para el trámite de reconocimiento y pago de reclamaciones. La ADRES adoptará las condiciones operativas para el trámite de reconocimiento y pago de los servicios de salud, gastos de transporte, indemnización por incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios, ocasionados por un evento terrorista, de origen natural, o un accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.
7. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental de petición y se sustituye el Titulo del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
