RESOLUCIÓN 4568 DE 2005
(diciembre 9)
Diario Oficial No. 46.121 de 13 de diciembre de 2005
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Por la cual se autoriza un procedimiento excepcional para la revisión de la auditoría de las solicitudes de recobro presentadas ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de medicamentos no pos autorizados por el Comité Técnico Científico y servicios y medicamentos no pos ordenados por fallos de tutela durante el periodo comprendido entre el 20 de diciembre de 2002 y el 20 de noviembre de 2004 y que registren como causal única de glosa haberse presentado en forma extemporánea.
EL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL,
en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial de las conferidas en el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, y
CONSIDERANDO:
Que conforme al artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, los recobros que deban atenderse con los recursos del FOSYGA se tramitarán en debida forma ante su administrador fiduciario dentro de los seis meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda;
Que mediante Sentencia C-510 de 2004, la Corte Constitucional estimó que el supuesto del que parte la actora, acerca de la inobservancia del principio de eficiencia, por parte del artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, solo se daría, si pasados seis meses desde:
i) “La generación” o
ii) “Establecimiento de la obligación de pago”,o
iii) “De la ocurrencia del evento”, según corresponda, no se ha acudido a la administración para efectuar el cobro o reclamación que deba atenderse con recursos del Fosyga, señalando entre otros objetivos de la citada norma, el de inducir a quienes tienen derecho a presentar reclamaciones, a efectuarlas dentro de un plazo razonable y así facilitar a la administración el manejo de las mismas;
Que en el proceso de auditoria de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos no pos autorizados por el Comité Técnico Científico y servicios y medicamentos no pos ordenados por fallos de tutela, radicadas durante el período comprendido entre el 20 diciembre de 2002 y el 20de noviembre de 2004 y glosadas por haberse presentado extemporáneamente, se han presentado dificultades en cuanto a la interpretación de los hechos referidos ala generación o establecimiento de la obligación de pago a la luz de la Sentencia C-510 de 2004, que se hace necesario precisar, autorizando un procedimiento excepcional que permita revisar por una sola vez la auditoria efectuada respecto de dichas solicitudes;
Que en mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
ARTÍCULO 1o. Autorizar un procedimiento excepcional que permita revisar por una sola vez la auditoria de las solicitudes de recobro radicadas por las EPS, EOC y ARS, ante el FOSYGA, por concepto de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud y autorizados por el Comité Técnico Científico y por concepto de medicamentos y de la prestación de servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud, ordenados por fallos de tutela, durante el período comprendido entre el 20 de diciembre de 2002 y el 20 de noviembre de 2004 y que registren como causal única de glosa haberse presentado en forma extemporánea o por fuera de los términos previstos en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002.
ARTÍCULO 2o. Para efectos de lo previsto en el artículo anterior, cuando se trate de recobros por concepto de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud y autorizados por el Comité Técnico Científico, se tendrá en cuenta la fecha de radicación de la factura ante la EPS, EOC y ARS por parte del proveedor o la fecha del suministro efectivo del medicamento; y para el caso de recobros por concepto de medicamentos y de la prestación deservicios no incluidos en el plan obligatorio de salud, ordenados por fallos de tutela, se tendrá en cuenta la fecha de expedición de la constancia de ejecutoria de la sentencia que la soporta.
ARTÍCULO 3o. La implementación del procedimiento establecido en la presente resolución, se efectuará de acuerdo con el instructivo que forma parte integral de la misma, para lo cual las EPS, EOC y ARS podrán solicitar ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, a más tardar el 31 de enero de 2006, la revisión de la auditoría efectuada a las solicitudes de recobro correspondientes al período señalado en el artículo 1o de la presente resolución, acompañada de los soportes contenidos en el mencionado instructivo.
El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga deberá resolver las solicitudes de revisión de auditoria de los recobros de que trata la presente resolución, a más tardar el 28 de febrero de 2006.
ARTÍCULO 4o. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.
Publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 9 de diciembre de2005.
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
I. INTRODUCCION
Para efectos de la revisión de la auditoría aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos No POS autorizados por los Comité Técnico Científicos y por los servicios o beneficios No POS ordenados en fallos de Tutela, sobre las reclamaciones radicadas durante el período comprendido entre el 20 de Diciembre de 2002 y el 20 de Noviembre de 2004,glosadas o rechazadas por efecto de la aplicación de lo previsto en el artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002, se deberán considerar los siguientes aspectos:
1.Fecha de la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda. Esto es, las fechas de:
a)De suministro efectivo del medicamento No POS al paciente al cual se autorizó el mismo por el CTC.
b)De radicación de la factura correspondiente al medicamento No POS autorizado por el CTC ante la EPS, EOC y ARS.
c)De la fecha de expedición de la constancia de ejecutoria del Fallo de Tutela.
2.Fecha de radicación original de la solicitud de recobro ante el Fosyga.
II. PROCEDIMIENTO DE REVISION
Establecidos los aspectos antes señalados para cada recobro glosado, devuelto o rechazado, las EPS, EOC y ARS deben proceder a revisar cada recobro que registre como causal única la “extemporaneidad”,efectuando el siguiente análisis:
| Para Recobros por CTC | Fuera de Términos | Dentro de términos |
Fecha radicación en FOSYGA – Fecha Radicación Factura en la EPS, EOC o ARS = xxx días(menor o mayor a seis meses) | si es mayor | Si es menor |
Fecha radicación en FOSYGA – Fecha suministro del medicamento al paciente = xxx días(menor o mayor a seis meses) | si es mayor | Si es menor |
Para Recobros por Tutela | Fuera de Términos | Dentro de términos |
Fecha radicación en FOSYGA – Fecha de expedición de ejecutoria del fallo que soporta el recobro = xxx días (menor o mayor a seis meses) | si es mayor | Si es menor |
Nota: marcar con “X” la casilla que corresponda al resultado (Fuera de Términos o En términos)
Si se llegaren a encontrar recobros radicados entre el 20Diciembre de 2002 hasta el 20 de Noviembre de 2004, glosados y devueltos con causal única de “extemporaneidad”, que al efectuar el análisis antes señalado registre en alguna de las opciones señaladas “Dentro de términos”, la EPS, EOC o ARS deberá adjuntar a cada uno de ellos una hoja de análisis (con nombre y firma de quien lo realizó) en la cual se resalte las fechas objeto de estudio, anexando las evidencias documentarias que respalden el análisis o señalando el folio en que constan los documentos correspondientes y agrupar en una solicitud específica para ser radicada ante el Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA en el formato “RADICACIÓN DE SOLICITUD DE REVISIÓN DE CAUSAL ÚNICA DEGLOSA POR NO PERTINENTE” que se incluye en el presente instructivo.
La EPS, EOC o ARS, deberá efectuar esta radicación de solicitud de revisión adjuntando los documentos que soportan el recobro en idénticas condiciones a las inicialmente presentadas, agregando sólo los documentos que soportan el análisis y su resultado.
III. PROCEDIMIENTODE REVISIONPOR EL ADMINISTRADORFIDUCIARIO DE LOS RECURSOS DEL FOSYGA
El Administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA recibirá los recobros que, después del análisis efectuado por cada EPS, EOC o ARS conforme a lo señalado en el presente instructivo, registren “No Aplica” respecto a la causal “Extemporaneidad”, en cualquier tiempo comprendido entre el5 de diciembre de 2005 y el 31 de enero de 2006.
Los recobros por los que se solicita revisión de la auditoría respecto de la glosa única “Extemporaneidad”, deberán conservar el No de radicado asignado por el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA en su presentación inicial, relacionados con un único número de radicado sobre el formato “RADICACION DE SOLICITUD DE REVISION DE CAUSAL UNICA DE GLOSA POR NOPERTINENTE” que se incluye en el presente instructivo.
En estricto orden de radicación, este grupo de recobros devueltos para la revisión de la auditoría efectuada, deberán someterse a una revisión que comprenda, como mínimo, lo siguiente: identificación del recobro en la base de datos de recobros ya auditados y glosados (se parte de que esta auditoría se realizó sobre todos los requisitos y documentos del recobro),verificación de que haya sido radicado por primera vez dentro de las fechas establecidas en la presente resolución, verificación de que haya sido glosado únicamente por extemporaneidad, coincidencia del valor recobrado en la radicación original con la del valor solicitado en la presente revisión, coincidencia de los nombres e identificación del beneficiario, registro en la base de datos del radicado correspondiente con el señalamiento de los folios entregados y la declaración de la entidad.
Una vez efectuada esta revisión, en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados desde la fecha de radicado, el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA deberá proceder a la liquidación oficial de conceptos e incluirlos en un envío especial para la revisión de la Auditoría / Interventoría de los recursos del FOSYGA, a fin de expedir las certificaciones correspondientes para la ordenación del giro de los recobros quesean procedentes.
La Auditoría/ Interventoria de los recursos del FOSYGA, seleccionará una muestra representativa por EPS, EOC y ARS, solicitará los documentos soporte de cada recobro de la muestra al administrador fiduciario y efectuará la auditoría documental que considere necesaria para establecer la procedencia del pago al conjunto de recobros por los que se solicita revisión por EPS, EOC y ARS. Este proceso se deberá efectuar en un plazo no mayor a cinco(5) días hábiles a partir de la fecha en que el administrador fiduciario le remita el envío especial correspondiente, plazo que se interrumpirá hasta la fecha en que el administrador fiduciario le entregue los documentos soporte de los recobros de la muestra.
El resultado del estudio realizado por el Auditor/Interventor de los recursos del FOSYGA se deberá remitir, en el plazo antes señalado, al Ministerio de la Protección Social y al administrador de los recursos del FOSYGA, con las certificaciones correspondientes para el pago o rechazo; con fundamento en la auditoría aplicada en su momento, la revisión efectuada conforme a este instructivo y los resultados del análisis efectuado por el Auditor/Interventor de los recursos del FOSYGA, el administrador fiduciario presentará ante el Ministerio de la Protección Social el envío especial con la certificación de procedencia del pago o del rechazo.
En el evento en que de la revisión efectuada por el administrador fiduciario o del estudio realizado por el Auditor/Interventor, se evidencie que en la solicitud de revisión presentada por la EPS, EOC o ARS se incluyen recobros por fuera de los términos establecidos en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, la solicitud será rechazada en su totalidad. En el evento de que el administrador fiduciario, al revisar la base de datos, encuentre solicitudes de revisión de recobros que hayan sido glosados por causales adicionales a la extemporaneidad, o que hayan sido radicados por primera vez por fuera de las fechas establecidas en la presente resolución, o cuyos valores recobrados sean superiores al valor recobrado original, la solicitud será rechazada en su totalidad.
IV. FORMATO PARA RADICACION DE REVISION DE GLOSA UNICA “VENCIMIENTO DE TERMINOS”
En el evento en que las EPS, EOC y ARS registren recobros glosados, con causal única “Extemporaneidad” que registre “No Aplica” en análisis efectuado conforme a lo aquí instruido, deberán identificarlos plenamente y radicarlos ante el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA debidamente ordenados, foliados y relacionados en el formato “RADICACIONDE SOLICITUD DE REVISION DE CAUSAL UNICA DE GLOSA POR NO PERTINENTE” que hace parte integral de este instructivo, el cual deberá estar suscrito por el representante legal de la entidad reclamante o su apoderado. Para facilitar el proceso, la entidad deberá entregar, en forma adicional, un medio magnético con la relación de recobros entregada, conforme a las especificaciones técnicas contenidas en el formato.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA
Instrucciones para el diligenciamiento del Formato para radicación de solicitud de revisión de causal única de glosa artículo 13, Decreto-ley 1281 de 2002
FORMATO RADICACION DE SOLICITUD DE REVISION DE GLOSAUNICA ART. 13 DECRETO LEY 1281 DE 2002 SOBRE RECOBROS RADICADOS ENTRE EL 20 DEDICIEMBRE DE 2002 AL 20 DE NOVIEMBRE DE 2004
1. RAZON SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al cerificado de existencia y representación legal.
2. CODIGO: Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.
3. No. CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS al consolidado de solicitudes de recobro por las cuales se solicita la revisión(para efectos de su control y seguimiento).
4. HOJA No. X DE X: Escriba el número de hoja del total de hojas utilizadas en la misma presentación del formato radicación de solicitud de revisión de glosa única ART. 13 Decreto-ley 1281 de 2002.
5. No. ORDEN: Escriba el número consecutivo de orden de presentación de los recobros contenidos en la radicación correspondiente.
6. No. RADICACION: Escriba el número de radicado asignado por el FOSYGA (Ministerio o Administrador Fiduciario), a cada recobro la primera vez que fue radicado, según corresponda.
7. No. RECOBRO: Escriba el número interno asignado por cada EPS, EOC o ARS, a cada recobro, según corresponda.
8. TIPO: Escriba el tipo de recobro así: Msise trata de recobro por medicamentos No POS autorizados por el CTC Y t sise refiere a recobro por Tutela.
DATOS DEL AFILIADO
9. PRIMER APELLIDO: Escriba el primer apellido del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.
10. SEGUNDO APELLIDO: Escriba el segundo apellido del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.
11. PRIMER NOMBRE: Escriba el primer nombre del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.
12. SEGUNDO NOMBRE: Escriba el segundo nombre del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.
13. T ID - TIPO DEL DOCUMENTO: Escriba el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto se deberá utilizar la codificación de la Resolución No. 890 de 2002 en lo referente altipo de identificación de los afiliados. Ejemplo: Cédula de Ciudadanía = CC, Tarjeta de Identidad = TI, etc.
14. NUMERO ID - NUMERO DE DOCUMENTO: Escriba el número del documento de identificación del afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud atendido.
15. VALOR RECOBRO: Para cada recobro relacionado, escriba el valor recobrado.
16. No. FOLIOS: Escriba el número total de folios radicados.
17. FECHA DE RADICADO: Escriba la fecha que corresponda al No. RADICACION del Recobro, en formato DD/MM/AAAA (día, mes. año).
18. FECHA EVENTO: Escriba la fecha que corresponda al evento con el cual se cuentan los términos previstos en el ART. 13 del decreto Ley 1281 de 2002 (Fecha de radicación de la factura del proveedor antela EPS, EOC o ARS por el Medicamento No POS o Fecha del suministro efectivo del Medicamento No POS al afiliado cuando se trate del tipo “M” o Fecha de expedición de la ejecutoria del fallo cuando se trate del tipo “T”)correspondiente a cada Recobro por el que se solicita revisión, en formato DD/MM/AAAA (día, mes. año).
19. TIPO EVENTO: Escriba el tipo de evento que corresponda con el cual se cuentan los términos previstos en el ART. 13 del decreto Ley 1281 de 2002, así: FM si se refiere a la Fecha de radicación de la factura del proveedor ante la EPS, EOC o ARS por el Medicamento No POS o SM si se refiere a la Fecha del suministro efectivo del Medicamento No POS al afiliado cuando se trate del tipo “M”. O, ET cuando se trate de la Fecha de expedición de la ejecutoria del fallo cuando se trate deltipo “T”.
20. No MESES: Escriba el número de meses calendario transcurridos entre la FECHA EVENTO Y LA FECHA DE RADICADO. Ejemplo: si FECHAEVENTO es 18 de marzo y la FECHA DE RADICADO es 5 de septiembre, el número de meses sería de 5 meses 18 días.
21. OBSERVACIONES: Escriba las observaciones o anotaciones que considere pertinentes para el proceso de revisión de la auditoría efectuada al recobro que se solicita la revisión.
22. IDENTIFICACION MEDIO MAGNETICO: es el nombre del archivo conformado así: código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud a la entidad reclamante (alfanumérico) + fecha de entrega del medio magnético (día/mes/año), ejemplo:
| E | P | S | 0 | 3 | 4 | 1 | 2 | 1 | 0 | 2 | 0 | 0 | 5 |
| X | X | X | X | X | X | D | D | M | M | A | A | A | A |
Y el dato sobre el tamaño del archivo en megabytes (MB) y el serial del medio magnético.
23. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: El formato debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.
NOTA: RECUERDE SOLO SE ACEPTAN RECOBROS AUDITADOS CONCAUSAL DE GLOSA UNICA REFERIDA EN EL RESPECTIVO FORMATO. SI LA SOLICITUDPRESENTA ERRORES O INCONSISTENCIAS O RECOBROS POR FUERA DE TERMINOS, LATOTALIDAD DE LA SOLICITUD SERÁ RECHAZADA.
ESPECIFICACIONES TECNICAS PARA EL DILIGENCIAMIENTO DELMEDIO MAGNETICO
| No | Campo | Descripción | Tipo | Tamaño |
| 1 | No de Orden | Número consecutivo de registro | Numérico | 5Dígitos |
| 2 | No de Radicación | Número de radicación dado por FISALUD | Numérico | 13Dígitos, 2 decimales |
| 3 | No de recobro | Número del recobro establecido por la entidad reclamante | Numérico | 13Dígitos, 2 decimales |
| 4 | Tipo | Texto que identifica el tipo de recobro (M o T) | Texto | 2 |
| 5 | Primer Apellido | Texto correspondiente al primer apellido del beneficiario | Varchar | 30 |
| 6 | Segundo Apellido | Texto correspondiente al segundo apellido del beneficiario | Varchar | 30 |
| 7 | Primer Nombre | Texto correspondiente al primer nombre del beneficiario | Varchar | 30 |
| 8 | Segundo Nombre | Texto correspondiente al segundo nombre del beneficiario | Varchar | 30 |
| 9 | TID | Tipo de documento del beneficiario | Varchar | 2 |
| 10 | Número ID | Número de identificación del documento del beneficiario | Numérico | 16 Dígitos |
| 11 | Valor recobro | Corresponde al valor recobrado | Numérico | 13 Dígitos, 2 decimales |
| 12 | No. Folios | Número correspondiente a la cantidad de folios entregados | Numérico | 4 Dígitos |
| 13 | Fecha Radicado | Fecha correspondiente a la fecha de radicación del recobro | Date time | dd/mm/aaaa |
| 14 | Fecha de Evento | Fecha correspondiente al evento con el cual se cuentan los términos previstos | Date time | dd/mm/aaaa |
| 15 | Tipo Evento | Evento que corresponda con el cual se cuentan los términos | Varchar | 2 |
| 16 | No. Meses | Tiempo en días transcurrido entre la fecha de evento y la fecha de radicado El primer dígito corresponde al número de meses (valores entre 0 y6). Los siguientes dos dítigos dígitos corresponden al número de días (valores permitidos entre 0 y 30) | Numérico | 3 Dígitos |
| 17 | Observaciones | Texto de observación pertinente para el proceso de revisión | Texto | 100 |
