CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION PRIMERA
RADICACIÓN No. : 25000-23-24-000-1997-0057-01(6794)
FECHA : Bogotá, D.C., once (11) de abril de dos
mil dos (2002)
CONSEJERO PONENTE : GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
ACTOR : INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
DEMANDADO : DIRECTOR GENERAL PARA EL CONTROL
DEL SISTEMA DE CALIDAD DE LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
TEMA : Recurso de apelación contra la sentencia
de 26 de octubre de 2.000, proferida por el
Tribunal Administrativo de Cundinamarca.
Se decide el recurso de apelación oportunamente interpuesto por el apoderado del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, contra la sentencia de 26 de octubre de 2.000, proferida por la Sección Primera, Subsección A, del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, que declaró no probadas las excepciones propuestas; y denegó las pretensiones de la demanda.
I-. ANTECEDENTES
I.1-. El INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, a través de apoderado y en ejercicio de la acción de nulidad y restablecimiento del derecho consagrada en el artículo 85 del C.C.A., presentó demanda ante el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, tendiente a que, mediante sentencia, se hicieran las siguientes declaraciones:
1ª: Es nula la Resolución núm. 0983 de 20 de agosto de 1.997, expedida por el Director General para el Control del Sistema de Calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante la cual se le impuso al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES-CLÍNICA FEDERICO LLERAS ACOSTA de la ciudad de Neiva, una multa equivalente a dos mil quinientos (2.500) salarios mínimos diarios legales vigentes (folio 36 a 42).
2ª. Es nula la Resolución núm. 1454 de 7 de noviembre de 1.997, mediante la cual se resolvió el recurso de reposición interpuesto contra la resolución identificada en el numeral anterior, confirmándola (folios 28 al 35).
3ª. Que una vez ejecutoriada la sentencia se comunique la misma a la autoridad administrativa que profirió las resoluciones acusadas, para los efectos legales pertinentes.
I.2-. En apoyo de sus pretensiones la parte actora citó como violados los artículos 29 y 83 de la Constitución Política; 1º y 2º de la Ley 10 de 1.990; y 1º del Decreto Reglamentario 1761 del mismo año, y presentó, en síntesis, los siguientes cargos:
I.2.1.- Afirma que el artículo 29 de la Constitución Política es aplicable a toda clase de actuación administrativa, el cual fue desconocido, ya que el ente demandante fue condenado sin ser vencido en juicio, pues le fueron rechazadas las pruebas aportadas, sin un argumento sólido de credibilidad.
I.2.2.- Señala que el artículo 83, ibídem, prescribe que las actuaciones de las entidades del Estado y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de la buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones, norma que, a su juicio, fue desconocida con la actuación adelantada por la Superintendencia Nacional de Salud, pues en la expedición de las resoluciones acusadas no primo la buena fe.
I.2.3.- Sostiene que el artículo 1º de la Ley 10 de 1.990 define la salud como un servicio publico a cargo de la Nación y bajo su dirección y control, y que el artículo 2º, ibídem, prescribe que todas las instituciones que prestan servicios de salud están obligadas a suministrar la atención inicial de urgencias, con independencia de la capacidad socioeconómica de los demandantes de estos servicios, en los términos que determine el Ministerio de Salud.
Agrega que el servicio de urgencias fue reglamentado mediante el Decreto 1761 de 1.990, cuyo artículo 1º define la urgencia como la alteración de la integridad física y/o síquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que comprometan la vida o funcionalidad de la persona y que requiera la protección inmediata de los servicios de salud con los recursos existentes, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas, de donde se desprende que el objetivo de las urgencias es que al paciente que se encuentre en las condiciones allí descritas sea atendido prioritariamente, evitando que personas que no requieren de este servicio lo utilicen en desmedro de quienes sí lo necesitan, destacando que la asistencia está condicionada a los recursos y limitaciones existentes en la respectiva institución, lo que significa que no se puede exigir a la entidad más allá de su posibilidades.
Asevera que las resoluciones acusadas se encuentran falsamente motivadas, para lo cual transcribe apartes de una sentencia del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, respecto de la falsa motivación como causal de impugnación de los actos administrativos.
I.3.- La demanda fue notificada al Superintendente Nacional de Salud, quien a través de apoderado, propuso las siguientes excepciones:
I.3.1. Inepta demanda, por cuanto la parte actora no dio cumplimiento a lo prescrito en el artículo 137, numerales 1 y 4 del C.C.A., según los cuales la demanda deberá contener la designación de las partes y de sus representantes y cuando se trata de la impugnación de un acto administrativo las normas violadas y el concepto de su violación, pues en la demanda no se mencionó contra quién va dirigida ni tampoco se explicó el concepto de violación del artículo 83 de la Constitución Política, ni el cargo de falsa motivación.
I.3.2.- Excepción de falta de legitimación por pasiva, ya que la demanda va dirigida contra la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, cuando quien tiene la personería jurídica es la Superintendencia Nacional de Salud.
I.3.3.- Inexistencia de causal alguna de nulidad que afecte la validez de los actos administrativos acusados, pues fueron expedidos con base en las facultades atribuidas a la Superintendencia Nacional de Salud en la Ley 100 de 1.993, en el Decreto 1259 de 1.994 y en la Resolución 1320 de 26 de diciembre de 1.996.
Agrega que la demandada tiene como uno de sus objetivos el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades de los subsectores oficial y privado del sector salud; y que entre las funciones a ella asignadas está la de velar porque las entidades prestadoras de servicios de salud cumplan con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención, incluyendo la auditoría médica.
Continúa afirmando que la atención de urgencias brindada por la Clínica Federico Lleras Acosta del ISS de Neiva a la menor Gina Alejandra Andrade Núñez no fue oportuna, ni evitó su posterior muerte, pues de conformidad con la prueba documental y testimonial que se aportó al expediente se estableció que su madre se encontraba en el lugar de los acontecimientos cerca de las nueve de la mañana, no obstante lo cual la menor fue atendida a las 10 de la mañana por un médico general, y dos horas después visitada por un especialista de turno, de donde se desprende que hubo ausencia de oportunidad en la atención brindada, de forma tal que su madre tuvo que acudir a la intermediación de dos funcionarios de la Clínica, padrinos de la niña, con cuya intervención se logró que la espera no hubiera sido mayor.
Añade que la institución presenta una falla de índole administrativa en el acceso y satisfacción de la demanda de los servicios de urgencias que pone en riesgo la salud de los usuarios, lo cual quedó evidenciado en el curso de la investigación.
II-. LA SENTENCIA RECURRIDA
Para adoptar la decisión contenida en la sentencia apelada, consideró el a quo, en síntesis, lo siguiente:
Que no prospera la excepción de inepta demanda, ya que si bien el concepto de violación fue desarrollado de manera breve y lacónica, también lo es que del mismo se puede extractar que la parte actora solicita la nulidad de los actos acusados por considerar que se violaron los artículos 29 y 83 de la Constitución Política, 1º y 2º de la Ley 10 de 1.990 y 1º del Decreto Reglamentario 1761 de 1.990, al no haber sido valoradas las pruebas aportadas por la Clínica a la Superintendencia, tendientes a demostrar que no tuvo responsabilidad alguna en los hechos que ocasionaron la muerte de la menor Gina Alejandra Andrade Nuñez, argumento suficiente para estudiar el fondo de la demanda.
En cuanto a la excepción de falta de legitimación por pasiva, el Tribunal observa que no obstante que la demanda se dirigió contra una dependencia de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cierto es que dicha entidad se hizo parte en el proceso y ejerció su derecho de defensa, pues tuvo oportunidad de contestar la demanda, solicitar pruebas y presentar alegatos, razón por la cual no le reconoció prosperidad.
Estima que la oposición denominada inexistencia de causal alguna de nulidad que afecte la validez de los actos acusados no constituye una excepción, de previo y especial pronunciamiento, sino que los argumentos que la sustentan son precisamente los que deben examinarse al desatar la litis para determinar la legalidad o ilegalidad de los actos acusados.
Frente al fondo del asunto, el Tribunal advierte que mediante acto de 4 de julio de 1.997 el Director General para el sistema de Control de Calidad de la Superintendencia Nacional de Salud decidió abrir investigación de carácter administrativo contra el Instituto de Seguros Sociales-Clínica Federico Lleras Acosta de la ciudad de Neiva, con motivo de los hechos ocurridos el 24 de junio 1997, y que culminaron con la muerte de la menor Gina Alejandra Andrade Núñez.
Añade que se solicitó al Gerente de la Clínica que rindiera las explicaciones pertinentes, quien intervino durante todo el trámite, sin señalar que era incompetente para representar los intereses de la entidad, y sin que al parecer diera traslado del pliego de cargos a las Directivas del Instituto de Seguros Sociales a fin de que se adoptaran las medidas correspondientes, de donde concluye que no hubo violación al derecho de defensa y al debido proceso.
Respecto de la falsa motivación de los actos acusados, por no haberse valorado las pruebas allegadas por parte del ISTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, el Tribunal advierte que con los testimonios que obran en el expediente se demuestra que no existían instrucciones sobre la atención del servicio de urgencias para el personal que se encargaba de manera directa de la recepción de los pacientes; y que en el momento en que acaecieron los hechos no había personal calificado en el área de acceso a urgencias que determinara la gravedad de los pacientes, a fin de establecer en qué grado requerían de una pronta asistencia médica, pues según lo informó uno de los declarantes, dicho control sólo se estableció con posterioridad a la fecha en que se presentó el deceso de la menor.
Observa que lo dicho por el Doctor Nemir Alberto Lozano, en el sentido de que vio que la menor se encontraba en buen estado de salud se contradice con el dicho de los demás testigos y con las demás pruebas recaudadas tanto por la Auditoría Disciplinaria del ISS, como por la Superintendencia Nacional de Salud, al punto de que la misma Auditoría reconoció que los empleados omitieron el deber de dar un trato preferente a la menor fallecida.
Sostiene, contrario a lo afirmado por la parte actora, que sí existió un sustento probatorio que acreditó las falencias de carácter administrativo que incidieron de manera directa en la prestación del servicio de urgencias a la menor, por cuanto, por ejemplo, quien la recibió fue un empleado encargado del área de costos e inventarios, persona que obviamente no tenía conocimiento alguno de la medicina, ni contaba con autoridad para determinar qué patología puede ser calificada como grave para dar tratamiento urgente al paciente, ya que quien efectivamente establece la urgencia es el médico, según lo prevé el artículo 10º de la Resolución 5261 de 5 de agosto de 1.994 del Ministerio de Salud.
Además, expresa que el Decreto 1761 de 1.990, que la parte demandante señala como violado en sus artículos 1º y 2º, fue derogado por el Decreto 412 de 1.992, cuyos artículos 2º y 3º deben interpretarse en concordancia con el artículo 168 de la Ley 100 de 1.993, normatividad bajo la cual el Instituto de Seguros Sociales no puede ampararse en el argumento de que no se le puede exigir a la entidad demandada más allá de sus posibilidades, pues si nos preguntamos si es imposible pedir a un centro asistencial que cuente con el personal idóneo para atender el área de urgencias la respuesta es negativa, por cuanto las normas citadas establecen que todas las instituciones están obligadas a prestar el servicio inicial de urgencias, poniendo a disposición del usuario todos los elementos de orden humano y técnico para enfrentar de manera oportuna y eficaz las emergencias que se presenten.
Manifiesta que, de todas maneras, en el caso que se examina no se trata de determinar si el procedimiento que utilizaron los médicos fue o no el adecuado, sino dilucidar si la parte administrativa del área médica se encontraba debidamente organizada para brindar la atención inicial de los pacientes con graves padecimientos, concluyendo que la actuación de la Superintendencia Nacional de Salud se encuentra ajustada a derecho, pues la demandante no contaba con la infraestructura necesaria para garantizar los derechos de la menor fallecida.
III-. FUNDAMENTOS DEL RECURSO
Según el apoderado del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES se pretende afirmar que la atención efectuada a la menor Gina Alejandra Andrade Núñez lo fue con carencia absoluta de atención en urgencias, sin que el Tribunal analizara circunstancias tales como que la menor ingresó a urgencias a la 9:15 a.m. y fue atendida a las 10 a.m.; que presentaba signos de franca insuficiencia respiratoria (ahogo), deshidratación y compromiso de estado general (sepsis); que el manejo a la menor fue el adecuado; que la menor no fue sometida a una actividad de prevención por parte de su madre que hubiera evitado su grave estado de salud; y que la actuación de la Superintendencia Nacional de Salud se basó más en un hecho publicitado que desinformó sobre la realidad del caso, y no en el análisis de las pruebas que demuestran que no existió carencia de oportunidad en la atención de urgencias por parte del Instituto de Seguros Sociales.
IV-. ALEGATO DEL MINISTERIO PUBLICO
En esta etapa procesal la señora Procuradora Primera Delegada en lo Contencioso Administrativo guardó silencio.
V-. CONSIDERACIONES DE LA SALA
El fundamento legal de los actos acusados fue la violación por parte de la entidad demandante del artículo 153, numeral 9, de la Ley 100 de 1.993, que a la letra reza:
"Artículo 153. Fundamentos del servicio público. Además de los principios generales consagrados en la Constitución Política, son reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las siguientes:
"1. ...
"9. El Sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua, de acuerdo con los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional...".
La Superintendencia Nacional de Salud para sancionar al Instituto de Seguros Sociales, motivó así su decisión:
"Es importante subrayar que la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad no sancionó al Instituto de los Seguros Sociales-Clínica Federico Lleras Acosta de Neiva (H) por el fallecimiento de la menor, toda vez que no existe conocimiento científico técnico comprobable que garantice el resultado de una atención médica, como perfectamente el apoderado lo ilustra en su descripción, en donde a pesar del recurso humano y técnico científico utilizado no fue posible evitar el desenlace. Lo que cuestiona este Despacho es la falta de oportunidad en la atención, porque como es bien sabido, si se conocen las necesidades de salud de la comunidad y las condiciones de la oferta de los servicios, es posible optar por estrategias que tengan como objetivo disminuir las dificultades que se presentan en la atención médica, entre otras la oportunidad, que si no se observa incrementa la probabilidad y riesgo de muerte".
Insiste la recurrente, que a la menor fallecida se le brindó oportuna atención en los servicios de urgencia, sustentando su afirmación en el hecho comprobado de que la paciente fue registrada a las 9:15 a.m. y atendida a las 10:00 a.m..
Sobre el particular, esta Corporación considera que dadas las condiciones particulares de la niña, que como bien lo reconoce la demandante, ingresó en un estado crítico, un lapso de cuarenta y cinco minutos (45) entre su registro y su real atención es demasiado amplio, por lo que en manera alguna puede afirmarse que la atención en urgencias fue oportuna.
Adicionalmente, se encuentra demostrado en el expediente administrativo que no obstante los ruegos de la madre de la menor para que su hija fuera atendida en forma inmediata, ello no fue posible debido a la negligencia de uno de los funcionarios de la institución, razón por la cual aquélla tuvo que acudir a los padrinos de la niña, que laboraban en la Clínica, para que se agilizara la prestación del servicio de urgencias a su hija.
En efecto, a folio 53 del expediente, dentro del auto proferido por la Dirección Nacional de Auditoría Disciplinaria Coordinación Seccional, se encuentra la siguiente conclusión:
"Se evidencia que el señor PRÓSPERO VARGAS, empleado administrativo encargado de la recepción de pacientes se demoró aproximadamente cuarenta (40) minutos para hacer entrega del paquete donde se encontraba la historia clínica de admisión de la niña GINA ALEJANDRA ANDRADE NÚÑEZ, al puesto de enfermería para que fuera repartida al respectivo médico; que la niña GINA ALEJANDRA ANDRADE, a simple vista reflejaba el deterioro de su estado de salud, y que a pesar de las súplicas y el llanto de la madre quien le manifestaba al empleado que su niña estaba enferma y que le entregara el documento (historia clínica de admisión) para pasarlo a uno de los médicos de turno quien era el padrino de la niña, éste observó una conducta displicente y despreocupada, y se requirió de la intervención de una funcionaria de la clínica, concretamente de la Bacterióloga ROSARIO BAHAMON, madrina de la niña, para lograr la atención médica, la cual como quedó dicho en este proveído, se realizó hacia las diez de la mañana.
"Veamos en forma minuciosa algunos de los testimonios recepcionados dentro del plenario, los cuales nos ofrecen credibilidad, no sólo porque coinciden entre sí en cuanto a las circunstancias de tiempo, modo y lugar, sino que provienen de personas que estaban en el teatro de los acontecimientos, tres de ellas funcionarios de la Institución y dos de particulares usuarios de la entidad.
"La bacterióloga ROSARIO BAHAMON (folio 47) le dice al proceso que hacia las 10 de la mañana la señora MARLENY NÚÑEZ, fue a buscarla al laboratorio 'estaba llorado, me dijo que no le habían querido entregar la hoja, entonces yo me paré, me vine a la enfermería donde estaban las hojas y el dije a la enfermera que si me permitía buscar la hoja que era para una niña que conocía y que estaba muy malita, ahí si vi la niña, estaba acostada en la banca de concreto, que se encuentra frente a los consultorios, busqué la hoja y estaba como de 20, le golpeé al consultorio del doctor Lozano, él en ese momento salió a llamar a un paciente y le entregué la hoja, la señora que iba a entrar le cedió el turno, la gente que estaba afuera esperando aplaudió y me dieron las gracias,...'.
"Por su parte, el doctor NEMIR ALBERTO LOZANO, Médico General de turno y padrino de la niña (folio 66), le cuenta al proceso que se encontraba en su consultorio realizando consultas cuando hacia 'las 10 de la mañana entró mi esposa Rosario Bahamón y me dijo que la niña estaba muy mala que la atendiera, e inmediatamente entró al consultorio y se hizo la historia clínica y al examinarla noté la gravedad del estado de la niña que presentaba severa dificultad respiratoria con polipnea, tirajes intercostales y supraesternal, yo le dije que había que hospitalizarla inmediatamente...'.
"La auxiliar de enfermería de turno en los consultorios EDNA ROCÍO CAICEDO (folio 73), recuerda que en la mañana de los autos 'no recuerdo la hora, como a los 5 minutos aproximadamente de haber entado Próspero al consultorio a dejar las hojas de consulta, llegó la bacterióloga Rosario Bahamón y me dijo tengo una ahijadita muy malita aquí afuera sentada, usted me puede prestar la hoja para que mi esposo la vea, yo le dije que sí, ella buscó y se la llevó..'.
"El usuario EDISON BUSTAMANTE ALARCÓN, (folio 266 al 268), dice que estando esperando que lo llamara el médico 'recuerdo que eran como las nueve y media aproximadamente cuando vi a una señora con una niña que le decía al de las citas, ...que le dejara seguir a la niña que era que la tenía muy enferma, esto se lo decía llorando y le decía que mirara a la niña que estaba mala, y en realidad la niña sí estaba mala, estaba pálida, blanca, el señor en un momento le dijo que esperara el turno de ella, él agachado no la volteaba ni a mirar, en ese momento un señor que estaba en la fila le gritaba que dejara seguir a la niña, el señor seguía agachado no contestaba nada y seguía dando la cita al que venía en la fila, al rato apareció una señora no sé quien sería, tenía una bata blanca, tenía la historia de la niña en la mano y entró al consultorio médico y salió e hizo entrar a la niña de una vez,...'.
"La usuaria TERESITA DE JESÚS GAITÁN, (folios 275 y 276), dice que en la mañana de autos esperaba su consulta en la clínica 'Yo vi a la niña, la mamá la acostó en la banca donde se sienta la gente le miré que ella respiraba con dificultad, la mamá de la niña estaba llorando pues afanada, y vi que a ella la llamaron y vino una señora gorda como una enfermera o una doctora y la entraron al consultorio, luego salieron a la carrera creo que para urgencias, eso fue antes de las diez y media (...)' dice la declarante que la mamá de la niña "le decía al señor que da las citas que le andara ligero, que la atendiera rápido porque la niña estaba muy enferma, que la niña no podía mover el brazo, el señor le contestaba pero no supe qué...'".
A juicio de la Sala, no puede predicarse que los actos acusados estén falsamente motivados, pues las anteriores declaraciones prueban de manera fehaciente que la Clínica Federico Lleras Acosta no prestó oportuna atención a la menor tantas veces citada, no obstante que su estado ameritaba la prestación inmediata del servicio de urgencias.
Finalmente, esta Corporación advierte que tal y como lo sostuvo el Tribunal, a la Clínica se le sancionó por cuanto la parte administrativa del área médica no se encontraba debidamente organizada para brindar la atención oportuna de urgencias, y no por el procedimiento médico que le aplicara a la paciente, circunstancia que, de otro lado, permite afirmar a la Sala que no necesariamente la no atención oportuna deba tenerse como la causa eficiente de la muerte de la menor.
Al no haber desvirtuado la parte actora los fundamentos que tuvo el a quo para denegar las pretensiones de la demanda y, por ende, la presunción de legalidad de los actos acusados, cabe confirmar la sentencia recurrida, como en efecto se hará en la parte resolutiva de la presente providencia.
En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Primera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,
F A L L A
CONFÍRMASE la sentencia apelada de 26 de octubre de 2000, proferida por la Sección Primera - Subsección "A" - del Tribunal Administrativo de Cundinamarca.
Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.
CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE.
Se deja constancia de que la anterior sentencia fue leída, discutida y aprobada por la Sala en la sesión del día 11 de abril de 2002.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO CAMILO ARCINIEGAS ANDRADE Presidente
OLGA INÉS NAVARRETE BARRERO MANUEL S. URUETA AYOLA
