CIRCULAR EXTERNA 16 DE 1995
(diciembre 28)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
PARA: Representantes legales, revisores fiscales y contadores de entidades, dependencias y programas de medicina prepagada
DE: Superintendente nacional de salud
Referencia: Información financiera, estadística y criterios metodológicos para la presentación de la nota técnica actuarial.
Este Despacho, en ejercicio de las facultades conferidas por el numeral 6 del artículo 7 del Decreto 1259 de 1994, en lo dispuesto en el artículo 20 del decreto 1570 de 1993, considera procedente definir la información de carácter financiero y estadístico que las compañías deberán remitir con el fin de facilitar el control y la evaluación de la razonabilidad de las tarifas de los planes de medicina prepagada.
A- INFORMACION FINANCIERA Y ESTADISTICA.
1- Información a reportar a la Superintendencia Nacional de Salud.
<Ver Notas de Vigencia>
Las empresas de medicina prepagada deberán remitir trimestralmente con cortes a marzo 31, junio 30, septiembre 30 y diciembre 31, a partir de 1996, en los formatos diseñados por cada plan o programa de salud, la información descrita bajo las siguientes formas establecidas:
1-1- Envío de información en disquete.
Todas las entidades deberán utilizar este medio para el envío de la información solicitada y ceñirse a los siguientes requisitos:
1-1-1- Código de identificación de la entidad.
La identificación consta de dos partes:
1) El código de grupo o tipo de entidad al cual pertenece:
EMP: Empresas de Medicina Prepagada
2) El código o el número de identificación asignado por Supersalud que consta de tres dígitos.
De acuerdo con lo anterior, la estructura del código de identificación queda de la siguiente manera:
XXXNNN
Donde XXX es el código de grupo, NNN es el número asignado.
En lo sucesivo para cualquier envío de información, deberá citar además del nombre o razón social, el código de identificación de la entidad, así:
TABLA DE CODIGOS DE IDENTIFICACION
E.M.P. CODIGO
Asenals S.A. 024
Cafesalud S.A. 002
Colsanitas S.A. 023
Comfandi 003
Comfenalco Valle 025
Compensar 004
Coomeva 005
Corsalud 006
Crear Salud S.A. 007
Fesalud S.A. 009
Fesalud Medellín S.A. 010
Fundación para la Seguridad Social 011
Humana S.A. 012
Medicinal S.A. 013
Medisalud S.A. 014
Medisanitas S.A. 015
Salud Colmena S.A. 017
Servicios Médicos Colpatria 019
Servital S.A. 020
Susalud S.A. 021
Vivir S.A. 022
El nombre del archivo de envío es el código de la entidad con extensión TXT.
1-1-3- Rotulación de los disquetes.
ROTULO MODELO
Nombre de la entidad Código de la entidad(asignado por la Supersalud)
El nombre y número de teléfono del responsable
La información se deberá enviar en un sobre de manila cerrado y rotulado de manera similar a la del disquete.
1-1-4- Formato de archivo y disquete.
El archivo se deberá grabar en formato ASCII, en disquete de 51/4 pulgadas de 360 KB ó 1.2 MB, formateado bajo DOS 3.0 o superior, o en disquete de 31/2 pulgadas de 720 KB ó 1.44 MB, formateados bajo DOS 3.0 o superior.
Junto con el disquete las entidades deberán remitir una certificación firmada por el representante legal, el encargado de la dependencia técnica y el revisor fiscal, donde acogen como cierta la información grabada y que fue extraída de los registros y soportes estadísticos y/o contables.
Previo a la remisión del archivo a la Superintendencia Nacional de Salud, las entidades deberán validar la estructura de los archivos y la información reportada de acuerdo con las instrucciones impartidas en esta circular.
Si durante el proceso de validación que realiza la Superintendencia Nacional de Salud se detecta alguna inconsistencia, se notificará a la entidad y se considerará como no recibido dicho archivo.
1-4-1- Descripción del archivo de datos estadísticos y financieros.
El procedimiento que va a ser utilizado para el envío de este archivo es el mismo que se utiliza para el envío de la información relacionada en la circular 34, de agosto 5 de 1994.
En el cuerpo, dentro del capítulo "instrucciones para el envío de la información" de la circular 34 se da instrucciones sobre el envío de los siguientes formatos:
FORMATO TIPO
Profesionales adscritos y vinculados 01
Entidades adscritas y centros de atención propios 02
Profesionales vinculados a la entidad adscrita 03
Especialidades de la entidad adscrita 04
En la presente circular se instruye el envío de los formatos enumerados a continuación, estos deberán adicionarse al Cuerpo del archivo plano descrito en la circular 34:
TABLA DE FORMATOS
FORMATO TIPO
Nombre de los planes ofrecidos 17
Número de usuarios por grupos etáreos, sexo y plan 18
Número de actividades y costos de los servicios de salud
r grupo etáreo, sexo y plan y procedimientos de alto
sto por grupo etáreo, sexo y plan 19
TABLA DE PERIODOS
PERIODO/ Trimestre CODIGO
Trimestre 1 01
Trimestre 2 02
Trimestre 3 03
Trimestre 4 04
Observaciones importantes:
Modificación al registro de control del archivo
Registro de control del archivo: Permite identificar la procedencia de la información, cuando fue generada y la cantidad total de registros en el archivo plano.
En el caso de la circular 34, se solicitaba que este registro tuviera la siguiente presentación:
REGISTRO DE CONTROL DEL ARCHIVO (Versión anterior)
CAMPO LONGITUD CONTENIDO
1 2 Tipo de registro, Siempre debe ser ceros
2 8 Fecha de Generación, DD/MM/AA
3 8 Hora de generación, HH:MM:SS
4 8 Código de la entidad, XXNNNNGG
5 6 Número total de registros en el archivo
plano, RRRRRR
En lo sucesivo el registro de control que debe tener el archivo plano es la siguiente estructura:
REGISTRO DE CONTROL DEL ARCHIVO (Versión actual)
CAMPO LONGITUD CONTENIDO
1 2 Tipo de registro, Siempre debe ser ceros
2 8 Fecha de Generación, DD/MM/AA
3 8 Hora de generación, HH:MM:SS
4 6 Código de la entidad, XXXNNN
5 6 Número total de registros en el archivo
plano, RRRRRR
Que se visualizara en forma general así:
00DD/MM/AAHH:MM:SSXXXNNNRRRRRR
Modificación al registro de control de los formatos
En el caso de la circular 34, se solicitaba que el primer registro de cada formato tuviera la siguiente presentación:
REGISTRO DE CONTROL DEL FORMATO ( Versión anterior )
CAMPO LONGITUD CONTENIDO
1 2 Tipo de registro
2 2 Periodo según "tabla de periodos"
En los sucesivo todos los formatos a enviar en el archivo plano deberán tener un "registro de control del formato" con la siguiente descripción:
REGISTRO DE CONTROL DEL FORMATO ( Versión actual)
CAMPO LONGITUD CONTENIDO
1 2 Tipo de registro, "tabla de formatos"
2 2 Periodo según "tabla de periodos"
2 2 Dos últimos dígitos del año
A continuación se define la forma en que debe ser reportada la información correspondiente a las actividades asistenciales y costos de los servicios por grupos etáreos, sexo y planes y los códigos de identificación de los planes.
Formato tipo 17
Corresponde a los planes ofrecidos a los usuarios.
Formato tipo 18
Comprende el número de usuarios por grupos etáreos, sexo y plan que tiene la Entidad al final del trimestre. Para el primer informe debe suministrarse la anterior información, correspondiente al comienzo del trimestre.
Formato tipo 19
Corresponde a la información relacionada con los servicios de salud ofrecidos por la compañía en cada uno de los planes o programas de salud, determinando el número de casos atendidos y los costos generados para cada grupo etáreo discriminado por sexo. Así como los procedimientos calificados como de alto costo por las características particulares de cada uno de ellos, registrando el número de casos atendidos o proyectados si corresponde a un nuevo plan y los costos generados para cada grupo etáreo discriminado por sexo.
Formato tipo 99
Es el registro de fin de archivo.
ú Todos los datos numéricos reportados serán valores enteros, justificados a la derecha del campo correspondiente. Cuando la longitud del dato sea inferior a la longitud del campo, se completará el campo con ceros a la izquierda.
ú Los datos alfabéticos serán enviados en mayúscula.
ú Los datos alfanuméricos se justificarán a la izquierda del campo y se completarán con una cadena de caracteres blanco (' ') a la derecha.
1-4-4- Descripción de los registros.
FORMATO TIPO 17.
CAMPO LONGITUD NOMBRE CONTENIDO
1 2 Tipo de registro Escriba '17`, ver tabla de formatos
2 2 Código del plan Escriba aquí el consecutivo que se le
dio al plan
3 20 Nombre del plan Escriba aquí el nombre del plan
FORMATO TIPO 18.
CAMPO LONGITUD NOMBRE CONTENIDO
1 2 Tipo de registro Escriba '18`, ver tabla de formatos
2 2 Código del plan Escriba aquí el código del plan al que
pertenecen los usuarios aquí
registrados., según formato 17
3 3 Código grupo etáreo Escriba el código correspondiente a la
edad y al sexo de los usuarios, ver
tabla de grupo etáreos
4 10 1er. Mes Escriba el número de usuarios al
comienzo y al final del 1er. mes del
trimestre por grupos etáreos, sexo y
plan, ver tablas de grupos etáreos,
sexo y planes
5 10 2o. Mes Escriba el número de usuarios al final
del 2o.mes del trimestre por grupos
etáreos, sexo y plan, ver tablas de
grupos etáreos, sexo y planes
6 10 3er.Mes Escriba el número de usuarios al final
del 3er.mes del trimestre por grupos
etáreos, sexo y plan, ver tablas de
grupos etáreos, sexo y planes
FORMATO TIPO 19.
CAMPO LONGITUD NOMBRE CONTENIDO
1 2 Tipo de registro Escriba '19`, ver tabla de formatos
2 2 Código del plan Escriba aquí el código del plan al que
pertenecen los usuarios aquí
registrados., según formato 17
3 3 Código del concepto Escriba el código correspondiente al
concepto del servicio prestado, ver
tabla de conceptos.
4 3 Código grupo etáreo Escriba el código correspondiente
a la edad y al sexo de los usuario,
ver tabla de grupo etáreos
4 10 Nro. Casos Escriba el número de actividades
efectuadas durante el trimestre.
5 10 Costos Escriba los costos ocasionados por el
número de servicios prestados durante
el trimestre.
FORMATO TIPO 99.
CAMPO LONGITUD CONTENIDO
1 2 Tipo de registro (siempre es 99)
A continuación se explican cuales deben ser las validaciones que las entidades deben realizar antes de enviar el archivo de actividades asistenciales y costos de los servicios por grupos etáreos, sexo y planes.
ú La fecha debe tener formato tipo año, mes y día (aaaammdd).
ú El número de registros reportados como enviados debe ser igual al total de registros que vienen en el archivo.
Las entidades de medicina prepagada deberán remitir la información requerida dentro de los veinticinco (25) días calendario siguientes al corte de cada trimestre.
B- CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS METODOLOGICOS PARA LA PRESENTACION DE LA NOTA TECNICA ACTUARIAL. <Literal B) derogado por la Circular 39 de 2006>
Las empresas de medicina prepagada deben fundamentar sus decisiones en relación con la proyección y modificación de las tarifas establecidas para los diferentes planes o programas de salud en estudios técnicos actuariales. La Superintendencia Nacional de Salud con el fin de cumplir con sus funciones y en especial con la consagrada en el literal h del numeral 12 del artículo 14 del Decreto 1259 de 1994, se permite dictar algunas instrucciones en materia de definición de procesos y criterios metodológicos mínimos para la presentación de la nota técnica ante esta entidad.
1- Clasificación por plan o programa de salud.
La Nota Técnica Actuarial debe contemplar por separado cada uno de los planes de salud ofrecidos por la entidad.
2- Información del número de afiliados.
La nota técnica actuarial debe estar soportada en la proyección anual del número de usuarios, discriminada mensualmente.
2.1 Para los planes nuevos de acuerdo con las proyecciones de nuevos contratos.
2.2 En el evento de modificación de tarifas debe tener en cuenta la proyección del número de usuarios, tanto en contratos nuevos como renovados.
3- Clasificación por grupo etáreo.
La información que sustente la Nota Técnica Actuarial debe estar referenciada al grupo etáreo establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el Acuerdo No. 12 de 1994, para lo cual deberá tenerse en cuenta la siguiente clasificación:
GRUPOS ETAREOS
Código Descripción
01H Niños MENORES DE 1 AÑO,
01M Niñas MENORES DE 1 AÑO,
02H Niños DE 1 A 4 AÑOS
02M Niñas DE 1 A 4 AÑOS
03H Hombres DE 5 A 9 AÑOS
03M Mujeres DE 5 A 9 AÑOS
04H Hombres DE 10 A 14 AÑOS
04M Mujeres DE 10 A 14 AÑOS
05H Hombres DE 15 A 19 AÑOS
05M Mujeres DE 15 A 19 AÑOS
06H Hombres DE 20 A 24 AÑOS
06M Mujeres DE 20 A 24 AÑOS
07H Hombres DE 25 A 29 AÑOS
07M Mujeres DE 25 A 29 AÑOS
08H Hombres DE 30 A 34 AÑOS
08M Mujeres DE 30 A 34 AÑOS
09H Hombres DE 35 A 39 AÑOS
09M Mujeres DE 35 A 39 AÑOS
10H Hombres DE 40 A 44 AÑOS
10M Mujeres DE 40 A 44 AÑOS
11H Hombres DE 45 A 49 AÑOS
11M Mujeres DE 45 A 49 AÑOS
12H Hombres DE 50 A 54 AÑOS
12M Mujeres DE 50 A 54 AÑOS
13H Hombres DE 55 A 59 AÑOS
13M Mujeres DE 55 A 59 AÑOS
14H Hombres DE 60 A 64 AÑOS
14M Mujeres DE 60 A 64 AÑOS
15H Hombres DE 65 A 69 AÑOS
15M Mujeres DE 65 A 69 AÑOS
16H Hombres DE 70 A 74 AÑOS
16M Mujeres DE 70 A 74 AÑOS
17H Hombres DE 75 y más
17M Mujeres DE 75 y más
No obstante las entidades de prepago con el objeto de construir las tablas de morbilidad que permitirán una mejor estimación del riesgo en las tarifas futuras deben adecuar sus bases de datos mediante la clasificación de la información por edad cumplida de los usuarios que le permita a la empresa, conforme los requerimientos periódicos que efectúe este Despacho, suministrar actualizada la información pertinente.
La información relacionada debe estar discriminada por sexo.
5- Información de los servicios que se incluyen en el plan de salud.
La Nota Técnica Actuarial debe relacionar la cobertura de servicios incluidos en el plan de salud, para lo cual se utilizará el detalle de servicios descrito en el punto 1.4.4 de la parte A. de la presente Circular.
5-2- Número de casos por servicio de salud.
Corresponde a la cantidad de servicios efectivamente prestados por la empresa durante un período de tiempo.
5-3- Unidad de medida de los servicios de salud.
Hace referencia a la identificación del número de casos ocurridos en la prestación de los servicios de salud. De acuerdo con la siguiente tabla:
TABLA DE CONCEPTOS
Código SERVICIO ( CONCEPTO ) UNIDAD DE
MEDIDA
010 FOMENTO Y PREVENCION Personas
021 CONSULTA MEDICA GENERAL Consultas
022 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA Consultas
023 CONSULTA DOMICILIARIA Consultas
031 CONSULTA ODONTOLOGICA Consultas
032 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS Tratamientos
040 URGENCIAS Consultas
HOSPITALIZ. NO QUIRURGICA NORMAL
051 Pacientes Personas
052 Estancias Días
HOSPITALIZ. NO QUIRURGICA U.C.I. (Hasta 5 días)
061 Pacientes Personas
062 Estancias Días
HOSPITALIZ. QUIRURGICA NORMAL
071 Pacientes Personas
072 Estancias Días
HOSPITALIZ. QUIRURGICA U.C.I. (Hasta 5 días ) 081 Pacientes Personas
082 Estancias Días
MATERNIDAD
091 Parto normal Personas
092 Estancias Días
093 Cesáreas Personas
094 Estancias Días
095 Abortos Personas
096 Estancias Días
100 CIRUGIA AMBULATORIA Personas
110 APOYO DIAGNOSTICO Exámenes
120 APOYO TERAPEUTICO Sesiones
PROCEDIMIENTOS ALTO COSTO Personas
131 Quimioterapia y Radioterapia Personas
132 Transplantes y diálisis Personas
133 SIDA Personas
134 Traumas mayores Personas
135 U.C.I. (Mayor de cinco días) Personas
136 Quirúrgico corazón Personas
137 Quirúrgico sistema nervioso central Personas
138 Quirúrgico enfermedades genéticas Personas
139 Reemplazos articulares Personas
5-4- Costo de los casos atendidos por la entidad de prepago.
Involucra los costos ocasionados por el número de eventos atendidos en cada servicio y mencionados en el punto 5.2 de la presente circular.
Teniendo en cuenta que la función básica de las entidades, programas y dependencias de medicina prepagada es la gestión de la atención médica y la prestación indirecta y/o directa de los servicios de salud, con la consecuente ventaja en la disminución de los costos que le represente al usuario el cubrimiento de sus necesidades de atención integral de la salud, se solicita la relación de los valores que las instituciones prestadoras de servicios y profesionales de la salud establezcan para la atención del público en general.
La información consignada para la elaboración de la Nota Técnica Actuarial para un plan nuevo, como para la modificación de tarifas de planes existentes debe corresponder por lo menos a un período anual.
1- Determinación de la frecuencia de utilización de los servicios de salud por sexo y grupo etáreo.
La frecuencia, calculada para cada uno de los servicios ofrecidos por plan, representa el número promedio de casos por usuario que resulta de dividir el número de casos que fueron atendidos durante un período (año) entre el promedio de expuestos del plan del mismo período. 1
FRECUENCIA = No DE CASOS ATENDIDOS POR SERVICIO
-----------------------------------
PROMEDIO DE POBLACION EXPUESTA AL RIESGO
2- Cálculo del costo unitario promedio de los servicios de salud por sexo y grupo etáreo.
El costo unitario promedio corresponde al cociente que resulta de dividir el costo total de los casos atendidos por servicio dividido entre el número de casos por servicio.
COSTO UNITARIO
PROMEDIO = COSTO TOTAL DE LOS CASOS ATENDIDOS POR SERVICIO
------------------------------------------------------
No. DE CASOS ATENDIDOS POR SERVICIO
3- Estimación del margen de riesgo de los servicios de salud.
Con el margen de riesgo se refleja el costo bruto de los servicios del plan por cada usuario. El margen de riesgo corresponde al producto entre FRECUENCIA y COSTO UNITARIO PROMEDIO para cada servicio. Por lo tanto, su sumatoria representa el costo bruto esperado del plan por usuario.
MARGEN DE RIESGO = FRECUENCIA ž COSTO UNITARIO PROMEDIO
MARGEN DE RIESGO DEL PLAN = † FRECUENCIA ž COSTO UNITARIO PROMEDIO
4- Determinación de la tarifa básica del plan.
Con el propósito de incorporar debidamente en la tarifa el pago de bonos o vales o cualquier otra forma de pago moderador, cuyo propósito es el control de la frecuencia de los servicios ya valorados en su integridad, la tarifa básica representa el resultado de disminuir el margen de riesgo con los recaudos de estos pagos; si corresponde a un nuevo plan el valor a disminuir será la proyección de pagos moderadores considerando las frecuencias antes determinadas.
TARIFA BASICA = MARGEN DE RIESGO - (PAGOS MODERADORES RECAUDADOS O ESTIMADOS / PROMEDIO DE POBLACION EXPUESTA AL RIESGO)
5- Cálculo de la tarifa total.
Teniendo en cuenta el principio de suficiencia contemplado en el numeral 4 del artículo 26 del Decreto 1570 de 1993, la tarifa total incluye además de la tasa de riesgo del plan, el cubrimiento de los costos propios de la operación tales como los gastos administrativos y de ventas y la posible utilidad.
Para el efecto la tarifa total se calcularía de la siguiente forma:
TARIFA TOTAL = TARIFA BASICA DEL PLAN + % PARA GASTOS ADMINISTRATIVOS + % PARA GASTOS DE VENTAS + ( % PARA UTILIDAD SIN SER MAYOR AL 15% )
Los porcentajes para gastos administrativos y gastos de ventas deben estar definidos respecto de los porcentajes ponderados del sector, según los informes emitidos periódicamente por la Superintendencia Nacional de Salud. En todo caso los incrementos que se presenten en los valores absolutos de los gastos administrativos y de ventas en relación con el período anterior, deben ser justificados con indicadores diferentes al índice de precios al consumidor del sector salud.
C- VIGENCIA Y DEROGATORIA. <Literal C) derogado por la Circular 39 de 2006>
La presente circular rige a partir de su publicación y modifica en su totalidad el formato SNS-SP008, y lo correspondiente a gastos operacionales directos del estado de Ganancias y Pérdidas y anexo B1- gastos operacionales directos de la circular externa No. 14 del 23 de febrero de 1994.
Cordialmente,
EDGAR ALFONSO GONZALEZ SALAS
Superintendente Nacional de Salud
<NOTAS DE PIE DE PAGINA>.
1 Para calcular la variable "promedio de población expuesta al riesgo" se propone el siguiente procedimiento: Sean, Número de afiliados a Diciembre 31 del año anterior al de referencia, Número de afiliados a Marzo 30 del año de referencia, Número de afiliados a Junio 30 del año de referencia, Número de afiliados a Septiembre 30 del año de referencia, Número de afiliados a Diciembre 31 del año de referencia, PPE = Promedio de Población Expuesta al riesgo.
PPE = +++ donde , para i =1,2,3 y 4, representa el trimestre i-ésimo del año.
Reemplazando y agrupando se obtiene: PPE=
