RESOLUCIÓN 102148 DE 2024

(de septiembre 12)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

<Esta norma no incluye análisis de vigencia>

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES

Por medio de la cual se adoptan medidas administrativas para la protección de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, derivados de las auditorías en sitio implementadas para la salvaguarda y protección de los recursos administrados.

El DIRECTOR GENERAL DE LA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES)

En ejercicio de sus facultades, en especial, de las conferidas en el numeral 5 y 8 del artículo 3, el numeral 12 del artículo 9 del Decreto 1429 de 2016 y el artículo 9 de la Resolución 1236 de 2023 del MSPS y,

CONSIDERANDO:

Que el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 establece que el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial con ocasión de accidentes de tránsito, acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por la autoridad competente; se encuentra a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES.

Que el Gobierno Nacional expidió el Decreto 056 de 2015, compilado en el Decreto número 780 del 2016, por medio del cual se establecen las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Que el artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016 establece que las compañías de seguros autorizadas para operar el SOAT y el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, según corresponda, estudiarán la procedencia de las reclamaciones, para lo cual, deberán verificar la ocurrencia del hecho, la acreditación de la calidad de víctima o del beneficiario, según sea el caso, la cuantía de la reclamación, su presentación dentro del término a que refiere ese capítulo y si ésta ha sido o no reconocida y/o pagada con anterioridad.

Que el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 creó la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) como una Entidad de naturaleza especial del orden nacional, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería administrativa, jurídica y financiera y patrimonio independiente, con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Que el artículo 3 del Decreto 1429 de 2016 define las funciones de la ADRES para el desarrollo de su objeto, estableciendo entre otras, las de administrar los recursos pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social en Salud y adoptar y proponer procesos, acciones y mecanismos para el adecuado uso, flujo y control de los recursos que administra la Entidad.

Que de acuerdo con lo establecido en los incisos 1 y 3 del artículo 15 del Decreto Ley 1281 de 2002, interpretado de manera concordante con lo indicado en el artículo 31 del Decreto 1429 de 2016, a la ADRES le corresponde adoptar todos los mecanismos a su alcance para proteger debidamente los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y asegurarse de que los giros o pagos se efectúen directamente al beneficiario debidamente identificado y localizado.

Que la ADRES debe adelantar la etapa de auditoría integral para validar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016 y en el artículo 10 de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social, de conformidad con lo establecido en el manual auditoría adoptado para el efecto por esta Entidad Administradora, en virtud de lo prescrito en el numeral 8.3 y en el primer parágrafo de la mencionada resolución.

Que en este mismo sentido el artículo 9o de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social dispone que esta Entidad Administradora debe adoptar los controles y validaciones que correspondan con miras a la salvaguarda y protección de los recursos administrados; que los hallazgos derivados de la aplicación de estos controles y validaciones deben reflejarse en los resultados de la auditoría integral o en su defecto, en el inicio del procedimiento de reintegro de recursos; y que, en todo caso, estos hallazgos deben ser remitidos a la Superintendencia Nacional de Salud.

Que la ADRES expidió la Resolución 00012758 de 2023, mediante la cual se adoptaron las condiciones operativas de las etapas del procedimiento para el control, verificación, reconocimiento y pago de las reclamaciones por servicios de salud, indemnizaciones y gastos de las víctimas de accidentes de tránsito, eventos terroristas y eventos catastróficos de origen natural presentadas con cargo a los recursos que administra la ADRES.

Que conforme al parágrafo 2 del artículo 2.6.4.3.5.2.1. del Decreto 780 del 2016, la ADRES podrá adelantar directamente o contratar, total o parcialmente, la verificación del cumplimiento de los requisitos de las reclamaciones, de acuerdo con los modelos y mecanismos operativos que defina esa entidad.

Que la ADRES suscribió tres (3) contratos con el objeto de “Adelantar el desarrollo de la etapa de auditoría integral dentro del procedimiento de control, verificación, reconocimiento y pago de reclamaciones presentadas a la ADRES por Prestadores de Servicios de Salud - PSS en el marco de las disposiciones contenidas en la Resolución 1236 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social; por concepto de servicios en salud y gastos de transporte inicial de urgencias derivados de accidentes de tránsito cuyo vehículo involucrado no tuviera cobertura de póliza SOAT, no fuera identificado o tuviera póliza SOAT adquirida a la tarifa diferencial en virtud de lo establecido en el Decreto 2497 de 2022; y otros eventos reconocidos por el regulador”, con las siguientes firmas a saber:

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones.

Que las firmas auditoras, dentro de su objeto contractual y como una de sus obligaciones específicas, deben presentar el plan de visitas a las entidades reclamantes las cuales se adelantarían de acuerdo con la oferta presentada a la ADRES.

Que en el Anexo No. 3 de los contratos de prestación de servicios suscritos con las firmas auditoras se estableció la obligación para el contratista de emitir, entre otros, el informe de Auditoría en Sitio.

Que de acuerdo con los informes presentados por las firmas auditoras, una vez realizadas las visitas en sitio programadas, se evidenció que 47 de los Prestadores de Salud que presentaron reclamaciones ante la ADRES no contaban con infraestructura física en la dirección reportada en el formulario presentado con la reclamación, ni en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud - REPS, tal y como se relaciona en la siguiente tabla:

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones.

Que las reclamaciones presentadas entre mayo del 2023 y mayo del 2024 por estos prestadores fueron glosadas en el marco del proceso de radicación, verificación, control y pago de reclamaciones de personas jurídicas y por lo tanto no se ha efectuado pago alguno a los mismos.

Que adicionalmente, de acuerdo con los informes del Grupo de Auditoría Concurrente de la Dirección de Otras Prestaciones, se encontraron 9 Prestadores de Salud, de los cuales 4 coinciden con los reportados por las firmas auditoras, que presentaron reclamaciones ante la ADRES no contaban con infraestructura física en la dirección reportada en el formulario presentado con la reclamación ni en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud - REPS, tal y como se relaciona en la siguiente tabla:

* Las IPS en negrilla coinciden con las reportadas por las firmas auditoras. Fuente: Dirección de Otras Prestaciones.

Que conforme al numeral 1 del artículo 11 de la Ley 1474 del 2011, las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, estarán obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud.

Que mediante el numeral 34 del artículo 4 del Decreto 1080 del 2021, se estableció la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud para adelantar funciones de inspección, vigilancia y control a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, lo que la legitima para adoptar las medidas de control que señala el numeral 1 del artículo 11 de la Ley 1474 del 2011.

Que en consecuencia, la ADRES debe adoptar medidas administrativas adicionales para la protección de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud orientadas a evitar que se generen posibles fraudes conforme a los hallazgos encontrados por parte de las firmas auditoras y del Grupo de Auditoría Concurrente de la Dirección de Otras Prestaciones descritos en el presente acto administrativo.

En mérito de lo expuesto,

RESUELVE

ARTÍCULO 1. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS ADOPTADAS. suspender de manera inmediata los giros o transferencias de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por todo concepto, para los siguientes prestadores al no evidenciarse su infraestructura física en la dirección reportada en el formulario de reclamaciones, así como en el REPS:

Fuente: Dirección de Otras Prestaciones.

PARÁGRAFO: las Entidades Promotoras de Salud EPS y las Entidades Obligadas a Compensar EOC no podrán programar giro directo a favor de los prestadores referidos hasta tanto se compruebe lo establecido en el inciso 3 del artículo 15 del Decreto Ley 1281 de 2002.

ARTÍCULO 2. REPORTE A LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. los hallazgos referidos en el presente acto administrativo deberán ser remitidos por la Dirección de Otras Prestaciones a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su competencia.

ARTÍCULO 3. NOTIFICACIÓN DEL ACTO ADMINISTRATIVO. notificar personalmente el presente acto administrativo a los Representantes Legales de los Prestadores de Salud relacionados en el artículo 1 de esta resolución, enviando la citación a la dirección física y/o electrónica registrada en los certificados de existencia y representación legal de los prestadores y en el Registro Único Tributario (RUT), en los términos de los artículos 67 y siguientes de la Ley 1437 de 2011 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo modificado por la Ley 2080 de 2021).

PARÁGRAFO. Si no pudiere practicarse la notificación personal, esta deberá surtirse mediante aviso, en los términos y para los efectos de los artículos 68 y 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

ARTÍCULO 4. RECURSOS. contra el presente acto administrativo procede únicamente el recurso de reposición, que podrá interponerse en los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de su notificación, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 74 a 77 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

ARTÍCULO 5. COMUNICACIÓN A LAS EPS. el presente acto administrativo será comunicado a las Entidades Promotoras de Salud EPS y las Entidades Obligadas a Compensar EOC a las cuentas de correo electrónico registradas en esta Entidad Administradora.

ARTÍCULO 6. REPORTE A LA FISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN. una vez ejecutoriado y en firme este acto administrativo, se pondrá en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación los hallazgos confirmados por esta Entidad que constituyen un presunto hecho delictivo, para las actuaciones que correspondan en el marco de sus competencias.

ARTÍCULO 7. VIGENCIA. La presente resolución rige a partir de su expedición.

NOTIFÍQUESE, COMUNÍQUESE, PUBLÍQUESE, Y CÚMPLASE

Dada en Bogotá a los 12 días del mes de septiembre del 2024.

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN

Director General ADRES