Sentencia C-105/21
Referencia: Expediente D-13832
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019.
Demandante: Luis Arcesio García Perdomo.
Magistrada ponente:
DIANA FAJARDO RIVERA
Bogotá D.C., veintidós (22) de abril de dos mil veintiuno (2021)
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales, en especial las previstas en el artículo 241, numeral 4, de la Constitución Política, y cumplidos todos los trámites y requisitos contemplados en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
En ejercicio de la acción pública prevista en el artículo 241.4 de la Constitución Política, el ciudadano Luis Arcesio García Perdomo presentó demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 “Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”.
En síntesis, sostuvo que se desconoce el principio de unidad de materia contenido en los artículos 158 y 169 de la Constitución Política. El actor solicita que se declare inexequible la reforma al artículo 155 de la Ley 100 de 1993, contenida en la norma demandada, porque no guarda una relación directa e inmediata con los objetivos, metas y propósitos del Plan nacional de desarrollo en materia de salud.
En providencia de 31 de agosto de 2020, la suscrita Magistrada inadmitió la demanda de la referencia ante la falta de acreditación de la condición de ciudadano del accionante, requisito indispensable para ejercer el derecho político a interponer la acción pública de inconstitucionalidad (Arts. 40-6 y 241 de la CP).
De conformidad con lo previsto en el artículo 6° del Decreto 2067 de 1991, el auto mencionado concedió un término de tres días para que el actor procediera a corregir su demanda, decisión que fue notificada por medio de estado de 2 septiembre de 2020.
El demandante presentó escrito de corrección de la demanda mediante el cual adjunto copia de su cédula de ciudadanía.
El 21 de septiembre de 2020 se admitió la demanda, por encontrar reunidos los requisitos previstos en el Decreto 2067 de 1991. En la misma providencia se ordenó correr traslado al Procurador General de la Nación, comunicar el inicio del proceso al Presidente de la República y al Presidente del Congreso. Asimismo se ordenó la fijación en lista y se invitó a participar en este proceso a los ministros del Interior, de Justicia y del Derecho, de Salud y Protección Social y al Director Nacional de Planeación. Igualmente, a la Superintendencia Nacional de Salud, la Federación Médica Colombiana, el Observatorio Así Vamos en Salud, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), la Asociación de Industrias Farmacéuticas en Colombia (ASINFAR), el Centro de Estudios en Derecho, Justicia y Sociedad (DEJUSTICIA); y a las facultades de Derecho de las universidades del Norte, del Rosario, del Valle, de la Sabana, de los Andes, EAFIT, Externado de Colombia, Javeriana, Libre de Colombia, Nacional de Colombia, y Sergio Arboleda.
Cumplido lo previsto en el artículo 242 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2067 de 1991, procede la Corte a resolver sobre la demanda de la referencia.
II. TEXTO DE LA NORMA BAJO EXAMEN
A continuación se transcribe el texto del artículo acusado.
“LEY 1955 DE 2019
(mayo 25)
Diario Oficial No. 50.964 de 25 de mayo 2019
Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022.
“Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”
EL CONGRESO DE COLOMBIA
DECRETA:
(…)
ARTÍCULO 243. INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Adiciónese el siguiente numeral al artículo 155 de la Ley 100 de 1993, así:
8. Operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos.
El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará los requisitos financieros y de operación de los agentes de los que trata este numeral. La Superintendencia de Industria y Comercio, en el desarrollo de sus funciones, garantizará la libre y leal competencia económica, mediante la prohibición de actos y conductas de competencia desleal.”
III. LA DEMANDA
El demandante solicita a la Corte declarar la inexequibilidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 por violación del principio de unidad de materia contenido en los artículos 158 y 169 de la Constitución Política y los artículos 148 y 193 de la Ley 5ª de 1992. Advierte que ninguno de los objetivos, metas y propoìsitos generales del Plan nacional de desarrollo para el Sistema de salud, guardan relacioìn de conexidad directa e inmediata con el artiìculo 243 censurado. De modo que la inclusión de nuevos integrantes al Sistema de seguridad social en salud para el demandante: “nada tienen que ver con los verdaderos actores del sistema de salud muchiìsimo menos con la prestacioìn directa del servicio puìblico, social y fundamental de salud. Lo anterior, hace de la norma en cuestioìn, artiìculo 243 del PND, un elemento completamente extranÞo, aislado e inconexo al objeto del plan.
La demanda está dividida en tres partes. En la primera, se presenta un recuento de los pronunciamientos constitucionales relevantes sobre el principio de unidad de materia. En la segunda, se describen los objetivos de la ley del Plan nacional de desarrollo que podrían relacionarse con la norma acusada. En la tercera parte, se concluye la falta de conexidad directa e inmediata entre los objetivos de la ley y el precepto censurado.
En el recuento jurisprudencial el actor enumera una serie de pronunciamientos de este Tribunal relacionados con el alcance del principio de unidad de materia en las leyes del plan nacional de desarrollo En lo referente a los objetivos de la ley que pudieran tener relación con el artículo atacado, el demandante luego de presentar los ejes fundamentales de la Ley 1955 de 2019, a saber, pacto por la equidad, la legalidad y el emprendimiento, reseña que la salud hace parte del componente de equidad.
Continúa advirtiendo que el Artículo 4 de la Ley 1955 de 2019, en el que se encuentra el plan de inversiones públicas, se menciona concretamente como objetivo: “Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos.”
Luego, señala que el Legislador al modificar la estructura legal de los integrantes del sistema de salud no está desarrollando los objetivos del Plan nacional de desarrollo en lo relacionado con la calidad, eficiencia ni sostenibilidad propuestos. En concreto, argumenta que: “volver integrantes del sistema a los,“Operadores logiìsticos de tecnologiìas en salud y gestores farmaceìuticos.” viola abiertamente el principio de unidad de materia que rige el PND, pues no existe conexidad temaìtica, causal, teoloìgica, econoìmica, financiera o presupuestal directa entre dicha actuacioìn y su aptitud sustancial directa e inmediata para desarrollar alguìn propósito o planificación encaminada a cumplir su objetivo general de: “Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos.
En concepto del demandante la reforma introducida por el artículo acusado no se relaciona con los objetivos de mejorar la calidad en la prestación del servicio de salud. Se trata de unos actores que no prestan servicios de salud y su uìnica actividad o relacioìn directa con el sistema puìblico de salud, es “la reventa de esos insumos y medicamentos necesarios para que IPS y EPS realicen la prestacioìn del servicio de salud. En tal sentido, destaca que la inclusión legislativa no guarda ninguna relacioìn directa o indirecta con los objetivos del plan, lo que evidencia que se trata de un contenido normativo propio de una ley ordinaria.
Para el demandante tampoco se puede relacionar el contenido del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 con los objetivos de eficiencia propuestos en la actual ley del Plan nacional de desarrollo. Al respecto precisa, que este principio según el literal k del artículo 6 de la Ley estatutaria de salud, establece el deber que tienen los integrantes del sistema de salud de procurar la mejor utilización social y económica de los recursos de la salud. A su juicio, la conexidad de la norma en este aspecto “es completamente deficiente para los objetivos del plan de desarrollo, pues los dineros públicos de la salud que pondrá el plan para salvar a los verdaderos integrantes del sistema, trabajadores de la salud, IPS y EPS, deberán ser utilizados para rescatar o dar ayudas a unos comerciantes revendedores de servicios de salud, que nada tienen que ver con la prestación del servicio público de salud; lo que hace altamente ineficiente la norma, además ilegal e inconstitucional, por su falta de eficiencia.
En criterio del demandante la disposición censurada no cumple con los objetivos del Plan nacional de desarrollo respecto al principio de sostenibilidad, de conformidad con el alcance dispuesto en el literal i) del artículo 6 de la Ley estatutaria de salud A su juicio, la inclusión de nuevos actores en el Sitema de seguridad social en salud desconoce el saneamiento de las finanzas del sector y termina por favorecer a intermediarios comerciales que no prestan el servicio de salud.
Agrega que la reforma introducida por la norma censurada a la Ley 100 de 1993, es transversal a la estructura del Sistema de seguridad social en salud. Reprocha que la inclusión de nuevos actores a este sistema requiera del trámite de una ley ordinaria máxime cuando no se justifica la modificación legal permanente con los objetivos del Plan nacional de desarrollo.
De otra parte, sostiene que “es abiertamente ilegal forzar la ley del PND” para que brinde protecciones legales especiales propias de los actuales integrantes del sistema a los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmaceúticos cuando estos últimos: “no prestan un servicio de salud, vigilan, controlan, inspeccionan, recaudan o administran recursos para fiscales y tampoco son beneficiarios directos del sistema de seguridad social; por tanto, sus condiciones no pueden ser equiparadas a las de quienes si prestan el servicio puìblico de salud y de verdad son integrantes del sistema general de seguridad social en salud. En su criterio, se altera el equilibrio del sistema por cuanto los nuevos actores serán beneficiarios de:
“Los comerciantes revendedores de tecnologías y medicamentos en salud, con dineros públicos determinados en el PND tendrán derechos a los saneamientos o rescates financieros y pagos establecidos en el plan para salvar a los integrantes -trabajadores del sistema, IPS y EPS- del sistema de salud.
Los comerciantes revendedores de tecnologías y medicamentos en salud tendrán derecho a recibir del estado giros directos.
Los comerciantes revendedores de tecnologías y medicamentos en salud tendrán un régimen financiero y de solvencia especial como el que tienen IPS y EPS, en los términos que los describe el PND que en su artículo 44, numeral 4, al establecer lo siguiente: “El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará los requisitos financieros y de operación de los agentes de los que trata este numeral.”
Administraran los comerciantes particulares recursos públicos, parafiscales, del régimen de seguridad social.
Los recursos de los comerciantes en cuestión serán inembargables en los términos del artículo 2522 de la ley estatuaria de salud.
Tendrán los particulares comerciantes revendedores de artículos y medicamentos en salud un régimen de insolvencia especial de reactivación empresarial que trata la derogada ley 550 de 1999.
IV. INTERVENCIONES
1. Ministerio de Salud y Protección Social
La apoderada del Ministerio de Salud y Protección Socia solicita declarar la exequibilidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019. Para desarrollar su argumentación relacionó las normas que regulan la expedición de la ley del Plan Nacional de Desarrollo, así como algunas sentencias de la Corte Constitucional
Luego, aplica los criterios jurisprudenciales para evidenciar porque considera constitucional el artículo demandado. En primer término, ubica la norma demandada en la Seccioìn III “PACTO POR LA EQUIDAD: POLIìTICA SOCIAL MODERNA CENTRADA EN LA FAMILIA, EFICIENTE, DE CALIDAD Y CONECTADA A MERCADOS”, Subseccioìn 4 “EQUIDAD EN LA SALUD” de la Ley 1955 de 2019. De modo que, argumenta que el artículo 243 acusado está relacionado con el componente de salud que desarrolla la ley del plan.
En segundo término, identifica los objetivos con los que en su concepto está relacionada la norma demandada. En tal sentido, refiere que en el capitulo 3 del documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2020” está consignado el “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a los mercados”. Y específicamente, en el literal “B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible para todos”, se realiza un diagnóstico del Sistema General de Seguridad Social en Salud identificando que: “El SGSSS carece de una visión de largo plazo que reúna a la población y a los actores del sistema en torno a un acuerdo social respecto al diseño institucional del sistema de salud colombiano (González, León, & Navas P, 2018). Si bien este será liderado por el Gobierno nacional, deberá contar con una amplia participación de actores y representantes sociales del sector, para que cuente con la legitimidad requerida. // Simultáneamente a la construcción del acuerdo, es necesario fortalecer la capacidad del Estado para el ejercicio de la función de rectoría y gobernanza del sistema de salud, la cual requiere especialización y neutralidad para garantizar la transparencia en las transacciones que tienen lugar (Londoño & Frenk, 1997).”
Puntualmente, indica que uno de los objetivos de este apartado se refiere al fortalecimiento de “(…) la rectoría y la gobernanza dentro del sistema de salud, tanto a nivel central, como en el territorio”, el rediseño del modelo de inspección, vigilancia y control del sector y fortalecer las capacidades en el territorio así: “Se regulará el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el sistema de salud. Adicionalmente, se implementarán, entre otros, instrumentos como un registro de operadores de pila, de operadores logísticos de insumos y medicamentos, de laboratorios clínicos, así como de dispensadores, distribuidores y vendedores de medicamentos, acorde con la reglamentación que se expida para el efecto. Estos operadores estarán vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud, en coordinación con la Superintendencia de Industria y Comercio.”
En tercer término, luego de hacer énfasis en el protagonismo de los nuevos integrantes del Sistema de seguridad social en salud, enfatiza que los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos son parte fundamental de la cadena de distribución y comercialización de los medicamentos y en general por su incidencia en las tecnologías en salud. Destaca su importancia dentro del Sistema de seguridad social en salud por la responsabilidad que tienen en la cadena, y la interacción que les compete con el paciente a través de la debida dispensación de los productos, así como el peso que representan en el flujo de los recursos, su pertenencia a grupos económicos y los posibles conflictos de intereses que se puedan presentar y que puedan llegar afectar la garantía del derecho fundamental a la salud.
En conclusión, afirma que “la inclusión de los gestores farmacéuticos y de los operadores logísticos dentro del Sistema sí guarda una relación directa e inmediata con los objetivos, metas y propósitos del Plan Nacional de Desarrollo en materia de salud, en especial dentro de la línea de acción: “la salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”, que plantea como estrategia su regularización como participantes del sistema y responsables de la cadena de suministro de los medicamentos e insumos para la salud, respetando así el principio de unidad de materia con los objetivos planteados por el Plan.”
2. Superintendencia Nacional de Salud
La apoderada de la Superintendencia Nacional de Salu solicita declarar exequible el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019. Indica, que siguiendo la metodología definida por la Cort la norma demandada guarda una conexidad directa con la ley del plan, y por lo tanto, respeta la unidad de materia.
(1) Ubicación y alcance de la norma para establecer si tiene naturaleza instrumental. En su concepto, el artículo 243 que adiciona a los operadores logísticos de tecnologías en salud y a los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema general de seguridad social en salud, siguiendo el principio de intersectorialidad del sistema, está ubicado en la subsección 4 sobre equidad en salud que adopta medidas para el saneamiento financiero del sector, su fortalecimiento y sostenibilidad con el objetivo de dar mayor acceso y calidad en los servicios a los colombianos. Señala que se ha detectado un problema de sobrecostos en la comercialización de los medicamentos que amenaza la sostenibilidad del sistema y destaca la dinámica de crecimiento en ventas de los laboratorios, industria que desempeña un papel preponderante en el país. Explica también que en la cadena de suministro de medicinas se han identificado nuevos actores que participan y obtienen ganancias en la comercialización y distribución como son los operadores logísticos y los gestores farmacéuticos, quienes empiezan a ser regulados con la ley del Plan.
(2) Existencia de objetivos, metas, planes o estrategias en la parte general del Plan nacional de desarrollo relacionados con la disposición acusada. En criterio de la Superintendencia en el Objetivo 2 de las bases del Plan sobre la definición de prioridades y la implementación de intervenciones en salud pública para mejorar el acceso equitativo a las tecnologías en salud, se encuentra que “el MSPS diseñará una política de dispositivos médicos y actualizará la política farmacéutica dirigida a las calidad y acceso a los medicamentos, incluyendo acciones para promover la producción de medicamentos en el país como medida para asegurar eficiencias de largo plazo en el gasto público farmacéutico, (...).”
(3) Conexidad directa e inmediata entre el precepto instrumental acusado y los objetivos, metas, planes o estrategias de la parte general del plan. Considera la Superintendencia que la inclusión de los operadores logísticos y de los gestores farmacéuticos, como nuevos actores integrantes del Sistena General de Seguridad Social en Salud, es una medida de control y vigilancia necesaria para cumplir el objetivo de fortalecer la política farmacéutica nacional, ya que se trata de agentes del sector industrial farmacéutico que influyen en la garantía del derecho fundamental a la salud y el suministro de medicamentos es una de las mayores causas de insatisfacción de los usuarios. Además, señala que el objetivo central de la política farmacéutica según el CONPES 155 de 2012 es “Contribuir al logro de los resultados en salud de la población colombiana a través del acceso equitativo a medicamentos efectivos y la prestación de servicios farmacéuticos de calidad, bajo el principio de corresponsabilidad de los sectores y agentes que inciden en su cumplimiento.”
De acuerdo con la Superintendencia, los operadores logísticos son empresas que intervienen en actividades de posproducción de medicamentos durante su comercialización, en servicios relacionados principalmente con el transporte y almacenamiento. En cuanto a los gestores farmacéuticos explica que corresponden a establecimientos farmacéuticos, cajas de compensación y cadenas de droguerías contratados especialmente por las EPS y que realizan actividades asistenciales de dispensación ambulatoria, intrahospitalaria y el servicio farmacéutico con ventas al por mayor de productos.
Concluye la entidad que los operadores logísticos y los gestores farmacéuticos cumplen un papel estratégico en el manejo de los medicamentos y en asegurar la integridad del producto que llega a los pacientes, por lo cual es fundamental integrarlos al sistema para fortalecer la política farmacéutica, lo que evidencia una clara conexidad entre la medida adoptada con los propósitos del Plan nacional de desarrollo expedido mediante la Ley 1955 de 2019.
3. Universidad del Rosario
Los profesores e investigadores integrantes del Grupo de Investigacioìn en “Derechos Humanos” de la facultad de Jurisprudencia y del Grupo en Salud Puìblica de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosari solicitan la exequibilidad de la norma demandada.
En su concepto la norma acusada evidencia que uno de los problemas en la estructura del sistema de salud colombiano es la necesidad de reconocer diferentes actores que son de importancia para la solución de diversas problemáticas asociadas a la garantía del derecho a la salud, entre ellos, el de acceso a tecnologías en salud y medicamentos.
Inician su intervención resaltando la función del Plan nacional de desarrollo de identificar problemáticas del sistema de salud, para crear estrategias y construir políticas públicas que permitan garantizar efectivamente el derecho a la salud. Consideran que es fundamental reconocer y regular el papel de los diferentes actores del sistema de salud, para solucionar problemas que afectan la prestación y accesibilidad a los servicios de salud, como es el caso de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos, a fin de asegurar el adecuado abastecimiento, la calidad de los servicios y la sostenibilidad de todo el sistema.
En su criterio, la norma acusada tiene por objeto permitir al Estado regular el papel de estos actores, para establecer requisitos de operación y exigir responsabilidades a fin de controlar los sobrecostos de estos servicios tecnológicos y de los medicamentos, y garantizar a los usuarios el acceso efectivo al sistema como parte de su derecho a la salud. Adicionalmente sostienen que, la regulación de estos operadores también contribuirá al desarrollo económico del país, al impulsar la creación de empleo, la inversión en infraestructura y el fortalecimiento de la industria farmacéutica y de las tecnologías en salud para aumentar así la capacidad de comercialización de sus productos y servicios.
4. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Intergral (Acemi)
El presidente ejecutivo de Ace solicita a la Corte declarar la constitucionalidad de la norma acusada. Previamente, argumenta la emisión de un fallo inhibitorio porque en su concepto la demanda incumple el requisito de certeza. Al respecto, señala que el accionante afirma que los operadores logiìsticos de tecnologiìas en salud y gestores farmaceìuticos obtendriìan una serie de beneficios otorgados por la misma ley del Plan nacional de desarrollo. De modo que, expone unos supuestos beneficios de la norma, que en realidad no estaìn consagrados ni se derivan de la misma. Además, considera que la demanda carece de argumentos para demostrar la ausencia de conexidad directa temática, causal teleológica, económica, financiera o presupuestal entre la disposición acusada y la parte general de la ley del Plan.
De otra parte, explica el Presidente ejecutivo de Acemi que, dentro del llamado Pacto por la equidad y en relación con el tema de la salud, el Plan propone un acuerdo para construir una visión de largo plazo del sistema de salud, centrada en la atención de calidad al paciente, con cobertura universal y acciones coherentes con los cambios sociales y epidemiológicos que enfrenta el país. Destaca en primer lugar, el objetivo general de consolidar “la rectoría y la gobernanza del sistema de salud colombiano” a través de lograr “rediseñar el modelo de inspección, vigilancia y control del sector.” Con el fin de cumplir estos objetivos menciona las estrategias de: i) fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud para supervisar y sancionar a los agentes de la salud en coordinación con la Superintendencia Financiera o la Superintendencia de Industria y Comercio y ii) regular nuevos agentes del sistema en lo relacionado con los operadores logísticos de medicamentos. En segundo lugar, resalta el objetivo de logar una “salud pública para la transformación de la calidad de vida con deberes y derechos” para lo cual el Ministerio de Salud y Protección Social, diseñará una política tanto de dispositivos médicos y actualización farmacéutica orientada a la calidad y acceso a los medicamentos, como de promoción de su uso adecuado para reducir la automedicación y el fortalecimiento de la vigilancia de la salud pública y del control de precios.
El interviniente señala la importancia del rol que desempeñan los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos en la cadena de producción y de distribución de estos bienes y servicios y por lo tanto en la ejecución de la política de dispositivos médicos y farmacéuticos, lo que justifica la implementación de estas estrategias de vigilancia y control a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, para garantizar un control de precios efectivo hasta el consumidor final y asegurar así el goce material del derecho fundamental a la salud.
En efecto, sostiene que, estos operadores desempeñan un papel fundamental en la cadena de suministro de tecnologías en salud, concepto que incluye medicamentos, procedimientos e insumos, incluidos en el Plan de Beneficios en Salud o excluidos de esté, pero que reciben sus pagos de la Administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud -ADRES, a través del sistema de recobros.
En criterio de Acemi, por todo lo anterior, se justifican las estrategias contempladas en el Plan nacional de desarrollo tienen una relación directa e inmediata con la norma demandada. Concluye, que el Legislador consideró necesaria la medida acusada para cumplir los objetivos del Plan nacional de desarrollo, que tiene conexidad directa con los propósitos de la parte general del plan, conexidad teleológica al estar orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en salud y la conexidad es estrecha porque en las bases del Plan se abordó esta temática.
V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN
En cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 242-2 y 278-5 de la Constitución Política, el señor Procurador General de la Nación, mediante concepto del 17 de noviembre de 2020, solicitó a la Corte declarar exequible el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, por el cargo de vulneración al principio de unidad de materia.
El Ministerio Público analiza el contexto de la norma y explica que el artículo 243 acusado se encuentra ubicado en la Subsección 4 denominada “Equidad en la Salud”, dentro de la Sección III del Plan nacional de desarrollo que se refiere al tercer pacto estructural titulado: “Pacto por la Equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados” el cual pertenece al Capítulo II que desarrolla los Mecanismos de ejecución del plan. Considera el Procurador General de la Nación, que la ubicación de la disposición demandada, evidencia una relación sistemática con los demás asuntos que trata la subsección: Equidad en Salud.
Destaca la Vista Fiscal, como el aparte demandado adiciona dos actores a la lista de integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud que contempla el artículo 155 de la Ley 100 de 1993: los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos, para hacer notar la multiplicidad de roles y la complejidad del sistema de salud, donde concurren diversos intereses que buscan el fin común de garantizar el derecho fundamental a la salud de los usuarios, con calidad y efectividad.
En su concepto, las Bases del Plan, contenidas en la exposición de motivos del Plan nacional de desarrollo, explican la necesidad de incluir estos nuevos integrantes para mejorar la función de inspección, vigilancia y control de la competencia entre todos los agentes del Sistema de salud. Resalta, como una de las estrategias de intervención y vigilancia del Estado, el fortalecimiento de la dirección del sistema a nivel central y territorial para regular a los diferentes agentes que hacen parte del mismo, en este caso, a los operadores logísticos de insumos, laboratorios y medicamentos, por ser de quienes depende la disponibilidad de estos servicios y medicinas prescritos a los pacientes. Por lo anterior, concluye que existe una absoluta conexidad teleológica entre la norma demandada, las bases del plan y la Ley 1955 de 2019.
Finalmente, considera el Procurador General de la Nación, que la disposición acusada tiene una naturaleza instrumental para el cumplimiento del Plan nacional de desarrollo, como mecanismo de ejecución para contribuir al cumplimiento de la meta estructural de lograr la igualdad de oportunidades para todos.
VI. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 241, numeral 4º, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre las demandas de inconstitucionalidad contra normas de rango legal, como la acusada en esta ocasión.
2. Cuestión previa. Examen sobre la aptitud sustantiva de la demanda
2.1. Antecedentes
Para la Corte es preciso definir la aptitud del cargo por violación del principio de unidad de material en contra del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019. Esto, teniendo en cuenta la solicitud de inhibición planteada por el Presidente ejecutivo de Acemi. En concreto, señaló la falta de certeza por cuanto el demandante deriva una serie de beneficios que obtendrían los operadores logiìsticos de tecnologiìas en salud y gestores farmaceìuticos, que en su criterio, no estaìn consagrados en la norma demandada.
2.2. Parámetros de análisis para los cargos de constitucionalidad
De conformidad con el artículo 2 del Decreto 2067 de 1991, la demanda de inconstitucionalidad debe contener tres elementos esenciales: (i) referir con precisión el objeto demandado, (ii) el concepto de la violación y (iii) la razón por la cual la Corte es competente para conocer del asunto (Art. 241 de la CP y Art. 2 del Decreto 2067 de 1991). A su vez, respecto del concepto de la violación se ha establecido que los cargos deben cumplir con tres parámetros básicos: (i) el señalamiento de las normas constitucionales que consideren infringidas (Art. 2, num. 2 del Decreto 2067 de 1991); (ii) la exposición del contenido normativo de las disposiciones constitucionales que riñe con las normas demandadas; y (iii) la presentación de las razones por las cuales los textos normativos demandados violan la Constitución. Vinculado a lo anterior, ha determinado que las razones expuestas para sustentar cabalmente la censura constitucional deben ser -al menos- claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes.
La claridad hace relación a que los argumentos sean determinados y comprensibles y permitan captar en qué sentido el texto que se controvierte infringe la Carta. Deben ser entendibles, no contradictorios, ilógicos ni anfibológicos.
Conforme la exigencia de la certeza, de una parte, se requiere que los cargos tengan por objeto un enunciado normativo perteneciente al ordenamiento jurídico e ir dirigidos a impugnar la disposición señalada en la demanda y, de la otra, que la norma sea susceptible de inferirse del enunciado acusado y no constituir el producto de una construcción exclusivamente subjetiva, con base en presunciones, conjeturas o sospechas del actor.
La especificidad de los cargos supone concreción y puntualidad en la censura, es decir, la demostración de que el enunciado normativo exhibe un problema de validez constitucional y la explicación de la manera en que esa consecuencia le es atribuible. Es necesario que los cargos sean también pertinentes y, por lo tanto, por una parte, que planteen un juicio de contradicción normativa entre una disposición legal y una de jerarquía constitucional y, por la otra, que el razonamiento que funda la presunta inconstitucionalidad sea de relevancia constitucional, no legal, doctrinal, político o moral. El cargo tampoco es pertinente si el argumento en que se sostiene se basa en hipótesis acerca de situaciones de hecho, reales o de hipotética ocurrencia, o ejemplos en los que podría ser o es aplicada la disposición.
Por último, la suficiencia implica que el razonamiento jurídico contenga un mínimo desarrollo, en orden a demostrar la inconstitucionalidad que le imputa al texto demandado. El cargo debe proporcionar razones, por lo menos básicas, que logren poner en entredicho la presunción de constitucionalidad de las leyes, derivada del principio democrático, que justifique llevar a cabo un control jurídico sobre el resultado del acto político del Legislador En los anteriores términos, es indispensable que la demanda de inconstitucionalidad satisfaga las mencionadas exigencias mínimas, para que puede ser emitido un pronunciamiento de fondo. En caso contrario, no poseerá aptitud sustantiva y la Corte deberá declararse inhibida para fallar.
2.3. Aptitud sustantiva de la demanda: el cargo por unidad de materia reúne los requisitos para adelantar un juicio de constitucionalidad
Para la Sala las razones de inconstitucionalidad propuestas por el demandante en el cargo admitido contra el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, por desconocimiento del principio de unidad de materia, cumple con los requisitos de claridad, certeza, especificidad, pertinencia y suficiencia.
El cargo propuesto por violación del principio de unidad de materia es claro. La demanda expone una acusación comprensible y motivada en la ausencia de conexidad directa e inmediata entre el texto del artículo 243 (inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmaceúticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud) y la ley que lo contiene (Plan nacional de desarrollo).
Igualmente, el cargo planteado cumple con el requisito de certeza. La demanda presenta una acusación concreta sobre la inexequibilidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 por violación del principio de unidad de materia contenido en los artículos 158 y 169 de la Constitución Política y los artículos 148 y 193 de la Ley 5ª de 1992. En tal sentido, señala que ninguno de los objetivos, metas y propoìsitos generales del Plan nacional de desarrollo para el Sistema de salud, guardan relacioìn de conexidad directa e inmediata con el artiìculo 243 censurado. Y agrega que la inclusión de nuevos integrantes al Sistema de Seguridad Social en Salud: “nada tienen que ver con los verdaderos actores del sistema de salud muchiìsimo menos con la prestacioìn directa del servicio puìblico, social y fundamental de salud. Lo anterior, hace de la norma en cuestioìn, artiìculo 243 del PND, un elemento completamente extranÞo, aislado e inconexo al objeto del plan.”
Por su parte, el reproche de Acemi frente al cumplimiento de este requisito está encaminado a controvertir las consecuencias que deriva el demandante de la inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmaceúticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud.
Para la Sala es posible que las consecuencias de la inclusión de nuevos integrantes al Sistema de seguridad social en salud sean distintas a las planteadas en la demanda pero esto no significa la falta de certeza en el cargo. En efecto, lo que se debate cuando se alega la vulneración de la unidad de materia no es la certeza de esas consecuencias que para el demandante y el representante de Acemi son diversas, lo que se analiza en esta clase juicios de constitucionalidad es la relación entre el texto de la norma y la ley que lo contiene. De hecho, para adelantar el estudio del desconocimiento del principio de unidad de materia, como en este caso se verá más adelante, la Corte Constitucional ha fijado una serie de parámetros por tratarse de la ley del Plan nacional de desarrollo.
En consecuencia, la acusación expuesta en la demanda recae sobre un contenido propio del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, y no sobre proposiciones jurídicas inferidas por el actor respecto a los beneficios o repercusiones que tendría el reconocimiento de los operadores logísticos de tecnologías y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud.
La demanda también cumple el requisito de especificidad en tanto describe cómo la norma demandada vulnera la Constitución Política. En concreto, expone los objetivos de la ley del Plan nacional de desarrollo que en su concepto podrían relacionarse con la norma acusada y concluye la falta de conexidad directa e inmediata entre los objetivos de la ley y el precepto censurado. La argumentación respecto a esa falta de conexidad entre el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 está fundamentada en que el Legislador al modificar la estructura legal de los integrantes del Sistema de salud no está desarrollando ninguno de los propósitos, finalidades o metas del Plan nacional de desarrollo en materia de calidad, eficiencia o sostenibilidad de la salud.
El cargo por violación del principio de unidad de materia cumple con el requisito de pertinencia. Los argumentos presentados para solicitar la inexequibilidad del precepto demandado son de naturaleza constitucional. Si bien como como se expuso en el requisito de certeza, el accionante propone argumentos de índole legal al mencionar los beneficios de los nuevos integrantes del Sistema de seguridad social en salud, lo cierto es que las razones para fundamentar la violación del principio de unidad de materia corresponden a los pasos desarrollados por la jurispudencia constitucional para examinar la constitucionalidad de una norma por este cargo, a saber: (i) ubicación de la norma dentro de la ley del Plan nacional de desarrollo; (ii) descripción de los objetivos de la Ley 1955 de 2019 que podrían relacionarse con la norma acusada; y (iii) razones para sustentar la falta de conexidad directa e inmediata entre los objetivos de la ley y el precepto censurado.
Finalmente, el cargo presentado cumple con el requisito de suficiencia. Los argumentos de la demanda cuentan con los elementos necesarios para someter a examen de constitucionalidad el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, por desconocimiento del principio de unidad de materia. En efecto, los planteamientos contenidos en la demanda generan una duda sobre la existencia de objetivos, fines o metas que en materia de salud se encuentran en el Plan nacional de desarrollo con las que se pueda relacionar de forma directa e inmediata la inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud.
Establecida la aptitud de la demanda por el cargo de unidad de materia, la Corte continúa con la presentación del caso, la formulación del problema jurídico y la metodología de la decisión.
3. Presentación del caso, planteamiento del problema jurídico y metodología de la decisión
El demandante solicita a la Corte declarar la inexequibilidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 por violación del principio de unidad de materia, contenido en los artículos 158 y 169 de la Constitución Política y los artículos 148 y 193 de la Ley 5ª de 1992. Advierte que ninguno de los objetivos, metas y propoìsitos generales del Plan nacional de desarrollo para el Sistema de salud, guardan relacioìn de conexidad directa e inmediata con el artiìculo 243 censurado. De modo que, la inclusión de nuevos integrantes al Sistema de seguridad social en salud para el demandante: “nada tienen que ver con los verdaderos actores del sistema de salud muchiìsimo menos con la prestacioìn directa del servicio puìblico, social y fundamental de salud. Lo anterior, hace de la norma en cuestioìn, artiìculo 243 del PND, un elemento completamente extranÞo, aislado e inconexo al objeto del plan.
En lo referente a los objetivos de la ley que pudieran tener relación con el artículo atacado, el demandante señala que el Legislador al modificar la estructura legal de los integrantes del sistema de salud no está desarrollando su calidad, eficiencia o sostenibilidad. En concepto del demandante la reforma introducida por el artículo acusado no se relaciona con los objetivos de mejorar la calidad en la prestación del servicio de salud.
Por su parte, los cuatro intervinientes, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia de Salud, la Universidad del Rosario y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), así como el Procurador General de la Nación controvierten la postura de la demanda y consideran que el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 no desconoce el principio de unidad de materia. En general, sostienen que la norma se encuentra ubicada en el capítulo correspondiente al Pacto por la Equidad, en la subsección del sector salud y responde al objetivo del Gobierno de regular a los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos en aras de garantizar una mejor prestación del servicio de salud. Por lo tanto, estiman que el precepto censurado tiene una conexidad directa e inmediata con el diseño de una política tanto de dispositivos médicos y gestores farmacéutios orientada a garantizar la calidad y acceso a los medicamentos.
En virtud de lo expuesto, corresponde a la Corte: ¿definir si el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, que dispone la inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud, vulnera el principio de unidad de materia previsto en el artículo 158 de la Constitución Política, a partir de las reglas que ha fijado la jurisprudencia sobre la existencia de un vínculo directo e inmediato entre la parte general del Plan y las disposiciones instrumentales que lo componen, y no una conexión que sea solo eventual o mediata?
Para resolver el problema jurídico propuesto, la Sala: (i) reiterará su jurisprudencia sobre el principio de unidad de materia en la ley del Plan Nacional de Desarrollo; y (ii) realizará el examen de constitucionalidad del artículo demandado.
4. El principio de unidad de materia en la Ley del plan nacional de desarrollo. Reiteración de jurisprudenci
En la Sentencia C-415 de 2020, la Corte examinó la constitucionalidad de varias normas de la Ley 1955 de 2019 por distintos cargos, entre ellos, el desconocimiento del principio de unidad de materia. Para adelantar el juicio la Sala Plena realizó un estudio de diversos aspectos de las leyes del Plan nacional de desarrollo teniendo en cuenta: (i) una referencia histórica y de derecho comparado (ii) los fundamentos constitucionales y orgánicos (iii) la naturaleza jurídica y alcance (iv) el principio de publicidad en la aprobación de la Ley del plan (v) los principios de consecutividad e identidad flexible en la aprobación de la Ley del plan (vi) el principio de unidad de materia y sus componentes en la aprobación de la Ley del plan (vii) el fortalecimiento del principio democrático: el Congreso de la República como espacio de reflexión pública (viii) la regla general de respeto por las competencias legislativas ordinarias permanentes (ix) la regla general de temporalidad de la Ley del plan (x) el alcance de la prevalencia del Plan nacional de inversiones y (xi) el juicio de constitucionalidad estricto a cargo de este Tribunal
Ahora bien, específicamente frente al cargo por unidad de materia la Corporación formuló, en esa oportunidad, el siguiente problema jurídico: “¿Los artículos 152, 309, 310 parcial, 311 y 336 parcial, vulneran el principio de unidad de materia al no existir presuntamente una conexidad objetiva y razonable de carácter causal, temático, sistemático y teleológico, con las bases o las materias dominantes de la ley del plan, además de modificarse normas que desarrollan reglas generales permanentes propias de una ley ordinaria, inobservando el límite temporal que impone la ley del plan?” Para resolverlo la Sala reiteró:
i) El fundamento normativo para garantizar la unidad de materia está previsto en los artículos 158 y 169 de la Constitución, y en el artículo 148 de la Ley 5ª de 1992, contenido del cual deriva la exigencia de que todo proyecto de ley debe referirse a una misma materia, siendo inadmisibles las disposiciones o modificaciones que no se relacionen con ella.
ii) El respeto al principio de unidad de materia “restringe la posibilidad de que se inserten disposiciones extrañas al objeto general de la ley, con lo cual se protege el principio democrático, el de publicidad de las leyes y la vigencia del Estado de derecho.”
iii) El principio de unidad de materia se refiere “al deber de asegurar que las disposiciones de un mismo cuerpo normativo guarden conexidad interna con la materia principal regulada en el mismo, de manera que aquellas que resulten ajenas o extrañas al objeto general de la ley regulada, deben ser expulsadas del ordenamiento jurídico.”
iv) La unidad de materia no se “exige respecto de los diferentes objetivos, metas, estrategias y políticas enunciados en la parte general, sino de los programas, proyectos y apropiaciones que se autoricen para su ejecución y de las medidas que se adopten para impulsar su cumplimiento, los cuales siempre han de contar con un referente en la parte general del mismo Por consiguiente, para que una disposición demandada supere el juicio de unidad de materia debe tener un carácter instrumental (de medio a fin) con las metas previstas en la parte general del plan Así mismo, habrá de tener como fin planificar y priorizar las acciones públicas y la ejecución del presupuesto público durante un cuatrieni, y así no sea considerada extraña a la materia de una ley cuatrienal de planeación”
v) La conexión debe ser “directa e inmediata (estrecha y verificable entre las normas que hacen parte de los objetivos generales del plan y aquellas que reproducen los instrumentos de ejecución a través de los cuales los mismos se buscan materializar, siendo necesario que el cumplimiento de las normas instrumentales lleve inequívocamente a la realización de las metas generales del pla''. Tal vínculo de conexidad se exige debido a que al aplicar un estándar ordinario se vaciaría de contenido el principio de unidad de materia, por cuanto en el caso de la ley aprobatoria del plan, “no es posible, en estricto sentido, identificar una materia o tema dominante de la ley -más allá del tema genérico de la planeación-, dado que se ocupa de regular muy variadas áreas y sectores de la vida estatal y comunitaria. Una conclusión contraria habilitaría que “cualquier norma resultare conexa con los contenidos de la parte general, los cuales al referir sobre los propósitos y objetivos de política pública durante el cuatrienio cubren virtualmente todas las facetas de la acción estatal. Se busca proscribir que la conexidad sea eventual o mediata.
vi) La necesidad de que exista “una conexión teleológica estrecha entre los objetivos, metas y estrategias generales del plan y las normas instrumentales que contiene, de tal manera que se verifique la relación entre los medios y los fines, en donde se evidencie que la realización de los planes generales tiene relación directa e inmediata con los contenidos de las normas instrumentales que se consagran.”
vii) La Corte debe realizar un juicio de constitucionalidad más estricto “para verificar la conexión estrecha entre las metas y propósitos del plan y las disposiciones instrumentales contenidas en la ley. El carácter multitemático y heterogéneo del plan no puede dar lugar a que se introduzcan normas que no tengan una conexión estrecha directa e inmediata, dado que el principio democrático se encuentra restringido en tanto, como se ha explicado, la iniciativa es gubernamental, las posibilidades de modificación del proyecto por el Congreso se encuentran limitadas, el término para la aprobación del plan es reducido y la especial prevalencia del plan nacional de inversiones.”
viii) El juicio que debe adelantar la Corte consta de tres etapas “En la primera, se debe determinar la ubicación y alcance de las normas demandadas, con la finalidad de establecer si es una disposición instrumental. En la segunda, se debe definir si en la parte general del plan existen objetivos, metas, planes o estrategias que puedan relacionarse con las disposiciones acusadas. En la tercera, se ha de constatar que exista conexidad estrecha directa e inmediata entre las normas cuestionadas y los objetivos, metas o estrategias de la parte general del plan.”
ix) El principio de unidad de materia en la ley del Plan: “proscribe de manera general la aprobación de reglas que modifiquen normas de carácter permanente o impliquen reformas estructurales, aunque no impide la modificación de leyes ordinarias de carácter permanente, siempre que la modificación tenga un fin planificador y de impulso a la ejecución del plan cuatrienal, entre otros presupuestos. La ley que aprueba el PND para un cuatrienio presidencial no puede contener una regulación sobre todas las materias que al Congreso de la República corresponden en el ejercicio de sus atribuciones. No podría incluir cualquier normativa legal, ya que ello implicaría que la atribución asignada al Congreso de la República por el numeral del art. 150 de la Carta, termine por subsumir, suprimir o reducir las demás funciones constitucionales del legislador (24 restantes).”
x) La vigencia de las disposiciones adoptadas en la ley del Plan es, en principio, de 4 años, “no obstante, la regla general de la exigencia de temporalidad no impide la modificación de leyes ordinarias de carácter permanente, siempre que la modificación tenga un fin planificador y de impulso a la ejecución del plan cuatrienal, pero su vigencia, en principio, corresponderá a la del plan cuyo cumplimiento pretende impulsar.”
En esa ocasión la Sala concluyó que los artículos 152 (recursos del FONTIC para inspección, vigilancia y control), 309 (acceso a las TIC y despliegue de la infraestructura), 310 parcial (expansión de las telecomunicaciones) y 311 (contraprestaciones a cargo de los operadores postales) de la Ley 1955 de 2019 no desconocieron el principio de unidad de materia, porque están asociadas material y finalísticamente al Plan nacional de desarrollo y además no desatienden el límite temporal ni modifican competencias legislativas ordinarias permanentes.
Por el contrario, frente al artículo 336 (parcial) de la Ley del plan, la Corte encontró desconocido el principio de unidad de materia, toda vez que “la derogación del artículo 110 de la Ley 1943 de 2018 que conformaba un equipo conjunto de auditoría para hacer una evaluación de todos los beneficios tributarios y cada una de las personas jurídicas del régimen de zonas francas, modificó la legislación ordinaria permanente y terminó por comprometer la vocación de transitoriedad de la ley del plan. Particularmente, se evidenció la inexistencia de conexión inexorable entre la medida legislativa y las metas, estrategias y objetivos generales de la ley del plan o sus Bases.”
Con posterioridad en la Sentencia C-440 de 2020 la Sala Plena decidió declarar inexequible la expresión “el artículo 167 de la Ley 769 de 2002”, contenida en el artículo 336 de la Ley 1955 de 2019 por desconocer los principios de consecutividad, identidad flexible y unidad de materia. Al respecto, concluyó: “la derogatoria del artículo 167 de la Ley 769 de 2002 no fue aprobada en primer debate de las comisiones Terceras y Cuartas conjuntas de la Cámara de Representantes y del Senado de la República, toda vez que este apartado solamente fue introducido en el artículo de vigencias y derogatorias hasta el tercer debate de la plenaria de la Cámara de Representantes. Además, constituía una materia nueva que no estaba asociada a algún eje temático discutido en el trámite legislativo.” En relación con la vulneración del principio de unidad de materia, advirtió que la expresión demandada carece de conexidad directa e inmediata con los pactos y estrategias que conforman la Ley del Plan Nacional de Desarrollo.
Luego, en la Sentencia C-464 de 202, la Sala Plena declaró inexequible, con efectos diferidos, los artículos 18 (parcial) y 314 de la Ley 1955 de 2019 por transgredir el principio de unidad de materia al contener medidas de naturaleza tributaria de carácter permanente y temporales relativas al régimen de servicios públicos domiciliarios. La Corporación precisó que las normas censuradas: “(i) No tienen una conexidad directa e inmediata con los pactos estructurales de legalidad, emprendimiento y equidad, ni con los capítulos y subsecciones en que se hayan incorporados en el texto de la Ley 1955 de 2019, ni con los pactos transversales de “Calidad y eficiencia en los servicios públicos: agua y energía para promover la competitividad y el bienestar de todos” y “Pacto por la Región Caribe: una transformación para la igualdad de oportunidades y la equidad”. Por una parte, en el caso del artículo 18, cuando se define el propósito de mejorar la calidad y eficiencia de los servicios públicos, la imposición de una obligación tributaria en cabeza los sujetos regulados y prestadores se presenta como una inserción aislada que no logra articularse ni con el conjunto de la iniciativa, ni con los pactos estructurales de legalidad, emprendimiento y equidad. Lo anterior, si se tiene en cuenta que en lugar de detallar los aspectos concretos a revisar de la regulación existente de cara a mejorar el servicio, o el establecimiento de nuevas regulaciones para cubrir las necesidades del mercado, se limita a definir la imposición de una obligación tributaria, por lo que se trata de una conexidad conjetural o hipotética. Por otra parte, en lo que corresponde al artículo 314, con la sola referencia a las situaciones que conllevaron a la toma de posesión de Electricaribe en el año 2016 y al fortalecimiento institucional, no se presenta una conexidad directa e inmediata con la imposición de la contribución tributaria adicional a los agentes de servicios públicos domiciliarios a nivel nacional, muchos de ellos sin beneficiarse de los escenarios planteados en el Pacto Región Caribe. // (ii) Si bien la parte general del Plan menciona los mecanismos analizados, el Gobierno nacional incumplió con la carga argumentativa suficiente que permitiera asociar tales necesidades con una modificación del régimen tributario de los servicios públicos domiciliarios. Es así como le correspondía al Gobierno nacional justificar en las Bases del Plan cómo la norma en cuestión era conexa, de forma directa e inmediata, con los objetivos generales del Plan y que resultaba indispensable para su cumplimiento, de tal forma que se justifique la imposición de cargas tributarias a través de una ley especial cuya vocación de vigencia es, en principio, transitoria y en cuyo trámite se ve afectado o reducido el principio democrático.”
De modo que, en la Sentencia C-464 de 2020, la Corte destacó que la modificación o creación de normas tributarias en la Ley del Plan nacional de desarrollo requiere de una carga argumentativa suficiente que justifique su inclusión dadas las restricciones deliberativas y democráticas que tiene la expedición de esta ley (3 debates, límite temporal para su tramitación, iniciativa y avales gubernamentales de las proposiciones).
En similar sentido, en la Sentencia C-493 de 202 la Corte declaró inexequible el artículo 161 de la Ley 1955 de 2019 al determinar que la norma acusada constituye una regulación de carácter estrictamente tributario, destinada por el Legislador a financiar los costos implicados en la realización de los trámites de consulta previa, a cargo de la Dirección de la Autoridad Nacional de Consulta Previa del Ministerio del Interior. Estimó que el servicio que se paga mediante la tasa establecida, es decir, el hecho generador de la exacción, es la coordinación que presta la referida Dirección. Y, así mismo, señaló que el sujeto pasivo es el interesado, responsable de las obras, proyecto o medidas con la capacidad de afectar directamente a las comunidades étnicas. Sobre la base de este alcance de la disposición objetada, encontró que no existía relación alguna entre el cobro de la tasa creada y alguna de las metas, objetivos o estrategias de la parte general del Plan Nacional de Desarrollo. Adicionalmente, observó que pese a introducir una regla permanente y de contenido tributario, no se encontraba justificación alguna para su utilización, en el marco de los objetivos pretendidos por el Plan Nacional de Desarrollo. De este modo, concluyó que la disposición demandada, conforme a la jurisprudencia constitucional, vulneraba el principio de unidad de materia.
En otro pronunciamiento, la Sentencia C-030 de 2021 la Sala Plena declaró inexequible el artículo 19 de la Ley 1955 de 2019, disposición que modificaba parcialmente las multas destinadas al Fondo Empresarial por infracciones al régimen de servicios públicos domiciliarios. De acuerdo con la Corte se desconoció el principio de unidad de materia porque la norma acusada no tiene conexidad directa e inmediata con las estrategias y orientaciones de la política pública del gobierno (contenida en la parte general), ni con los programas y proyectos del plan de inversiones. Se trata entonces de una norma que no corresponde a la función de planificación, que no busca impulsar el cumplimiento del Plan Nacional de Desarrollo y no constituye una autorización de recursos o apropiaciones para la ejecución de este. Por el contrario, es una disposición de contenido sancionatorio, cuya inclusión en la ley aprobatoria del Plan Nacional de Desarrollo desborda las competencias del legislador.
Por su parte, la Sentencia C-063 de 202 declaró exequible el artículo 298 de la Ley 1955 de 2019, que permite la integración vertical de las empresas del sector eléctrico al concluir que no se vulneraba el principio de unidad de materia. La Sala sostuvo que la norma censurada guarda conexidad directa e inmediata con los proyectos y programas incorporados al Plan nacional de desarrollo y su respectivo Plan Nacional de Inversiones. En efecto, la Corte encontró que esta es una norma instrumental que se relaciona de forma directa e inmediata con una apuesta sectorial incorporada en dicho Plan para el mejoramiento de la competitividad en materia de servicios públicos, la inclusión de nuevos actores en la cadena de prestación del servicio, y el aumento de la eficiencia del mercado energético.
Recientemente en la Sentencia C-095 de 2021 la Corte declaró inexequibles los artículos 26 y 28 de la Ley 1955 de 2019, que establecían regulaciones sobre la liquidación de los contratos de concesión minera y la liberación de áreas mineras, por desconocer el principio de unidad de materia. La Corporación decidió que las medidas definidas en los artículos acusados no tienen una conexión directa e inmediata frente al pacto transversal de “recursos minero-energéticos para el crecimiento sostenible y la expansión de oportunidades” y su línea A), “Desarrollo minero-energético con responsabilidad ambiental y social”. También, carecen de vínculo estrecho y teleológico con ese pacto y la línea mencionada, pues son insuficientes para alcanzar el objetivo 2, que se refiere a “promover el desarrollo y la competitividad de la industria minero-energética”, para garantizar el aprovechamiento ordenado y responsable de los recursos naturales no renovables. Adicionalmente, precisó que las medidas contenidas en el estatuto censurado llenan vacíos legales de la Ley 685 de 2001 y adicionan disposiciones sobre la misma, no poseen una naturaleza de planificación y se concentran en resolver trámites y problemas cotidianos que se presentan en la actividad minera.
Con base en las reglas fijadas procede la Sala a realizar el juicio de cnstitucionalidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 a efectos de determinar si desconoce el principio de unidad de materia.
5. El artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 no desconoce el mandato constitucional de unidad de materia previsto en el artículo 158 de la Constitución, toda vez que existe un vínculo directo entre la inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud, y los objetivos, metas o estrategias previstos en el Plan nacional de desarroll
Para establecer si la norma demanda vulnera el principio de unidad de materia es preciso determinar, en primer lugar, el alcance de la disposición normativa y su ubicación en la Ley del plan nacional de desarrollo. Luego, analizar si en la parte general del Plan nacional de desarrollo existen objetivos, metas, planes o estrategias que puedan tener relación con la disposición acusada. Y por último, es necesario verificar la existencia de una conexidad directa e inmediata entre la norma demandada y los objetivos, metas o estrategias de la parte general del Plan.
(i) Ubicación y alcance de la disposición normativa acusada
El Congreso de la República expidió la Ley 1955 de 2019, mediante la cual se adopta el Plan nacional de desarrollo correspondiente al período 2018-2022 denominado “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”. El Título I corresponde a las disposiciones generales y contiene 3 artículos. El artículo 1º describe los objetivos del Plan nacional de desarrollo de la siguiente forma: “(…) sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad que permitan lograr la igualdad de oportunidades para todos los colombianos, en concordancia con un proyecto de largo plazo con el que Colombia alcance los Objetivos de Desarrollo Sostenible al 2030.”
El artículo 2º establece que el documento denominado “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018–2022. Pacto por Colombia, pacto por la equidad”, elaborado por el Gobierno nacional con la participación del Consejo Superior de la Judicatura y del Consejo Nacional de Planeación, con las modificaciones realizadas en el trámite legislativo: “(…) es parte integral del Plan Nacional de Desarrollo y se incorpora a la presente ley como anexo.
El artículo 3º de la Ley 1955 de 2019 define los “pactos estructurales” del Plan nacional de desarrollo, los cuales reflejan la importancia del aporte de todas las facetas de la sociedad en la construcción de una Colombia equitativa, en los siguientes términos: “1. Legalidad. El Plan establece las bases para la protección de las libertades individuales y de los bienes públicos, para el imperio de la Ley y la garantía de los derechos humanos, para una lucha certera contra la corrupción y para el fortalecimiento de la Rama Judicial. // 2. Emprendimiento. Sobre el sustento de la legalidad, el Plan plantea expandir las oportunidades de los colombianos a través del estímulo al emprendimiento, la formalización del trabajo y las actividades económicas, y el fortalecimiento del tejido empresarial en las ciudades y en el campo. // 3. Equidad. Como resultado final, el Plan busca la igualdad de oportunidades para todos, por medio de una política social moderna orientada a lograr la inclusión social y la inclusión productiva de los colombianos, y que se centra en las familias como los principales vehículos para la construcción de lazos de solidaridad y de tejido social. El logro de estos objetivos requiere de algunas condiciones habilitantes que permitan acelerar el cambio social.”
En el mismo precepto (Art. 3°), posteriormente se enumeran los pactos que contienen “Estrategias transversales y regionales” para la consolidación de los tres pactos estructurales referidos. En lo relacionado con las estrategias transversales prosigue definiéndolos así: 4. Pacto por la sostenibilidad; 5. Pacto por la ciencia, la tecnología y la innovación; 6. Pacto por el transporte y la logística para la competitividad y la integración regional; 7. Pacto por la transformación digital de Colombia; 8. Pacto por la calidad y eficiencia de los servicios públicos; 9. Pacto por los recursos minero-energéticos para el crecimiento sostenible y la expansión de oportunidades; 10. Pacto por la protección y promoción de nuestra cultura y desarrollo de la economía naranja; 11. Pacto por la construcción de paz: cultura de la legalidad, convivencia, estabilización y víctimas; 12. Pacto por la equidad de oportunidades para grupos indígenas, negros, afros, raizales, palenqueros y Rrom; 13. Pacto por la inclusión de todas las personas con discapacidad; 14. Pacto por la equidad de las mujeres; 15. Pacto por una gestión pública efectiva. Luego, enlista una visión territorial basada en la importancia de conectar territorios, gobiernos y poblaciones, así: “16. Pacto por la descentralización: conectar territorios, gobiernos y poblaciones; 17 - 25. Pacto por la productividad y la equidad en las regiones (…).
El Título II de la ley contiene en su capítulo I el “Plan de Inversiones y Presupuestos Plurianuales”, y en su capítulo II los “Mecanismos de ejecución del Plan”, el cual se divide en 4 Secciones. La Sección I se denomina “Pacto por la legalidad: seguridad efectiva y justicia transparente para que todos vivamos con libertad y en democracia” la Sección II se titula “Pacto por el emprendimiento, la formalización y la productividad: una economía dinámica, incluyente y sostenible que potencie todos nuestros talentos” la Sección III se llama “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados” y la Sección IV se denomina “Facultades Extraordinarias”
El artículo demandado se encuentra en la Sección III “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”, Subsección 4 denominada “Equidad en la salud”.
Ahora bien, la norma demandada (artículo 243 de la Ley 1955 de 2019), dispone en el inciso primero adicionar el artículo 155 de la Ley 100 de 1993, de forma que se incluyan como integrantes del Sistema de seguridad social en salud a los operadores logísticos de tecnologías en salud y a los gestores farmacéuticos.
En el inciso segundo se establece que corresponderá al Ministerio de Salud y Protección Social reglamentar los requisitos financieros y de operación de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos, y a la Superintendencia de Industria y Comercio garantizar la libre y leal competencia económica, mediante la prohibición de actos y conductas de competencia desleal.
Ahora bien, es pertinente tener en cuenta que la Ley 1966 de 2019 definió los gestores de famacéuticos en los siguientes términos: “Se entiende por gestores farmacéuticos los operadores logísticos, cadenas de droguerías, cajas de compensación y/o establecimientos de comercio, entre otros, cuando realicen la dispensación ambulatoria en establecimientos farmacéuticos a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud por encargo contractual de las EPS, IPS y de otros actores del sistema. Por su parte, la Resolución 3512 de 2019 describe las tecnologías de la salud así: “Tecnología de salud: actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.
Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social destacó que “los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmaceúticos son parte fundamental de la cadena de distribución y comercialización de los medicamentos y en general por su incidencia en las tecnologías en salud. Son actores importantes dentro del sistema por la responsabilidad que ellos tienen en la cadena, y la interacción que a ellos les compete con el paciente a través de la debida dispensación de los productos”
En conclusión, el artículo 243 demandado incluye a los operadores logísticos de tecnologías en salud y a los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud. Dispone que el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia de Industria y Comercio regulen su funcionamiento. De acuerdo con las definiciones presentadas se trata de entes dedicados a las actividades de comercialización, distribución, dispensación y suministro de medicamentos, intervenciones, insumos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de los servicios de salud.
(ii) En la parte general del Plan Nacional de Desarrollo existen objetivos, metas, planes o estrategias que pueden tener relación con la disposición acusada
La Corte expondrá los objetivos, metas, planes o estrategias con las que se ha relacionado la norma demandada. El artículo 243 acusado puede guardar relación con el Pacto estructural denominado “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”. Específicamente, con la línea identificada como: “B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”.
Está línea de acción fue presentada en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018–2022. Pacto por Colombia, pacto por la equidad” en los siguientes términos: “el Plan propone un pacto por construir una visión de largo plazo del sistema de salud, centrada en la atención de calidad al paciente, con cobertura universal sostenible financieramente y acciones de salud pública consistentes con el cambio social, demográfico y epidemiológico que enfrenta Colombia.–
Adicionalmente, como lo pone de presente el Ministerio de Salud y Protección Social en el diagnóstico de esta línea de acción, en el acápite de “Rectoría del sistema de salud”, el documento mencionado señala: “El SGSSS carece de una visión de largo plazo que reúna a la población y a los actores del sistema en torno a un acuerdo social respecto al diseño institucional del sistema de salud colombiano (González, León, & Navas P, 2018). Si bien este será liderado por el Gobierno nacional, deberá contar con una amplia participación de actores y representantes sociales del sector, para que cuente con la legitimidad requerida. // Simultáneamente a la construcción del acuerdo, es necesario fortalecer la capacidad del Estado para el ejercicio de la función de rectoría y gobernanza del sistema de salud, la cual requiere especialización y neutralidad para garantizar la transparencia en las transacciones que tienen lugar (Londoño & Frenk, 1997).
Puntualmente, se formularon como objetivos de esta línea de acción: “(1) fortalecer la rectoría y la gobernanza dentro del sistema de salud, tanto a nivel central, como en el territorio; (2) definir prioridades e implementar las intervenciones en salud pública, para la transformación de la calidad de vida con deberes y derechos; (3) articular a todos los agentes del sector salud en torno a la calidad; (4) lograr más infraestructura y dotación en salud, como soporte al acceso efectivo y la calidad; (5) formular acuerdos para el reconocimiento, formación y empleo de calidad para los trabajadores de la salud; (6) alcanzar la eficiencia en el gasto, optimizando los recursos financieros disponibles y generando nuevos con el aporte de todos.
Dentro del objetivo (1) se plantea “a) Rediseñar el modelo de inspección, vigilancia y control del sector, y fortalecer las capacidades en el territorio” a partir de estrategias tales como:
- MinSalud fortalecerá el sistema de inspección, vigilancia y control, así como la vigilancia en salud pública, a través del mejoramiento de capacidades de las entidades participantes
- Se regulará el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el sistema de salud. Adicionalmente, se implementarán, entre otros, instrumentos como un registro de operadores de pila, de operadores logísticos de insumos y medicamentos, de laboratorios clínicos, así como de dispensadores, distribuidores y vendedores de medicamentos, acorde con la reglamentación que se expida para el efecto. Estos operadores estarán vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud, en coordinación con la Superintendencia de Industria y Comercio
Finalmente, dentro del descrito objetivo (2) se propone “b) Implementar intervenciones en salud pública, y liderar, monitorear y evaluar las acciones intersectoriales para la promoción de políticas saludables y los enfoques de género”, con base, entre otras, en la siguiente estrategia:
Con el objetivo de mejorar el acceso equitativo a las tecnologías disponibles en salud, el MSPS diseñará una política de dispositivos médicos y actualizará la política farmacéutica dirigida a la calidad y el acceso a los medicamentos, incluyendo acciones para promover la producción de medicamentos en el país como medida para asegurar eficiencias de largo plazo en el gasto público farmacéutico, así como la promoción del uso adecuado de los medicamentos, reforzando acciones para la reducción de la automedicación y el fortalecimiento de la vigilancia en salud pública y control de precios
En conclusión, la Corte evidencia que es posible asociar el artículo 243 demandado con la parte general del Plan nacional de desarrollo, así como con el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”. De modo que, lo que sigue al análisis de constitucionalidad es determinar si la conexidad del artículo censurado con la Ley 1955 de 2019 es directa e inmediata.
(iii) Existe una conexidad directa e inmediata entre la norma demandada y los objetivos, metas o estrategias de la parte general del Plan
En este caso, la Sala observa que el examen de unidad de materia de la norma demandada exige un doble análisis. De una parte, la relación del artículo 243 con la Ley 1955 a partir de su ubicación. Y de otra, un estudio que contraste la conexidad del artículo censurado con las metas, objetivos y estrategias contenidas en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”.
El artículo 243 acusado se encuentra en la Sección III de la Ley 1955 de 2019, que desarrolla el tercer pacto estructural denominado “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”. Concretamente en la Subsección 4 titulada “Equidad en la Salud”. Lo anterior, para la Sala evidencia que la modificación de los integrantes del Sistema de seguridad social en salud con el pacto estructural de equidad es instrumental a la meta de alcanzar: “la igualdad de oportunidades para todos, por medio de una política social moderna orientada a lograr la inclusión social y la inclusión productiva de los colombianos, y que se centra en las familias como los principales vehículos para la construcción de lazos de solidaridad y de tejido social.”
De tal forma, que la Corte observa que frente al objetivo general del Pacto por la equidad es posible establecer una relación de medio a fin. En otros términos, la inclusión de los operadores logísticos en salud y los gestores farmaceúticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud con la regulación que se impone al Ministerio de Salud y Protección Social, así como a las Supeintendencias de Salu e Industria y Comercio, es un medio que permite cumplir el fin descrito de igualdad para todos con inclusión social y productiva. Esto, por cuanto regular a los actores encargados de comercializar, distribuir y garantizar el acceso oportuno a medicamentos, actividades, intervenciones, insumos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud hace parte de esa meta de contribuir a un país más equitativo.
En este contexto, la Corte considera pertinente recordar que según el documento las “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”, la salud “es parte constitutiva y un fin del desarrollo. La buena salud tiende a reforzarse mutuamente con la prosperidad económica, hasta convertirse en un instrumento del progreso económico. Así mismo, la equidad en salud, entendida como la disposición justa de los recursos necesarios para lograr y mantener un buen estado de salud de la población, es una característica central de la justicia de los acuerdos sociales (Sen, 2002).–
Adicionalmente, la Sala continuará en la búsqueda de la conexidad directa e inmediata con otros contenidos de la Ley 1955 de 2019, asi como con el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022” y el Plan de Inversiones.
Para la Corte existe un vínculo sistemático con los asuntos que se tratan en la Subsección de Equidad en Salud. En efecto, en este acápite de la Ley se regulan y reforman los siguientes temas: competencias en salud por parte de la Nación (Art. 231); competencias de los departamentos en la prestación de servicios de salud (Art. 232); destinación y distribución de los recursos del Sistema general de participaciones para salud (Art. 233); distribución de los recursos de aseguramiento en salud (Art. 234); distribución de los recursos del componente de salud pública y subsidios de la oferta (Art. 235); pago de servicios y tecnologías de usuarios no afiliados (Art. 236); sostenibilidad financiera del Sistema general de seguridad social en salud (Art. 237); saneamiento financiero del Sector salud en las entidades territoriales (Art. 238); giro directo (Art. 239); eficiencia del gasto asociado a la prestación del servicio y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC (Art. 240) incentivos a la calidad y los resultados en salud (Art. 241); solidaridad en el Sistema de salud (Art. 242); acuerdos de pago de servicios y tecnologías en salud (Art. 245); interoperabilidad de la historia clínica (Art. 246); atención prioritaria a pacientes de regiones dispersas y de difícil acceso (Art. 247); y fase de rehabilitación (Art. 248).
En el capítulo descrito de la Ley del plan nacional de desarrollo están previstos una serie de artículos relacionados con el saneamiento de los recursos del Sistema de seguridad social en salud, en especial, los destinados a la cobertura y pago de servicios y tecnologías en salud tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo. En general, la Corte observa que varias de estas disposiciones mencionan explícitamente el saneamiento de las finanzas de los servicios y tecnologías en salud. Se trata entonces de normas relacionadas con el propósito transversal de contribuir a la sostenibilidad del Sistema de seguridad social en salud.
En consecuencia, respecto a la ubicación del artículo 243 en la Ley del plan nacional de desarrollo, la Sala encuentra una relación instrumental y sistemática entre incluir a los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud y los demás temas que hacen parte de reforma o regulación en salud de la Ley 1955 de 2019.
Ahora bien, descendiendo el nivel de especificidad, en el cuadro que se expone a continuación se resumen los objetivos, metas y estrategias de la Ley 1955 de 2019 que podrían tener relación con el artículo demandado:
| Cuadro síntesis de los objetivos, metas o estrategias con que se relacionan el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 | |||
| Pacto Estructural | Líneas | Objetivos | Estrategias |
| Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados | B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos | (1) fortalecer la rectoría y la gobernanza dentro del sistema de salud, tanto a nivel central, como en el territorio | a) Rediseñar el modelo de inspección, vigilancia y control del sector, y fortalecer las capacidades en el territorio: - MinSalud fortalecerá el sistema de inspección, vigilancia y control, así como la vigilancia en salud pública, a través del mejoramiento de capacidades de las entidades participantes. - Se regulará el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el sistema de salud. Adicionalmente, se implementarán, entre otros, instrumentos como un registro de operadores de pila, de operadores logísticos de insumos y medicamentos, de laboratorios clínicos, así como de dispensadores, distribuidores y vendedores de medicamentos, acorde con la reglamentación que se expida para el efecto. Estos operadores estarán vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud, en coordinación con la Superintendencia de Industria y Comercio. |
| (2) definir prioridades e implementar las intervenciones en salud pública, para la transformación de la calidad de vida con deberes y derechos | b) Implementar intervenciones en salud pública, y liderar, monitorear y evaluar las acciones intersectoriales para la promoción de políticas saludables y los enfoques de género: - Con el objetivo de mejorar el acceso equitativo a las tecnologías disponibles en salud, el MSPS diseñará una política de dispositivos médicos y actualizará la política farmacéutica dirigida a la calidad y el acceso a los medicamentos, incluyendo acciones para promover la producción de medicamentos en el país como medida para asegurar eficiencias de largo plazo en el gasto público farmacéutico, así como la promoción del uso adecuado de los medicamentos, reforzando acciones para la reducción de la automedicación y el fortalecimiento de la vigilancia en salud pública y control de precios. | ||
La Sala encuentra que, una vez confrontado el contenido del precepto acusado con los objetivos y estrategias descritos, lo regulado sobre los operadores de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos contribuye directamente a la materialización del fin que persiguen las líneas de salud para todos.
La conexidad alegada por los intervinientes y el Ministerio Público respecto a fortalecer la rectoría y la gobernanza dentro del Sistema de salud, tanto a nivel central, como en el territorio es directa e inmediata. Primero, explica de forma instrumental porque incluir nuevos actores en el Sistema de seguridad social en salud responde a alguno de los objetivos, metas, planes o estrategias propuestos en el Plan nacional de desarrollo. La Sala encuentra una conexidad que justifica esa inclusión. De hecho, desde el inicio del trámite legislativo, contrario a lo planteado en la demanda, hay un vínculo que justifica la modificación del artículo 155 de la Ley 100 de 1993 en aras de garantizar la calidad, sostenibilidad y eficiencia en la prestación del servicio de salud.
Así, en la exposición de motivos propuesta por el Gobierno nacional al momento de presentar el proyecto de articulado que se convertiría en la Ley 1955 de 2019, advirtió: “A continuación, se presentan las principales apuestas de inversión de los sectores que concentran el grueso de la inversión del presente Gobierno y que, además, tienen la tarea de entregar los bienes y servicios más sensibles para los colombianos. Los recursos que se presentan corresponden a todas las fuentes de financiación para los cuatro años. (…) El Sector Salud y Protección Social, concentra $157,3 billones mediante los cuales el Gobierno le apuesta mejorar el estado de salud de la población, garantizando altos estándares de calidad y satisfacción por parte de los usuarios, a través del rediseño del modelo de inspección, vigilancia y control, la formación y reconocimiento del talento humano, la infraestructura hospitalaria necesaria, promoviendo el acceso efectivo, la oportunidad en la asignación de citas, mejorando el diagnóstico y tratamiento temprano de enfermedades como el cáncer y reduciendo la mortalidad infantil y materna especialmente en las zonas rurales del país.” (Subrayado no original)
Por consiguiente, la Sala entiende que para el Gobierno uno de los énfasis para lograr cumplir las metas del cuatrenio en salud era rediseñar el modelo de inspección, vigilancia y control del Sistema de seguridad social en salud, lo que se concretó, entre otras reformas, en la modificación de la Ley 100 de 1993, para incluir a los operadores logísticos de tecnologías en salud y a los gestores farmacéticos como integrantes del mencionado sistema.
Aunado a lo anterior, segundo, modificar de forma permanente los integrantes del Sistema de seguridad social en salud puede entenderse como un mecanismo que desarrolla el pacto estructural de equidad y contribuye de forma directa e inmediata a alcanzar los objetivos de la línea de salud en términos de calidad, eficiencia y sostenibilidad. En efecto, en los acápites citados del documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022” se menciona a los operadores logísticos de tecnologías en salud y a los gestores farmacéuticos como actores objeto de regulación para mejorar la inspección, vigilancia y control. Adicionalmente, se hace alusión a la necesidad de regular el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el Sistema de salud.
Para la Corte la relación que describen los intervinientes y la Procuraduría General de la Nación es directa e inmediata en tanto uno de los mecanismos para el fortalecimiento del ejercicio de la inspección, control y vigilancia en el Sector salud es la inclusión de nuevos actores sobre los cuales se ejerce esa función. De modo que, una de las estrategias en el robustecimiento de la rectoría y la gobernanza dentro del Sistema de salud consiste en adelantar las funciones de control, inspección y vigilancia sobre los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos.
Tercero, descendiendo a las estrategias que se plantean en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”, también es posible identificar un vínculo directo y verificable del artículo 243 con cada una de las estrategias. En efecto, en las tareas asignadas al Ministerio de Salud y Protección Social, así como a las superintendencias de Salud y de Industria y Comercio (ver cuadro numeral 98. cuarta columna) si bien no se hace alusión precisa sobre modificar los integrantes del Sistema de seguridad social en salud, lo cierto es que en las estrategias se advierte la necesidad de: (i) fortalecer el sistema de inspección, vigilancia y control; (ii) regular el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el Sistema de salud; (iii) implementar, entre otros, el registro de operadores logísticos de insumos y medicamentos, de laboratorios clínicos, así como de dispensadores, distribuidores y vendedores de medicamentos, acorde con la reglamentación que se expida para el efecto; (iv) señalar que dichos operadores estarán vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud, en coordinación con la Superintendencia de Industria y Comercio; y (v) diseñar una política de dispositivos médicos y actualizar la política farmacéutica dirigida a la calidad y el acceso a los medicamentos.
Lo anterior reafirma que la inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud responde de manera directa e inmediata a las estrategias propuestas en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”. Se trata de actores que por su función de comercializar, distribuir y garantizar el acceso oportuno a medicamentos, actividades, intervenciones, insumos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud precisan de una regulación especial como la impuesta a través de la modificación legislativa contenida en el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019.
Cuarto, el artículo censurado cuenta con respaldo financiero en el Plan de Inversiones, descrito en el artículo 4 de la Ley 1955 de 2019, en el cual se destina un rubro de $157.840 (miles de millones de pesos) para la línea 3 Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos, del III Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados. Esta línea es la que se encuentra asociada con los objetivos descritos de:
Fortalecer la rectoría y la gobernanza dentro del sistema de salud, tanto a nivel central, como en el territorio.
Definir prioridades e implementar las intervenciones en salud pública, para la transformación de la calidad de vida con deberes y derechos.
Bajo las circunstancias presentadas, en el caso del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, la Corte evidencia que se cumple con la función de planificación por la relación directa e inmediata con los objetivos y estrategias mencionados y además la disposición busca el cumplimiento del Plan nacional de desarrollo y su correspondiente plan de inversiones.
Quinto, para la Sala la regulación atacada pretende llenar un vacío normativo frente a la Ley 100 de 1993, respecto a los integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud. La demanda califica dicha modificación legislativa como un cambio en el sector salud. Lo que significa, siguiendo el precedente fijado en la Sentencia C-415 de 2020 que el artículo 243 censurado es una disposición de carácter transversal y con carácter permanente en el ordenamiento jurídico por lo que debería estar incluida en una ley ordinaria y no en la Ley del plan nacional de desarrollo
Recuérdese que esta regla de temporalidad no es un criterio para determinar el cumplimiento del principio de unidad de materia, pero es indicativa de la eventual conexidad de una norma demandada con la ley que la contiene. La naturaleza de la Ley del plan nacional de desarrollo como mecanismo de planeación exige la formulación de metas, objetivos y estrategias para estructurar una política económica, social y ambiental durante cuatro años Esta función de planificación estatal se desdibuja cuando las leyes del Plan nacional de desarrollo son utilizadas para incluir sucesivas normas sobre una regulación transversal que no responden de manera concreta al modelo económico propuesto por cada Gobierno, sino que pueden ser incluidas en distintos planes de desarrollo sin estar relacionadas de forma concreta con algún propósito, meta u objetivo y además tienen vocación de permanencia en el ordenamiento jurídico.
La Ley del plan nacional de desarrollo es de contenido multitemático y heterogéneo por lo que en el examen del cumplimiento del principio de unidad de materia no puede avalarse la inclusión de normas respecto de las cuales no se guarde relación con las metas del cuatrenio o cumpla la función de planificación propia de la ley que las contiene. Lo anterior, como lo ha reiterado esta Corporación no significa que las normas del Plan nacional de desarrollo tengan proscrito modificar leyes ordinarias pero de manera alguna pueden vaciar la competencia del Congreso en temas que son propios de su actividad legislativa.
Al respecto, aunque el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 contiene una modificación permanente respecto de los integrantes del Sistema de seguridad social en salud, para la Sala existe una conexidad directa e inmediata, en términos de instrumentalidad de medio a fin, del tema reglado en el artículo 243 examinado, es decir, de la introducción de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores famacéuticos como integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud, y los objetivos, metas, planes o estrategias vistos en conjunto e incorporados en la Ley 1955 de 2019 y en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022” y su correspondiente Plan de Inversiones.
Por consiguiente, la Corte declarará la exequibilidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, pues no encontró acreditada la violación del principio de unidad de materia previsto en el artículo 158 de la Constitución Política.
6. Síntesis de la decisión
El demandante propuso la inconstitucionalidad del artículo 243 de la Ley 1955 de 2019, mediante el cual se modificó el artículo 155 de la Ley 100 de 1993, para incluir como integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud a los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos, por desconocimiento del principio de unidad de materia. Luego de evaluar la aptitud sustantiva de la demanda, la Corte advirtió que era procedente adelantar el juicio de constitucionalidad.
En tal sentido, la Sala concluyó que el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 no desconoce el mandato constitucional de unidad de materia previsto en el artículo 158 del Texto Superior, toda vez que existe una conexidad directa e inmediata entre la inclusión de los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud y los objetivos, metas o estrategias previstos en el Plan nacional de desarrollo 2018- 2022, especificamente con los dispuestos en el “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”. Asímismo, encontró la norma instrumental a los proyectos y programas previstos en el Plan nacional de desarrollo y el respectivo Plan de Inversiones.
De forma general, la Corte concluyó que frente al objetivo general del Pacto por la equidad es posible establecer una relación de medio a fin. En efecto, la inclusión de los operadores logísticos en salud y los gestores farmaceúticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud con la regulación que se impone al Ministerio de Salud y Protección Social, así como a las Supeintendencias de Salud e Industria y Comercio, es un medio que permite cumplir el fin descrito de igualdad para todos con inclusión social y productiva. Esto, por cuanto regular a los actores encargados de comercializar, distribuir y garantizar el acceso oportuno a medicamentos, actividades, intervenciones, insumos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud hace parte de esa meta de contribuir a un país más equitativo.
También consideró que existe un vínculo sistemático con los asuntos que se tratan en la Subsección de Equidad en Salud. En efecto, en este acápite de la Ley se regula, entre otros, el saneamiento de los recursos del Sistema de seguridad social en salud, en especial, los destinados a la cobertura y pago de servicios y tecnologías en salud tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo. Se observó que varias de estas disposiciones mencionan explícitamente el saneamiento de las finanzas de los servicios y tecnologías en salud. Se trata entonces de normas relacionadas con el propósito transversal de contribuir a la sostenibilidad del Sistema de seguridad social en salud.
Adicionalmente, la Corte advirtió que por la ubicación del artículo 243 en la Ley del plan nacional de desarrollo, existe una relación instrumental y sistemática entre incluir a los operadores logísticos de tecnologías en salud y los gestores farmacéuticos como integrantes del Sistema de seguridad social en salud y los demás temas que hacen parte de reforma o regulación en salud de la Ley 1955 de 2019. En tal sentido, modificar los integrantes del Sistema de seguridad social en salud puede entenderse como un mecanismo que desarrolla el pacto estructural de equidad y contribuye de forma directa e inmediata a alcanzar los objetivos de la línea de salud en términos de calidad, eficiencia y sostenibilidad.
De otra parte, la Corte evidenció que el artículo 243 acusado guarda relación con el Pacto estructural denominado “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”. Específicamente, con la línea identificada como: “B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”. Puntualmente, se formularon como objetivos, entre otros, de esta línea de acción:
Fortalecer la rectoría y la gobernanza dentro del sistema de salud, tanto a nivel central, como en el territorio.
Definir prioridades e implementar las intervenciones en salud pública, para la transformación de la calidad de vida con deberes y derechos.
Como estrategias dentro de los mencionados objetivos, en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”, la Corte constató que se menciona a los operadores logísticos de tecnologías en salud y a los gestores farmacéuticos como actores objeto de regulación para mejorar la inspección, vigilancia y control. Adicionalmente, se hace alusión a la necesidad de regular el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el Sistema de salud.
De tal forma que, para la Sala Plena es posible identificar un vínculo directo y verificable del artículo 243 con las estrategias propuestas de acuerdo con el documento las “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”. En efecto, en las tareas asignadas al Ministerio de Salud y Protección Social, así como a las superintendencias de Salud y de Industria, se advierte la necesidad de: (i) fortalecer el sistema de inspección, vigilancia y control; (ii) regular el accionar de nuevos agentes y agentes reemergentes que operan, apoyan o participan en el Sistema de salud; (iii) implementar, entre otros, el registro de operadores logísticos de insumos y medicamentos, de laboratorios clínicos, así como de dispensadores, distribuidores y vendedores de medicamentos, acorde con la reglamentación que se expida para el efecto; (iv) señalar que dichos operadores estarán vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud, en coordinación con la Superintendencia de Industria y Comercio; y (v) diseñar una política de dispositivos médicos y actualizar la política farmacéutica dirigida a la calidad y el acceso a los medicamentos.
Finalmente, la Corte señaló que aunque el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 contiene una modificación permanente respecto de los integrantes del Sistema de seguridad social en salud, se verificó la existencia de una conexidad directa e inmediata, en términos de instrumentalidad de medio a fin con los objetivos, metas, planes o estrategias vistos en conjunto e incorporados en la Ley 1955 de 2019, en su respectivo plan de inversiones y en el documento “Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”.
VII. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Declarar EXEQUIBLE el artículo 243 de la Ley 1955 de 2019 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, “Pacto por Colombia, pacto por la equidad”, por el cargo analizado en esta sentencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, cúmplase y publíquese.
ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO
Presidente
Salvamento de voto
DIANA FAJARDO RIVERA
Magistrada
JORGE ENRIQUE IBÁÑEZ NAJAR
Magistrado
ALEJANDRO LINARES CANTILLO
Magistrado
Salvamento de voto
PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA
Magistrada
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
CRISTINA PARDO SCHLESINGER
Magistrada
JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS
Magistrado
Salvamento de voto
ALBERTO ROJAS RIOS
Magistrado
Salvamento de voto
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
