CIRCULAR 54 DE 2020
(noviembre 10)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
| Para: | Entidades recobrantes de servicios de salud o tecnologías no financiados con la UPC de los afiliados al régimen contributivo y subsidiado, instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS y gestores farmacéuticos |
| De: | Administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud - ADRES |
| Asunto: | Artículo 10 Resolución 41656 de 2019 - sistema de auditoría por alertas |
La ADRES actuando en el marco de sus competencias, particularmente, en desarrollo de lo previsto en la Resolución 41656 de 2019, a través del cual se establecieron alternativas técnicas para adelantar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, informa lo siguiente:
1. A partir de la radicación efectuada en la ventana de radicación del proceso de corrección realizada entre el 17 y 22 de agosto de 2020, a las solicitudes de recobro/cobro que hayan quedado marcadas en el Sistema de Auditoría por Alerta, la ADRES les asignará la causal de anulación “Al recobro/cobro se le una alerta de acuerdo con lo establecido en el Sistema de Auditoría por Alertas”.
2. La ADRES procederá con la devolución a las entidades recobrantes de las solicitudes de recobro/cobro entregando el detalle de la alerta asignada, así como la causal que llevó a que la solicitud quedara en el SAA.
3. Una vez las entidades cuenten con la información señalada en el numeral 2 de esta Circular, podrán reingresar dichas solicitudes a través del segundo segmento que señala el Manual Operativo y de Auditoría.
4. En todo caso, adicional a los soportes que señala el capítulo 6 del Manual Operativo y de Auditoría, las entidades recobrantes deberán gestionar y aportar los siguientes documentos de acuerdo con la alerta generada en el momento que presenten y reingresen la cuenta al Sistema de Información de la ADRES:
| Alerta | Descripción alerta | Soporte |
| 001 | Profesionales de la salud que superan el número de prescripciones efectuadas por día de acuerdo con el criterio de expertos. | Certificación suscrita por el representante legal de la IPS o profesional independiente que efectuó la prescripción, en donde señale que, para la fecha y hora de la prescripción, el profesional de la salud se encontraba vinculado a la institución, así como las causales que derivaron la alerta. |
| 002 | Usuarios que, de acuerdo con el criterio estadístico y de expertos, superan el número de prescripciones recibidas por día. | Certificación suscrita por el representante legal de la entidad recobrante en donde señale que para el día en que el usuario recibió dos o más prescripciones, la EPS direccionó dichas atenciones. |
| 003 | Diagnósticos registrados en MIPRES propios de un sexo y que son prescritos y suministrados al otro sexo | Certificación suscrita por el representante legal y un profesional de la salud de la entidad recobrante en donde señalen la causal por la cual se generó la alerta. De manera adicional, la entidad recobrante deberá aportar los soportes de la historia clínica o aquellos soportes que den cuenta de la situación evidenciada. |
| 004 | Medicamentos prescritos por más de 90 días que de acuerdo con sus indicaciones no deben superar ese rango de tiempo | |
| 005 | Prescripciones efectuadas a un mismo usuario, durante el mismo día, en dos ciudades diferentes | Certificación suscrita por el representante legal de la entidad recobrante en donde señale que para el día en que el usuario recibió dos o más prescripciones, la EPS direccionó dichas atenciones. Así mismo, se deberá aportar certificación suscrita por el representante legal de la IPS o profesional independiente que efectuó la prescripción, en donde señale que, para la fecha y hora de la prescripción, el profesional de la salud se encontraba vinculado a la institución. |
| 006 | Prescripciones de procedimientos cuya realización no puede darse en más de una ocasión y que fueron efectuadas a un mismo usuario, en más de una oportunidad | Certificación suscrita por el representante legal de la IPS o profesional independiente que efectuó la prescripción, en donde señale las causales por las cuales se efectuó la prescripción de procedimientos cuya realización no puede darse en más de una ocasión |
| 007 | Suministro de una tecnología cuya realización no puede darse en más de una ocasión, al mismo usuario, durante el mismo día | Certificación suscrita por el representante legal de la entidad recobrante que contenga la justificación de los motivos por los cuales se suministró en más de una ocasión al mismo usuario el mismo día. |
| 008 | Prescripciones efectuadas por un mismo profesional de la salud, en un mismo día, en dos o más ciudades | Certificación suscrita por el representante legal de la IPS o profesional independiente que efectuó la prescripción, en donde señale que, para la fecha y hora de la prescripción, el profesional de la salud se encontraba vinculado a la institución. |
| 009 | Prescripciones efectuadas por un mismo profesional de la salud, durante el mismo día, en diferentes IPS con un intervalo de tiempo menor a una hora | |
| 010 | Valores Unitarios Facturados (VUF) desviados del VUF promedio para un medicamento (CUM) | Los señalados en la Circulares 39, 45 y 50 de 2020 así como lo establecido en el Manual Operativo y de Auditoría. |
| 011 | Principios activos prescritos propios del tratamiento de una enfermedad huérfana y suministrados a un usuario. | |
Para aquellas alertas donde se deba aportar como soporte un certificado por parte de una IPS y la misma ya no opere, sea por disolución o liquidación, la ADRES verificará tal situación y el responsable del diligenciamiento de la información será la EPS. En todo caso, la información que se diligencie por la EPS debe atender la verificación de los requisitos para la procedencia del pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC.
En todo caso, la ADRES reitera a las entidades recobrantes, IPS y gestores farmacéuticos que son responsables de garantizar la veracidad, consistencia y oportunidad de la información que reporten, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Ley 1281 de 2002, en la Resolución 41656 de 2019 y demás normas vigentes y aplicables. En consecuencia, son responsables de custodiar los soportes, justificaciones y explicaciones y demás información que generen con ocasión de este proceso y de suministrarla cuando la ADRES o los organismos de inspección, vigilancia, control e investigación lo requieran.
DIANA ISABEL CÁRDENAS GAMBOA
Directora General de la ADRES
