RESOLUCION 3797 DE 2004
(noviembre 11)
Diario Oficial 45.738 de 20 de noviembre de 2004
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
<NOTA DE VIGENCIA: Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006. Rige a partir del 1o de noviembre de 2006>
Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS y de fallos de tutela.
EL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL,
en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993,
RESUELVE:
DE LOS COMITÉS TÉCNICO-CIENTÍFICOS.
ARTÍCULO 1o. INTEGRACIÓN DE LOS COMITÉS TÉCNICO-CIENTÍFICOS. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las Entidades Promotoras de Salud, EPS y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC y las Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, integrarán un Comité Técnico-Científico (CTC), que estará conformado por un (1) representante de la EPS, EOC o ARS, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios, que tendrá las funciones que se señalan en la presente resolución.
En las IPS funcionarán los Comités de Farmacia y Terapéutica y un miembro de ellos será el representante de las IPS ante el Comité Técnico-Científico.
Los Comités Técnico-Científicos deberán integrarse en cada departamento y distrito donde estas entidades hayan sido autorizadas para funcionar por la Superintendencia Nacional de Salud. En todo caso, deberán garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al Comité. Cuando se manejan lo s dos regímenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, en un mismo departamento o distrito, se podrá conformar un solo Comité, con la participación de un representante de los usuarios por cada régimen.
El representante legal de cada una de las EPS, EOC o ARS, deberá reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformación de los Comités, identificando sus integrantes. Así mismo, deberán reportar las sustituciones que se produzcan, identificando de la misma manera a los nuevos integrantes.
ARTÍCULO 2o. REQUISITOS DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Los representantes de la EPS, EOC o ARS e IPS, deberán reunir los siguientes requisitos:
Ser médico, químico farmacéutico o profesional de la salud, este último con experiencia comprobada en el área de la farmacología de mínimo dos (2) años. La experiencia se comprobará mediante certificado de la institución o instituciones en las que haya laborado.
PARÁGRAFO 1o. Por lo menos un (1) miembro del Comité deberá ser médico.
PARÁGRAFO 2o. Además de los requisitos establecidos en este artículo, los representantes que conforman los Comités Técnico-Científicos deberán presentar una carta de compromiso en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro, no recibirán ningún tipo de beneficios de compañías productoras o distribuidoras de medicamentos. Igualmente, los representantes del Comité no podrán ser representantes legales, miembros de Junta Directiva, administradores y socios o tener vínculo laboral o contractual con compañías productoras o distribuidoras de medicamentos. El representante de los usuarios no podrá ser empleado de la EPS, ARS o EOC ni de sus filiales.
ARTÍCULO 3o. ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las EPS, ARS o EOC deberán realizar una convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la selección objetiva de los representantes en el Comité, garantizando la participación democrática de las entidades y los usuarios.
PARÁGRAFO. Los miembros del Comité serán escogidos con sus respectivos suplentes para un período de dos (2) años, pudiendo ser seleccionados nuevamente para los períodos subsiguientes. En caso de ausencia definitiva de alguno de los miembros, las EPS, ARS o EOC deberán designar su reemplazo en un término no mayor a un (1) mes calendario, contado a partir de la fecha en que se produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificación a la Superintendencia Nacional de Salud.
ARTÍCULO 4o. FUNCIONES. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El Comité Técnico Científico tendrá las siguientes funciones:
1. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS), adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas.
3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento sobre el resultado de la salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos.
4. Presentar al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades competentes cuando estas los solicit en, los informes relacionados con su objeto y funciones.
PARÁGRAFO. Para los efectos de lo dispuesto en la presente resolución se entenderán por hechos de naturaleza asistencial, los relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y grado de complejidad que se definan.
ARTÍCULO 5o. REUNIONES. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El Comité Técnico-Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente suscritas por los miembros del Comité y foliado, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas.
Las actas que se generen de las reuniones del Comité deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social y de la Superintendencia Nacional de Salud en el momento en que estas las requieran.
ARTÍCULO 6o. CRITERIOS PARA LA AUTORIZACIÓN. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El Comité Técnico-Científico deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios:
a) La prescripción de medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud solo podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS, EOC o ARS. No se tendrán como válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas;
b) Solo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país. De igual forma, la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el Invima en el registro sanitario otorgado al producto;
c) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deberá dejar constancia en la historia clínica.
d) Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva.
PARÁGRAFO. En ningún caso el Comité Técnico-Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de los tratamientos que se encuentren expresamente excluidos del Plan de Beneficios conforme al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen, deroguen o modifiquen.
ARTÍCULO 7o. PROCEDIMIENTO PARA LA AUTORIZACIÓN. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las solicitudes deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento:
a) La solicitud y justificación del medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, serán presentadas y debidamente sustentadas por escrito, adjuntando si es necesario, información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas partic ulares y casuística;
b) El Comité, dentro de la semana siguiente a la presentación de la solicitud por parte del médico, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta;
c) Si se requiere allegar información o documentación adicional, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la petición formulada;
d) El Comité podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el Comité Técnico-Científico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido.
Para el caso de pacientes con tratamientos crónicos a los cuales y después de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año, en cuyo caso el Comité Técnico-Científico deberá hacer la evaluación por lo menos una (1) vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.
Una vez autorizado por parte del Comité Técnico-Científico el medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS o las normas que lo adicionen o modifiquen, la EPS, EOC o ARS deberá garantizar el suministro del medicamento al usuario y tendrá la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el Fosyga, de conformidad con lo establecido en la presente resolución.
ARTÍCULO 8o. EXCEPCIONES. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> En situaciones de urgencia manifiesta, es decir cuando esté en riesgo la vida del paciente, no aplicará el procedimiento para la autorización previsto en la presente resolución, teniendo el médico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento a utilizar, previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización establecidos en la presente resolución.
Sin perjuicio de lo anterior, el médico tratante deberá presentar el caso ante el Comité Técnico-Científico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien, mediante un análisis del caso, confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro del medicamento, si es del caso.
PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR RECOBROS AL FOSYGA POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS Y FALLOS DE TUTELA.
ARTÍCULO 9o. REQUISITOS GENERALES PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato "Formulario radicacion de solicitudes de recobros" y su anexo "Relacion de solicitudes de recobro", que se adoptan a través de la presente resolución.
Siempre que se mantengan actualizados o vigentes de acuerdo con los términos que a continuación se señalan, no requerirán acompañar a cada solicitud los siguientes documentos:
a) Certificado de existencia y representación legal de la EPS, EOC o ARS, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días. Este documento deberá remitirse al Ministerio de la Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada seis (6) meses o cada vez que se modifique la representación legal;
b) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. Este poder deberá actualizarse cada vez que se modifique con ocasión de la renuncia o sustitución;
c) Lista de precios vigente de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual deberán ser remitidos dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia de la misma;
d) Certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificación deberá actualizarse cada vez que se modifique uno o varios de los integrantes del Comité, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud;
e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual.
ARTÍCULO 10. REQUISITOS ESPECIALES DE LA SOLICITUD DE RECOBROS POR MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS Y AUTORIZADOS POR EL COMITÉ TÉCNICO-CIENTÍFICO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> La solicitud de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico, debe presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto.
A la solicitud diligenciada en el formato "Formulario radicacion de solicitudes de recobros" y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos:
a) Formato de "Solicitud de recobro por concepto de medicamentos no POS¿CTC", numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad;
b) Una copia del acta del Comité Técnico-Científico donde se determine y concluya la autorización respectiva del medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSSS o las normas que lo adicionen o modifiquen, identificando su principio activo, dosis, cantidad y tiempo autorizado. El acta deberá contener además lo siguiente:
(i) La fecha de elaboración y número del acta;
(ii) Un resumen de la solicitud efectuada por el médico tratante, identificando el nombre del médico, la fecha de la solicitud y demás datos consignados en la misma y justificación del medicamento No POS;
(iii) Los datos de identificación del afiliado o paciente;
(iv) El diagnóstico y una descripción y análisis del caso objeto de estudio;
(v) La verificación del cumplimiento de los criterios de autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en la historia clínica del paciente;
(vi) La decisión adoptada frente al suministro del medicamento;
c) Original o copi a de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS), valor y cantidad del medicamento recobrado y la identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: El medicamento, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor;
En el evento de que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la EPS, EOC o ARS, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo suministro;
d) Copia de la fórmula elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, la que deberá ser firmada por el paciente o su acudiente con número de identificación como constancia de recibido el medicamento. El anexo de este documento se exceptúa en los casos de medicamentos suministrados a pacientes hospitalizados.
PARÁGRAFO 1o. Los documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo.
PARÁGRAFO 2o. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.
ARTÍCULO 11. REQUISITOS ESPECIALES DE LA SOLICITUD DE RECOBROS ORIGINADOS EN FALLOS DE TUTELA. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga por concepto de fallos de tutela, deberá presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto.
A la solicitud diligenciada en el formato "Formulario radicacion de solicitudes de recobros" y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos:
a) Formato de "Solicitud de recobro por concepto de prestaciones ordenadas por fallos de tutela", numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad;
b) Primera copia del fallo de tutela con constancia de ejecutoria. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la primera copia del fallo;
c) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario, en la que conste su cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS), valor y cantidad de los servicios prestados objeto del recobro donde estén desagregados las estancias, medicamentos, insumos, honorarios, derechos de sala, pruebas diagnósticas y demás servicios a recobrar según el caso y la identificación del afiliado al cual se prestaron los servicios. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, la información anterior deberá venir en forma desagregada y detallada para cada afiliado certificada por el proveedor;
d) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos, el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva EPS o EOC de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades.
PARÁGRAFO 1o. Los documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo.
PARÁGRAFO 2o. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.
ARTÍCULO 12. TÉRMINO PARA PRESENTAR LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las EPS, EOC y ARS deberán tramitar y presentar en debida forma las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, de conformidad con lo establecido en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, dentro de los seis (6) meses siguientes a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda.
<Incisos 2 y 3 NULOS>
ARTÍCULO 13. TÉRMINO PARA ESTUDIAR LA PROCEDENCIA Y EL PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro e informar a la entidad reclamante el resultado del mismo, a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación.
Como resultado del estudio, las solicitudes de recobro podrán ser objeto de rechazo, devolución, aprobación condicionada o aprobación para pago.
Las solicitudes de recobro presentadas oportunamente y en debida forma, que tengan como resultado aprobación para pago, deberán pagarse dentro del plazo señalado en el presente artículo.
ARTÍCULO 14. CAUSALES DE RECHAZO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, serán rechazadas en forma definitiva:
a) Cuando fueren presentadas en forma extemporánea;
b) Cuando el fallo de tutela no otorgue posibilidad de recobro ante el Fosyga ni la Nación o el Ministerio de la Protección Social;
c) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención o elemento objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o a lo autorizado por el Comité Técnico-Científico, según el caso;
d) Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga.
ARTÍCULO 15. CAUSALES DE DEVOLUCIÓN DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> <Ver Notas de Vigencia> Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, serán devueltas cuando:
a) No aporta el Acta del CTC;
b) El contenido del Acta del CTC no registra la fecha de realización del Comité o esta es posterior al suministro del medicamento;
c) El contenido del Acta del CTC no registra la fecha de la solicitud o esta es posterior a la realización del Comité o al suministro del medicamento o no contiene la justificación médica;
d) El contenido del Acta del CTC no registra el nombre del afiliado o este no corresponde al consignado en la solicitud;
e) El contenido del Acta del CTC no identifica el medicamento autorizado (principio activo, dosis, cantidad y tiempo autorizado) o este no corresponde al medicamento recobrado;
f) No remite factura del proveedor o prestador del servicio o la factura no cumple con requisitos del Estatuto Tributario;
g) La factura del proveedor o prestador del servicio no discrimina el servicio facturado o no adjunta la certificación correspondiente;
h) No hay concordancia entre el medicamento, actividad, procedimiento, intervención o elemento recobrado y el facturado por el proveedor;
i) No hay concordancia en el nombre y/o identificación del afiliado consignado en la factura y la solicitud de recobro;
j) La factura no tiene la constancia de cancelación del medicamento, actividad, procedimiento, intervención o elemento recobrado;
k) No adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud;
l) No remite primera copia auténtica del fallo o fallos de tutela con constancia de ejecutoria en el que se ordene la prestación del servicio o este es ilegible o tiene enmendaduras;
m) El recobro presenta inconsistencia entre el medicamento, actividad, procedimiento, intervención o elemento recobrado y lo ordenado en el fallo de tutela;
n) El recobro presenta inconsistencia entre el nombre e identificación del afiliado y el contenido en el fallo de tutela;
o) El recobro por fallos de tutela, diferentes a los originados en períodos mínimos de cotización, incluye medicamentos, actividades, procedimientos, intervenciones o elementos no relacionados exclusivamente con el evento.
Cuando se presente una o varias de las causales previstas en el presente artículo, se devolverá la documentación y se informará al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante, identificando o señalando, por una (1) sola vez, la totalidad de los documentos que deben allegar, actualizar o completar y todas las inconsistencias que deban subsanarse.
Cuando se devuelva la solicitud de recobro, deberá presentarse dentro de los dos (2) meses siguientes una nueva solicitud en la que se subsanen las causales que dieron lugar a su devolución.
La nueva solicitud, para efectos de lo previsto en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se entenderá presentada oportunamente, siempre y cuando su radicación se efectúe dentro del plazo señalado en el inciso anterior.
PARÁGRAFO 1. No habrá lugar a la aplicación de las causales previstas en los literales b) y c) del presente artículo, cuando se trate del suministro de medicamentos en las excepciones consagradas en el artículo 8o de la presente resolución.
PARÁGRAFO 2. En el evento en que no se señalen en forma completa las causales de devolución o estas fueren injustificadas, la entidad responsable del estudio, revisión o auditoría deberá pagar con cargo a sus propios recursos, las sumas que en exceso a lo cobrado hubiere lugar.
ARTÍCULO 16. CAUSALES DE APROBACIÓN CONDICIONADA DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> <Artículo modificado por el artículo 1 de la Resolución 2366 de 2005. El nuevo texto es el siguiente:> Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, cuando la entidad reclamante no mantenga actualizados o vigentes los documentos de que trata el artículo 9o de la presente Resolución o cuando:
a) Las firmas de quienes suscriben el Acta del CTC no coinciden con las reportadas a la Superintende ncia Nacional de Salud;
b) La factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago;
c) La factura del proveedor o prestador del servicio no especifica el afiliado atendido o no remite relación desagregada por el proveedor o la certificación juramentada del representante legal;
d) La factura del proveedor o prestador del servicio presenta inconsistencias entre el valor en letras y en números;
e) No hay evidencia de la entrega del Medicamento no POS al paciente;
f) El contenido del Acta del CTC no registra la fecha de realización del Comité;
g) El contenido del Acta del CTC no registra la fecha de la solicitud;
h) No adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud;
i) La copia auténtica del fallo o fallos de tutela no contiene la constancia de ejecutoria.
Para efectos de completar o actualizar la documentación, con excepción de la causal prevista en el literal i), la entidad reclamante dispondrá de un plazo no mayor a dos (2) meses, contados a partir de la información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales, y su pago se efectuará, conforme se establece en el artículo siguiente.
Para las solicitudes que registren la causal relacionada en el literal i), el plazo para completar la documentación y allegar la constancia de ejecutoria, es de nueve (9) meses contados a partir de la fecha de información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales y su pago se efectuará conforme se establece en el artículo siguiente.
ARTÍCULO 17. PAGOS DE SOLICITUDES DE RECOBRO POR UN VALOR DIFERENTE AL SOLICITADO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> <Artículo modificado por el artículo 2 de la Resolución 2366 de 2005. El nuevo texto es el siguiente:> El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, aprobará y pagará las solicitudes de recobro al Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela por un valor diferente al solicitado cuando la solicitud de recobro se encuentre mal liquidada, cuando el porcentaje recobrado por semanas de cotización no coincida con la certificación aportada o cuando como consecuencia del fallo de tutela se incluyan prestaciones contenidas en los planes de beneficios.
En estos eventos, previa realización de la auditoría y elaboración del documento "Liquidación Oficial de Conceptos", según la documentación anexa a la solicitud, esta será aprobada y pagada por un valor diferente al recobrado. Si con posterioridad al pago la EPS, EOC o ARS demuestra que sus datos están debidamente soportados, se ajustarán, aprobarán y pagarán las diferencias a que hubiere lugar.
Las solicitudes de recobro que sean objeto de aprobación condicionada recibirán el pago del 50% del valor liquidado en forma oficial dentro del plazo señalado en el artículo 13 de la presente Resolución. El 50% restante será cancelado una vez, la entidad reclamante complete o actualice la documentación objeto de la aprobación condicionada.
Si no se completan o actualizan los documentos dentro de los términos previstos en el artículo anterior, se entenderá desistida la solicitud y la entidad reclamante deberá reintegrar el 50% del valor liquidado en forma oficial de la reclamación que se le haya cancelado, para lo cual el representante legal o al apoderado de la entidad reclamante en el formato "Formulario Radicación de Solicitudes de Recobros", deberá dejar constancia de su autorización para el descuento automático de tal valor con cargo a futuras reclamaciones. Lo anterior sin perjuicio de que la entidad reclamante presente una nueva solicitud, siempre y cuando se encuentre dentro del término previsto en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002.
ARTÍCULO 18. PAGO DE FALLOS DE TUTELA EN LOS CUALES SE AUTORIZA EL RECOBRO A LA NACIÓN O AL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Las solicitudes por concepto de fallos de tutela en los cuales se autorice el recobro a la Nación o al Ministerio de la Protección Social, deberán presentarse ante el Ministerio o la entidad que se defina para tal efecto.
Para tal efecto, deberán cumplir los requisitos, condiciones y trámite previs to en la presente resolución. Una vez se encuentre aprobada para pago se dará traslado, en forma individual, a la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social para el trámite a que hubiere lugar.
ARTÍCULO 19. MONTO A RECONOCER Y PAGAR POR RECOBRO DE MEDICAMENTOS. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos se determinará sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta de este, de la siguiente forma:
a) Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS con homólogo. El valor a reconocer por concepto de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, con homólogo en dicho Acuerdo, será el resultante de restar el valor de la cantidad del medicamento autorizado por el Comité Técnico-Científico u ordenado en el fallo de tutela, según la factura de venta del proveedor, el valor de la cantidad del medicamento homólogo listado en el Acuerdo 228 del CNSSS que en su defecto se suministraría, según el valor certificado en el listado de precios de los proveedores de la entidad;
b) <Aparte tachado NULO> Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS sin homólogo. El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS sin homólogo en dicho Acuerdo, será el 50% del valor de la cantidad del medicamento autorizado por el Comité Técnico-Científico u ordenado en el fallo de tutela, según la factura de venta del proveedor;
c) Medicamentos incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los periodos mínimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por concepto de fallos de tutela que correspondan a medicamentos incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS en los cuales el afiliado del régimen contributivo no ha cumplido con los períodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor.
Al valor resultante de los literales de que trata el presente artículo, se le descontará el valor de la cuota moderadora que las EPS, EOC o ARS que le corresponda al afiliado y este total será el valor a pagar por el Fosyga.
No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.
En el evento de que la EPS, EOC o ARS demuestre mediante acta fechada con anterioridad a la fecha del fallo de tutela que su Comité Técnico-Científico tramitó en debida forma la solicitud del medicamento, pero que por pertinencia demostrada o por no cumplir con los criterios de autorización fue negado, el monto a reconocer y pagar por los medicamentos de que tratan los literales a) y b) del presente artículo, será el total del valor facturado por el proveedor. Para estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro.
ARTÍCULO 20. MONTO A RECONOCER Y PAGAR POR RECOBRO DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES O ELEMENTOS. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El monto a reconocer y pagar por recobro de actividades, procedimientos, intervenciones o elementos ordenados en fallos de tutela se determinará de la siguiente forma:
a) Procedimientos, intervenciones o elementos incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen contributivo, en los cuales el afiliado no ha cumplido con los períodos mínimos de cotización. Para el caso de actividades, procedimientos, intervenciones y elementos incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen contributivo, en los cuales el afiliado no ha cumplido con los períodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, el valor a reconocer y pagar por el Fosyga será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor sobre los conceptos de que trata el presente literal, incluyendo las pruebas diagnósticas que se requieran dentro de la atención o para el seguimiento del tratamiento postoperatorio intra-hospitalario del evento, complicaciones relacionadas exclusivamente con el evento, excluyendo de este pago las pruebas dirigidas a definir el diagnóstico y la atención inicial de urgencias.
b) <Apartes tachados NULOS> Actividades, procedimientos, intervenciones o elementos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud. En el caso de actividades, procedimientos, intervenciones o elementos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, POS, el valor a reconocer y pagar por el Fosyga se liquidará sobre el valor total facturado por el proveedor, incluyendo las pruebas diagnósticas que se requieran dentro de la atención o para el seguimiento del tratamiento postoperatorio intrahospitalario del evento, complicaciones relacionadas exclusivamente con el evento, excluyendo de este pago las pruebas dirigidas a definir el diagnóstico y la atención inicial de urgencias.
ARTÍCULO 21. MECANISMOS PARA EFECTUAR EL PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, efectuará el pago de las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes o de ahorro que le fueren informadas para tal efecto.
En el régimen contributivo, el proceso de recobro es independiente del proceso de compensación por parte de la EPS y demás EOC y en ningún caso podrán efectuarse cruce de cuentas. En el Régimen Subsidiado, las ARS no podrán hacer cruce de cuentas sobre recursos excedentes o deficitarios del objeto de su contratación para la prestación del POS-Subsidiado.
ARTÍCULO 22. CONTROL, SEGUIMIENTO Y AUDITORÍA. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> El Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud para las investigaciones a que hubiere lugar de acuerdo con sus competencias, cuando el volumen y valor de las solicitudes superen el promedio mensual histórico de recobros de la entidad, cuando se presenten reco bros por prestaciones que correspondan al Plan de Benéficos de los regímenes contributivo y subsidiado sin que medie causa justificada para el recobro o cuando el veinte por ciento (20%) del acumulado anual de las solicitudes sean objeto de rechazo o devolución.
En desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, las EPS, EOC y ARS deben diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución.
PARÁGRAFO. Las entidades que intervienen en el estudio, revisión, seguimiento y auditoría de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado.
ARTÍCULO 23. UTILIZACIÓN DE FORMATOS DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> Los formatos de presentación de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolución y que forman parte integral de la misma, serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 1o de febrero de 2005. En consecuencia, a partir de la entrada en vigencia de la presente resolución y hasta dicha fecha, se podrán presentar las solicitudes de recobro, en forma individual, en los formatos adoptados con la Resoluciones 2948 y 2949 de 2003.
A partir del 1o de febrero de 2005, las EPS, EOC y ARS, deberán presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros días calendario de cada mes.
ARTÍCULO 24. TRANSITORIO. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> A las solicitudes de recobro ante el Fosyga radicadas con anterioridad a la presente resolución les serán aplicables, en lo pertinente, las disposiciones contenidas en la misma.
ARTÍCULO 25. VIGENCIA. <Derogada por el artículo 31 de la Resolución 2933 de 2006> La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las Resoluciones 2948 y 2949 de 2003 y 087 de 2004 y demás disposiciones que le sean contrarias.
Publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 11 de noviembre de 2004.
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
