CIRCULAR EXTERNA 77 DE 1998
(Septiembre 14)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
<NOTA DE VIGENCIA: Circular derogada por la Circular 39 de 2006>
PARA: REPRESENTANTES LEGALES, JUNTAS DIRECTIVAS Y REVISORES FISCALES DE ENTIDADES, PROGRAMAS Y DEPENDENCIAS DE MEDICINA PREPAGADA Y SERVICIOS DE AMBULANCIA PREPAGADOS
DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD
ASUNTO: APROBACION DE PLANES Y CONTRATOS
Este Despacho, en ejercicio de las facultades conferidas por el numeral 6 del artículo 7 del Decreto 1259 de 1994, en concordancia con lo dispuesto en el literal c, numeral 12 del artículo 14 del mismo y con lo establecido en el numeral 4, artículo 15 del Decreto 1570 de 1993 y en el numeral 3 del artículo 22 del Decreto 1486 de 1994 en lo relacionado con la organización y funcionamiento de la medicina prepagada, se permite impartir las siguientes instrucciones y resaltar algunos aspectos en materia de aprobación de planes y contratos.
1-1- TRANSPARENCIA EN LA INFORMACION SUMINISTRADA A LOS USUARIOS.
Este Despacho velará porque las entidades vigiladas suministren a los usuarios la información necesaria para lograr la mayor transparencia en las operaciones que realicen, de suerte que les permita escoger las mejores opciones del mercado, tal como lo consagra el artículo 233 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 5o. del Decreto 1259 de 1994.
Hay transparencia en la información suministrada a los contratantes por la entidad de prepago directamente o a través de sus promotores, relacionada con la gestión para la prestación de servicios de salud bajo sistema de prepago, cuando:
1.1.1 Los servicios ofrecidos a los contratantes efectivos o potenciales correspondan a los contemplados en los planes y contratos de prestación de servicios.
1.1.2 La entidad de prepago ofrece descuentos en el valor del contrato a los contratantes y ésta los mantiene en la medida que persista la causa que los originó.
1.1.3 Las tarifas cobradas a los contratantes, son efectivamente las proyectadas por la entidad de acuerdo con los resultados de estudios actuariales adelantados por la entidad.
1.1.4 Se suministra al contratante y a sus beneficiarios documentos adicionales al contrato, en los cuales le instruye claramente sobre:
a) Procedimientos administrativos para la utilización y acceso a los servicios del Plan. (autorizaciones, reembolsos, línea 24 horas, solicitud y entrega de carnets, orientación, horarios y puntos de atención, etc.)
b) Procedimientos administrativos para la atención de urgencias, cuando el plan incluya esta cobertura.
c) Procedimientos administrativos para la práctica de examen médico de admisión.
d) Procedimiento para acceder al programa de pagos moderadores (cuotas, bonos, vales, etc.) y copagos.
1-2- OBLIGACION DE VERIFICAR LA AFILIACION AL REGIMEN CONTRIBUTIVO.
Las entidades, programas o dependencias de medicina prepagada y servicio de ambulancias prepagado, sólo podrán celebrar o renovar los contratos con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
De la misma manera cuando la celebración de un nuevo contrato o la renovación se dé con las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan.
Los administradores de la entidad, programa o dependencia de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado deberán adoptar las medidas que consideren apropiadas para garantizar la verificación de la afiliación del contratista y las personas incluidas en el contrato a una Entidad Promotora de Salud (EPS), so pena de responder por la atención integral de la salud que sea demandada por estas personas, con el objeto de proteger el derecho a su vida y a su salud cuando no se haya verificado la afiliación del contratante y cualquiera de los beneficiarios al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o al Régimen de Excepción a que pertenezcan.
En el evento que el contratante de un plan de prepago o alguno de sus beneficiarios se desafilie del Sistema de Seguridad Social en Salud o al Régimen de Excepción a que pertenezcan, con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato de prepago, queda el contratante, beneficiario o si es el caso el empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida y que el contrato de prepago no tenga establecida dentro de sus coberturas de servicios y/o económicas.
2- APROBACION DE PLANES Y CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA Y SERVICIOS DE AMBULANCIA PREPAGADOS.
<Ver Notas del Editor> La entidades, programas y dependencias de Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagados que cuenten con el respectivo certificado de funcionamiento podrán comercializar los planes sin autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud siempre y cuando cumplan con lo siguiente:
2.1.1.1 Estar cumpliendo con las disposiciones legales vigentes, que le sean aplicables sobre capital mínimo saneado, margen de solvencia e inversiones obligatorias.
2.1.1.2 No estar incurso en las causales de disolución establecidas en el código de comercio y demás normas vigentes.
2.1.1.3 No encontrarse en las causales ni estar sometido en alguno de los regímenes de autorización previa de tarifas o publicidad.
2.1.1.4 2.1.1.4 Informar a la Superintendencia Nacional de Salud mediante comunicación escrita la intención de comercializar el plan o los planes indicando el(os) nombre(s) y adjuntando la información y documentación que se relaciona en el numeral 2.1.2. de la presente Circular Externa.
2-1-2- INFORMACION A SUMINISTRAR.
La información y documentación que se detalla a continuación deberá ser remitida a la Superintendencia Nacional de Salud con una anticipación no inferior a treinta (30) días hábiles contados a partir de la fecha de su colocación en el mercado incluida en este plazo la suscripción del primer contrato.
* Descripción del Plan
Se presentará la descripción del Plan a ofrecer en el mercado enunciando la metodología para su operación, los servicios que lo conforman con su correspondiente descripción detallada, coberturas económicas, modalidades de prestación (directa, a través de profesionales de la salud y/o instituciones de salud adscritas, o a través de la libre elección por parte del usuario), períodos de carencia, exclusiones, régimen de preexistencias, programa de cuotas moderadoras y copagos, costos y formas de pago.
* Viabilidad Financiera del Plan
Se remitirá certificación suscrita por el Representante Legal y el Revisor Fiscal mediante la cual se haga constar la viabilidad financiera del plan y su fundamento en estudios y análisis adelantados por la entidad, sin perjuicio que la Superintendencia en cualquier momento pueda solicitarlos.
* Nota Técnica de Tarifas
Se enviará la información técnica en que se fundamentó la proyección de las tarifas del Plan de acuerdo con los criterios metodológicos previstos por la Superintendencia Nacional de Salud para su presentación.
* Minuta del Contrato
Se deberá allegar la minuta del contrato la cual debe cumplir con los requisitos mínimos previstos en el artículo 15 del decreto 1570 de 1993, artículo 8 del Decreto 1486 de 1994, y considerar los siguientes aspectos:
a. Mencionar que expresamente su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Para efectos de evitar confusión respecto del término de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la cual se surte a través de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), en lo sucesivo los planes y contratos deben reemplazar el término afiliación por el de contratación en lo que respecta a planes adicionales de medicina prepagada y servicio de ambulancias prepagado.
b. Especificar el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etáreos, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato.
También deben quedar registrados expresamente en el contrato las tarifas, los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.); se tendrá en cuenta que respecto de su vigencia, los descuentos deberán mantenerse al usuario mientras éste se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que los originen de acuerdo con lo establecido en el parágrafo del artículo 19 del Decreto 806 de 1998.
En los eventos que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso, deberá tenerse en cuenta que éstos tendrán como objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encausar las políticas de prevención y promoción de la salud y para determinar algunas patologías existentes. Deberá señalarse expresamente en el contrato los valores del examen médico de ingreso y la condición que éste puede realizarse previo consentimiento del contratante. (Artículo 21 del Decreto 806 de 1998).
Solamente procede el cobro de cuotas de inscripción, si este valor está representando el retorno de gastos incurridos por la entidad durante el proceso de contratación, siempre y cuando estos gastos no hayan estado incluidos en la proyección para determinar el valor del contrato o tarifa vigente, lo cual deberá ser demostrado por la entidad a solicitud de la Superintendencia Nacional de Salud.
c. Forma y Periodo de Pago: En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad.
d. Fechas Previas a la iniciación del contrato: Es necesario precisar en las definiciones del contrato, que en el proceso previo a su celebración, deben distinguirse tres (3) fechas, a saber:
- Fecha de solicitud, que corresponde a la fecha en que el potencial usuario presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios de prepago.
- Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista, que corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato, y
- Fecha de contratación, que es la fecha de la firma o suscripción del contrato.
e. Iniciación del contrato: Para efectos del contrato debe entenderse como fecha de iniciación de la relación contractual la de suscripción del contrato, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que se contempla para el contratante pagar el valor del contrato en la forma y periodicidad estipuladas y para el contratista la de prestar los servicios de acuerdo con la forma convenida; lo anterior, sin perjuicio que para efectos de establecer los periodos de carencia, sea la entidad contratista a motu propio quién indique como fecha a partir de la cual se determinan dichos periodos de carencia cualquiera de las tres fechas mencionadas, esto es, la fecha de solicitud, la fecha de aceptación o la fecha de contratación, todo lo cual debe quedar expresamente indicado en el contrato.
f. Terminación del Contrato: Adicional a las causales de terminación del contrato, debe quedar claramente expresa la forma como se hará la devolución de los valores que se entienden no causados, por el factor y porción de tiempo en el cual no hubo cubrimiento de la siniestralidad o posible utilización de los servicios. Para la determinación de los valores que serán deducidos por concepto de administración debe considerarse la proporción que representan los gastos administrativos de la entidad respecto de los ingresos operacionales por concepto de la venta de planes al cierre del ejercicio contable inmediatamente anterior a la fecha de terminación del contrato.
g. Identificación de los usuarios: Para efectos de evitar errores deben señalarse con precisión los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente número del documento de identidad.
h. Modalidades en la contratación: Están relacionadas con la agrupación de contratantes, por lo cual ésta puede realizarse en forma individual, familiar o colectiva.
i. Consignación expresa en el contrato de que cualquier modificación del mismo mientras esté vigente, solo podrá hacerse de común acuerdo entre las partes, para lo cual es necesaria la constancia escrita.
j. Renovación de contratos: La renovación de los contratos es obligatoria a menos que medie incumplimiento por parte de los usuarios, condición que debe quedar expresa en la cláusula de renovación del contrato.
k. Resolución de controversias: Los contratos deben contener una cláusula en la que se dé a conocer al usuario de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la Ley 100 de 1993, Decreto 1570 de 1993, Decreto 1222 de 1994 y demás normas que los modifiquen, complementen o adicionen.
l. Exclusiones: Deben estar expresamente señaladas en el contrato precisándose las patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos y el tiempo durante el cual no serán cubiertos por la entidad de prepago y que por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización se consideran como tales. Solamente las exclusiones relacionadas en el contrato, serán oponibles al usuario según lo estipula el Decreto 1222 de 1994. Las exclusiones aquí referenciadas en ningún momento hacen alusión a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto que debe atender lo establecido en el artículo 1o. del Decreto 1222 de 1994.
m. Preexistencias: Atendiendo los diferentes conceptos de exclusiones y preexistencias, es claro que estas últimas dan origen a un anexo en el cual sean relacionadas todas las enfermedades, malformaciones o afecciones identificadas al inicio del contrato, sin perjuicio que puedan ser adicionadas con las que se establezcan sobre bases científicas sólidas durante la ejecución del contrato. Situación que debe estar claramente expresa en el contrato en cumplimiento del Decreto 1222 de 1994.
Para el efecto se entiende por bases científicas sólidas el saber médico ajustado a los principios metodológicos y éticos, que respaldan a los profesionales de las ciencias de la salud para establecer un diagnóstico y definir una conducta específica con un paciente.
El saber médico adicionado con la información contenida en la historia clínica, el concepto de un médico en particular, los exámenes diagnósticos y los conceptos generalmente aceptados en las ciencias de la salud son en conjunto instrumentos para lograr un diagnóstico. Es evidente que pueden surgir divergencias relacionadas con distintos componentes del diagnóstico, como tiempos de evolución de la enfermedad, su carácter congénito o adquirido, etc. divergencias para las cuales la Ley prevé mecanismos para dirimirlas según lo establece el artículo 233 de la Ley 100 de 1993.
El citado Decreto 1222 también establece que para la calificación de una preexistencia no es fundamento único la demostración de existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas. Igualmente, el Decreto 806 de 1998 en el parágrafo del artículo 21, prohibe a las entidades que en la renovación de los contratos sean incluidas como preexistencias las enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994.
n. Anexos obligatorios al contrato: Como parte integral del contrato deben adjuntarse los siguientes documentos:
- Formato de la Solicitud del Contratante
- Formato de la Declaración de Salud
- Tarifas Vigentes entendidas éstas como los valores del contrato establecidos para ser pagados por el usuario de acuerdo con las características consideradas en el estudio actuarial, tales como: grupos etáreos, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. Adicionalmente, debe incluirse sin lugar a equívocos o interpretaciones, la información sobre los programas de pagos moderadores y copagos, el valor unitario de los pagos moderadores (cuotas moderadoras, bonos, vales, tiquetes, etc.) indicando la cantidad para cada uno de los servicios contemplados, sin perjuicio de la aprobación de los programas de copagos y pagos moderadores señalada en el artículo 12 del decreto 1486 de 1994.
- Directorios Médicos o Red de Prestadores de las ciudades donde se prestarán los servicios
2-1-3- INCUMPLIMIENTO DE REQUISITOS.
Cuando la Superintendencia Nacional de Salud compruebe que la entidad, programa o dependencia de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado, se encuentra comercializando un plan sin el cumplimiento de alguno de los requisitos establecidos, ordenará la suspensión de su comercialización e impondrá las sanciones previstas en los numerales 23 y 24, artículo 5o. del Decreto 1259 de 1994.
2-1-4- MODIFICACION DE PLANES Y CONTRATOS.
Las modificaciones a los planes y contratos de las entidades, programas o dependencias de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado, deberán ser informadas a la Superintendencia Nacional de Salud con una anticipación no inferior a treinta (30) días hábiles a la fecha de su colocación en el mercado.
Las modificaciones serán informadas mediante comunicación escrita que contemple la descripción y sustentación, acompañada de los documentos que de acuerdo con la naturaleza de la modificación sean pertinentes (minuta del contrato, acuerdo entre las partes, nota técnica de tarifas, viabilidad financiera, etc.)
Las modificaciones a planes y contratos en ejecución, deberán efectuarse de común acuerdo entre las partes, para lo cual éstas deben suscribir un documento en el que expresamente se señalen los aspectos objeto de modificación y la aceptación por parte del contratante, el original del documento anterior debe ser entregado al contratante y copia del mismo con la constancia de su entrega al usuario, debe reposar en los archivos de la entidad contratista.
Es preciso recordar el cumplimiento de lo previsto en el numeral 7o, artículo 7o del Decreto 1486 de 1994.
La Superintendencia Nacional de Salud aprobará individualmente previa a su comercialización los planes de salud a las entidades, programas o dependencias de medicina prepagada y servicio de ambulancias prepagado, en los siguientes casos:
* Cuando se trate del primer plan de una entidad, programa o dependencia de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado.
* Cuando a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud, ésta así lo disponga por desacatar sus instrucciones y hasta el momento en que se levante la restricción.
* Cuando la Superintendencia Nacional de Salud le haya suspendido la comercialización de un plan, previa comprobación del incumplimiento de los requisitos establecidos en el régimen de aprobación del numeral 2.1.1 de la presente Circular Externa.
* Cuando se encuentre adelantando programas de recuperación o saneamiento económico o de ajuste o capitalización.
* Cuando la entidad, programa o dependencia y/o sus administradores hayan sido sancionados por violación de las normas legales o por el desobedecimiento a instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud, durante los seis (6) meses anteriores a la fecha de colocación del plan en el mercado.
Para la aprobación individual de los planes la entidad, programa o dependencia de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado deberá remitir a la División de Empresas de Medicina Prepagada de esta Superintendencia la respectiva solicitud por escrito en un (1) original y tres (3) copias y en medio magnético, adjuntando la información y documentación relacionada en el numeral 2.1.2 de la presente Circular Externa.
2-2-3- MODIFICACION DE PLANES Y CONTRATOS.
La aprobación de modificaciones a los planes y contratos de las entidades, programas o dependencias de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado con aprobación individual, deberá solicitarse a la Superintendencia Nacional de Salud mediante comunicación escrita con la respectiva descripción y debidamente sustentada, acompañada de los documentos que de acuerdo con la naturaleza de la modificación sean pertinentes (minuta del contrato, acuerdo entre las partes, nota técnica de tarifas, viabilidad financiera, etc.)
Las modificaciones a planes y contratos en ejecución, deberán efectuarse de común acuerdo entre las partes, para lo cual es preciso suscribir un documento en el que expresamente se señalen los aspectos objeto de modificación y la aceptación por parte del contratante, el original del documento anterior debe ser entregado al contratante y copia del mismo con la constancia de haber sido entregado al usuario, debe reposar en los archivos de la entidad contratista. En todo caso las modificaciones a planes y contratos deben atender el cumplimiento de lo previsto en el numeral 7o, artículo 7o del Decreto 1486 de 1994.
Cuando la Superintendencia Nacional de Salud compruebe que la entidad, programa, dependencia de medicina prepagada o servicio de ambulancias prepagado se encuentra comercializando un plan en condiciones diferentes a las aprobadas previamente, podrá ordenar la suspensión de su comercialización e imponer las sanciones previstas en los numerales 23 y 24, artículo 5o. del Decreto 1259 de 1994.
La presente Circular rige a partir de la fecha de su publicación y deroga la Circular Externa No. 035 de agosto 5 de 1994.
Atentamente,
LUIS ALBERTO SIERRA TORRES
Superintendente Nacional de Salud
