CONCEPTO 20241205521161 DE 2024
(septiembre 2)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.,
Doctora
XXXXXX
Asunto: Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246307369652.
Respetada Representante a la Cámara.
En atención a la petición del asunto, a través de la cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) la siguiente información:
“(...) 1. Cuadro con la variación del porcentaje de aprobación de las IPS que reclamaron en las vigencias 2022, 2023 y 2024. El comparativo debe entregarse con respecto a los valores auditados en estas vigencias.
2. Análisis detallado de las glosas que más han impactado en la variación del % de aprobación y a partir de lo anterior, indicar de forma detallada cuales son causales que originan las glosas que más impactan de forma negativa la glosa total.
3. De esas causales [punto 2] Indicar a partir de qué fecha se implementaron y si su implementación se dio de manera retroactiva.
4. Indicar cual es el procedimiento que se lleva a cabo para implementar nuevos criterios de auditoría y si los mismos son comunicados de manera previa a las IPS y porque medios se comunican.
5. Informar si los nuevos criterios de auditoría que implementa Adres se aplican de forma retroactiva. (...)”
En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:
“(...) 1. Cuadro con la variación del porcentaje de aprobación de las IPS que reclamaron en las vigencias 2022, 2023 y 2024. El comparativo debe entregarse con respecto a los valores auditados en estas vigencias. (...)”
En el archivo Excel anexo “Data reclamaciones_glosas 2022_2024”, en la hoja denominada “TD Data” se dispone la información contentiva de los porcentajes de aprobación de las IPS o entidades reclamantes que presentaron sus solicitudes de reconocimiento y pago ante la ADRES para las vigencias 2022, 2023 y lo corrido de 2024.
“(...) 2. Análisis detallado de las glosas que más han impactado en la variación del % de aprobación y a partir de lo anterior, indicar de forma detallada cuales son causales que originan las glosas que más impactan de forma negativa la glosa total. (...)”
En la hoja denominada “TD Data glosas” del archivo Excel anexo, se encuentra la variación porcentual de las reclamaciones que fueron aprobadas a las IPS reclamantes que presentaron solicitudes de reconocimiento y pago ante la ADRES para las vigencias 2022, 2023, y lo corrido de 2024.
“(...) 3. De esas causales [punto 2] Indicar a partir de qué fecha se implementaron y si su implementación se dio de manera retroactiva. (...)”
Las causales de glosa mencionadas en la hoja "TD Data glosas" se fundamentan en los términos establecidos en las Resoluciones 1645 de 2016 y 1236 de 2023 del MSPS. La Resolución 1236 de 2023 introduce nuevas disposiciones para la auditoría y verificación de reclamaciones, derogando la Resolución 1645 de 2016. Esta normativa establece los aspectos mínimos de verificación que toda reclamación debe cumplir para proceder con su reconocimiento y pago.
Según lo dispuesto en el artículo 2.6.4.7.1 del Decreto 2265 de 2017, respecto a la protección de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la ADRES debe adoptar mecanismos para garantizar la protección de estos recursos, con el objetivo de evitar fraudes y pagos indebidos.
En cumplimiento de esta disposición, la ADRES ha creado y actualizado el Manual Operativo y de Auditoría de Reclamaciones, que detalla el proceso de verificación de los requisitos que las entidades reclamantes deben cumplir al momento de su solicitud de reconocimiento y pago, conforme a la normativa vigente aplicable.
A continuación, se detallan los principales cambios normativos y operativos, durante las vigencias indicadas en su petición:
1. Ley 2294 de 2023 (Plan Nacional de Desarrollo): Modificó el término para efectuar reclamaciones. Rige a partir de su publicación.
2. Decreto 2497 de 2022: Introdujo rangos diferenciales de riesgo para el SOAT, modificando el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016. Rige a partir de su publicación.
3. Decreto 2644 de 2022: Modificó el Decreto 780 de 2016 respecto a la cobertura de servicios de salud por accidentes de tránsito y otros eventos. Rige a partir de su publicación.
4. Resolución MSPS 1645 de 2016: Estableció requisitos y criterios para el trámite de reclamaciones de salud. Vigente desde el 01 de junio de 2016 hasta el 31 de agosto de 2023.
5. Resolución MSPS 1236 de 2023: Derogó la Resolución 1645 de 2016 y estableció nuevos requisitos para la presentación de reclamaciones ante la ADRES. Implementación conforme a la transitoriedad establecida en su Artículo 12.
6. Resolución MSPS 326 de 2023 (modificada por Resolución 2225 de 2023): Incluyó disposiciones sobre el Certificado de reconocimiento de póliza SOAT. Implementación desde su publicación.
7. Resolución 12758 de 2023: Detalló las condiciones operativas para el control y pago de reclamaciones según la Resolución 1236 de 2023. Implementación desde su publicación.
8. Resolución ADRES 1379 de 2024: Optimizó la etapa de radicación de reclamaciones. Implementación desde el 01 de abril de 2024.
9. Circular 0000008 de 2023: Modificó los formularios para la presentación de reclamaciones ante las entidades aseguradoras y la ADRES. Implementación desde el 01 de julio de 2023.
10. Circular 0000022 de 2023: Introdujo cambios a los formularios de reclamaciones. Implementación desde el 05 de septiembre de 2023.
11. Circular 0000016 de 2024: Adoptó el Anexo Técnico 1 para el cargue de documentos digitales de reclamaciones. Implementación desde el 02 de agosto de 2024.
Ahora bien, en respuesta a “si su implementación se dio de manera retroactiva.”, es importante precisar que por regla general, las disposiciones jurídicas surten efectos a partir de su expedición de forma inmediata y hacia el futuro, siempre que no contenga alguna determinación como estar sujeto a una condición para que produzca sus efectos.
Por lo tanto, la normativa aplicable al proceso de control, verificación, reconocimiento, y pago de reclamaciones por parte de los Prestadores de Servicios de Salud ante la ADRES, no es retroactiva.
“(...) 4. Indicar cual es el procedimiento que se lleva a cabo para implementar nuevos criterios de auditoría y si los mismos son comunicados de manera previa a las IPS y porque medios se comunican. (...)”
El procedimiento para implementar nuevos criterios aplicables en la etapa de auditoría integral dentro del proceso de control, verificación, reconocimiento y pago de reclamaciones que adelante la ADRES tiene sustento a partir del marco normativo vigente. El proceso inicia con la identificación de la necesidad de actualización o adopción de cambios normativos u operativos. Una vez definidos los nuevos criterios, estos se adoptan a partir de la modificación y/o actualización del manual operativo y de auditoría de reclamaciones, y la expedición de resoluciones o circulares que detallan el procedimiento a tener en cuenta por la entidad reclamante para ser aplicados de conformidad con la transitoriedad o el periodo de vigencia en ellos establecido.
Posterior a su expedición, estos cambios normativos u operativos son comunicados a los actores intervinientes a través de publicación en la página web de la ADRES de manera general, y particularmente a los Prestadores de Servicios de Salud-PSS, las aseguradoras, y otras entidades del sector mediante correo electrónico oficial.
Adicional a lo anterior, esta Entidad Administradora promueve periodos de transitoriedad y/o adaptación con el fin de que la entidad reclamante pueda ajustar su operación. Durante estos periodos la Dirección de Otras Prestaciones desde lo técnico y el área de comunicaciones en lo audiovisual informan a los interesados sobre la adopción de cambios que impacten el procedimiento de reconocimiento y pago a surtir las reclamaciones radicadas por las entidades.
Finalmente, la ADRES programa capacitaciones dirigidas a los PSS para socializar los nuevos cambios normativos u operativos, escenarios que son aprovechados para despejar dudas con relación al proceso de radicación de solicitudes y su proceso de auditoría integral.
5. Informar si los nuevos criterios de auditoría que implementa Adres se aplican de forma retroactiva. (...)”
No. Como se mencionó en la respuesta a la pregunta No. 3, los criterios nuevos adoptados por la ADRES al proceso de control, verificación, reconocimiento y pago de reclamaciones son consecuencia de modificaciones normativas establecidas por el Gobierno Nacional o el Ministerio de Salud y Protección Social como rector de la política pública en salud, o aquellas operativas que estime conveniente esta Entidad Administradora.
En sentido práctico, la entidad reclamante deberá garantizar el cumplimiento de los nuevos criterios de auditoría con posterioridad a su entrada en vigor. Esto significa que las reclamaciones presentadas antes de esta fecha son evaluadas y auditadas conforme a los criterios de auditoría vigentes al momento de su radicación.
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
