CONCEPTO 20241206052961 DE 2024
(octubre 1)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Bogotá D.C.,
Doctor
XXXXXX
Asunto: Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246308067272.
Respetado Representante a la Cámara.
En atención a la petición del asunto, a través de la cual solicitó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) la siguiente información:
“1. Sírvase informar el número de reclamaciones recibidas por concepto de SOAT desde septiembre de 2022 hasta la presente fecha. Especificar información de manera mensual y por tipo de accidente (vehículo fantasma, vehículo particular, vehículo público, moto, etc.).
2. Sírvase informar y remitir copia de todos los pagos realizados por concepto de SOAT desde septiembre de 2022 hasta la presente fecha. Especificar información de manera mensual y por concepto.
3. Sírvase informar y remitir una relación mensual de cuantas reclamaciones y recobros han llegado desde enero de 2022 hasta la presente fecha. Especificar de manera precisa cuantas se han auditado y pagado. ”
En ese sentido, la ADRES en el marco de sus competencias, remite la información requerida en los siguientes términos:
“1. Sírvase informar el número de reclamaciones recibidas por concepto de SOAT desde septiembre de 2022 hasta la presente fecha. Especificar información de manera mensual y por tipo de accidente (vehículo fantasma, vehículo particular, vehículo público, moto, etc.). ”
Al respecto, es importante señalar que, en el marco de las disposiciones contenidas en el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud 780 de 2016 y otras normas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, como la Resolución 1236 de 2023[1], la ADRES reconoce y paga, cuando corresponda, las reclamaciones por concepto de servicios de salud y gastos derivados de accidentes de tránsito, en aquellos casos en los que el vehículo involucrado no esté cubierto por póliza SOAT o no haya sido identificado.
Con la expedición de los Decretos 2497 [2] y 2644 [3] de diciembre de 2022, la ADRES también reconoce y paga las reclamaciones por servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito en vehículos que estén cubiertos por póliza SOAT con rango diferencial de riesgo, siempre que el valor reclamado supere las doscientas sesenta y tres comas trece (263,13) UVT y hasta un máximo de setecientas una coma sesenta y ocho (701,68) UVT.
En concordancia con estos cambios normativos, la ADRES expidió la Circular 000008 [4] del 11 de abril de 2023, la cual fue modificada por la Circular 000022 del 12 de septiembre de 2023. Esta actualización incluyó modificaciones en los formularios de presentación de reclamaciones, específicamente en el campo V (Datos del vehículo involucrado en el accidente de tránsito) del Formulario Único de Reclamación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - FURIPS, donde ahora se debe especificar el estado de aseguramiento como Asegurado D.2497.
Por lo tanto, en reclamaciones cuyo estado de aseguramiento sea Asegurado D.2497, el reclamante deberá seleccionar el tipo de vehículo involucrado en el accidente (Automóvil, bus, buseta, camión, camioneta, campero, microbús, tractocamión, motocicleta, motocarro, mototriciclo, cuatrimoto, moto extranjera, vehículo extranjero, volqueta).
Con la implementación de estos cambios operativos, y conforme a las disposiciones de los Decretos 2497 y 2644 de 2022, la ADRES inició, a partir del 1 de julio de 2023, el periodo permanente de radicación de reclamaciones bajo este nuevo modelo. Por este motivo, al abordar su solicitud, se debe tener en cuenta la adopción del modelo SOAT con rango diferencial y la actualización del formulario FURIPS para el tipo de vehículo involucrado en el accidente de tránsito.
En consecuencia, para actualizar las cifras y datos que esta Administradora ha compartido previamente con su Despacho, se adjunta la información con corte al 25 de septiembre de 2024.
Tabla N°1 Reclamaciones radicadas entre septiembre 2022 y mayo 2023 por tipo de vehículo involucrado
*anterior a la Circular 000008 de 2023
Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT
Tabla N°2 Reclamaciones radicadas entre junio 2023 y septiembre 2024 por tipo de vehículo involucrado
*Posterior a la Circular 000008 de 2023
Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT. *Corte al 25 de septiembre de 2024
Nota: Las cifras por consolidados de radicación pueden variar por la conciliación que se efectúa al cierre de cada periodo.
“2. Sírvase informar y remitir copia de todos los pagos realizados por concepto de SOAT desde septiembre de 2022 hasta la presente fecha. Especificar información de manera mensual y por concepto.”
La siguiente tabla relaciona la información de pagos por concepto de accidentes de tránsito con vehículo no asegurado con póliza SOAT y no identificados y aquellos que están inmersos dentro de la figura del SOAT rango diferencial de que trata el Decreto 2497 de 2022.
Tabla N°3 Pago de reclamaciones por concepto Accidente de Tránsito entre septiembre 2022 y septiembre 2024
| Cifras en COP |
Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT *Corte al 25 de septiembre de 2024
“3. Sírvase informar y remitir una relación mensual de cuantas reclamaciones y recobros han llegado desde enero de 2022 hasta la presente fecha. Especificar de manera precisa cuantas se han auditado y pagado. ”
Para dar respuesta a su solicitud, y dado que no se especifica claramente la línea de reclamaciones a la que se refiere, la ADRES presenta información sobre las reclamaciones radicadas desde enero de 2022 hasta el 25 de septiembre de 2024. Esta información incluye reclamaciones por concepto de servicios de salud, indemnización por incapacidad permanente, fallecimiento, auxilios funerarios, y gastos derivados de accidentes de tránsito.
Tabla N°4 Reclamaciones radicadas entre enero 2022 y septiembre de 2024
Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT *Corte al 25 de septiembre de 2024
Nota: Las cifras por consolidados de radicación pueden variar por la conciliación que se efectúa al cierre de cada periodo.
De igual manera, en lo que concierne a recobros por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC ni con cargo a los Presupuestos Máximos, se relaciona el universo de radicación que incluye línea de Acuerdo de Punto Final - APF, línea Ordinaria o Corriente, y línea de No Presupuestos Máximos - NPM.
Tabla N°5 Universo de radicación de recobros enero 2022 - septiembre 2024
Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-MYT *Corte al 25 de septiembre de 2024
En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.
Cordialmente,
FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN
Director General ADRES
<NOTAS DE PIE DE PÁGINA>
1. Por la cual se definen los requisitos, criterios y condiciones para la presentación de las reclamaciones, la realización de la auditoría integral y el pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de las víctimas de accidentes de tránsito, eventos terroristas y eventos catastróficos de origen natural presentados ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)
2. Por el cual se establecen los rangos diferenciales por riesgo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT, se modifica el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, y se reglamenta con carácter transitorio el parágrafo 1 del artículo 42 de la Ley 769 de 2002, adicionado por el artículo 2 de la Ley 2161 de 2021
3. Por el cual se modifica el Decreto 780 de 2016 “por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
4. Formularios para la presentación de reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizada para expedir las pólizas SOAT y la ADRES
