Concepto 20241206594351 de 2024 ADRES

CONCEPTO 20241206594351 DE 2024

(febrero 8)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES

Bogotá D.C.

Doctor

Asunto: Respuesta a su derecho de petición de información - Artículo 258 de la Ley 5 de 1992. Radicado ADRES No. 20246304343592.

Respetado Representante a la Cámara.

En atención al derecho de petición del asunto, se procede a dar respuesta en los siguientes términos:

“...1. Sírvase informar el número de reclamaciones recibidas por concepto de SOAT desde septiembre de 2022 hasta la presente fecha. Especificar información de manera mensual y por tipo de accidente (vehículo fantasma, vehículo particular, vehículo público, moto, etc.).”

Previo a la generación de la data que Usted solicita, resulta necesario precisar una vez más el contexto a partir del cual la Administradora de los Recursos del Sistema General de seguridad Social en Salud - ADRES reconoce y paga reclamaciones por concepto de servicios de salud brindados a víctimas de accidentes de tránsito como se indicó en la respuesta a su petición del 01 de noviembre del 2023 con radicado 20231202546621 de la ADRES.

Por lo cual se reitera lo siguiente: la ADRES en su rol de administrador de los recursos del sistema de seguridad social en salud, tiene como objeto el reconocimiento y pago de los servicios prestados y atenciones brindadas a víctimas de accidentes de tránsito por vehículos no asegurado o no identificados.

No obstante, a partir del 16 de diciembre entro en vigor el Decreto 2497 de 2022 a través del cual la ADRES reconoce y paga si hay lugar a ello, las reclamaciones por concepto de servicios de salud y gastos derivados de accidentes de tránsito de vehículos con póliza SOAT con rango diferencial que superen los trescientos (300) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv) y hasta ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv).

En cumplimiento de este cambio normativo, ADRES actualizó sus formularios de presentación de reclamaciones con la expedición de la Circular 000008 ^[1] del 11 de abril de 2023, modificada por la Circular 0000022 de 2023 del 12 de septiembre de 2023, e incluyó en ellos en el campo V. Datos del vehículo involucrado en el Accidente de Tránsito/Estado de aseguramiento del vehículo el estado de aseguramiento Asegurado D.2497, lo que finalmente concluyó con el inicio del periodo permanente de radicación a partir del 01 de julio de 2023.

Entonces, con la actualización de los nuevos formularios de presentación, se modificó el campo Tipo de servicio ahora el prestador de servicios de salud deberá seleccionar el tipo de vehículo involucrado en el accidente de tránsito, razón por la cual para generar la información que usted solicita fue necesario segmentarla a partir de estas modificaciones.

Tabla N°1 Reclamaciones radicadas entre septiembre 2022 y mayo de 2023 por tipo de vehículo involucrado

(Anterior a la expedición de la Circular 000008 de 2023)

Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT

Tabla N°2 Reclamaciones radicadas entre junio 2023 y enero de 2024 por tipo de vehículo involucrado

(Posterior a la expedición de la Circular 000008 de 2023)

Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT.

NOTA: Cabe precisar que, las cifras por consolidados de radicación pueden variar por la conciliación que se efectúa al cierre de cada periodo.

“...2. Sírvase informar y remitir copia de todos los pagos realizados por concepto de SOAT desde septiembre de 2022 hasta la presente fecha. Especificar información de manera mensual y por concepto.”

La siguiente tabla relaciona la información de pagos por concepto de accidentes de tránsito con vehículo no asegurado con póliza SOAT y no identificados.

Tabla N°3 Pago de reclamaciones por accidente de tránsito por vehículo no asegurado con póliza SOAT o no identificado entre septiembre 2022 y enero de 2024

Cifras en COP

Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT

Es importante indiciar, que en diciembre del 2023, la ADRES adjudicó tres contratos de auditoría distribuidos por zonas con las siguientes firmas auditoras:

- Delta a Salud S.A.S (Zona 1).

- Consorcio Conaudit 2023 (Zona 2).

- Unión Temporal Reclamaciones 2023 (Zonas 3 y 4).

Cuya ejecución se realizará durante los años 2024-2025, para ello estas firmas auditoras realizarán la verificación de cerca de 320 mil cuentas médicas y la tramitación de un promedio de 64.600 reclamaciones mensuales por un valor aproximado de $143.547 millones de pesos, con lo cual se estima que para el primer semestre del 2024 la Entidad superará completamente la contingencia presentada por el año 2023.

“...3. Sírvase informar y remitir una relación mensual de cuantas reclamaciones y recobros han llegado desde enero de 2022 hasta la presente fecha. Especificar de manera precisa cuantas se han auditado y pagado”

En atención a su solicitud y como quiera no se precisa la línea de reclamaciones por la que se requiere información, a continuación, ADRES remite el total de reclamaciones que, por concepto de servicios de salud, indemnización por incapacidad permanente, muerte o auxilio funerarios y gastos derivados de accidente de tránsito por vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT, han sido presentadas desde enero de 2022 con corte a 30 de enero de 2024.

Tabla N°4 Reclamaciones radicadas entre enero 2022 y enero de 2024

Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-ECAT

NOTA: Cabe precisar que, las cifras por consolidados de radicación pueden variar por la conciliación que se efectúa al cierre de cada periodo.

En lo que concierne a recobros por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC ni con los Presupuestos Máximos, se relaciona el universo de radicación que incluye línea de Acuerdo de Punto Final - APF, línea Ordinaria o Corriente, y finalmente línea de No Presupuestos Máximos - NPM.

Tabla N°5 Universo de radicación de recobros enero 2022 - enero 2024

Fuente. Dirección de Otras Prestaciones SII-MYT

En los anteriores términos, se da respuesta al requerimiento de la referencia, quedando atentos a suministrar cualquier información adicional que se requiera sobre el particular.

Cordialmente,

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN

Director General ADRES

<NOTA DE PIE DE PÁGINA>

1. Formularios para la presentación de reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizada para expedir las pólizas SOAT y la ADRES